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PATOLOGÍA NO VASCULAR DEL MEDIASTINO
Silvana F. CiardulloMédica Especialista en Diagnóstico por Imágenes
Introducción
El MEDIASTINO es una región anatómica compleja que alberga órganos de diversos sistemas, así como muchas estructuras neurovasculares y linfáticas.
La patología que afecta a esta trascendente región torácica es de naturaleza y etiología variables y exige una evaluación por imágenes adecuada.
Objetivos
Describir la anatomía radiológica del mediastino.
Reconocer los signos radiológicos de lesión mediastinal.
Identificar la combinación localización/densidad de una imagen para orientar el diagnóstico.
Reconocer aspectos característicos de las lesiones que reducen el diagnóstico diferencial.
Anatomía
Es el espacio extrapleural situado entre ambos pulmones.
Compartimentos
SINO
Es de utilidad a la hora de sugerirdiagnósticos diferenciales.
Muchos procesos trascienden más de una región anatómica
Ciertas patologías (por ej: tumores mesenquimáticos; infecciones; hematomas) pueden comprometer cualquiera de las regiones.
En la elección de la vía de abordaje quirúrgico se toma en cuenta el sitio de nacimiento del tumor, su localización, relaciones, etc.
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Anatomía Radiológica
Felson
1. Mediastino Superior
2. Mediastino Anterior
3. Mediastino Medio
4. Mediastino Posterior
Anatomía Radiológica
Anterior: TimoParatiroidesVasos mamariosGanglios linfáticos.Células Germinales
Posterior: Aorta descendenteEsófagoSistema venoso ácigosConducto torácicoGanglios simpáticosOrigen de los nervios intercostales
Superior: Cayado aórtico, venas braquiocefálicas y VCSTráquea, Esófago, Conducto torácico Ganglios linfáticos, Nervios
Medio: Corazón y pericardio, Grandes vasosCarina y Bronquios principalesGanglios linfáticos
Patología Mediastinal
I. Lesiones ocupantes
II. Patología Vascular
Patología Mediastinal
II. Patología Vascular
I. Lesiones ocupantes
Lesiones Ocupantes
2/3 son de etiología benigna: Comparar con Rx previas.
60% son asintomáticos: Hallazgo incidental en la Rx de tórax.
En los pacientes sintomáticos la posibilidad de lesión maligna es mayor (54%).
Métodos de Diagnóstico por Imágenes
1. Radiología:
Radiografía simple de tórax PA y Perfil
Esofagograma
2. Tomografía computada (TC)
TC Helicoidal (TCH)
TC Multidetector (TCMD)
3. Resonancia Magnética (RM)
4. Tomografía por emisión de positrones con Tomografía Computada (PET-TC)
Enfoque Diagnóstico
2.Caracterización tisular
3. Órgano de origen
1.Localización
Enfoque Diagnóstico
2.Caracterización tisular
3. Órgano de origen
1.Localización
Signo extrapleural
Bordes nítidos y bien definidos, por estar limitados por la pleura,
Convexa hacia el pulmón: comprime y desplaza al parénquima.
Ángulos obtusos en sus extremos superior e inferior entre la lesión y la pared costal.
Signo cérvico-torácico
Si se observa una masa rodeada de pulmón por arriba de la clavícula, generalmente se localiza en el mediastino posterior el llamado signo cérvico-torácico
NEUROFIBROMA
Signo del Hilio Oculto
Una masa mediastínica anterior puede simular una silueta cardíaca aumentada de tamaño, pero el signo de la ocultación hiliar nos indicará que no se trata de la silueta cardíaca sino de una masa. http://album-de-signos-radiologicos.com/category/signos-de-torax/
Enfoque Diagnóstico
3. Órgano de origen
1.Localización
2.Caracterización tisular
2. Caracterización Tisular
2.3 Densidad Grasa
2.1 Lesiones Sólidas
2.2 Lesiones Quísticas
2. Caracterización Tisular
2.3 Densidad Grasa
2.2 Lesiones Quísticas
2.1 Lesiones Sólidas
2.1 Lesiones Sólidas
Bocio Retroesternal
Timoma/Hiperplasia Tímica
T. Germinales
Linfoma/Adenomegalia
Bocio Retrotraqueal
T. Neurogénicos
Patología Esofágica
2.1 Lesiones Sólidas
Bocio Retroesternal
Timoma/Hiperplasia Tímica
T. Germinales
Linfoma/Adenomegalia
Bocio Retrotraqueal
T. Neurogénicos
Patología Esofágica
Bocio Intratorácico
Extensión del cuello al mediastino.
Anterior: 75%
Lesión para o retrotraqueal.
Desplaza a la tráquea.
Densidad heterogénea, nódulos, calcio.
Bocio Intratorácico: TC
Demostrar la comunicación entre la porción cervical de la glándula.
Alta atenuación en por lo menos una porción de la masa.
Marcado refuerzo.
Refuerzo prolongado, probablemente debido a actividad tiroidea que atrapa el yodo contenido en el material de contraste.
Bocio Intratorácico: RM
Coronal T1
Axial T1
Definir la extensión del crecimiento de la glándula.
Demostrar la presencia de ganglios cervicales o mediastinales, desplazamiento de estructuras mediastinales (esófago, tráquea, grandes vasos) y la pérdida de los planos faciales en el cuello o en el tórax.
Tiene limitado valor para realizar la caracterización tisular.
2.1 Lesiones Sólidas
Bocio Retroesternal
Timoma/Hiperplasia Tímica
T. Germinales
Linfoma/Adenomegalia
Bocio Retrotraqueal
T. Neurogénicos
Patología Esofágica
Timo normal
Mediastino anterior: espacio tiropericárdico. Medir el grosor
perpendicular al arco aórtico:
<18mm, antes de 20 años
<13mm, después
7 meses 9 años
20 años 38 años
Hiperplasia Tímica
Hiperplasia folicular linfoide Hiperplasia de centros germinales
con o sin aumento de la glándula. Se asocia con hipertiroidismo. Es la anomalía tímica más
frecuentemente asociada a Miastenia Gravis (65%)
Hiperplasia Tímica
30-50% TC Normal Aumento del tamaño con forma normal
Timoma
El tumor más común del timo y del mediastino anterior.
15% de las masas del mediastino. 40 a 60años. 40% Síndrome Paratímico: Miastenia
Gravis, aplasia de células rojas, hipergammaglobulinemia.
25% síntomas: tos, disnea, disfonía No invasivo (encapsulado)/Invasivo
Timoma: Rx simple
PA y lateral, pueden ser normales.
Opacidad redonda, lobulada.
Generalmente unilateral.
A veces calcio.
Timoma: TC
Masa con densidad de tejido blando
45-75 UH
Homogénea, redonda, oval, calcio
Encapsulado/invasor
ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN
Sin contrasteCon contraste
Timoma Invasor: TC
30% de todos los timomas.
Infiltran estructuras adyacentes o se asocian a implantes pleurales y pericárdicos, rara vez hace MTS por fuera de tórax.
Timoma: RM
Ventaja: multiplanaridad Menor disponibilidad que TC Isointenso al músculo en T1 Incremento de la señal en T2 Señal heterogénea sugiere invasor.
Timoma: RM
Sagital T1 Axial T1
Axial T1 con gado Axial T2
Axial STIR
2.1 Lesiones Sólidas
Bocio Retroesternal
Timoma/Hiperplasia Tímica
T. Germinales
Linfoma/Adenomegalia
Bocio Retrotraqueal
T. Neurogénicos
Patología Esofágica
Tumores Germinales
Más frecuentes en el mediastino anterior: 15% de las lesiones primarias.
10% de los tumores del mediastino anterior
Células primitivas mal depositadas Tejidos de una o más capas.
Tumores Germinales
TERATOMA: Maduro e Inmaduro
SEMINOMA: NO SEMINOMATOSOS:
De células embrionarias. Del seno endodérmico Coriocarcinoma Germinal mixto.
Teratoma Maduro
El 75% de los tumores germinales. Adultos jóvenes <40 años, niños. M=F Generalmente asintomáticos Áreas focales sólidas: grasa, dientes,
pelos. Componente quístico multilocular.
Teratoma Maduro
Calcificación: 20% - 80% de los casos, focal, en anillo, rara vez contiene dientes o hueso.
La grasa es visible en TC en el 50% de los casos, puede haber un nivel grasa-líquido dentro de la masa.
Esta apariencia pleomórfica es una clave importante para el diagnóstico
Teratoma Inmaduro: RM
Axial STIR Contienen tejidos menos diferenciado.
Se suelen presentar durante el desarrollo fetal, en la infancia o en la etapa temprana de la niñez; en estos casos, tienen a menudo un curso benigno.
En los adultos generalmente tienen un comportamiento agresivo y características malignas.
Los teratomas malignos contienen tejido francamente maligno y peor pronóstico, suelen ser exclusivos de los varones.
Axial T1 c/contraste
Teratoma Inmaduro: RM
Coronal STIR Sagital T1
Los teratomas malignos son más proclives a aparecer sólidos y menos frecuentemente contienen grasa (en relación con las
lesiones benignas). Suele mostrar una cápsula gruesa de refuerzo poscontraste.
Seminoma
Varones. 2ª década. 10% son seminomas puros Elevación de la bHCG, pero nunca de aFP.
Seminoma: TC
Lesión grande, de bordes lisos o lobulados, homogénea, ocasionalmente con pequeñas áreas de baja atenuación.
La obliteración de los planos grasos es común y puede asociarse con derrame pleural o pericárdico.
2.1 Lesiones Sólidas
Bocio Retroesternal
Timoma/Hiperplasia Tímica
T. Germinales
Linfoma/Adenomegalia
Bocio Retrotraqueal
T. Neurogénicos
Patología Esofágica
Linfoma
El linfoma es la causa más común de masas del mediastino anterior. En el mediastino es más común el linfoma Hodgkin (90 %) que el no Hodgkin (50%).
El linfoma Hodgkin afecta adolescentes y adultos jóvenes.
El no Hodgkin es más frecuente en menores de 10 años.
Linfoma
Hodgkin, nodular esclerosante Mediastino anterior 90-100% Confinado sólo al mediastino
anterior: 40% Masas ganglionares A veces hipodensas por necrosis Calcificadas después del
tratamiento.
Enfermedad de Hodgkin
Más del 85% se presenta con adenomegalia
mediastinal que afecta principalmente los
compartimentos prevascular y paratraqueal
Post Tratamiento
EH: Infiltración del timo
Linfoma no Hodgkin (LNH)
En comparación con la EH, el LNH se presenta en personas mayores con una media de 55 años y también es la variedad más común en niños.
Linfoma: RM
Axial STIR
Sagital T1
Axial T1
2.1 Lesiones Sólidas
Bocio Retroesternal
Timoma/Hiperplasia Tímica
T. Germinales
Linfoma/Adenomegalia
Bocio Retrotraqueal
T. Neurogénicos
Patología Esofágica
Tumores Neurogénicos
Son las lesiones más comunes del mediastino posterior.
Se originan en nervios periféricos (Schwanoma, Neurofibroma) o en ganglios simpáticos (Ganglioneuroma, Neuroblastoma, Ganglioneuroblastoma).
Ocupan la región paravertebral.
Hallazgos asociados: anomalías costales o vertebrales.
Schwannoma-Neurofibroma
Son los más frecuentes. M=F 3ª - 4ª décadas Masas esféricas bien delimitadas. Erosión ósea o desplazamientos
Neurofibroma
Típicamente aparecen como lesiones bien marginadas, lisas, redondeadas o elípticas en la región paravertebral o a lo largo
del curso del nervio vago, frénico, recurrente laríngeo o nervios intercostales, ensanchan el foramen neural con o sin extensión
en el canal espinal y pueden asociarse con tumores paravertebrales.
Axial T1 Coronal T1 Coronal T2
Axial T2
Schwannoma
Facilita el reconocimiento de su relación con las raíces y el
cordón medular.
NEUROFIBROMA PLEXIFORME DEL VAGO:
Abarca mediastino posterior, medio y anterior y comprime las vías respiratorias.
TC con contraste
Tumores de Ganglios Simpáticos
En relación con la edad: Neuroblastoma: < 3 años Ganglioneuroblastoma: 3 a 10 años Ganglioneuroma: > 10 años
Neuroblastoma
Derivado de células de la cresta neural
Masa suprarrenal con calcificaciones. Metástasis a hígado y hueso. < 1 año mejor pronóstico (MTS a
hígado y piel) > 1 año mal pronóstico (MTS a
hueso) 95% elevación de las catecolaminas
Neuroblastoma
TC: calcificaciones
RM: T2 hiperintenso
Ganglioneuroma
Niños y adultos jóvenes. Generalmente asintomáticos Posterior, bien delimitado, elongado,
triangular, fusiforme. Homogéneo o heterogéneo Erosión ósea.
Ganglioneuroblastoma
Se encuentra en niños mayores, es indistinguible de los neuroblastomas ya que son grandes, de borde liso, esféricos,
alongados en forma de “salchicha”.
2.1 Lesiones Sólidas
Bocio Retroesternal
Timoma/Hiperplasia Tímica
T. Germinales
Linfoma/Adenomegalia
Bocio Retrotraqueal
T. Neurogénicos
Patología Esofágica
Patología Esofágica
Lo más frecuente: hernias. Nivel aire-líquido Acalasia Leiomioma, leiomiosarcoma. Carcinosarcoma.
Rx de tórax PA
Hernia Hiatal: Radiología
Hernia Hiatal: SEGD
Hernia Hiatal: TC
2. Caracterización Tisular
2.3 Densidad Grasa
2.1 Lesiones Sólidas
2.2 Lesiones Quísticas
2.2 Lesiones Quísticas
Representan la quinta parte del total de las lesiones primarias del mediastino.
La mayoría tiene origen congénito: Malformaciones del intestino anterior: quiste
broncogénico, quiste esofágico y quiste neuroentérico.
Quistes pleuropericárdicos y
Otras lesiones más raras, como el quiste tímico, el higroma quístico y los seudoquistes pancreáticos.
2.2 Lesiones Quísticas
Quiste Tiroideo
Quiste Tímico
Teratoma Quístico
QuisteMesotelial
Quiste Broncogénico
Meningocele
Quiste Neuroentérico
Linfangioma
2.2 Lesiones Quísticas
Quiste Tiroideo
Quiste Tímico
Teratoma Quístico
QuisteMesotelial
Quiste Broncogénico
Meningocele
Quiste Neuroentérico
Linfangioma
Quiste Tiroideo
Las masas mediastinales de origen tiroideo se observan como lesiones heterogéneas o quísticas independiente de su causa.
Las zonas de menor atenuación en la TC se correlacionan con áreas de menor captación en los estudios de gammagrafía.
2.2 Lesiones Quísticas
Quiste Tiroideo
Quiste Tímico
Teratoma Quístico
QuisteMesotelial
Quiste Broncogénico
Meningocele
Quiste Neuroentérico
Linfangioma
Quiste tímico
2% de las masas mediastinales Remanente del conducto
timolaringeo. Adquirido? Lesiones lobuladas. Densidad de líquido. Mediastino anterior.
Quiste Tímico
RM T1 Hipointenso
RM T2 HipointensoTC 0 – 10 UH
Rx Densidad Agua
2.2 Lesiones Quísticas
Quiste Tiroideo
Quiste Tímico
Teratoma Quístico
QuisteMesotelial
Quiste Broncogénico
Meningocele
Quiste Neuroentérico
Linfangioma
Teratoma Quístico
Mediastino anterior más frecuente. Prevascular. Generalmente maduro. Componente sólido asociado, grasa,
calcio.
Teratoma Quístico
2.2 Lesiones Quísticas
Quiste Tiroideo
Quiste Tímico
Teratoma Quístico
QuisteMesotelial
Quiste Broncogénico
Meningocele
Quiste Neuroentérico
Linfangioma
Quiste Pleuropericárdico
Defecto de la cavidad celómica. Tapizado por una capa células
mesoteliales Angulo cardiofrénico derecho 75% Densidad de líquido. Cambia de forma con decúbitos.
Quiste Pleuropericárdico - Rx
En las radiografías lo más típico es una lesión redondeada o triangular, con densidad agua situada en el ángulo cardiofrénico.
Puede cambia su morfología con el decúbito o con los movimientos respiratorios
Quiste Pleuropericárdico - TC
En TC son lesiones hipodensas de contorno nítido con valores de atenuación que varían entre 20 y 40 UH
Quiste Peuropericárdico - RM
RM T1 Hipointenso
RM T2 Hiperintenso
RM T2 Hiperintenso
2.2 Lesiones Quísticas
Quiste Tiroideo
Quiste Tímico
Teratoma Quístico
QuisteMesotelial
Quiste Broncogénico
Meningocele
Quiste Neuroentérico
Linfangioma
Quiste Broncogénico
Deriva del intestino anterior. Material mucoide, revestimiento de
epitelio respiratorio. Pericarinal 52%, paratraqueal 19% Densidad de líquido 50% Densidad elevada 50%
Quiste Broncogénico
Rx: lesiones redondeadas u ovaladas, de contorno nítido, rara vez con calcificaciones, nivel aire-líquido.
TC: lesiones de contorno nítido, con densidad agua (50%) o con contenido de alta densidad (50%)
Quiste Broncogénico
RM T1 Hiperintenso - Mucina
RM T2 Hiperintenso
2.2 Lesiones Quísticas
Quiste Tiroideo
Quiste Tímico
Teratoma Quístico
QuisteMesotelial
Quiste Broncogénico
Meningocele
Quiste Neuroentérico
Linfangioma
Meningocele Torácico
Herniación de las leptomeninges. Foramen intervertebral o defecto
óseo. Paravertebral. Márgenes bien definidos. Asociación con neurofibromatosis.
Mi-Young Jeung, MD et als, Imaging of Cystis Masses of the
Medistinum. Radiographics 2000; 22: S79-S93
Meningocele
Paravertebral. Bordes bien definidos. Densidad de líquido. Continuidad con el
saco dural Común en
neurofibromatosis.
Mediastino Posterior
Axial T1
Axial T2
Coronal T1
2.2 Lesiones Quísticas
Quiste Tiroideo
Quiste Tímico
Teratoma Quístico
QuisteMesotelial
Quiste Broncogénico
Meningocele
Quiste Neuroentérico
Linfangioma
Quiste de duplicación esofágico
20% de quistes tracto digestivo. Epitelio gastrointestinal. Mediastino posterior. Se asocian a atresia esofágica,
duplicación intestino delgado. No comunicación con tubo digestivo.
Quiste de duplicación esofágico
2.2 Lesiones Quísticas
Quiste Tiroideo
Quiste Tímico
Teratoma Quístico
QuisteMesotelial
Quiste Broncogénico
Meningocele
Quiste Neuroentérico
Linfangioma
Higroma Quístico
Diagnóstico al nacer o en los primeros dos años.
Asintomáticos. Se extienden desde el cuello. Densidad de líquidos, septos. Invasivo: enfermedad de Gorham,
hemangioendotelioma.
Linfangioma
2. Caracterización Tisular
2.1 Lesiones Sólidas
2.2 Lesiones Quísticas
2.3 Densidad Grasa
2.3 Densidad Grasa
Timolipoma
Quiste dermoide
Lipoma, lipomatosisalmohadilla
Liposarcoma
Hernia de Bochdaleck
2.3 Densidad Grasa
Timolipoma
Quiste dermoide
Lipoma, lipomatosisalmohadilla
Liposarcoma
Hernia de Bochdaleck
Timolipoma
Raro, 2-9% de tumores tímicos M = F, promedio 28 años Lesión lobulada, grande, del
mediastino anterior, desciende hasta el diafragma
Tejido tímico (<33%) y tejido adiposo.
Densidad mixta en TC.
Lipoma Tímico
2.3 Densidad Grasa
Timolipoma
Quiste dermoide
Lipoma, lipomatosisalmohadilla
Liposarcoma
Hernia de Bochdaleck
Quiste dermoide
2.3 Densidad Grasa
Timolipoma
Quiste dermoide
Lipoma, lipomatosisalmohadilla
Liposarcoma
Hernia de Bochdaleck
Lipomatosis mediastinal
Benigna,. Abundante grasa no encapsulada,
histológicamente normal. Superior, angulos, paraespinal. Cushing 50% Convexidad mediastino
PARAESPINAL PREVERTEBRAL
Lipoma Mediastinal
Lipoma Mediastinal
Mediastinal: ángulo cardiofrénico. Cervico-mediastinal: se extiende al
cuello. Transmural: penetra la pared.
Gaert et al. Fat-containing Lesions of the ChestRadiographics 2002: 22: 61-78
Lipoma Mediastinal
Tumor mesenquimatoso, originado de tejido adiposo.
1.6 a 2.3 de tumores mediastinales. Radiopacidad bien delimitada en Rx
simple. Síntomas por compresión y efecto de
masa. Lesión homogénea, promedio -100
UH
Gaert et al. Fat-containing Lesions of the ChestRadiographics 2002: 22: 61-78
2.3 Densidad Grasa
Timolipoma
Quiste dermoide
Lipoma, lipomatosisalmohadilla
Liposarcoma
Hernia de Bochdaleck
Liposarcoma
2.3 Densidad Grasa
Timolipoma
Quiste dermoide
Lipoma, lipomatosisalmohadilla
Liposarcoma
Hernia de Bochdaleck
Hernia de Bochdalek
La hernia de contenido graso por el foramen de Bochdalek tiene localización posterolateral y es más frecuente en el lado
izquierdo.
Hernia de Bochdalek
Enfoque Diagnóstico
2.Caracterización tisular
1.Localización
3. Órgano de origen
Anatomía Radiológica
Anterior: TimoParatiroidesVasos mamariosGanglios linfáticos.Células Germinales
Posterior: Aorta descendenteEsófagoSistema venoso ácigosConducto torácicoGanglios simpáticosOrigen de los nervios intercostales
Superior: Cayado aórtico, venas braquiocefálicas y VCSTráquea, Esófago, Conducto torácico Ganglios linfáticos, Nervios
Medio: Corazón y pericardio, Grandes vasosCarina y Bronquios principalesGanglios linfáticos
Conclusiones
Confirmar que la lesión está localizada en el mediastino.
Combinar localización/densidad. US en niños, TC en adultos, RM en
casos especiales. Linfoma de Hodgkin: mediastino
anterior. Posterior: la mayoría neurogénicos.
Bibliografía
JL Criales Cortés. Mediastino: conceptos actuales en su diagnóstico, en “Avances en Diagnóstico por Imágenes. Tórax” CIR. Ediciones Journal, 2009. CABA, Argentina.
MM Volpacchio. Patología del Mediastino, en “Programa de Actualización en Diagnóstico por Imágenes” Ciclo 1. Módulo 2. SAR. Editorial Médica Panamericana, 2004. CABA, Argentina.
Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por imagen. 2ª edición. Ed. McGraw-Hill Interamericana.Madrid 1997.
Felson B. Radiología torácica. 2ª edición. Ed. Científico-médica. Barcelona 1985