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Prim.Univ.-Doz.Dr.Martin Imhof

martin.imhof@meduniwien.ac.at

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Das Poly“zystische“ Ovar Syndrom

PCOS

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PCO-Syndrom, (PCOS) ist eine der häufigsten Stoffwechselstörungen geschlechtsreifer Frauen, ausgelöst durch unterschiedliche pathogenetische Mechanismen. Das PCOS ist die häufigste Ursache für erhöhte Androgenspiegel (Hyperandrogenismus), Zyklusstörungen und Unfruchtbarkeit bei der Frau.

Wikipedia 10. März 2013

PCOS - Definition

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PCO(S) - Erscheinungsbild

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Theorien - PCOS

Familiäre Häufung PCOS kommt gehäuft vor z.B gehäuft mit androgenetischer Alopezie (teils autosomal dominant)

Ethnische Häufung

Keine konkreten Gene identifiziert

Pränatal Erhöhte Androgenspiegel im Mutterleib

LifeStyle Ernährung, Bewegung

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Geschichte - PCOS

Chereau 1844 Veränderungen am Ovar

Stein&Leventhal 1935 Beschreibung des PCOMenstruationsstörungInfertilitätHirsutismusev. Adipositas

McArthur 1958 Erhöhte LH Spiegel

Kahn 1976 Insulinresistenz

Swanson 1981 Polycystisches Ovar im US

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Epidemiologie - PCOS

Histolopathologisch 1,4 – 3,5% (Vara 1951)

Sonographisch 92% bei Hirsutismus87% Oligomenorrhoe (Adams et al. 1986)

21-23% unselektioniert (Farquhar 1994)23 % beschwerdefrei (Polson 1988)

17% Routinekontrolle (Botsis 1995)

Biochemisch 3,5 – 11,2% (Knochenhauer 1998)

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Klinik - PCOS

BlutungsstörungenAn-, Oligomenorrhoe

InfertilitätAnovulation

HyperandrogenämieAkneHirsutismusHypermenorrhoe

Metabolisches SyndromAdipositasInsulinresistenz

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Pathogenese - PCOS

- Erhöhte LH-Pulsamplitude und LH-Frequenz durch erhöhtes GnrH

(Ortmann, 1998)

- 21-Hydroxylase-Mangel 2 % (Ortmann, 1998)

- Hyperinsulinämie (nicht nur bei adipösen Frauen)

- Erhöht über die Theka die ovarielle Androgenproduktion

- Senkt die Synthese von SHBG in der Leber = Androgenanstieg

- Atresie der heranreifenden Follikel (Polson 1988)

- Verdickung des ovariellen Stromas

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Diagnose - PCOS

1990 NIH Consensus - Oligoovulation

8% (Ning 2013) - Klin. oder biochem. Zeichen des Androgenüberschusses

- Ausschluss anderer Ursachen

2003 ESHRE - Rotterdam: 2 von 3 Kriterien müssen zutreffen

82% - An- oder Oligoovulation

- Androgenüberschuss

- Polyzystische Ovarien (>12 Follikel 2–9mm und/oder erhöhtes Volumen >10 cm3)

2006 Androgen Excess & PCOS Society alle Kriterien müssen zutreffen

3% - Androgenüberschusses

- An-, Oligoovulation und/oder PCO

- Ausschluss anderer Ursachen

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Labordiagnostik - PCOS

2-5 Zyklustag oder kein Follikel > 10mm

LH, FSH LH/FSH Ratio > 2-3:1 (30-90% Conway, Franks 1989)

Östradiol Oberer Normalwert

Testosteron Totales und Freies Test erhöht

Androstendion Erhöht

DHEAS Ev. Erhöht

SHBG Erniedrigt

AMH Ab 5ng/ml höhere Sensivität und Spezifität als Follikeldichte (Dewailly 2011)

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Labordiagnostik - PCOS

OGTT pathologisch bei PCOS,

TSH, T3, T4, Autoimmunthyreoiditis 3 x häufiger Thyreoperoxidase (TPO-AK) bei Patientinnen mit PCOS

Thyreoglobulin (Tg-AK)

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Metabolischen Syndrom - PCOS

Übergang fliessend daher Abklärung sinnvoll

3 der folgeneden Kriterien

- Tailienumfang ≥80cm

- Blutzucker nüchtern > 100mg/dl

- Blutdruck systolisch ≥ 130mmHg o. diastolisch ≥ 85mmHg

- HDL-Cholesterin < 50mg/dl oder Triglyzeride ≥ 150mg/dl

- Triglyzeride ≥ 150mg/dl

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12 pro Ultraschallschichteaufnahme

Follikel 2-9mm im Durchmesser

Erhöhtes Volumen des Ovars >10mm3 (L x H x T x 0,5)

Sonographie - PCOS

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Differentialdiagnosen – PCOS

Late onset AGS - DHEAS > 18mmol/l- 17 OH Prog > 6 mmol/l

Androgensez. Tumore - Hohes Testosteron > 6mmol/l

Cushings Syndrom - Dexamethsone-Suppressiontest- 24 h Harnkortisoltest- DHEAS > 13 mmol/l

Ovarielle Hyperthekose, multizytische Ovarien anderer Genese

Androgeneinnahme, Antiepileptika etc.

Hypothyroidismus

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Risiko – PCOS

Endometrium Karzinom

Gestationsdiabetes, Diabetes II

Fehlgeburten

Metabolisches Syndrom mit Auswirkung auf das Herzkreislaufsyst.

Eingeschränkter IVF Erfolg

Clomiphencitrate > 12 Zyklen erhöht das Risiko für Ovarial Ca

Überstimulationssyndrom

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Therapie - PCOS

Reduktion der Hyperandrogenämie

OC - Reduktion des Androgenspiegels um ca 50% (Rittmaster 1995) OC mit Cyproteron Acetat

- Diane mite ev. mit Androdiane - Midane - CPA bis 100mg Tag 1-21 steigerbar

- Yasmin

Kortison - Dexamethason 0,25-0,5mg

Anovulation

90% der anovulatorischen Frauen haben bei moderatem Gewichtsverlust bereits wieder eine Ovulation

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Therapie - PCOS

Gewichtsreduktion

90% bei Gewichtsreduktion ca 5% wieder eine Ovulation(Reduktion des Kohlehydrat Anteils auf 40%, Bewegung) (PCO MayoClinic 2011)

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Therapie - PCOS

Metformin (Biguanid) Red. Androgene, Erhöhung von SHBG Verbesserung von Zyklus und Sicherung der OvulationAuch ohne path. OGTT wirksam

Gewichtsabnahme ca 6kg

Verbesserung der Blutfette.

Deutliche Reduktion der Aborte (ca Halbierung)(Jakubowicz 2002,  Eng 2007)

Einnahme 1-2 Wochen halbe Dosis, nach Mahlzeit, kein Alkohol (<60=850mg, >60kg = 1700mg; >100kg=2000mg)

(Valasquez 1994; Taylor 2000)

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Kinderwunsch - PCOS

“First Line”

Gewichtsreduktion, Metformin

Clomiphencitrat 50-100mg Tag 5 – 9Induktion bei 22mm mit 5000 IE HCG, ev IUIUS ÜberwachungUnterstützung der Lutealphase (max. 6 Zyklen)

mit Metformin, Glucokorticoiden kombinierbar

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Kinderwunsch - PCOS

“Second Line”

Aromatasehemmer Studien gleichwertig mit Clomiphen, 2,5mg Tag 5-9 (Femara, Letrozol) ev in Kombination mit Metformin

Therapie nicht zugelassen

Low Dose FSH (Puregon, Gonal F 25-75 IE ab dem Tag 3) unter US Überwachung langsam “herantasten”

Metformin reduziert das Risiko der Überstim. aber kein Einfluss auf Schwangerschaftsrate

Ovarian Drilling

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Kinderwunsch - PCOS

Ovarian Drilling (Stichelung)

- Reduzierte Risiko einer Überstimulation- Reduziertes Risiko von Mehrlingen- Möglichkeit einer Gesamtabklärung- Natürliche Konzeption möglich

- Vollnarkose- Op Risiko - Adhäsionen (selten)- Langzeitfolgen (Reduktion des Follikelpools)- Hoher BMI (>35; KW > 3 Jahre) Erfolgrate geringer

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Kinderwunsch - PCOS

Organisatorischer Ablauf

- Tageschirurgisches Setting

- Präanästhesieambulanz

- Aufnahme 7 Uhr

- Op Vormittag, Dauer ca 20min, incl. diag. LSK

- Entlassung Abends oder 1. postoperativer Tag

- Verlaufskontrolle im niedergelassenen Bereich

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Zusammenfassung - PCOS

- V. a. PCOS = Abklärung! auch ohne Kinderwunsch

- Auch ohne Adipositas, Insulinresistenz etc. PCOS möglich - Optimierung

- “First Line” Metformin, Clomiphen

- “Second Line” Letrozole, LDS, Ovarian Drilling, IVF

- Gesamtabklärung ! Male Factor etc.

- Art der Therapie vom Alter und Dauer des KW abhängig

IMI – Die auf natürliche Befruchtung spezialisierte

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