Cancer vesical

Cancer de vejigaCancer de vejiga 11

CANCER VESICALCANCER VESICAL

DiagnosticoDiagnosticoyy

TratamientoTratamiento

Dr. Enrique Sala O’SheaDr. Enrique Sala O’Shea

24 de Junio de 200324 de Junio de 2003


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAINCIDENCIA: 20 * 100.000 hab/añoINCIDENCIA: 20 * 100.000 hab/año– 2% de todos los tumores malignos2% de todos los tumores malignos– 5º tumor mas frecuente (2º del ap. Urinario)5º tumor mas frecuente (2º del ap. Urinario)

RAZARAZA– Blancos/negros: 2/1Blancos/negros: 2/1

SEXOSEXO– Varones/hembras: 5,1-8,7/1Varones/hembras: 5,1-8,7/1

EDADEDAD– Aumenta con la edad.Aumenta con la edad.


BALEARESBALEARES

1983-871983-87 31,01/100.000 varones /año31,01/100.000 varones /año

1988-921988-92 36,40/100.000 varones /año36,40/100.000 varones /año 3,90/100.000 mujeres /año 3,90/100.000 mujeres /año

1988-941988-94 957 nuevos casos957 nuevos casos

Unidad de Epidemiología y Registro de Unidad de Epidemiología y Registro de Cáncer de MallorcaCáncer de Mallorca


ETIOLOGIAETIOLOGIA

RHEN en 1895 descubrió tmr vesical en RHEN en 1895 descubrió tmr vesical en tres trabajadores de una fábrica de tres trabajadores de una fábrica de anilinasanilinas

18-35% por exposición a carcinógenos 18-35% por exposición a carcinógenos ocupacionales (tintes, pinturas, cuero, ocupacionales (tintes, pinturas, cuero, caucho, textiles) o tabacocaucho, textiles) o tabaco

Irritación local crónica: cálculos, Irritación local crónica: cálculos, bilharciosis.bilharciosis.


CARCINOGENESISCARCINOGENESIS

INICIACIÓNINICIACIÓN

PROMOCIÓNPROMOCIÓN

PROGRESIÓNPROGRESIÓN



INICIACIÓNINICIACIÓN– Proceso que ocurre intracelurarmente como Proceso que ocurre intracelurarmente como

resultado de la acción, fortuita o no de un resultado de la acción, fortuita o no de un agente químico, físico o biológico que altera agente químico, físico o biológico que altera de una forma irreversible la estructura de una forma irreversible la estructura hereditaria de la célula que tiene el potencial hereditaria de la célula que tiene el potencial para formar un clono de células neoplásicas para formar un clono de células neoplásicas irreversible y con memoriairreversible y con memoria



PROMOCIÓNPROMOCIÓN– La sustancia promotora (casi siempre incapaz La sustancia promotora (casi siempre incapaz

de la iniciación) estimula selectivamente a la de la iniciación) estimula selectivamente a la célula iniciada, fijando los cambios ocurridos célula iniciada, fijando los cambios ocurridos en el ADN durante la iniciación y favoreciendo en el ADN durante la iniciación y favoreciendo su proliferaciónsu proliferación

– Es reversible y requiere un largo tiempo de Es reversible y requiere un largo tiempo de exposiciónexposición


CARCINOGENESISCARCINOGENESISPROGRESIÓNPROGRESIÓN– Presencia de cambios cariotípicos Presencia de cambios cariotípicos

mensurables o morfológicamente apreciables mensurables o morfológicamente apreciables en la estructura del genoma celular.en la estructura del genoma celular.

– Las alteraciones detectadas en esta etapa Las alteraciones detectadas en esta etapa son reflejo de la inestabilidad cariotípica, que son reflejo de la inestabilidad cariotípica, que a su vez conduce a cambios característicos a su vez conduce a cambios característicos de las neoplasias malignas como son la de las neoplasias malignas como son la morfología celular poco diferenciada, el morfología celular poco diferenciada, el aumento del indice de crecimiento, la invasión aumento del indice de crecimiento, la invasión y la metastatizacióny la metastatización


GENETICA MOLECULARGENETICA MOLECULAR

ONCOGENESONCOGENES– Genes involucrados en la regulación del Genes involucrados en la regulación del

crecimiento normal y en su diferenciacióncrecimiento normal y en su diferenciación– Si se alteran o activan se modifican los Si se alteran o activan se modifican los

mecanismos normalesmecanismos normales

Genes supresoresGenes supresores

Genes moduladoresGenes moduladores



GenesGenes supresoressupresores – Producen factores negativos o supresores en Producen factores negativos o supresores en

las células, no existiendo en las células las células, no existiendo en las células cancerosascancerosas

– P53P53Expresa fotoproteinas capaces de frenar la Expresa fotoproteinas capaces de frenar la división celular, impidiendo a las células en fase división celular, impidiendo a las células en fase G1, entrrar en fase SG1, entrrar en fase SLa pérdida de expresión o inactivación es La pérdida de expresión o inactivación es frecuente en el Ca. Vesical y en el de próstatafrecuente en el Ca. Vesical y en el de próstata



Genes moduladoresGenes moduladores– Modifican la capacidad de difusión de las Modifican la capacidad de difusión de las

células neoplásicas en el organismocélulas neoplásicas en el organismo– Factor epidemiológico de crecimiento (EGF)Factor epidemiológico de crecimiento (EGF)

Su expresión aumenta en tumores con gran Su expresión aumenta en tumores con gran capacidad de invasióncapacidad de invasión

– Factores trasformadores del crecimiento alfa Factores trasformadores del crecimiento alfa y beta (TGF alfa y TGF beta)y beta (TGF alfa y TGF beta)

Efecto proliferativoEfecto proliferativo


ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Origen epitelialOrigen epitelial 98 %98 %– Epitelio de la mucosaEpitelio de la mucosa 90 %90 %– EpidermoidesEpidermoides 6 % 6 %– AdemocarcinomasAdemocarcinomas 2 % 2 %



UROTELIOUROTELIO– Epitelio: 3 a 6 capas de células que se diferencian desde la Epitelio: 3 a 6 capas de células que se diferencian desde la

profundidad a la superficieprofundidad a la superficie– Membrana basal, lámina propia: separa el epitelio del tejido Membrana basal, lámina propia: separa el epitelio del tejido

subyacentesubyacente– Corion: tejido conectivo laxo muy vascularizado con ocasionales Corion: tejido conectivo laxo muy vascularizado con ocasionales

haces musculareshaces musculares

Su conservación o la ruptura indican pronóstico y Su conservación o la ruptura indican pronóstico y tratamientotratamientoEs muy importante, pues la penetración mas allá de la Es muy importante, pues la penetración mas allá de la membrana basal indica potencial invasormembrana basal indica potencial invasorSon necesarias buenas muestras para el patólogoSon necesarias buenas muestras para el patólogo



PATRÓN DE CRECIMIENTOPATRÓN DE CRECIMIENTO– PapilarPapilar 70 % 70 % Buen pronósticoBuen pronóstico– Sésil, sólidoSésil, sólido 10 %10 % Mal pronósticoMal pronóstico– MixtoMixto 20 %20 %– Carcinoma “in situ”Carcinoma “in situ” Muy peculiarMuy peculiar

TIPO CELULARTIPO CELULAR– TransicionalesTransicionales 90 %90 %– EscamososEscamosos 6 % 6 %– Grandulares (adenoCa.)Grandulares (adenoCa.) 2 % 2 %

GRADO HISTOLOGICO: I II IIIGRADO HISTOLOGICO: I II III


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

T:T: Tumor primarioTumor primarioT1 Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial.T1 Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial.T2 Tumor que invade el músculo.T2 Tumor que invade el músculo. T2a Tumor que invade la capa muscular superficial (mitad T2a Tumor que invade la capa muscular superficial (mitad interna)interna) T2b Tumor que invade la capa muscular profunda (mitad T2b Tumor que invade la capa muscular profunda (mitad externa)externa)T3 Tumor que invade el tejido perivesicalT3 Tumor que invade el tejido perivesical T3a MicroscópicamenteT3a Microscópicamente T3b Macroscópicamente (masa extravesical)T3b Macroscópicamente (masa extravesical)T4 Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: T4 Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: próstata, útero, vagina, pared pélvica o pared abdominal:próstata, útero, vagina, pared pélvica o pared abdominal:T4a Tumor que invade la próstata, útero o vagina.T4a Tumor que invade la próstata, útero o vagina.T4b Tumor que invade las paredes pélvica o abdominal T4b Tumor que invade las paredes pélvica o abdominal



N:N: Ganglios linfáticos Ganglios linfáticosLos ganglios linfáticos regionales son los Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis menor, que ganglios de la pelvis menor, que fundamentalmente son los ganglios localizados fundamentalmente son los ganglios localizados por debajo de la bifurcación de las arterias por debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas primitivas. La lateralidad no afecta a la ilíacas primitivas. La lateralidad no afecta a la clasificación Nclasificación NN1 Ganglio único de menos de 2 cm.N1 Ganglio único de menos de 2 cm.N2 Ganglio único de mayor de 2 cm., menor N2 Ganglio único de mayor de 2 cm., menor de 5 cm, o múltiples de mas de 2 cm.de 5 cm, o múltiples de mas de 2 cm.N3 Ganglios de mas de 5 cm.N3 Ganglios de mas de 5 cm.



MM: Metástasis: Metástasis

Ganglios yustarregionales. Ganglios yustarregionales.

Metástasis a distancia Metástasis a distancia


HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL

Superficiales T1Superficiales T1– 70-80 %70-80 %– 50-88 % recidivan (múltiples, grandes)50-88 % recidivan (múltiples, grandes)– Mantienen el mismo grado y estadíoMantienen el mismo grado y estadío– Pero progresan hasta un 12 % a los 5 a.:Pero progresan hasta un 12 % a los 5 a.:

4-6 % Ta4-6 % Ta 29 % T129 % T140 % T1G340 % T1G3 60 % con CIS60 % con CIS

Supervivencia (a los 5 a.):Supervivencia (a los 5 a.):– Ta:Ta: 95 %95 %– T1:T1: 81 %81 %– T1G3:T1G3: 64 %64 %


HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL

Infiltrantes T2-3-4Infiltrantes T2-3-420 % inicialmente invasores20 % inicialmente invasores– Alto gradoAlto grado– Muerte en 2 a. sin tratamientoMuerte en 2 a. sin tratamiento– Progresan localmente y metastatizan prontoProgresan localmente y metastatizan pronto


CLINICACLINICA

HematuriaHematuria -------------------- SuperficialesSuperficiales– La intensidad no condiciona la gravedad del tumorLa intensidad no condiciona la gravedad del tumor– MacroscópicaMacroscópica– TotalTotal– AsintomáticaAsintomática– CaprichosaCaprichosa

Sintomas irritativosSintomas irritativos ---------- Ca. “In situ”Ca. “In situ”– Cistitis rebeldesCistitis rebeldes

AmbosAmbos -------------------- Sólidos e infiltrantesSólidos e infiltrantes


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Historia clínicaHistoria clínicaExploración físicaExploración física– Palpar hipogastrio (masa, Palpar hipogastrio (masa,

globo), FFRRglobo), FFRR– TRTR

Confirmar la hematuriaConfirmar la hematuriaTécnicas de imagenTécnicas de imagenEndoscopiaEndoscopiaCitologíasCitologíasUIVUIV– Obligada para detectar Obligada para detectar

otras localizaciones otras localizaciones simultáneas (3-35 %)simultáneas (3-35 %)












TRATAMIENTOTRATAMIENTO

RTURTU– TR bajo anestesiaTR bajo anestesia– CompletaCompleta– EstadiajeEstadiaje– Obtener fragmentos de la baseObtener fragmentos de la base

– Puede ser y en el 80 % de los casos lo es: Puede ser y en el 80 % de los casos lo es: CurativaCurativa



Profilaxis de las recidivas (70-80 %)Profilaxis de las recidivas (70-80 %)Instilaciones intravesicalesInstilaciones intravesicales– Quimioprofilaxis: TTPA, ADM, MMCQuimioprofilaxis: TTPA, ADM, MMC

No hay superioridad de uno a otroNo hay superioridad de uno a otroReducen inicialmente la frecuencia de recidivasReducen inicialmente la frecuencia de recidivasRespuestas un 16 %Respuestas un 16 %

– Inmunoprofilaxis: BCGInmunoprofilaxis: BCGRespuestas: 30 %Respuestas: 30 %

Régimenes variablesRégimenes variablesEfectos secundariosEfectos secundarios– Cistitis, Leucopenia, Infecciones sistémicasCistitis, Leucopenia, Infecciones sistémicas



BCGBCG– Modificador de la respuesta biológicaModificador de la respuesta biológica– Activo frente al Ca. “in situ” (70 % Activo frente al Ca. “in situ” (70 %

responden)responden)– Mas tóxico que lo QT:Mas tóxico que lo QT:

Irritabilidad vesicalIrritabilidad vesical 90 %90 %Cistitis con hematuriaCistitis con hematuria 40 %40 %““Gripe” con fiebreGripe” con fiebre 30 %30 %BCGitisBCGitis

– Tratamiento: Paracetamol, EspecíficoTratamiento: Paracetamol, Específico



SuperficialesSuperficiales– RTURTU– Instilaciones intravesicalesInstilaciones intravesicales



Ca. “in situ”Ca. “in situ”– Resistente a la Radioterapia y Quimioterapia Resistente a la Radioterapia y Quimioterapia

sistémicasistémica– BCGBCG

73,9 % de respuestas a los 30 meses73,9 % de respuestas a los 30 meses

Instilación semanal 6 semanasInstilación semanal 6 semanas

– CistectomiaCistectomia



InfiltrantesInfiltrantes– RadioterapiaRadioterapia– CirugíaCirugía– QuimioterapiaQuimioterapia– SolasSolas– En combinaciónEn combinación



RadioterapiaRadioterapiaIntento de conservar la vejigaIntento de conservar la vejigaOpción tras RTU ópticamente completa, Anat. Pat. con Opción tras RTU ópticamente completa, Anat. Pat. con infiltración, y evaluación del tumor residual con TACinfiltración, y evaluación del tumor residual con TACPacientes con riesgo quirúrgico altoPacientes con riesgo quirúrgico altoRespuestas 79 % a los 5 a.Respuestas 79 % a los 5 a.Puede ser que añadamos años a la vida y que le Puede ser que añadamos años a la vida y que le quitemos vida a esos añosquitemos vida a esos añosComplicacionesComplicaciones– Cistitis-Rectitis rádicaCistitis-Rectitis rádica– Retracción VesicalRetracción Vesical– HematuriaHematuria



CIRUGIA CIRUGIA Cistectomía parcialCistectomía parcialSelección de enfermosSelección de enfermos

Supervivencias de 15-60 % a los 5 a.Supervivencias de 15-60 % a los 5 a.

Recidivas locales de 30-75 %Recidivas locales de 30-75 %

AtractivaAtractiva– Conserva la vejigaConserva la vejiga– Baja morbi-mortalidadBaja morbi-mortalidad



CIRUGIA Cistectomía radicalCIRUGIA Cistectomía radical PATRON OROPATRON ORO

Vejiga, próstata, VVSS, peritoneo que la Vejiga, próstata, VVSS, peritoneo que la recubre, grasa perivesical, uréteres recubre, grasa perivesical, uréteres terminales. En la mujer, HT (a veces) y terminales. En la mujer, HT (a veces) y cara anterior de vagina. Además LDN ilio-cara anterior de vagina. Además LDN ilio-obturatriz bilateralobturatriz bilateral

Mortalidad 10 %Mortalidad 10 %



CIRUGIA Cistectomía radicalCIRUGIA Cistectomía radicalTécnica agresivaTécnica agresiva– Necesita derivaciónNecesita derivación– ImpotenciaImpotenciaRecidivas locales 5-15 %Recidivas locales 5-15 %Metastasis (el 90% de ellas aparecen en los Metastasis (el 90% de ellas aparecen en los primeros 18 m.)primeros 18 m.)Supervivencia a 5 a.Supervivencia a 5 a.– T2T2 70 %70 %– T3T3 40 %40 %– T4aT4a 25 %25 %



CIRUGIA DerivaciónCIRUGIA DerivaciónExternaExterna– Ureterostomía cutánea, bilateral o en YUreterostomía cutánea, bilateral o en Y– TransilealTransileal– Bolsa Bolsa Neo-vejiga ortotópicaNeo-vejiga ortotópica– Mas complicaciones y mas complejidad Mas complicaciones y mas complejidad

técnicatécnica– IncontinenciaIncontinencia

















QUIMIOTERAPIA SISTÉMICAQUIMIOTERAPIA SISTÉMICA– Poca respuestaPoca respuesta– Se estima de un beneficio del 20-30 %Se estima de un beneficio del 20-30 %– Pacientes seleccionadosPacientes seleccionados– Regimenes agresivosRegimenes agresivos

– M-VacM-Vac– CarboplatinoCarboplatino

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