Diabetes e Insulinización.

Lilly Diabetes

Secreción de Insulina

Resistencia a la Insulina

Glucosa Post-prandial

Glucosa en AyunoGlucosa en Ayuno

Diabetes Tipo 2

Historia Natural de la Diabetes Tipo 2Progresión del Tratamiento

Aňos a partirdel Diagnóstico

0 5-10 -5 10 15

Pre-diabetes

Terapia OralCombinada

Insulina

Complicaciones Macrovasculares

Terapia Nutricional y Ejercicio

Monoterapia Oral

Complicaciones Microvasculares

Incretinas Secreción de Insulina

Resistencia a la Insulina

Glucosa Post-prandial

Glucosa en AyunoGlucosa en Ayuno

Diabetes Tipo 2

0 5-10 -5 10 15

Pre-diabetes

Complicaciones Macrovasculares

Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349

Complicaciones Microvasculares

Inicio Diagnóstico

Lilly Diabetes

Objetivos del Tratamiento de la DiabetesADA 2010

DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010: S11-S61

Resúmen de las recomendaciones para el control glucémico, presión arterial y control lipídico para adultos con diabetes.

HbA1C < 7.0%*

Presión arterial <130/80 mmHg

LípidosLDL colesterol <100 mg/dl †

* En base al rango de no-diabetes de 4.0–6.0% utilizando un análisis basado en DCCT.† En individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, un objetivo menor de LDL (<70 mg/dl) utilizando una dosis alta de estatinas, es una opción.

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Deficiente control metabólico en la diabetes mellitus. España

<6,5%<6,5% 6,6-8,0%6,6-8,0% >8.0%>8.0%

% p

ati

en

tes s

eg

ún

Hb

A1c

Orozco Int J Clin Practice 2007 Orozco Int J Clin Practice 2007

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Lilly DiabetesDECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621.

Estudio DECODER

iesg

o r

ela

tivo

0

1

2

Glucemia en ayunas (mM)

<6.1 6.1-6.9 >7.0

<7.8

7.8-11.0

>11.1

Glucemia postp

randial

(2 h) (mM)

El Riesgo relativo de mortalidad aumenta según se incrementa la glucemia postprandial (2 h):

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Indicación de Insulinización

- Diabetes Tipo 1.

- Diabetes Gestacional.

- Diabetes tipo 2:

• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a

pesar de combinación a dosis plenas.

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas.

• Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo

grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.

• Embarazo.

• Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.

Atención Primaria en la red. Fisterra.com. Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Diabetes de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp. Fecha de consulta: 11-Agosto-2010.

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Comidas (Bolos) Necesidades de insulina ~ 50%

Bergenstal. Endocr Pract. 2000; 6:93-97.

Secreción normal de insulina

Necesidades basales de insulina ~ 50%

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Tipos de Insulinas Existentes

RÁPIDA

HUMANA Insulina Regular Humulina regular

Actrapid

ANÁLOGO Insulina Lispro Humalog

Insulina Aspártica Novorapid

Insulina Glulisina Apidra

BASAL

HUMANA NPH Humulina NPH

Insulatard NPH

ANÁLOGO Insulina Lispro Protamina Humalog Basal

Detemir Levemir

Glargina Lantus

30% Humulina regular/ 70% NPH Humulina 30:70

Mixtard 30

25% Lispro/ 75% Lispro Protamina Humalog Mix 25

50% Lispro/ 50% Lispro Protamina Humalog Mix 50

30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 30

50% Aspartica/50% Aspart Protamina Novomix 50

30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 70

Adaptado de: SAMFYC. Guía para la insulinización y ajuste del tratamiento . Escrito por José Luis Martín Manzano http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=article&id=296&Itemid=93 . Fecha consulta: 10-Agosto-2010)

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GPC SED+9(Sociedad Española Diabetes + otras 9 Sociedades)

Combinaciones con insulinaSi MTF + secretagogos: Asociación de una insulina basal. •Si >10 años de evolución, y/o han aparecido complicaciones o patologías intercurrentes, objetivo < 7,5% o el mejor posible, con seguridad para el paciente. •La mayoría de pacientes requieren en 3 años una pauta intensificada de insulina. Mantener MTF asociada a la insulina y suspender el resto del tratamiento antidiabético oral.

Menéndez E et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento de consenso de la SED y otras 9 sociedades científicas. Av Diabetol 2010; 26 (5): 331-338

Lilly Diabetes

GEDAPS

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009 Disponible en http://www.redgedaps.org

Lilly Diabetes

-2

0

2

4

6

8

10

Lantus + Met Mix25 + Met

8.7

7.8

-0,93

8.7

7.4

-1,32

p<0,001 p<0,001

*

†

Mix25 + Met se asoció con una cifra media más baja de HbA1c *(p=0,002) y un cambio mayor de la HbA1c media.

† (p=0,003) en comparación con Lantus + Met

Basal

(N=71 pac. con DM de tipo 2)

Final (N=71)

Cambio del valor basal(N=67)

Hb

A1c

med

ia (

%)

Dosis diaria de insulina(media ±DE) (U/kg)

0.57 ±0.37 ** 0.62 ±0.37

** p<0.001

Datos extraídos de Malone JK y cols. Clin Ther 2004;26:2034-2044.

Insulina lispro Mix 25 (LM25) frente a Insulina glargina (pacientes que inician el tratamiento con insulina)Descenso HbA1c

Lilly DiabetesInternational Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82

HbA1c no demasiado alta

HbA1c elevada

Flexibilidad de comidas

Terapia bolo-basalconmultidosis

2 Mezclas bifásicasdesayuno y cena

Insulina basalnocturna+ADOs

HbA1c >7,5%Pese a dieta y dosis máximas de fármacos orales

Insulinoterapia en la DM tipo 2

Lilly Diabetes

Insulinización ADA-EASD 2009

SÍ

NO

Modificado de Nathan D et al. Diabetes Care 2009

Lilly Diabetes

Insulinización ADA-EASD 2009

NO

SÍ

Modificado de: Nathan D et al. Diabetes Care 2009

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Dosis de insulina• En general , el total de insulina segregada en personas no diabéticas es de 40 a 60 unidades, correspondiendo la mitad, aproximadamente, a la insulina basal

• Las dosis habituales de inicio de insulina suelen estar en los siguientes intervalos: 0.5 a 1 UI/Kg/día (DM tipo 1) y 0.2 a 0.5 UI/Kg/día (DM tipo 2)

• Antes de la pubertad, las necesidades pueden ser ligeramente inferiores, mientras que durante la misma suelen aumentar a 0.8 a 1.2 UI/Kg/día.

• Como orientación, para dos pinchazos diarios de mezcla de insulinas:

- 50% de la dosis total antes del desayuno y 50% antes de la cena

- 2/3 de la dosis total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena 

• En el caso de una pauta optimizada (avanzada):

- 40-50% de la dosis total como insulina basal

- 50-60% como insulina rápida (3 inyecciones)

Maqueda Villaizan. E. “Pautas de Insulinización en diabetes Mellitus”SESCAM. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. “Año 2009. Vol. X, Nº 2.

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Factores a valorar a la hora de InsulinizarIDC Minneapolis

Régimen Disposición del paciente Destreza/ Habilidad Estilo de Vida Patrón Glucémico

BASAL • Abrumado

• Opone resistencia

• Miedo a inyecciones

• Factores emocionales

•Necesita asistencia para inyección

•Presenta dificultad para seguir un plan de comidas

• Ingesta de HC moderada

• Raramente toma snacks

• Elevada: GPA preferentemente

• Orales cubren bien GPP

BASAL / BOLOS

• Desea control estrecho

• Acepta dosis múltiples

• Acepta autocontroles

• Capaz de contar HC

• Puede solventar problemas

• Puede calcular dosis

• Desea pautas flexibles sobre ingestas y ejercicio

• Viaja (cambio en zonas horarias)

• Trabaja en turnos

• Cambia cuando no trabaja

• Elevadas: GPA y/o GPP

MEZCLAS • No quiere >2 inyecciones

• No quiere inyección a mediodía

• Toma meriendas y por lo general se opone a inyecciones en estas ingestas

• Poca destreza manual

• Mala visión

• Necesita ayuda

• Sigue plan de comidas básico

• Horarios de ingesta y cantidad de HC regulares

• Menos de 12 h entre desayuno y cena

• Elevada: GPP

• Glucemia alta todo el día

International Diabetes Center, Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28

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Consenso: Tratamiento con Insulinas Premezcladas.

Inicio de tratamiento con Insulinas Premezcladas

Las dosis iniciales deben individualizarse en función de los requerimientos previos y los objetivos glucémicos marcados para el paciente.

Como pautas generales se recomienda que, en ausencia de hipoglucemia, se ajusten las dosis en función de las glucemias posprandiales (2 horas) y también preprandiales.

Nº Dosis de Premezcla Desayuno Comida Cena

Tres dosis

(0,5-0,6 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,25 IU/kg 0,20 UI/kg

Dos dosis

(0,3 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,15 UI/kg

Una dosis

(0,15-0,20 UI/kg) 0,15-0,20 UI/kg

Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.

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Cambio desde basal

¿Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal (insulina lispro protamina, glargina o detemir) a dos inyecciones de mezcla?

Opción A1 Dividir total de la dosis diaria actual por 2.

Administrar antes del desayuno y de la cena.

Opción B2 Calcular 0,5 UI/kg.

Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena

Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de insulina basal y bolos se cubren con la mezcla3.

1. Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86 2. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S135 3. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39

¿Y qué hacemos con los ADOs?

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Glucemia Posprandial (2 horas) Dosis de insulina previa

180 – 219 mg/dl + 2 UI

220-259 mg/dl + 3 UI

260-299 mg/dl + 4 UI

> 300 mg/dl + 7 UI

Glucemia Preprandial

130-140 mg/dl + 1 UI

140-159 mg/dl + 2 UI

160-179 mg/dl + 3 UI

180-250 mg/dl + 4 UI

Consenso: Tratamiento con Insulinas Premezcladas.

Ajustes de dosis durante el uso de Insulinas Premezcladas

Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.

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Conclusiones No existen datos para recomendar ningún régimen en particular en DM tipo 2.

El objetivo actual es reducir la HbA1c.Con HbA1c < 8.5%, una insulina basal nocturna es probablemente la elección más sencilla y eficaz

Análogos de insulina premezclada (± ADO) vs insulina basal :• Mejor reducción de HbA1c y de la glucosa postprandial; similar

versus basal-bolo.• Similar o ligeramente peor a la hora de reducir la glucosa basal en el

desayuno.• Similar o ligeramente peor a la hora de aumentar ganancia de peso

& hipoglucemia (menor y sólo síntomas; similar versus Basal-bol).• Con menos pinchazos y menor gasto.• Con mejor QoL

Según conclusiones del Dr. Jodar en: Insulin Intensification Summit, 17-18 April 2009 in Madrid

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HbA

1c (

%)

Tiempo (semanas)

Datos de Esposito K et al. Ann Intern Med. 2008;149:531-539

SILP+MET/SFU n=55Glargina+MET/SFU n=55

Inicio de insulinización con SILP vs glargina en DM2: HbA1c

HbA1c objetivo SILP Glargina P-valor

≤7% 62% 64% NS

≤6,5% 29% 29% NS

SILP-1.83% (95% CI, -0,78, -2,65%)

Glargina-1.89% (95% CI, -0,80-, -2,70%)

0 12 24 366

7

8

9

10

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Cambio desde basal

¿Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal (insulina lispro protamina, glargina o detemir) a dos

inyecciones de mezcla? Opción A1 Dividir total de la dosis diaria actual por 2.

Administrar antes del desayuno y de la cena.

Opción B2 Calcular 0,5 UI/kg.

Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena

Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de insulina basal y bolos se cubren con la mezcla3.

1. Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86 2. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S135 3. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39

¿Y qué hacemos con los ADOs?