Cas clinique est rédigé par cforl et de chirurgie cervico faciale

Sauv’Garde #l Janvier 2013 Sauv’Garde #l Janvier 2013

CAS CLINIQUE

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Ce cas clinique est rédigé par le Collège National des Enseignants de Cardiologie (CNEC), Société Française de Cardiologie

ENONCE I

Un patient âgé de 67 ans présente une douleur thoracique brutale qui irradie dans le bras et la mandibule. La douleur, survenue vers 3 heures du matin et qui l’a réveillé, cède en 20 minutes. Il se rendort mais il est réveillé vers 7 heures par la même douleur, moins intense et qui cède en 5 minutes. Il décide de se rendre au service d’urgence de l’hôpital le plus proche accompagné de son voisin. À son admission, il est asymptomatique, l’examen cardiovasculaire est normal, la PA est de 140/85 mmHg aux deux bras, il n’y a pas de signe de phlébite aux membres inférieurs, les pouls périphériques sont tous retrouvés symétriques. L’interrogatoire ne révèle ni antécédent particulier, ni dyspnée au moment de la douleur. Le patient n’a plus réalisé de bilan biologique depuis 5 ans. L’ECG ne montre pas d’anomalie de la repolarisation. Vous faites pratiquer une échocardiographie en urgence qui ne note rien de particulier.

Question N°1Gardez-vous le patient hospitalisé ? Pourquoi ? Y a-t-il des paramètres à surveiller ?

Question N°2Quel traitement minimum proposez-vous en première intention ? Pourquoi ?

Peu après son admission, le patient présente une douleur précordiale identique à celle qui l’a conduit à consulter. Un ECG est enregistré durant la crise. La PA de 160/85 mmHg. L’examen rapide est identique.

Question N°3Interprétez l’ECG, quel traitement proposez-vous ?

La douleur cède au bout de quelques minutes et le tracé ECG redevient identique à celui enregistré à l’admission. Les résultats du bilan biologique vous sont communiqués. La seule anomalie significative est une élévation de la troponinémie ultrasensible à 1,2 ng/mL pour une normale < 0,04 ng/mL.

Question N°4Qu’en concluez-vous ? Quelle stratégie proposez-vous ?

Question N°5Pensez-vous que la fonction ventriculaire gauche de ce pa-tient va s’altérer de façon signi-ficative (fraction d’éjection infé-rieure à 50 %) ?

La douleur récidive 2 heures plus tard sur un mode plus intense associée à une dyspnée. L’ECG per-critique met en évidence les mêmes modifications. La douleur cède en 20 minutes mais l’ECG ne se normalise pas totale-ment. L’auscultation identifie des râles crépitants des bases.

Question N°6Quel traitement proposez-vous ?

Question N°7Quel traitement antithrombotique prescrirez-vous en sortie d’hôpital ?

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Ce cas clinique est rédigé par le Collège Français d’ORL (CFORL) et de Chirurgie Cervico-Faciale

ENONCE II

Vous êtes le médecin de monsieur C., 65 ans, que vous suivez depuis de nombreuses années pour une bronchite chronique. Vous connaissez ses habitudes alcoolotabagiques. Ce patient vient vous voir en consultation ce jour car il présente une ulcération linguale douloureuse évoluant depuis plusieurs mois qu’il attribue à un problème dentaire. L’examen met en évidence une ulcération irrégulière de 1,5 cm. La palpation fait apparaître un saignement au contact et révèle une induration sous-jacente. Au niveau cervical, l’examen clinique retrouve une adénopathie homolatérale, dure, mobile de 2 cm. Vous évoquez d’emblée le diagnostic de carcinome lingual.

Question N°1Quels sont les éléments de l’énoncé qui sont en faveur de votre hypothèse diagnostique ?

Question N°2Quel bilan d’extension réalisez-vous sur le plan locorégional, dans quel but ?

Question N°3Quel bilan d’extension réalisez-vous sur le plan général, dans quel but ?

Question N°4Le bilan d’extension général ne retrouve pas de lésion suspecte, quelle est la classification TNM de cette lésion ?

Votre patient pèse 56 kg, alors que son poids était de 61 kg 2 mois auparavant. Il explique cet amaigrissement par une difficulté d’alimentation due à la douleur permanente de sa langue, et ce malgré une prise quotidienne de 3 g d’aspirine depuis 15 jours.

Question N°5Quelles sont les précautions à prendre avant tout geste thérapeutique ou diagnostique invasif, pourquoi ?

La biopsie ayant confirmé le diagnostic de carcinome épidermoïde, vous décidez de traiter le patient par une association chirurgie + radiothérapie externe.

Question N°6Compte tenu des habitudes éthylotabagiques du patient, quelles précautions devez-vous prendre en péri-opératoire ? Pourquoi ?

Les suites opératoires ont été simples et le patient est traité par radiothérapie externe. Le traitement a permis une rémission complète. Vous êtes chargé de la surveillance post-thérapeutique carcinologique de votre patient.

Question N°7À quel rythme la faites-vous et dans quels buts ?

Deux ans après la fin du traitement, le patient se plaint d’une douleur mandibulaire droite, survenue suite à une extraction dentaire un mois auparavant et s’aggravant depuis. À l’examen endobuccal, vous retrouvez une im-portante ulcération gingivale avec exposition de l’os sous-jacent. Vous réalisez une tomodensitométrie mandibulaire (figure ci-contre)

Question N°8Quel est votre diagnostic ?

Question N°9Quels sont les moyens de prévention de cette patho-logie ?

Question N°10Quelles sont les autres complications potentielles à court ou à long terme de la radiothérapie chez ce malade ?

Tomodensitométrie mandibulaire


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REPONSE CAS CLINIQUE

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CORRECTION ENONCE II

Question N°1

Antécédents : alcool, tabac, âge, sexe.

Ulcération : irrégulière, indurée, saignant au contact.

Adénopathie (ou métastase ganglionnaire).

Question N°2

Bilan d’extension sur le plan locorégional :- tomodensitométrie cervicale, - panendoscopie des voies aérodigestives supérieures sous anesthésie générale.

Buts : - extension en profondeur (ou extension locale),- biopsies (ou examen anatomopathologique),- recherche d’adénopathies infracliniques (ou bilan ganglionnaire), - recherche de cancer synchrone (ou seconde locali-sation).

Question N°3

Bilan d’extension sur le plan général :- tomodensitométrie thoracique, échographie abdomi-nale (ou hépatique),- fibroscopie œsogastrique, - bilan biologique (ou bilan hépatique), - évaluation de l’état nutritionnel (ou état général), - évaluation de la dépendance à l’alcool et au tabac, - consultation d’anesthésie.

Buts : - bilan d’extension (ou recherche de métastases),- recherche de cancer synchrone,- bilan d’opérabilité (ou bilan préthérapeutique).

Question N°4

classification TNM de la lésion : T1N1M0

Question N°5

- arrêt de l’aspirine 10 jours avant, - risque de saignement, - prise en charge de la douleur.

Question N°6

- prévention du délirium tremens (ou DT), - hydratation, vitaminothérapie (B1, B6, acide folique), - anxiolytiques (ou Valium®, ou carbamates, ou Équa-nil®), - neuroleptiques (ou Tiapridal®), - surveillance de l’état neurologique.

Question N°7

Surveillance : tous les 2 à 4 mois les 3 premières années, tous les 6 mois à 1 an, puis à vie.

Buts : - recherche de récidive, - recherche de cancer métachrone (ou second cancer), - recherche de complications liées à la radiothérapie.

Question N°8

Diagnostic : ostéoradionécrose ou ostéite mandibulaire après extraction dentaire (ou radionécrose de la mandi-bule)

Question N°9

À débuter avant la radiothérapie, Panorex (ou panora-mique dentaire), mise en état buccodentaire (ou extrac-tions dentaires), gouttières fluorées, à vie.

Question N°10

- radiomucite,- radiodermite, - hyposialie (ou asialie ou xérostomie),- limitation d’ouverture buccale,- hypothyroïdie,- sténose carotidienne,- fibrose cervicale.

MOTS-CLÉS QUESTION 1 BAREME /10Antécédents (alcool, tabac, âge, sexe) 4 points

Alcool PMZ 0 point

Tabac PMZ 0 point

Ulcération (irrégulière, indurée, saignant au contact) 3 points

Indurée PMZ 0 point

Saignant au contact PMZ 0 point

Adénopathie (ou métastase ganglionnaire) PMZ 3 points

MOTS-CLÉS QUESTION 2 BAREME /10

Tomodensitométrie cervicale 2 points

Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures 2 points

Sous anesthésie générale 2 points

Extension en profondeur (ou extension locale) 1 point

Biopsies (ou examen anatomopathologique) 1 point

Recherche d’adénopathies infracliniques (ou bilan ganglionnaire)

1 point

Recherche de cancer synchrone (ou seconde loca-lisation)

1 point


Tomodensitométrie thoracique 1 point

Échographie abdominale (ou hépatique) 1 point

Fibroscopie œsogastrique 1 point

Bilan biologique (ou bilan hépatique) 1 point

Évaluation de l’état nutritionnel (ou état général) 1 point

Évaluation de la dépendance à l’alcool et au tabac 1 point

Consultation anesthésie 1 point

Bilan d’extension (ou recherche de métastases) PMZ

3 points

Recherche de cancer synchrone 3 points

Bilan d’opérabilité (ou bilan préthérapeutique) 2 points


T1N1M0 5 points


Arrêt de l’aspirine 2 points

10 jours avant 2 points

Risque de saignement 2 points

Prise en charge de la douleur 2 points


Prévention du délirium tremens (ou DT) 5 points

Hydratation 1 point

Vitaminothérapie (B1, B6, acide folique) 1 point

Anxiolytiques (ou Valium®, ou carbamates, ou Équanil®)

1 point

Neuroleptiques (ou Tiapridal®) 1 point

Surveillance de l’état neurologique 1 point


Surveillance : tous les 2 à 4 mois les 3 premières années

1 point

Tous les 6 mois à 1 an 1 point

Puis à vie 4 points

But : recherche de récidive 2 points

But : recherche de cancer métachrone (ou second cancer)

2 points

But : recherche de complications liées à la radiothé-rapie

2 points


Ostéoradionécrose ou ostéite mandibulaire après extraction dentaire (ou radionécrose de la mandi-

bule)10 points


Débuter avant la radiothérapie 1 point

Panorex (ou panoramique dentaire) 1 point

Mise en état buccodentaire (ou extractions den-taires)

4 points

Gouttières fluorées 3 points

À vie 1 point


Radiomucite 2 points

Radiodermite 2 points

Hyposialie (ou asialie ou xérostomie) 2 points

Limitation d’ouverture buccale 1 point

Hypothyroïdie 1 point

Sténose carotidienne 1 point

Fibrose cervicale 1 point


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Health & Medicine

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