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Presento una alternativa para el diagnostico de muerte encefalica accesible, barata, facil de hacer y que nulos riesgos para el paciente con sensibilidad y especificidad mas altas que el electroencefalograma y que no se ve afectada por cuestiones externas, de gran auda para el monitoreo de nuestro paciente neurocritico. un tema interesante : )
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PRESENTA:Rogelio Domínguez Moreno
NEUROLOGÍA
Hospital Regional de Coatzacoalcos“Dr. Valentín Gómez Farías”
11/Marzo/2011
ENCEFÁLO (encephalon): formado por el tronco encefálico (bulbo, protuberancia, mesencéfalo), el cerebelo, el di encéfalo y el cerebro.
CEREBRO (cerebrum): formado por los dos hemisferios cerebrales.
1.- Hodelí Tablada, R. Muerte encefálica vs muerte cerebral. Rev Mex Neuroci 2009;10(6):449-452.
Se define como la perdida irreversible de todas las funciones del cerebro incluyendo las del tronco encefálico.
Los tres hallazgos esenciales de muerte encefálica son:*coma*ausencia de reflejos troncoencefálicos*apnea
El diagnostico es principalmente clínico y se puede apoyar de otros estudios de gabinete para demostrar ausencia de función cortical o parada hemodinámica.
El diagnóstico se plantea con dos objetivos:1.- procuración de la donación de órganos2.- reconocer un dx que llevara en forma inminente e irreversible a paro cardiorespiratorio
Permite la medición de la velocidad de flujos sanguíneos de las arterias intra y extracraneales a través de un transductor de baja frecuencia (2 Mhz), se basa en la medición del eco reflejado por la sangre en movimiento.
A través de ventanas óseas establecidas se puede registrar por ecografía las diversas arterias del polígono de willis, obteniéndose una imagen espectral durante el ciclo cardiaco y de esta forma se determinan velocidades sistólicas, diastólicas, medias y demás índices que establecen la normalidad o anormalidad de la circulación arterial cerebral en TIEMPO REAL.
Como la muerte encefálica siempre se acompaña de paro circulatorio cerebral, esta puede detectarse con cierta facilidad mediante DTC.
SENSIBILIDAD ------ 91-100%ESPECIFICIDAD -------- 97-100%
Patrones dx de parada circulatoria cerebral por DTC:1.- patrón de alta resistencia (IP e IR aumentados)2.- flujo reverberante3.- presencia de pequeños picos sistólicos4.- ausencia de señal donde antes había
Debe estar presente bilateralmente, principalmente en ACMs.
1 presenta una onda normal2 representa el patrón de separación diástole-sístole3 el patrón denominado de Flujo Reverberante4 el patrón de Espigas sistólicas aisladas
los tres últimos patrones son compatibles con el diagnóstico de parada circulatoria cerebral.
*irreversibilidad=ME
Paciente de este hospital (HRC):Pediátrico masculino con dx de meningitis al cual se le hizo el dx clínico de muerte encefálica por Neurólogo.
Se decide realizar Doppler Transcraneal, encontrándose:1.- ausencia de flujos en ACMs bilaterales2.- imposibilidad de evaluar circulación posterior3.- flujo invertido en sifón carotideo derecho así como índices que indicaban edema cerebral grave
Se hizo dx de Muerte Cerebral por DTC (art 344 LGS, fracc. II)
RESOLUCIÓN DEL CASO:El paciente falleció 24 hrs después de haberse corroborado por DTC la muerte encefálica diagnosticada clínicamente.
Causa: parocardiorespiratorio.
Paciente masculino de 22 años de edad que ingresa por cefalea fronto-orbitaria, fiebre y vómitos. A la EF tenia rigidez de nuca. LCR 98% de linfocitos, gluc normal, se hizo dx de meningitis viral.En los subsiguientes días el paciente desarrolla crisis convulsivas tonico-clonicas generalizadas y deterioro de la conciencia. TAC zona hiperdensa en la parte media del lóbulo temporal derecho= dx hemorragia intracerebral, se piensa aneurisma….
Sigue deteriorándose, ingresa a UCI y el día 13 tiene Glasgow de 3, requiere asistencia ventilatoria con intubación endotraqueal, desarrolla diabetes insípida y se dx con muerte cerebral.
Se realiza Doppler transcraneal, con espectros de flujo con picos sistólicos aislados y diástole invertida, típicos de muerte cerebral. Es reevaluado a las 6 h y se confirma el diagnóstico de muerte encefálica. Se consulta al grupo de trasplante, pero se considera que el cadáver no es útil como donante.
Dx postmorten encefalitis herpética
basal
A las 6 hrs
Paciente nuestro donde vemos en la arteria cerebral media flujo reverberante y pequeños picos sistólicos
Paciente de este Hospital (HRC)
Paciente femenino de 19 años de edad que ingresa a UCI el 110309 por hemorragia intracerebral izquierda secundaria a preeclampsia, se le hace el dx en UCI de muerte cerebral y se pide valoración por neurología viéndose reflejos de tallo cerebral presentes por lo cual el dx anterior es dudoso, la paciente se encuentra intubada y bajo sedación.
Se decide realizar Doppler Transcraneal para orientar el dx el día 120309, encontrandose lo siguiente.
DIAGNÓSTICO:HipertensiónIntracraneana
IP: 1.83IR:0.84
IP: 1.68IR:0.77
IP: 2.26IR:0.92
IP: 1.84IR:0.80
La paciente evoluciona favorablemente de su hipertensión endocraneana, mejora clínicamente y egresa de UCI.
A mas de un mes y medio de su primer doppler y como paciente de consulta externa de Neurología se le realiza un segundo DTC(300409) para evaluar el estado hemodinamico de la paciente, encontrándose lo siguiente:
DIAGNÓSTICO:Recuperación Vascular “NORMAL”
IP: 0.56IR:0.43
IP: 1.09IR:0.64
IP: 0.66IR:0.48
IP: 0.90IR:0.60
Principales Indicaciones del Doppler Transcraneal
Detección y monitorización de vasoespasmo en HSA
Detección estenosis arterial intra y extra craneales
Detección de oclusión arterial intracraneal
Monitorización en la UCI de pacientes de neurocirugía
Evaluación y Diagnóstico de Muerte Cerebral
Detección de Microembolismos arteriales
Prueba de Vasoreactividad (riesgo de EVC)
Trombolisis asistida por ultrasonido
Evaluación de la perfusión cerebral en el paciente con infarto cerebral
Diagnostico de corto circuito derecha-izquierda (foramen oval permeable)
Estudio de la reserva hemodinámica cerebral (riesgo de EVC)
Enfermedad de células falciformes
Seguimiento y diagnostico de la Hipertensión intracraneana
Diagnóstico de Malformaciones Arterio-Venosas
Demencias Vasculares vs tipo Alzheimer
Síndrome del Robo de la Subclavia
Seguimiento de la Enfermedad de Moya-Moya
Monitoreo durante endarectomia carotidea y cirugía a corazón abierto con circulación extracorpórea
Assessment: Transcranial Doppler ultrasonography: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. NEUROLOGY 2004;62:1468–1481
Ventajas del uso de Doppler TranscranealMétodo no invasivo, rápido, reproducible
Permite una evaluación en tiempo real del estado de la circulación cerebral
El equipo es portátil y el estudio se realiza junto a la cama del paciente
Menos costoso que otras técnicas diagnósticas
No se necesitan sustancias contrastantes (no hay reacciones alérgicas)
Capacidad de evaluar la circulación anterior y posterior
De gran utilidad para apoyar la presencia de MUERTE ENCEFÁLICA cuando la clínica y el electroencefalograma no son concluyentes
Assessment: Transcranial Doppler ultrasonography: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. NEUROLOGY 2004;62:1468–1481
Assessment: Transcranial Doppler ultrasonography: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. NEUROLOGY 2004;62:1468–1481
Limitaciones del uso del Doppler TranscranealOperador dependiente
Ventana ósea deficiente: 10% de las personas normales no poseen ventana transtemporal por lo cual no es posible obtener señales Doppler
Variaciones anatómicas del polígono de Willis
No siempre hay bilateralidad y simetría en la lesiones (pueden ser difusas)
2.- Kumar Goila, A. Pawar, M. The diagnosis of brain death. Indian J Crit Care Med January-March 2009 Vol 13 Issue 1.3.- Mellado, P. Muerte cerebral: aspectos clínicos y legales. Cuadernos de neurología, Pontificia Universidad Católica de Chile. VOL. XXIV, 2000.4.- Aaslid R, Markalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982;57:769-774.5.- Pérez Caballero MD, Pérez Nellar J, Scherle Matamoros C, Cubero Rego D. Paciente joven con cefalea, vomitos y rigidez de nuca. Reunión clinicopatológica del Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba realizada en el mes de octubre de 2007.6.- Dávalos A, Rodríguez Rago A, Maté G, Molins A, Genis D. Valor del examen doppler transcraneal en el diagnóstico de la muerte cerebral. Med Clin 1993;100:249-252.7.- Cantú Brito C. Determinación de muerte encefalica mediante doppler transcraneal. Rev Mex Anest 1993;16-101-110.
8.- Segura T, Jiménez P, Jerez P, García F, Corcoles V. Patron clinico de muerte cerebral prolongado en paciente bajo sedacion barbiturica: utilidad del doppler transcraneal. Neurologia 2002;17(4):219-222.9.- Lagos R, Murillo Cabezas F, Fernández Cisneros L, Muñoz Sanchez A. Doppler transcraneal : técnica e indicaciones.10.- Egido Herrero JA, Diaz Otero F. Utilidad clinica del doppler transcraneal. Unidad de patologia cerebrovascular, Hospital clinico san carlos. Madrid, España.11.- Otis SM, Ringelstein EB. Ecografia Doppler Transcraneal. Capitulo 13. ed marban12.- Perez Monreal J. Utilidad del eco-doppler transcraneal en el diagnóstico de muerte cerebral. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2001;7(4):272-298.13.- Calleja S, Tembl JI, Segura T. Recomendaciones sobre el uso del doppler transcraneal para determinar la existencia de paro circulatorio cerebral como apoyo diagnostico de la muerte encefálica. Neurología 2007;22(7):441-447
Etc…
