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Complicaciones Quirúrgicas
Gerardo Vega CATEDRA DE CIRUGIA.
MEDICINA-ULEAM.2014.
Complicaciones quirurgicas
• Con independencia de la habilidad técnica, brillantez y capacidad de un cirujano, las complicaciones son inevitables
• La parte mas significativa y difícil de las complicaciones es el sufrimiento del paciente.
• El cirujano sensato debe tratar las complicaciones de inmediato, y de forma integral y apropiada.
Complicaciones quirurgicas
El cirujano puede realizar una intervención técnicamente perfecta, y aun así presenta, una complicación
Un cirujano descuidado, despreocupado puede cometer errores tecnicos que provocan una complicacion
Paciente puede mantener una nutricion adecuada y aun asi presentar complicaciones
Complicaciones quirurgicas
El cirujano puede hacer mucho para influir en el resultado postoperatorio.1. Aprender a tratar los tejidos con
delicadeza, respetando planos tisulares 2. Evitar la tentacion de arriesgar o de
aceptar un resultado poco adecuado3. Uso juicioso de antibioticos y otra
medicacion
Complicaciones de Pared.Seroma.
HematomaDehiscencia de la herida
Infección de la herida
Complicaciones de pared.
SeromaComplicaciones de la herida
Acumulacion de grasa liquida, suero y liquido linfático bajo la incision
Cuadro clínico :Tumefacción bien circunscrita
Molestia a la presión Drenaje ocasional de líquido por la herida
HematomaComplicaciones de la herida
Etiologia
Hemostasia inadecuadaManipulación de los tejidos
Coagulopatias
Acumulacion anormal de sangre, habitualmente la capa subcutanea de una incision reciente
Se presenta como una decoloración violacea/azulada de la pielTumefacción de la herida
Drenaje de liquido rojizo de la heridaDolor a la presion y malestar
Hematoma.
Dehiscencia de la heridaComplicaciones de la herida
Dehiscencia es la separacion de las capas fasciales al comienzo del periodo postoperatorio
Etiologia
Error tecnicoInfeccion intraabdominalMalnutricionEdad avanzadaUso cronico de corticoidesComplicaciones de la heridaEnfermedad subyacenteAumento de la presion intraabdominal
Dehiscencia de la heridaComplicaciones de la herida
La evisceración es una emergencia quirúrgica El tratamiento de la dehiscencia en el quirófano depende de la fasciaEl tratamiento de la infección tiene una importancia fundamental antes de intentar el cierreNo es aconsejable el cierre de la fascia a tensión
Infeccion de la heridaComplicaciones de la herida
Clasificación de las heridas:1. Superficial, afecta a la piel y tejido
subcutáneo2. Profunda, comprende la fascia y el
musculo3. Espacio visceral, comprende los
órganos internos
Las heridas quirúrgicas se clasifican según el riesgo relativo de infección postoperatoria de la herida, las cuatro categorías son: 1) limpia, 2) limpia-contaminada, 3) contaminada y 4) sucia
INFECCIÓN DEL FOCO
QUIRÚRGICO
Gérmenes según sitio Anatómico.
REGION ANATOMICA GERMENESPIEL Staphylococcus aureus, Staphyl.
epidermidis.BOCA Y GARGANTA Streptococcus alfa y beta hem,
Escherichia coliTRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Pneumococcus, Haemophylus
influenzaeESTOMAGO, DUODENO, INTESTINO
DELGADO ALTOEscherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Staphylococcus epidermidis.
APENDICE Y COLON Escherichia, Bacteroides , Clostridium. Enterobacter. Proteus, klebsiella.
TRACTO BILIAR Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella pneumoniae, Clostridium.
TRACTO URINARIO Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter
• Edad avanzada. > 65 años. 40% de probabilidad de infección.
• Obesidad. Desnutrición. • Diabetes tipo 1 o 2. • Ictericia. Alcoholismo. Cirrosis.• Neoplasias. 25% de probabilidad.• Anemia aguda. Politraumatismos.• Quemaduras.
FACTORES INHERENTES AL PACIENTE
INHERENTES A LA OPERACIÓN
• El quirófano.• Duración de la operación. Con mas de 3 hrs.
29.8% y con mas de 4 hrs. 45%.• Cantidad de personas que se movilizan en el
quirófano.• Cirugía de urgencia. Tipo de anestesia.• La patología a operar.
INHERENTES A LA HOSPITALIZACIÓN
• Estadía pre y postoperatoria prolongada.• Salas con elevado número de pacientes. Elevado
número de VISITAS.• Falta de aislamiento de enfermos infecciosos.• Falta de antisepsia y asepsia al realizar las
curaciones
Categoría Criterios Tasa de infección
Limpia No penetración en víscera huecaCierre primaria de la heridaNo inflamaciónNo incumplimiento de técnica asépticaIntervención prolongada
1%-3%
Limpia-contaminada Penetración controlada en víscera huecaNo inflamaciónCierre primario de la heridaIncumplimiento mínimo de técnica asépticaUso de drenaje mecánicoPreparación intestinal preoperatoria
5%-8%
Contaminada Vertido incontrolado desde una vísceraInflamación evidenteHerida abierta traumáticaIncumplimiento mayor de técnica aséptica
20%-25%
Sucia Vertido incontrolado y no tratado desde una víscera hueraPus en herida quirúrgicaHerida abierta con supuraciónInflamación intensa
30%-40%
Clasificación de las heridas
Infeccion de la heridaComplicaciones de la herida
La contaminación bacteriana puede producirse por diferentes víasCausas mas frecuentes de contaminación bacteriana:1. Vertido sustancial de contenido intestinal2. Flora cutánea3. Incumplimiento de la técnica quirúrgica
Infección de la heridaComplicaciones de la herida
EritemaDolor a la palpaciónEdemaDrenajeLa herida esta blandaAparece con mas frecuencia a los 5-6 dias de la operación
La herida quirúrgica esta infectada si:
• Presenta secreción abundante de material purulento
• La herida se abre espontáneamente y drena líquido purulento
• La herida drena líquido con un cultivo positivo o una tinción Gram positiva para bacterias
• Se observa eritema o secreción
Infección de la heridaComplicaciones de la herida
Prevención:Baños con jabón antibiótico la noche previaPreparación intestinal preoperatoriaBuena preparación de la piel con soluciones antisépticasManipulación cuidadosaHemostasia meticulosa desbridamiento de tejidos desvitalizadosProfilaxis antibiótica
herida limpias-contaminadas Cefazolinacirugía de la vía digestiva superior, vía biliar o colon, cefoxitina o penicilina
Heridas crónicasComplicaciones de la herida
Son heridas que no han cicatrizado por completo en 30 a 90 días de la intervención quirúrgicaLos pacientes con cicatrización lenta de una herida en fase de granulación observan que el tejido de granulación es demasiado abundante y tiene un color violáceo en lugar de un color sonrosadoSi la granulación es exuberante en ocasiones es útil el desbridamiento de la herida
Hipotermia Complicaciones de la termorregulación
Un descenso de la temperatura corporal de 2 º C o un aumento de 3º C supone una emergencia de salud
Mecanismos que provocan hipotermia:
Paciente politraumatizadoParálisisReanimación rápida con LIV fríosZona amplia expuesta por la operaciónTransfusiones rápidasLavado de zonas intracavitariasIntervención prolongada con baja temperatura ambiental
Hipotermia Complicaciones de la termorregulación
Gasto cardiacoFrecuencia cardiacaArritmias cardíacas
º C- A 35 altera la coagulación y la función plaquetaria
Hemorragia
Hipertermia malignaComplicaciones de la termorregulación
Se caracteriza por un estado hipermetabólico por la exposición a ciertos fármacos inhalados o succinilcolinaEl problema surge cuando se acumula una cantidad incontrolada de CA intracelular en el musculo esqueléticoEl trastorno puede manifestarse en los 30 minutos siguientes a la administración de anestésicos
Complicaciones de la termorregulación
Hipertermia maligna
Tratamiento de la hipertermia maligna
Suspender fármaco inhaladoSuspender o finalizar la cirugíaAdministrar dantroleno 2,5 mg/kgIniciar oxigeno al 100%Enfriar el cuerpo Corregir acidosis metabólica con 2 mEq/kg de bicarbonatoMonitorizar con vía arterial y vía de presión venosa centralMonitorizar ECG y volumen de orinaCorregir hiperpotasemia con CL2Ca e insulina
Fiebre postoperatoriaComplicaciones de la termorregulación
Es menos preocupante durante las 48 a 72 primeras horas del postoperatorioLa fiebre q se mantiene durante 5 a 8 días es preocupante Estudio de las 5 “W”
Wind .- estado de los pulmonesWound.- heridaWater.- vías urinariasWaste.- vía digestivaWonder.- medicamentos
Complicaciones respiratorias
Disminución de la capacidad residual funcional
IR tipo 1 o hipoxica
• Incremento anormal de gases a nivel alveolar
• PaO2 baja• PaCO2 normal
IR tipo 2
• Hipercapnia• PaO2 baja• PaCO2
elevada
Atelectasia y neumoníaComplicaciones respiratorias
Resultado de la anestesia, de un incisión abdominal y del uso de narcóticos en el postoperatorio, los alveolos de la periferia se colapsan y puede producirse un cortocircuito pulmonar
FebrículaMalestar Disminución de los sonidos respiratorios en las bases pulmonares
Fiebre elevadaConfusión mentalSecreción espesa con tosLeucocitosisRx de tórax con infiltrado
Atelectasia.
Neumonitis por aspiraciónComplicaciones respiratorias
Causas de aspiración
Inducción de la anestesia, pcte pierde el control de la capacidad para limpiar la vía respiratoriaPctes con sonda nasogastrica Pctes con ictus reciente o debilidad que dificulta la maniobra de tragar y de limpieza de la vía respiratoriaDosis altas de narcóticosPaciente obnubilado
VómitosSibilancias y respiración dificultosaInsuficiencia respiratoria franca saturación de O2 PO2
Neumonitis por aspiración
Neumonitis por aspiracionComplicaciones respiratorias
Entrada en el pulmón de
contenido gástricopH bajo
Cuanto menor sea el pH mayor será la lesión
Despegamiento del epitelioEntrada de líquidoAtelectasia Hemorragia
Respuesta inflamatoria intensa a la lesiónDesarrollando una infección pulmonar grave refractaria
Complicaciones respiratorias
Edema pulmonar, lesión pulmonar aguda, y SDRA
Edema pulmonar
La presencia de líquido impide la oxigenación ,
por lo que debe incrementar el trabajo
respiratorio
Suele estar causado por un aumento de la presion hidrostática vascular relacionado
con ICC e IAM
LPA y SDRA
Están relacionados con hipo-oxigenación debida a la acumulación de líquido
en los alvéolos y engrosamiento del espacio
entre capilares
LPA relacion PaO2/FiO2 menor de 300, infiltrados bilaterales y presion de
enclavamiento – 18 mmHg SDRA PaO2/FiO2 menor de
200
Edema pulmonar, lesión pulmonar aguda, y SDRA
Complicaciones respiratorias
Circunstancias que producen edema pulmonar, lesión pulmonar aguda y SDRA
Aumento de presión hidrostáticaInsuficiencia ventricular izquierda agudaInsuficiencia cardiaca congestiva crónicaSobrecarga de volumen Insuficiencia linfatica torácicaObstrucción al tracto de salida ventricular izquierdo
Estado de permeabilidad alteradaNeumonitis aguda por radiaciónAspiración de contenido gástricoSobredosis de drogaSemiahogamientoPancreatitisNeumoníaEbolia pulmonarEstados de shock
Patogenia mixta o incompletamente conocidaLesiones por ahorcamientoEdema pulmonar de las alturasSobredosis de narcóticosEdema pulmonar neurogénicoEdema pulmonar obstructivo postextubaciónEdema pulmonar reexpansiónTratamiento tocolítico
Edema pulmonar, lesión pulmonar aguda, y SDRA
Complicaciones respiratorias
TaquipneaDisneaAumento del trabajo respiratorioCianosisSonidos respiratorios débiles con crepitantes
Radiografía Tórax Patológica, presión enclavamiento aumentada, usar catéter de Swan-Ganz restricción de fluidos.
Embolia pulmonarComplicaciones respiratorias
Causa mas importante de morbilidad y mortalidadCualquier intervención aumenta el riesgo
Lesión de la íntimaEstancamiento del flujo
sanguíneoEstado hipercoagulable
Factores de riesgo de embolia
Embolia pulmonar previaIntervenciones quirurgicas prolongadasACOLesiones traumáticasNeoplasia malignaInmovilizaciónParálisisEnfermedad intestinal inflamatoriaObesidad EdadAnomalías congénitas de coagulación
Complicaciones respiratorias Embolia pulmonar
Cuadro clínico
DisneaDolor torácico pleuríticoAprensión y tosSincope y hemoptisisTaquipnea y taquicardia
Exámenes
Gasometría arterial basalElectrocardiogramaRadiografía de tórax
Anticoagulación con 10.000 unidades de heparina seguida de 1000 unidades/hora
Hipertensión postoperatoriaComplicaciones cardiacas
• Hipertensión esencial
• Causas renovasculares
Preoperatorio
• Causado por medicamentos
Intraoperatorio • Tto inadecuado
del dolor• Sobrecarga de
líquida
Postoperatorio
Isquemia e infarto perioperatorioComplicaciones cardiacas
Dolor torácico que se irradia a mandíbula y el brazo izquierdoTratamiento:Administración de oxigeno a flujo altoAdministración inmediata de betabloqueantes y aspirina así como heparinizacion sistémica
Shock cardiogenicoComplicaciones cardiacas
Etiologia
Alteracion de la masa muscular del VIRotura de musculo papilarRotura de la pared ventricularInsuficiencia valvular aorticaInsuficiencia mitralDefecto del tabique interventricular
Arritmias e insuficiencia cardiaca congestivaComplicaciones cardiacas
La cardiopatia isquemica es la causa mas frecuente de arritmias e ICCArritmia cardiaca es una actividad cardiaca anormal durante a l menos 30 s
Pcte con ICC mal controladaDisneaEdemaSibilanciasDistension venosa yugularGalope cardiacoMala perfusion periferica
Complicaciones renales y de la via
urinaria
Retención urinaria
Imposibilidad para evacuar la vejiga llena de orina
Síntomas:Malestar continuo y sordo en hipogastrioDolor intensoSondaje vesical si el pcte es incapaz de orinar en las 6 a 7 horas siguientes a la operación
MALESTAR EN EL HIPOGASTRIO
DOLOR INTENSO
SONDAJE VESICAL TRAS 6-7HORAS DE RETENCION
CLINICA Y TRATAMIENTO
RETENCION URINARIA
Complicaciones renales y
de la via urinaria
Insufieciencia renal aguda
Reduccion subita del flujo de salida renal que provoca acumulacion de residuos nitrogenados
• Volumen de orina diario menor a 480 ml
I R Oligurica
• Volumen de orina diario superior a 2 l/d con volumen elevado de orina isostenurica
I R no Oligurica
Complicaciones renales y
de la via urinaria
Insufieciencia renal aguda
Causas de Insuficiencia renal aguda postoperatoria
Prerrenal Renal Posrenal
Hemorragia Toxinas Ligadura del ureter
Hipovolemia Medicamentos Disfuncion vesical
Insuficiencia cardiaca Neuropatia por pigmento
Obstruccion uretral
Deshidratacion
Complicaciones
metabolicas
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Fracaso de las glandulas para producir glucocorticoidesUna concentracion basal de cortisol inferior a 15 ug/dl se considera diagnostica
HIPERTIROIDISMOCausado por una cantidad excesiva de hormona tiroidea en la criculacion sistemica.El tto inicial consiste en lograr un estado eutiroideo
Complicaciones
metabolicas
HIPOTIROIDISMOConcentracion sistemica baja
de hormona tiroidea y presenta intolerancia al
frio,pelo fragil, estrenimiento, fatiga, etc..
SIADHSe produce cuando la
hipofisis sigue segregando ADH a pesar de la
hiponatremia mantenida.
Complicaciones digestivas
Ileo y obstruccion
Interrupcion de la contraccion intestinal durante un corto periodo
Los pacientes con ileo u OID postoperatoria no expulsan gases ni reanudan los movimientos intestinales en el postoperatorio o comienza tener actividad intestinal en el plazo normal y luego presenta una interrupcion de esta actividad.
Complicaciones digestivas Sindrome
compartimental abdominalDebido al edema intestinal, el
cierre fascial es dificil Presion intrabdominal elevada
Compromiso pulmonarAlteracion del retorno venoso
Síndrome compartimental abdominalPresente a pacientes:
• Trauma abdominal masivo sostenido
• Operados por infecciones intrabdominales masivas
• Operaciones abdominales prolongadas
Aumento de la presión
intrabdominales >25cm H20
Alteraciones del sistema
circulatorio
Retorno venoso:Alteraciones del gasto cardiaco
Perfusión arterial renal:
Oliguria marcada
Compromiso Pulmonar
Hipoxia Hipercapnia
Acidosis
Diagnostico•Se establece mediante medición de la presión abdominal con sonda Foley
• Foley 16 Fr• Vaciar volumen residual• Introducir 25 ml SF estéril• Paciente supino• Al final de la espiración se conecta a un
transductor de presión• Purgar el sistema
Tratamiento
• Descompresión quirúrgica• Bolsa de Bogotá • Set de cierre temporal abdominal Wittmann Patch• El vacuum pack• Sandwich-vacuum pack• Malla absorbible• Malla irreabsorbible• La técnica del sandwich
Bolsa de Bogotá
Mallas
Cierre temporal abdominal Wittmann Patch
Vacuum pack
Técnica Sandwich
Complicaciones digestivas Hemorragia digestiva
postoperatoriaUlcera pepticaErosion por estresDesgarro de Mallory-WeissVaricesMalformaciones arteriovenosasHemorragia por anastomosisDiverticulosis
Mantener el pH por encima de 4 para proteger al paciente de las erosiones de estres
Complicaciones digestivas Complicaciones del
estomaProlapso del estomaEstenosis del estomaFormacion de hernia periestomaRotacion del estoma en pliegueElevada evacuacion del estomaHemorragia por el estoma
Es importante tener en cuenta la ubicacion atenta y cuidadosa del estoma
Complicaciones del estoma
DehiscenciaEstenosis
Dermatitis Prolapso
Complicaciones digestivas
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA• Intensa reaccion inflamatoria en la mucosa debido a la
superinfecciosa por C. difficile• Seudomembranas • Leucocitos• Celulas mucosas necroticas• Moco
FUGA ANASTOMOTICA• Indica un error tecnico:
• El organo tratado debe tener un aporte vascular adecuado en borde de la anastomosis
• Los dos organos conectados deben formar una anastomosis din tension
• Colocacion correcta de suturas o grapas• Concordancia de la luz de ambos organos• Tratar los tejidos con delicadeza• Buena visibilidad
Complicaciones digestivas Fistulas
Comunicacion anormal entre un organo hueco epitelizado y otra superficie epitelizada
EritemaAbsceso
Salido de contenido digestivo
La NPT es la via preferida para acelerar la cicatrizacion
Complicaciones digestivas Fistulas
FISTULA DE GASTO SUPERIORMas de 500ccL al diaControl de electrolitosReposicion de liquidos entericosBloqueantes H2
FISTULA DE BAJO GASTOMenos de 200ml en 24 hAlimentacion enteral
Complicaciones
hepatobiliares
Lesiones del conducto biliar
La llegada de la colecistectomia laparoscopica ha provocado un aumento significativo del numero de lesiones dle conducto biliar
Cuadro clinico y Tratamiento
Dolor en hipocondrio derechoFiebre Malestar generalDrenaje percutaneo inmediatoDejar un drenaje en la zonaRealizar colangiopancreatografia retrograda endoscopica
Complicaciones
neurologicas
Delirio, demencia y psicosis
Una operacion programada con perdida de la rutina, el estres de la enfermedad, el miedo de la operacion, la perdida de control personal, etc..El trastorno con mayor riesgo inmediato es el delirium tremens relacionado con la abstinencia de alcohol etilico
Complicaciones
neurologicas
TRASTORNOS CONVULSIVOS
Causadas por descargas cerebrales paroxisticas en la corteza cerebralConvulsionesActividad mioclonica ritmicaPerdida de concienciaCambios del estado mentalCrisis: Benzodiazepinas iv
Ictus y ataque isquemico transitorio
Causas:AteroesclerosisFibrilacion auricularDefecto del tabique interventricularInsuficiencia hepatica agudaAnticoagulacion excesivaSintomas:Alteracion localizada de la funcion motoraAlteracion del estado mentalAfasia