Choque

• Shock es un estado de hipoperfusión generalizado en donde el aporte de sangre arterial es inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos.

Genera

- hipoxia- acidosis láctica (metabolismo anaerobia en tejidos periféricos)- daño terminal a órganos- falla orgánica múltiple

Esencial para diagnóstico:

- Hipotensión- Taquiardia- Oliguria- Estado mental alterado

- Hipoperfusión periférica- Pobre oxigenación tisular

Choque hipovolémico

- Volumen intravascular disminuido secundario a pérdida de sangre o fluidos y electrolitos- Trauma

- Sangrado gastrointestinal- Vómito- Diarrea

- Vasoconstricción compensa hasta un 15% de

volumen perdido- > de 15% = hipotensión e hipoxia tisular

Hallazgos clínicos (hipoperfusión):

- Oliguria- Estado mental alterado- Estremidades frías- Presión yugular baja- Pulsos disminuidos

Choque hipovolémico Pérdida de sangre (choque hemorrágico) Hemorragia externa Trauma Sangrado gastrointestinal Hemorragia interna Hematoma Hemotórax o hemoperitoneo Pérdida de plasma Quemaduras Dermatitis exfoliativa

Pérdida de fluidos y electrolitos Externo Vómito Diarrea Diaforesis Estado hiperosmolar (cetoacidosis

diabética, coma hiperosmolar no cetósico)

Interno “tercer espacio” Pancreatitis Ascitis Obstrucción intestinal

Choque cardiogénico

•Resultado de una falla cardiaca que impide una adecuada perfusión tisular •Definición clínica:Evidencia de hipoxia por bajo gasto cardiaco (< 2.2 L/min/m2) con presencia de adecuado volumen intravascular •La falla resulta en la pobre contractibilidad izquierda lo cual disminuye el gasto cardiaco

Causas

• Infarto (causa más común)• Cardiomiopatía• Contusión cardiaca• Incompetencia valvular• Estenosis• Arritmias

Hallazgos clínicos:- Oliguria- Estado mental alterado- Extremidades frías

-Presión yugular elevada- Edema pulmonar (ICC)- Compromiso respiratorio

Ecocardiograma ayuda a diferenciar entre cardiogénico e hipovolémico

Choque cardiogénicoDisritmias - Taquiarritimia - Bradiarritmias

“Falla de bomba" (secundario a infarto al miocardio o cardiomiopatía)

Insuficiencia valvular aguda (especialmente lesiones rejurgitantes)

Ruptura del septum ventricular

Choque obstructivo• Reducción del gasto cardiaco lo que resulta en

hipoperfusión tisular

• Emergencias médicas que requieren diagnóstico y tratamiento oportuno:

- Tamponade cardiaco- Pneumotórax a tensión- Embolia pulmonar masivo

- Presión venosa central elevada

- Triada de Beck

- Ecocardiograma puede mostrar llenado ventricular izquierdo reducido

- Efusión pericárdica (tamponade)

- Pericardio ensanchado (pericarditis)

Choque obstructivo

- Pneumotórax a tensión - Enfermedad pericárdica (tamponade o

constricción) - Enfermedad pulmonar vascular (embolismo

pulmonar masivo o hipertensión pulmonar) - Tumor cardiaco (myxoma atrial) - Estenosis aórtica o mitral

Choque distributivo o secundario a vasodilatación

• La reducción en la resistencia vascular sistémica nos lleva a un gasto cardiaco inadecuado con hipoperfusión tisular a pesar de un volumen circulatorio adecuado

• Causas:- Sepsis- Anafilaxia- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• Signos:

- Taquicardia

- Extremidades calientes (al inicio)

- Ecocardiograma muestra un ventrículo izquierdo hiperdinámico

- Terapia con fluidos tiene poco o ningún efecto en controlar la presión arterial media o gasto urinario

Choque distributivo

• Choque séptico • Choque anafiláctico• Choque neurogénico• Drogas vasodilatadoras• Insuficiencia renal crónica

Choque séptico

- Causa más común de choque distributivo- Mortalidad 20-50%

- Gram- negativas: E. Coli, Kleibsiella, Proteus, Pseudomonas

- Gram- negativas anaerobias: Bacterioides- Gram- positivas: Aureus

• Factores de riesgo:

- Edad - Inmunosupresión - Diabetes - Procedimiento invasivo reciente

• Diagnóstico:

- Clínica de infección - Hipotensión- Hipoperfusión tisular - Acidosis láctica- Gasto urinario - Estado mental

alterado

Tratamiento

Medidas generales- A, B, C

- Anticipar falla respiratoria en acidosis severa (ventilador). Disminuye demanda de oxígeno de músculos de la respiración – mejora perfusión

- Restauración de fluidos- Monitoreo cardiaco (arritmias o izquemia), presión arterial y frecuencia cardiaca

- Revisar glucosa. Si esta baja, sol. glucosada al 50%- Línea arterial (TA continuamente)

- Folley- BH, electrolitos, glucosa, tiempos, gasometría, tipar

- Electro + tele de tórax

• - Catéter central (PVC + infusión rápida de fluidos y medicamentos)

• - PVC < 5 mm/Hg = hipovolemia- PVC > 18 mm/Hg = sobrecarga, insuficiencia cardiaca, tamponade o hipertensiónpulmonar

• - Mantener PVC 8-12 mm/Hg- Presión arterial media de 65-90 mm/Hg- Gasto cardiaco 2-4 L/min/m2- Saturación venosa > 70%

Reemplazo de fluidos

- Choque hemorrágico = paquetes sanguíneos (1 paquete = +3% HTC)

- Choque hipovolémico por deshidratación = cristaloides (2 líneas a chorro)

- Choque cardiogénico = por lo general no necesita

- Choque séptico = cristaloides para compensar volumen en espacio extravascular

- Calentar fluidos (coagulopatía por hipotermia)

Medicamentos

• Vasopresores e inotrópicos se administran solo después de reposición de fluidos

• Dobutamina: Agonista beta adrenérgico, primera línea en cardiogénico.Dosis inicial 0.5-1 mcg/kg/min en infusión continua hasta llegar a dosis de 2-20 mcg/kg/min dependiendo requerimiento del paciente.

Fenilefrina y norepinefrina:

• Agonistas alpha y beta adrenérgicos. Aumentan presión arterial media. Se emplean generalmente en choque secundario a vasodilatación.

• Dosis inicial de 1-2 mcg/min en infusión IV hasta llegar a presión sistólica de al menos 80 mm/Hg. Dosis de mantenimiento de 2-4mcg/min

Epinefrina:

• Agonista alpha y beta adrenérgico. Medicamento de elección en choque anafiláctico.

• Para casos severos 1 mcg / min en infusión IV hasta lograr respuesta hemodinámica.

Vasopresina:

• Hormona antidiurética que se usa como terapia adjunta a catecolaminas vasopresoras en tratamiento de choque distributivo y secundario a vasodilatación. No se emplea solo. Genera vasocontricción via receptores V1 localizados en músculo liso atenuando los efectos del óxido nítrico.

• Antibióticos:En choque séptico se debe dar terapia empírica con triple esquema hasta obtener resultado de cultivo y antibiograma

• Algunos estudios usan corticoesteroides para tratar choque secundario a insuficiencia adrenal

• Drotrecogina alpha (proteina c activada) como antritrombótico y fibrinolítico.

• Bicarbonato de sodio:No ha mostrado beneficio en acidosis láctica ni en sepsis

Fuente

• CURRENT Medical Dx & Tx > Chapter 12. Blood Vessel & Lymphatic Disorders > Shock