TDAH: ¿de verdad hay riesgo cardiovascular?

Dr. Antonio J. CartónFacultativo especialista

Servicio de Cardiología PediátricaHospital Universitario La Paz, Madrid

Viernes, 21 de octubre de 2016

El problema clínico

¿Los efectos CV (FC, PA) de la medicación estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH se traducen en un aumento de riesgo CV en niños?

El problema clínico

¿Los efectos CV (FC, PA) de la medicación estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH (METILFENIDATO) se traducen en un aumento de riesgo CV en niños?

POR TOMAR MEDICACIÓN FRENTE A TDAH, ¿TIENEN MÁS RIESGO CV?

BMJ 2016;353:i2550

AHA 1999: antidepresivos tricíclicosCanadá 2005: suspensiónFDA Advisory Panel 2006

AHA 2008AAP 2008Canadá 2009EMA, 2009AEPED? NO

Mi experiencia1. He tenido niños con medicación que han

experimentado eventos adversos, habitualmente leves

2. He tenido niños con medicación que han experimentado eventos adversos cardiovasculares, importantes

3. He tenido que retirar la medicación por efectos secundarios

4. No he tenido problemas

Mi percepción de los padres1. Los padres no suelen plantearnos dudas sobre la

seguridad CV de estos fármacos

2. Los padres preguntan por los riesgos generales, no limitándose a los efectos CV

3. Los padres preguntan de manera concreta por los efectos CV

4. Los padres manifiestan preocupación directa por los sucesos adversos del uso de la medicación

Mi percepción

1. No existe riesgo aumentado

2. Existen riesgos, pero debemos seguir usándolos igual

3. Existen riesgos que deben hacernos restringir su uso

4. Existen riesgos que deben hacernos evitar su uso

Los efectos CV

Mecanismo de acción de la medicación estimulante

Aumento de dopamina: inhibe descargas neuronales aleatorias (mejora señal/ruido)

ANFETAMINAS, METILFENIDATO, ATOMOXETINA

(aminas simpaticomiméticas: como dopamina y noradrenalina

GUANFACINA similar a la clonidina (estimulación alfa 1 receptores del cortex frontal)

medicación estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH

Traducción clínica

Encuestas de salud EE UU sobre muestras representativas (NHANES)-2–3% de niños con HTA-8% de niños 4–17 años: diagnóstico de TDAH

AUMENTO DE FC de 3 a 10 lpm (¿FR como adultos? Marcador adrenérgico)AUMENTO DE PA de 2 a 14mmHg(No se traduce en más pacientes clasificados con HTA)

Front Pediatr. 2014;2:100

Y para complicarlo…

Los niños con cardiopatía congénita asocian muy frecuentemente TDAH

Los niños con TDAH muestran cambios relevantes en la VARIABILIDAD de la FC (refleja menor tono vagal: FACTOR DE RIESGO DE MUERTE SÚBITA EN ADULTOS)•El tratamiento farmacológico del TDAH mejora este parámetro.

Buchhorn et al. 2012Berger et al. 2016

¿AUMENTO DE RIESGO CV?

¿Riesgo de qué?-Muerte súbita (causa arrítmica atribuible?)-IAM/angina-Ictus-Arritmias-Hipertensión arterial

EN GENERAL, en todos los estudios, se documentan muy POCOS CASOS

Tratado con medicación

No tratado con medicación Evento adverso

GRANDES ESTUDIOS OBSERVACIONALES-casos-controles: los primeros que sospecharon el riesgo-cohortes: no lo confirman

Gould MS, et al. Am J Psychiatry 2009;166:992–1001.Cooper et al. N Engl J Med 2011;365:1896–904.

Muerte súbita

NO TOMA MEDICACIÓN

LA HA TOMADO

LA ESTÁ TOMANDO

Casos documentados

17 12 3

Edad media 14.6 18,7 14,0Autopsia y hallazgos

13/17 (77%)1-Hipertrofia VI3- Miocardiopatía hipertrófica9- sin anomalías

9 (75%)1- HVI2- Miocardiopatía dilatada1- Anomalía coronaria6- Sin anomalías

3 (100%)1- M. dilatada1- Aleraciones en el nodo sinusal1- Anomalia coronaria nodal

N Engl J Med 2011;365:1896–904

InfartoNO TOMA MEDICACIÓN

LA HA TOMADO

LA ESTÁ TOMANDO

Casos documentados

6 2 0

Edad media 18.7 18 -Elevación del ST

6 (100%) 1 (50%) -

Oclusión coronaria demostrada en cateterismo

3/5 1/2 -

N Engl J Med 2011;365:1896–904

Ictus

NO TOMA MEDICACIÓN

LA HA TOMADO

LA ESTÁ TOMANDO

Casos documentados

21 8 4

Edad media 14,9 16,3 14,5Mecanismos 15-Hemorrágicos

2- Malformativos/oclusivos1- embólicos2- desconocido1- isquémico

2-Hemorrágicos2- Malformativos/oclusivos1- embólicos3- isquémico

2-Hemorrágicos1- Malformativos/oclusivos1- embólicos

N Engl J Med 2011;365:1896–904

N E

ngl J

Med

201

1;36

5:18

96–9

04

Pediatr Cardiol 2012; 33:394

MUERTES

Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4320-1

Sucesos graves EXTREMADAMENTE raros y de no demostrada asociación con el uso de la medicación

Incidencia estimada: <3 eventos por 100 000 pacientes-año de uso de estimulantes

DUDAS sobre -Uso crónico (>años) y -Efectos en la vida adulta

Curr Psychiatry Rep 2013; 15:379

¿Preguntas con respuesta?

Tipo de pacientes estudiados (distinto riesgo de base?)

Duración del seguimiento

Dosis empleadas

Tiempo que se ha empleado la medicación

CON MEDICACIÓN

SIN MEDICACIÓNSE EVITAN SESGOS, MEJORA POTENCIAEFECTOS DETONANTES: ¿POR QUÉ EN ALGUNOS MOMENTOS PUEDE EXISTIR EL RIESGO?

Autocontrol

BMJ 2016;353:i2550

Resultados principales

- Más casos de “arritmia” en los dos primeros meses de uso (aumento de riesgo entre 48 y 74%), y sobre todo en los 3 primeros días

- Riesgo aumentado en todas las dosis empleadas

- Riesgo aumentado en pacientes que recibieron cuidados por CC en los 6 meses previos al inicio del tratamiento (TAMBIÉN +antipsicóticos)

ARRITMIAS(864)

HTA(396)

IAM(52)

ICTUS ISQUÉMICO

(57)

INSUFICIENCIA CARDIACA

(44)

RR de expuestos

1.61(1.48-1.74)

1.07(NS)

1.33 (NS) 0.7 (NS) 0.54(0.3-0.96)

Período de uso (días)

1-3 2.01(1.74-2.31)

1.01 (NS) - 1.16 (NS) -

4-7 1.61 (1.4-1.84)

1.29 (1.04-1.59)

- - -

8-14 1.33 (NS) 0.56 (0.43-0.71)

2.5 (1.49-4.2)

1.48 (NS) 0.82 (NS)

15-28 1.29 (1.16-1.44)

1.03 (NS) 1.95 (1.17-3.23)

- 0.94 (NS)

29-56 1.54 (1.38-1.71)

0.9 (NS) 2.57 (1.65-4.02)

1 (NS) -

>56 1.3 (NS) 1.14 (NS) 0.67 (NS) 0.38 (0.22-0.65)

0.17 (0.07-0.43)

ARRITMIAS(864)

HTA(396)

CARDIOPATÍA CONGÉNITA

3.49(2.33-5.22)

0.95(NS)

DOSIS(mg)

Baja (<27mg) 1.42(1.29-1.56)

1.03 (NS)

Alta (>27mg)

1.42(1.29-1.56)

1.04 (NS)

-Riesgo de IAM en la primera semana (persistente hasta los dos meses).

-No más casos de HTA, ictus isquémico o IC

Más dudas: ¿cambia algo?

Registros imprecisos o incompletos (aunque quizá afecte igual a todos)¿la codificación tiene el mismo significado que un hallazgo clínico?

Falta de cumplimiento terapúetico

- Considerar la gravedad de los síntomas de TDAH y la opción no farmacológica en niños con alto riesgo cardiovascular,

- Evitar usos completamente fuera de indicación y

- Monitorizar estrechamente a los pacientes en los que la medicación es crítica para su bienestar y desarrollo

BMJ 2016; 353 

Para llevarse a pensar…

Riesgo absoluto MUY BAJO

Algunos pacientes parten de riesgo CV aumentado: IDENTIFICARLOS?

Con riesgo aumentado, ¿VALORAR NUEVO BALANCE BENEFICIO-RIESGO?

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