ATENCIÓN URGENTE DEL PACIENTE

INSTITUCIONALIZADO

Prescripción inadecuada en el paciente mayor

Criterios STOPP-START

Carlos Alonso BlasServicio de Urgencias

H.U. Puerta de Hierro-Majadahonda

Criterios

Prescripción Inadecuada en el Paciente Mayor

Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) en Personas Mayores

Grupo heterogéneo de pacientes, comorbilidades, múltiples tratamientos simultáneos.

Consumo del 65% de recursos sanitarios y 70% del gasto farmacéutico global en pp desarrollados.

La POLIMEDICACION es un síndrome geriátrico. Alto riesgo de RAM e interacciones farmacológicas.

Efecto acumulativo exponencial: 1 fármaco 5% RAM 10 fármacos 100% RAM

RAM 4ª causa de mortalidad en ancianos en EEUU

El riesgo aumenta con la edad: – cambios fisiológicos envejecimiento, – cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, – influencia de las comorbilidades, – problemas funcionales – aspectos sociales.

En los pacientes mayores RAM como síntomas inespecíficos (confusión, somnolencia, mareos o caídas)

PRESCRIPCION EN CASCADA: una RAM se interpreta como nuevo proceso médico y se pauta nuevo fármaco.

PRESCRIPCION EN CASCADA: una RAM se interpreta como nuevo proceso médico y se pauta nuevo fármaco.

“PRESCRIPCION INADECUADA”

RIESGO DE RAM >> BENEFICIO CLÍNICO

(habiendo alternativas más seguras/eficaces)

-uso de fármacos con mayor dosis o duración de la indicada,

-uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad,

-uso de fármacos duplicados o de la misma clase.

-no utilización de fármacos beneficiosos que sí están indicados, pero que a menudo no se prescriben en pacientes mayores

• En España, entre un 10 y un 46% de las personas mayores hospitalizadas o en urgencias sufren una RAM.

• Se estima que las RAM son responsables de hasta un 30% de los ingresos hospitalarios en los pacientes mayores, siendo la principal causa de RAM en ellos la prescripción inapropiada de fármacos y la ausencia de monitorización

Prescripción Inadecuada en Pacientes Mayores

Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ,Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP, et al. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc. 1997;45:945–8. Puche Can˜as E, Luna del Castillo JD. Reacciones adversas a medicamentos en pacientes que acudieron a un hospital general: un meta-analisis de resultados. An Med Interna (Madrid). 2007;24:574–8. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: A meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279: 1200–5. Lindley CM, Tully MP, Paramsothy V, Tallis RC. Inappropriate medication is a major cause of adverse drug reactions in elderly patients. Age Ageing. 1992; 21:294–300.

PI = PROBLEMA DE SALUD PUBLICA (€)PI = PROBLEMA DE SALUD PUBLICA (€)

Detección de la prescripción inadecuada

Aparición de Herramientas o Documentos de Consenso en las ultimas 2 decadas para deteccion de PI

• Criterios de Beers (1991, revisados 2012).

• Improved Prescribing in the Elderly Tool (IPET) (1997)

• Medication Appropriateness Index (MAI).

• ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) Project

• Criterios STOPP-START

Herramientas de detección de la prescripción inadecuada

• Criterios de Beers (1991, revisados 2012). Amplia difusión en la literatura pero controvertidos en Europa. Hasta 50% de fármacos que incluye no estan en los formularios europeos. Estima PI de 14% de la poblacion comunitaria y 35% en residencias. Mucha PI no mencionada en los criterios de Beers

• Improved Prescribing in the Elderly Tool (IPET) (1997)Canadiense, panel de expertos, 14 PI específicas Escaso uso fuera de Canadá

• Medication Appropriateness Index (MAI). Emplean 10 criterios implícitos en la prescripción como medida de una adecuada prescripción (costes, dosis incorrecta, duración del tratamiento) Más que detectar PI es herramienta de mejora de la prescripción

>50% fármacos de los Criterios de Beers NO DISPONIBLES EN EUROPA

Trimethobenzamide Methocarbamol Carisoprolol Metaxalone Cyclobenzaprine Meprobamate Halazepam Reserpine Chlorpropamide Hydroxyzine Hyoscyamine Clidinium Cyclandelate Cyproheptadine Tripelenamine Guanedrel Oxaprozin Guanethidine Mesoridazine Isoxsurpine Thiordiazine Amphetamines Clonidine Ethacrynic acid Dicyclomine Phenylpropanolamine Dessicated thyroid

Problems with Beers Criteria

• ¿Por qué han de ser inapropiados amitriptilina, amiodarona, nitrofurantoína, doxazosina o propranolol?

• No contemplan interacciones farmacológicas

• No contemplan la duplicidad terapéutica

• No contemplan la infraprescripción

•Apenas hay estudios prospectivos empleando los criterios

• No hay ensayos aleatorizados empleando los criterios como una intervención.

Problems with Beers Criteria

Criterios STOPP-STARTScreening Tool of Older Person’s

potentially inappropriate PrescriptionsScreening Tool to Alert doctors

to the Right Treatment

Publicacion 2008, realizada en Irlanda.Auspiciada por la European Union Geriatric Medicine Society

CONSENSO DE EXPERTOS en geriatria, farmacología, AP, MInt…

Mayoría de las afirmaciones del STOPP interacciones fármaco-fármaco o fármaco-enfermedad de relevancia clínica.

Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46: 72–83.

• Criterios STOPP/START respuesta europea a los problemas de los índices de PI en el paciente mayor

• STOPP contienen 33 casos de PI no recogidas en la última versión de los criterios de Beers (2012). Nº Criterios STOPP 65.

• Estudios preliminares mayor sensibilidad de los Criterios STOPP al detectar PI que los clásicos de Beers. (35% frente a 25%)

• Sin embargo, lo más innovador : criterios START, que representan un aspecto hasta ahora olvidado de la PI errores por omisión de tratamientos probablemente beneficiosos.

• IMPLICACIONES FARMACOECONÓMICAS

Criterios STOPP-START

Criterios STOPP

Criterios STOPP

Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions

Herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores

Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 o más años

A) SISTEMA CARDIOVASCULAR

1.Digoxina > 125 mg/día en presencia de insuficiencia renal

2. Diureticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin ICC

3. Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en HTA

4. Diureticos tiazídicos con antecedentes de gota

5. -Bloqueantes no cardioselectivos en la EPOC

6. -Bloqueantes en combinación con verapamilo

Criterios STOPP

A) SISTEMA CARDIOVASCULAR (cont)

7. Diltiazem o verapamilo en la IC grado NYHA III-IV

8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico

9. Uso de la combinación de AAS + Dicumarínicos sin antiH2 o IBP

10. Dipiridamol como monoterapia en prevención secundaria

11. AAS con antecedentes de úlcera péptica sin antiH2 o IBP

12. AAS a dosis >150mg/día

Criterios STOPP

A) SISTEMA CARDIOVASCULAR (cont)

13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica

14. AAS en “mareo” no atribuible a enfermedad cerebrovascular

15. Dicumarínicos para un 1er episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses

16. Dicumarínicos para una 1ª embolia de pulmon no complicada durante más de 12 meses

17. AAS,clopidogrel,dipiridamol o dicumarínicos con una enfermedad hemorrágica concurrente

Criterios STOPP

B) SNC y PSICOFÁRMACOS

1-6. ANTIDEPRESIVOSTRICILICOS CON

7-9.USO PROLONGADO DE

Criterios STOPP

DemenciaGlaucoma Trastornos de la conducción cardíaca EstreñimientoOpiáceos o antagonistas del calcio Prostatismo o antecedentes de RAO

benzodiazepinas de vida media larga neurolépticos como hipnóticosneurolépticos en el parkinsonismo

B) SNC y PSICOFÁRMACOS (CONT)

10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia

11. Anticolinérgicos para tratar los extrapiramidalismos producidos por neurolépticos (biperideno)

12. ISRS con antecedentes de hiponatremia

13.Uso prolongado (>1 semana) de antiH1 de primera generación

Criterios STOPP

C) SISTEMA GASTROINTESTINAL

1-2. Loperamida o codeína para el tratamiento de

3. Metoclopramida en parkinsonismo

4. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas

5. Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico

Criterios STOPP

-diarrea de causa desconocida

-gastroenteritis infecciosa grave

D) SISTEMA RESPIRATORIO

1. Teofilina como monoterapia en EPOC

2. Corticosteroides sistémicos en lugar de inhalados para el mantenimiento en la EPOC moderada-grave

3. Ipratropio inhalado en glaucoma

Criterios STOPP

E) APARATO LOCOMOTOR

1.AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o HDA (salvo gastroprotección con antiH2, IBP o misoprostol)

2. AINE con HTA moderada-grave

3. AINE con insuficiencia cardíaca

4. Uso prolongado de AINE (>3 meses) para dolor articular leve en artrosis

Criterios STOPP

E) APARATO LOCOMOTOR (CONT)

5. Dicumarínicos y AINE juntos (riesgo de HDA)

6. AINE con insuficiencia renal crónica

7.Corticosteroides a largo plazo (> 3 m) como monoterapia para la artritis reumatoide

8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol

Criterios STOPP

F) SISTEMA GENITOURINARIO

1-4. Fármacos antimuscarínicos vesicales (*) con

5. -bloqueantes en varones con incontinencia frecuente

6. -bloqueantes con sonda vesical permanente (no indicado)

Criterios STOPP

(*)-Oxibutinina / Tolterodina / Solifenacina)

•demencia •glaucoma crónico •estreñimiento crónico •prostatismo crónico

G) SISTEMA ENDOCRINO

1.Glibenclamida o clorpropamida con DM tipo 2

2.-bloqueantes en DM con hipoglucemias frecuentes (>1/mes)

3. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso

4. Estrógenos sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de adenoCa de endometrio)

Criterios STOPP

H) FARMACOS NEGATIVOS EN PACIENTES PROPENSOS A CAERSE (>1 CAIDA ULTIMOS 3 MESES)

1. Benzodiazepinas

2. Neurolépticos

3. AntiH1 de primera generación (sedantes)

4. Vasodilatadores que pueden causar hipotensión en pacientes con ortostatismo

5. Opiáceos a largo plazo

Criterios STOPP

I) ANALGÉSICOS

1.Uso a largo plazo de opiáceos potentes (morfina o fentanilo), como tratamiento de 1ª línea en el dolor leve-moderado

2. Opiáceos prolongados en pacientes con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de laxantes

3. Opiáceos a largo plazo en la demencia, salvo cuidados paliativos o síndrome doloroso moderado/grave

Criterios STOPP

J) DUPLICIDAD MEDICAMENTOSA

Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase,p.ej.:dos opiáceos, AINE, ISRS,diuréticos de asa, IECA simultáneos

Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden precisarse a demanda, pej: beta-2 inhalados (BAAC+BAAL) u opiáceos lib.retard + lib inmediata para el dolor irruptivo

Criterios STOPP

Criterios START

Criterios START

Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment

Herramienta para llamar la atención del médico sobre

tratamientos indicados y apropiados.

Estos medicamentos deben ser considerados en personas de 65 o más años que tengan las siguientes enfermedades, cuando no exista contraindicación para su uso

A. SISTEMA CARDIOVASCULAR

1- Dicumarínicos en FA permanente2-AAS en FA permanente si anticoagulacion contraindicada3-Antiagregacion con antecedentes de arteriosclerosis coronaria, cerebral

o periferica (sin FA)4-AntiHTA si TAS>160mmHg5-Estatinas si antecedentes de arteriosclerosis coronaria, cerebral o

periférica; en IAVD con esperanza de vida > 5 años6-IECA en ICC7-IECA tras SCA8--bloqueantes en angina crónica estable

Criterios START

B. APARATO RESPIRATORIO

1- Agonistas 2 o anticolinergicos INHALADOS en asma/EPOC leve-moderada

2-Corticoide inhalado en asma/EPOC moderada-severa con FEV1<50%

3-OCD en insuficiencia respiratoria parcial o global bien documentada

Criterios START

C. SNC1. Levodopa en enfermedad de Parkinson

con deterioro funcional2. Antidepresivos si sintomas depresivos

moderados-graves > 3 meses

D. Gastrointestinal1. IBP en RGE o enf. Ulcerosa2. Fibra en diverticulosis con estreñimiento

Criterios START

Criterios STARTD. LOCOMOTOR1. FARME en artritis reumatoide moderada-grave

con actividad >12 semanas2. Bifosfonatos en pacietnes con corticoide crónico3. Calcio+VitD en pacientes con osteoporosis clínica o radiológica

E. ENDOCRINOLOGIA• Metformina en DM2 sin insuficiencia renal• IECA o ARA-II en DM con nefropatía (microalbuminuria+/- IRC)• Antiagregacion si DM + algún otro FRCV• Estatinas si DM + algún otro FRCV

No están todos los que son…

¿PROFILAXIS HBPM CRONICA?

¿NUEVOS ANTICOAGULANTES?

TRATAR ANEMIAS NO FERROPENICAS CON HIERRO; O ANEMIAS NORMONORMO CON FOLICO/B12

MAYOR INSISTENCIA EN EVITAR FARMACOS DE V.M. LARGA

ANTICOLINESTERASICOS-tratamiento farmacológico de la demencia: cuándo, cómo y HASTA CUANDO

… pero son todos los que están

• El personal médico responsable del paciente anciano está plenamente capacitado para modificar tratamientos si cumplen estos criterios

• Herramienta útil, adaptada a nuestra realidad, validada por la práctica clínica y cada vez más estudios pro y retrospectivos.

• Respaldada por la SEGG/EUGMS

La PI en el anciano es una cuestión de Salud Pública, Y NO SOLO de farmacoeconomía

La PI en el anciano es una cuestión de Salud Pública, Y NO SOLO de farmacoeconomía

¿DUDAS, PREGUNTAS?

… MUCHAS GRACIAS