1. Indicaciones:

Preventiva

Infección

Motivos ortodóncicos:

Motivos Prostodóncicos y Restaurativos

Periodontales

Presencia de otra patología asociada

Otras indicaciones

l momento idóneo es:

› a los 16-18 años

› a los 20 años

› Hasta los 25 años

La exodoncia del segundo molar integro

es proscripta

no así de uno destruido y coincide con

la época de crecimiento y desarrollo del

tercer molar.

1.- ¿Qué posibilidad tiene de causar

complicaciones?

2.- ¿Porcentaje de complicaciones de la extracción profiláctica antes de los 25 años?

Asintomáticos

Cuando pueden erupcionarcorrectamente y van a ser funcionales,

Patología sistémica grave,

Se preveecomplicaciones pre y post operatorias,

Cordal contraleteralasintomático

En frio: primero se trata el problema

infeccioso con antibióticos.

En caliente: peligroso; cuando hay

problemas periodontales, estomatitis

puede existir complicaciones

En apiñamientos poco

importantes, cuando hay que distalizar

molares, enderezar un segundo

molar, corregir maloclusiones (clase

III), agenesia del antagonista.

Existirá una correcta relación oclusal con

estos, tratamientos donde se extraen

primeros o segundos molares,

trasplantes, edentulos del sector

posterior donde terceros molares serán

pilares.

Prostodóncicos: en PPR que estimulan la reabsorción de hueso y erupción del cordal.

Restaurativos: margen disto gingival del

segundo molar para colocar

obturaciones o prótesis

Cuando una mesioversión o posición horizontal del tercer molar provoca bolsas periodontales en distal del segundo molar.

Quistes, tumores, carcinomas

2 semanas antes de radioterapia, fracturas del ángulo mandibular donde impiden la inmovilización, Caries del tercer molar, caries del segundo molar que impide su restauración un tercer molar.

Contraindicaciones

Si este va a ser funcional

Existe un riesgo elevado

Temporalmente, si existe un proceso infeccioso

Edad avanzada y molar asintomático

No en pacientes jóvenes edéntulos

Cuando son pilares de prótesis

Inclusión ósea profunda más de 2mm

Fase preoperatoria

Diagnostico: Clínico y radiográfico

Condiciones necesarias para la exodonciaquirúrgica.

Planificación de la intervención quirúrgica

Anamnesis

Valorar la dificultad

Tomar la decisión

Visitas preoperatorias

Relación con el segundo molar,

Profundidad de la inclusión,

Lesiones periapicales,

Densidad ósea,

Borde anterior de la mandíbula,

Relación con el nervio lingual,

• Con el seno maxilar,

• Encía y mucosa que rodea al cordal,

• Apertura bucal,

• Estado general del paciente,

• Patología locorregional,

• Espacio del ligamento periodontal,

• Espacio del saco folicular,

• Forma y disposición de la corona y raíces.

Tomar la decisión:

› Efectuar o remitir al paciente a un centro

especializado

Visitas preoperatorias:

› confianza del paciente,

› dar indicaciones preoperatorias,

› informar del procedimiento

› las complicaciones y secuelas,

› dar indicaciones postoperatorias

› citando al paciente a la intervención

quirúrgica.

Personal

Sala

Iluminación

Aspiración quirúrgica

Campo operatorio estéril

Material quirúrgico suficiente

Anestesia,

Colgajo,

Ostectomía y cantidad,

Odontosección.

Mesioangular 1

Horizontal, transverso 2

Vertical 3 Distoangular

4

Profundidad

Nivel A 1

Nivel B 2

Nivel C 3

Espacio disponible

Clase I 1

Clase II 2 Clase III 3

Muy difícil (7-10)Dificultad moderada (5-6)Dificultad mínima (3-4)

Existan primero y segundo molar

Integridad

Raíces bien implantadas

Figura 13.20. Terceros molares de clase

VI. (A) 4.8 en el ángulo mandibular. (B)

2.8 en el seno maxilar.

Preparación del campo operatorio

› Historia clínica,

› Dar un sedante

› Instalación del paciente y de la mesa de

instrumental.

› Revisar la Historia clínica,

› Dar un sedante al paciente una hora antes

› Instalación del paciente y de la mesa de

instrumental.

Preparación del campo operatorio

Acto quirúrgico

Anestesia

Incisión

Despegamiento del colgajo mucoperiostico

Ostectomía

Odontosección y exodoncia

Limpieza de la herida operatoria

Reposición del colgajo

General: tipo de paciente

Local:

› Mandíbula: troncal en el

nervio dentario inferior, infiltrativa en el vestíbulo y

mucosa del trígono

retromolar

• Maxilar Superior: Infiltrativa en el fondo del vestíbulo por detrás del segundo molar y por palatino en la unión de la fibromucosa con la mucosa laxa.

Palpar

mango de bisturí 3 y una hoja 15

realizamos un colgajo que permita:

› a visualización,

› irrigación,

› mucoperiostico y

› fácil reposición.

desde el borde anterior de la rama

ascendente, cruza el trígono retromolar

hasta la cara distal del segundo molar.

En un molar semierupcionado se hace

una descarga vestibular en desde el

ángulo disto vestibular del segundo

molar.

Figura 13.25. Incisión triangular o en

bayoneta. (A) Con descarga vertical

por distal del segundo molar. (B)

Descarga vertical por mesial del

segundo

molar conservando o no el rodete

gingival. (C) Incisión triangular

cuando el cordal está

semierupcionado, con exéresis del

tejido gingival comprendido

entre las dos incisiones situadas en el

trígono retromolar. (D) Incisión

cuando el tercer molar está

La primera incisión.- Es

distal en el trígono

retromolar y debe ser mas

orientada hacia vestibular

que a lingual (N. lingual).

Algunos se extienden

incluso hasta el primer

molar; aunque ofrece un

mejor postoperatorio no

permite una buena

visualización.

La segunda incisión.- es

la descarga vestibular

no debe afectar a las

papilas y no llegar al

fondo del surco

vestibular.

Con un periostótomo iniciamos con el colgajo vestibular.

Posteriormente se despega la fibromucosadel trígono retromolar y lingual con mayor cuidado (N. Lingual)

Al finalizar la separación de los colgajos,

deben permitirnos :

› observar la corona clínica (cordal semiincluido),

› la cortical ósea y hueso distal (cordal incluido)

5mm por detrás del tercer molar

permiten una buena visualización y 2cm

de altura de la zona de la cortical

externa para visualizar un buen campo

operatorio.

En relación con:› el grado de

inclusión

Se recomiendan fresas redondas o de fisura de carburo tungsteno numero 8 y la irrigación con suero fisiológico o agua destilada

Si el tercer molar

es visible luego

de despegar el

colgajo:

iniciamos por

mesial, pasando

por vestibular y

terminamos en

el trígono

Es preferible desgastar más hueso para tener un buen acceso por mesial, vestibular distal que ejercer demasiada fuerza en la exodoncia con elevadores que pueden fracturar la mandíbula.

Con fresa redonda numero 8 de

carburo tungsteno para pieza de mano

o con turbina con una fresa cilíndrica

diamantada (no recomendable)

Se realiza generalmente dividiendo la

corana en 2 desde vestibular a

lingual/palatino dejando un poco de

corona que se terminará la

odontosección con el elevador.

el tiempo operatorio,

la cantidad de hueso a desgastar,

lesión de los dientes adyacentes,

posibilidad de fracturar la mandíbula,

lesión al nervio lingual y dolor

postoperatorio.

Luxacion

Botadores restos, o en T.

Fulcro es el hueso mesial.

La fuerza en la cara mesial y en casos

particulares por vestibular.

Direccionar la fuerza.

Algunos autores completan la luxación

con fórceps.

Nunca hacer fuerza excesiva

preferiblemente seccionar más al diente.

Tomar en cuenta la profundidad(A, B o

C) y relación con el segundo molar

(mayor ángulo mas dificultad) para

determinar la cantidad de hueso a

desgastar.

Incisión sin descarga en casos de A y

con descarga vestibular en B y C.

Incisión: en el surco gingival del segundo y tercer molar extendiéndose 0.5cm hacia el borde anterior de la mandíbula

Colgajo mucoperiostico. Po r vestibular

Luxación: en el espacio vestíbulo mesial del tercer molar . La luxación es hacia distal con un movimiento de rotación.

Eliminación de tejido de granulación, restos del folículo dentario (adheridos generalmente en lingual)

Reposición de los tejidos.

Incisión: con una descarga vestibular

Colgajo: incluirá fibromucosa lingual

Ostectomía: dependerá de la inclusión para

descubrir las caras vestibular y distal del cordal.

Odontosección: pueden realizarse los

siguientes trazos:

Siguiendo el eje mayor del molar.

Sección más o menos oblicua.

Sección en 90º en relación al eje longitudinal del diente.

› Luxación: en el espacio periodontalvestibular, podemos realizar una ostectomía

adicional para aplicar las fuerzas sobre la

cara mesial o vestibular.

Cuando se a realizado una odontosección mas o menos oblicua primero extraemos el fragmento mesial hacia el espacio de odontosección y luego el otro fragmento.

Cuando se ha dividido corona y raíz; primero el fragmento mesial(corona) y luego las raíces todas o individualizar

- Raíces curvas.

- Raíces engrosadas.

- Raíces divergentes.

- Raíces que engloban hueso.

- Raíces anquilosadas.

- Raíces múltiples.

- Raíces largas, finas y paralelas.

Germenectomía de los terceros molares inferiores. (A) Antes de los 14

años. (B) Entre los 14 y 17 años. (C) Entre los 17 y los 20 años.

La limpieza quirúrgica se efectuará igual

que en el tercer molar inferior, no

obstante, se hará con igual cuidado y

esmero.

Las pautas de la sutura serán

exactamente iguales a las descritas

para la mandíbula.

Evento desagradable que ocurre durante o después de una intervención quirúrgica. Si este suceso no es advertido, no es tratado o su tratamiento es incorrecto provocará serias consecuencias o secuelas al paciente

Las complicaciones se dividen en:› Intraoperatorias y

› Postoperatorias

› Inmediatas y

› Tardías.

El nervio dentario inferior está muy

relacionado con los ápices del tercer

molar, y a veces con el segundo molar

Parestesia

Aumento de la capacidad de detección y

percepción de estímulos por parte de los

mecanorreceptores y/o los receptores

nociceptivos.

Existe hipersensibilidad de la zona que responde

de forma exagerada a cualquier estímulo,

apareciendo sensación de pinchazos.

Ausencia completa de detección y percepción

de estímulos. Se produce la pérdida total de la

sensibilidad del territorio inervado por el nervio

lesionado.

Reducción de la capacidad de detección y

percepción de estímulos por parte de los

mecanorreceptores y/o los nociceptores.

Disestesia

Detección y percepción anormal de un estímulo, que se

percibe como desagradable o doloroso. La disestesia puede

ser inmediata tras la lesión nerviosa, pero también puede

aparecer a medida que el paciente recupera los reflejos

neurosensoriales.

• Hiperpatía: Disestesia en que un estímulo de presión provoca dolor retardado y sordo que se mantiene después de retirarlo.

• Dolor simpático: Dolor en una zona en que existe anestesia.

Sinestesia: Dificultad para localizar rápida y exactamente el punto donde se aplica un estímulo.

Ageusia: Pérdida del sentido del gusto.

Hipogeusia: Disminución del sentido del gusto.

Punción del nervio al anestesiar.

- Inyección de substancias anestésicas dentro del nervio.

- Acción de la fresa o el escoplo al hacer la ostectomía o la odontosección.

- Lesión directa con el botador.

- Compresión de las raíces del cordal contra el nervio en las maniobras de exodoncia.

- Luxación o avulsión de cordales que están atravesados por el conducto dentario inferior.

- Fractura alveolar o mandibular que lesiona el nervio.

- Edema y/o hematoma postoperatorio que comprime el nervio.

- Sobreinfección postoperatoria.

produce una alteración de la sensibilidad

somática, además de hipogeusia o ageusia.

puede tratarse de una anestesia, una hipoestesia,

una parestesia o una disestesia.

Se afecta el área de mucosa y encía

queratinizada comprendida entre el bermellón del

labio y la arcada dentaria.

Los dientes afectados van desde el tercer molar

hasta los incisivos inferiores.

Anamnesis

La anamnesis se basa en las tres

preguntas hipocráticas: qué

sucede, desde cuándo y a qué se

atribuye.

Si la sensación está disminuida, pero no es

desagradable, la alteración es una

parestesia.

Si la pérdida de sensación es total, se trata

de una anestesia; si es parcial, de una

hipoestesia.

Si la sensación es desagradable, existe una

disestesia

Pinchazo

Estimulación térmica

Umbral de detección de contacto

Evaluación subjetiva

Lesiones del nervio lingual.

Las lesiones del nervio lingual fueron

todas temporales. La duración máxima

fue de 13 semanas, la mínima de 2

semanas.

1. Parestesia aparecida a las pocas horas: duración

aproximada de1 día.

2. Parestesia aparecida a los 1-2 días (por la inflamación):

duración aproximada de 11 días.

3. Parestesia aparecida a los 1-2 días y que se convierte en

anestesia hacia el 7o día: duración aproximada de 1 mes.

4. Parestesia extensa y anestesia puntual que a los 11 días

produce hormigueo: duración aproximada de 1 mes.

5. Anestesia desde el primer día que no mejora en 1 semana:

3-4 meses o más de duración aproximada.

6. Anestesia que no mejora en un mes: a los 3 meses pasa a

hormigueo, y a los 6 meses-1 año hay una recuperación

aceptable, aunque no total.

La mayoría de las lesiones del nervio dentario

inferior y del nervio lingual a consecuencia de

extracciones de terceros molares inferiores son

completamente reversibles.

Un factor pronóstico importante en la

recuperación de las lesiones nerviosas iatrogénicas

parece ser la edad.

deciden intervenir a los 2-3 meses si hay anestesia

y a los 3-4 meses si hay disestesia.

Epineural. Consiste en colocar unos pocos

puntos de sutura (naylon) en el perineuro,

produce poca fibrosis, es más sencilla y los

resultados son los mismos.

Perineural. Se suturan fascículos individuales

con suturas colocadas a través del

perineuro.

Sin embargo, la posibilidad de que se

produzca fibrosis es mayor, porqué hay más

manipulación y más puntos de sutura.

• Sección o laceración de un nervio, sospechada u observada.

• Anestesia que no mejora tres meses después de la lesión.

Dolor por un neuroma o atrapamientonervioso.

• Dolor por reacción a cuerpo extraño o deformidad en el conducto dentario inferior.

• Disminución progresiva de la sensibilidad.

• Aumento progresivo del dolor.

Antiinflamatorios

Anestésicos locales

Antidepresivos.

Narcóticos

Anticonvulsivantes

Simpaticolíticos

Consta de tres fases:

• Aprender a distinguir entre el

movimiento y la presión constante.

• Percepción constante del tacto.

• Reconocimiento estereognósico.

Identificar figuras de distintas formas y

texturas.

Otras complicaciones

- Lesión periodontal en la cara distal del segundo molar.

- Herniación de la bola adiposa de Bichat durante la extracción de terceros molares superiores.

- La necrosis pulpar del segundo molar, provocada por los movimientos de elevación aplicados contra la cara distal de este molar, que causan su luxación y lesión pulpar.

- La luxación de la mandíbula.

- La rotura de fresas o instrumentos de exodoncia.

Durante las primeras 12-24 horas es

normal un ligero sangrado que rezuma

del alvéolo.

Es la colección sanguínea que diseca los

planos faciales o el periostio, y que

clínicamente es la aparición de

tumefacción, equimosis y la palpación de

una masa de consistencia dura.

- La contracción muscular protectora.

- La presencia de infección en los espacios vecinos

(maseterino, temporal, pterigomandibular, etc.).

- La lesión de la articulación temporomandibular durante la intervención quirúrgica.

Causado por la fibrinolisis del coágulo, se presenta

con un fuerte dolor a los 3 ó 4 días después de la

extracción. Su etiología está involucrada a la

bacteria Treponema denticola y los factores

desencadenantes son la mala higiene bucal, la

pericoronaritis previa,. el uso del tabaco

Infección

Patología periodontal

Fácil de controlar con analgésicos, como el

paracetamol, o medicamentos del grupo de los AINEs

(aspirina, ibuprofeno, dexketoprofeno, metamizol, etc.).

El dolor más fuerte se produce durante las primeras 24-

72 horas, y decrece paulatinamente en los días

sucesivos

Produce un grado variable de inflamación

de la zona maseterina y submaxilar.

Esta inflamación aumenta durante las

primeras 24-72 horas del postoperatorio.

Para minimizar esta inflamación, es

aconsejable que el paciente se aplique

una bolsa de hielo, durante las 6-24 horas

siguientes a la intervención quirúrgica, y a

intervalos de 10-20 minutos

SANGRADO

DIETA

INSTRUCCIONES AL PACIENTE

GRACIAS