View
91
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Diễn tiến nhiễm dengue (WHO 2009)
CHAÅN ÑOAÙN SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE
• BEÄNH CAÛNH COÅ ÑIEÅN
• BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT
LAÂM SAØNG SXH
SXH KHOÂNG SOÁC
- Soát cao ñoät ngoät, lieân tuïc 2 – 7 ngaøy hoaëc soát 2 pha
- Xuaát huyeát : Daáu daây thaét (+) hoaëc xuaát huyeát töï nhieân
ngoaøi da ( töû ban ñieåm) vaø nieâm maïc
(chaûy maùu cam, ræ maùu chaân raêng, oùi maùu…)
hoaëc do tieâm chích Xuaát huyeát kín ñaùo, keùo daøi…
Hieám khi xuaát huyeát naõo, maøng naõo
- Gan lôùn (± ñau)
Dieãn tieán oån ñònh trong voøng 1 tuaàn
SXH COÙ SOÁC Soác: chi laïnh, Maïch nheï khoù baét, HA keïp hoaëc HA tuoät, Thôøi gian hoài phuïc maøu da > 2 giaây – Thöôøng xaûy ra vaøo N4-N5
• Dieãn tieán toát: Chi aám trôû laïi, M roõ, chaäm, HA oån
ñònh. bn aên ñöôïc, tieåu nhieàu • Daáu hieäu hoài phuïc: töû ban hoài phuïc, tim thaát nhòp
khoâng ñeàu, hay nhòp chaäm
• Dieãn tieán khg toát: soác keoù daøi, hoaëc taùi soác, böùt
röùt, xuaát huyeát
Caùc theå laâm saøng ñaëc bieät
• SXH-D ôû treû nhuõ nhi:
• - Bieåu hieän thoâng thöôøng nhaát : soát cao, xuaát huyeát döôùi
da, gan lôùn.
• - Trieäu chöùng deã nhaàm laãn vôùi caùc loaïi nhieãm sieâu vi khaùc
nhö ho, soå muõi, tieâu loûng hay soát cao co giaät
• - Tyû leä vaøo soác khoaûng 25% caùc tröôøng hôïp.
• (Tuy laø sô nhieãm, nhöng vì coù saún khaùng theå cuûa meï coù
hieän töôïng taêng cöôøng mieãn dòch phuï thuoäc khaùng theå,
gaây hieän töôïng taêng tính thaám mao maïch
• treû döôùi 12 thaùng coù nguy cô vaøo soác gioáng treû treû lôùn
bò SXH taùi nhieãm.
• treû SXH raát deã bò xuaát huyeát
• Tyû leä töû vong trong nhoùm coù soác (6,3%) [Th.Huøng 2004]
Caùc theå laâm saøng ñaëc bieät
• SXH-D ôû ngöôøi lôùn:
- Coù trieäu chöùng gioáng ôû treû em.
- Moät soá tröôøng hôïp, thôøi gian soát keùo daøi hôn so vôùi treû em.
- Bieåu hieän ñaùng löu yù: xuaát huyeát thöôøng nhieàu hôn vaø keùo
daøi hôn (coù theå treân 2 tuaàn)
daáu daây thaét (+) chieám tyû leä cao,
- caùc nôi tieâm chích chaûy maùu keùo daøi, ró raõ;
- xuaát huyeát tieâu hoaù, xuaát huyeát muõi hoaëc chaân raêng,
- xuaát huyeât tieát nieäu-sinh duïc: tieåu maùu ñoû,
- phuï nöõ deã rong kinh, cöôøng kinh, ñeán noãi deã bò nhaàm laãn
loän vôùi caùc beänh caûnh phuï khoa.
CAÙC BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT TRONG SXH-D
• VIEÂM GAN TOÁI CAÁP- SUY GAN - Coù vaøng da (± roái loaïn tri giaùc): 2,6% (P.H.N.Dieãm,2004)
- Men gan taêng cao, ñaëc bieät trong caùc ca coù soác (gaáp 5-10 laàn)
- Th. gian prothrombin , Phosphatase alkaline
Suy gan coù nguy cô gaây töû vong : OR 10,5 (p < 0,01)
> 90% ngöôøi lôùn coù men gan taêng (ÑTTrung 2009)
AST trung bình 1663 UI/l , ALT trung bình 971 UI/l
Giaû thuyeát : sieâu vi Dengue xaâm nhaäp tröïc tieáp vaøo
gan gaây toån thöông teá baøo gan? hoaëc do soác keùo daøi
ñöa ñeán thieáu maùu nuoâi gan.
CAÙC BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT TRONG SXH-D
• THEÅ NAÕO - Tyû leä gaëp: 6,5% (Ph Tu Quiù 2002)
- Xaûy ra ôû bn soác hoaëc khoâng soác
- Bieåu hieän thaàn kinh : Nhöùc ñaàu, oùi möûa, co giaät, taêng
tröông löïc cô, lieät ½ ngöôøi, töù chi, thay ñoái tri giaùc
kích ñoäng hoaëc hoân meâ
- DNT trong giôùi haïn bình thöôøng
IgM-IgG (+) trong DNT
- Tri giaùc coù theå hoài phuïc
• Cô cheá: phuø naõo, xuaát huyeát naõo, thieáu maùu naõo? Do
sv xaâm nhaäp vaøo nhu moâ naõo?
• VIEÂM CÔ TIM: men tim gia taêng (Troponin I, CKMB)
LS: tim nhanh,sinh hieäu khoâng oån ñònh duø coù truyeàn
dòch ñuû
Phân biệt: sốt dengue (DF) > < sốt xuất huyết dengue.
Phân loai lâm sang chi dưa vao tinh trang huyết đông (shock) đa bo sot nhiêu trương hơp năng, không hô trơ điêu tri kip thơi:
• Xuất huyết năng
• Viêm cơ tim, viêm gan, viêm nao
• Suy đa cơ quan
Haïn cheá cuûa phaân loaïi tröôùc ñaây
Clinical diagnosis and assessment of severity of confirmed dengue infections in Vietnamese children: is the world health organization classification system helpful? Solomon T, Stepniewska K, Wills B; Dong Nai Study Group. Am J Trop Med Hyg. 2004 Feb;70(2):172-9.
DENCO STUDY (Dengue Clinical Network 2006 – Vietnam: 600 tre em & 300 ngươi lơn)
Publications…..
DENCO Study (2005 -2007) Mục tiêu lâm sàng
• Mô tả bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm Dengue ở nhiều nhóm/quốc gia khác nhau – tìm chứng cứ cho một phân lọai các trương hợp Dengue
• Giúp thay đổi các khuyên cáo để phân lọai bệnh và để điều trị bằng cách xác định các dấu hiệu cảnh báo của bệnh cảnh nặng.
*DENCO (Dengue Control): an EU-TDR-Wellcome supported multicentre clinical prospective study in 7 countries
Venezuela
Antwerp, Belgium
Philippines
Heidelberg, Germany
Vietnam
Malaysia
Thailand
TDR /WHO, Geneva
Europe
Latin America
Asia
Cuba
Liverpool, UK
Nicaragua
Brazil
Cộng tác viên DENCO
Nghi ngờ nhiễm dengue
Sống / đến vùng lưu hanh dengue
Sốt va co 2 trong số sau:
•Nôn, óiPhát ban
•Đau nhứ
•Dấu dây thắt (+)
•Giảm bch cầu máu
•Co dấu hiệu cảnh báo
Nhiễm dengue xác định bằng XN
(quan trọng khi không co triệu
chứng thất thoát huyết tương)
Dấu hiệu cảnh báo*
•Đau bụng
•Nôn oi liên tục
•Co ứ dich trê lâm sang
•Xuất huyết niêm mac
•Li bi, bứt rứt
•Gan to >2 cm
•XN: tăng HCT cùng với
giảm tiểu cầu nhanh
*(cần theo dõi sát va can
thiệp diêu tri)
Thất thoát huyết tương nặng
gây ra:
•Shock (SS)
•Ứ dich kèm suy hô hấp
Xuất huyết nặng
theo nhận đinh của lâm sang
Suy cơ quan nặng
•Gan: AST hoăc ALT>=1000
•TKTW: rối loan tri giác
•Tim va các cơ quan khác
NHIỄM DENGUE NẶNG
Phân loại nhiễm Dengue (WHO 2009)
HƯƠNG DÂN CUA BỘ Y TÊ 2011
PHÂN LOẠI SỐT XUẤT HUYẾT BYT 2011
PHAÂN LOAÏI MÔÙI CUÛA BYT
MÖÙC ÑOÄ NAËNG
• SXH DENGUE Khoâng keøm daáu hieäu caûnh baùo
Khaû naêng nhieãm Dengue: coù ñeán vuøng dòch Soát + 2 trong caùc bieåu hieäu - Noân oùi, oùi - Noåi rash - Ñau nhöùc cô - Daáu daây thaét (+) - Baïch caàu maùu khoâng cao
Caàn khaúng ñònh chaån ñoaùn baèng xeùt nghieäm
PHAÂN LOAÏI MÔÙI CUÛA BYT
MÖÙC ÑOÄ NAËNG
• SXH DENGUE
Keøm daáu hieäu caûnh baùo*
- ñau buïng
- oùi keùo daøi
- xuaát huyeát da nieâm
- daáu hieäu dö dòch treân laâm saøng
- löø ñöø/ kích ñoäng
- gan > 2 cm
- XN: taêng DTHC keøm TC giaûm nhanh
* Caàn ñöôïc theo doõi saùt hoaëc ñöôïc xöû trí
PHAÂN LOAÏI MÔÙI CUÛA BYT
MÖÙC ÑOÄ NAËNG
• SXH DENGUE NAËNG (SEVERE DENGUE)
1. Thoaùt huyeát töông quan troïng
- shock (DSS)
- öù dòch gaây suy hoâ haáp
2. Xuaát huyeát traàm troïng
3. Toån thöông ña cô quan
- Gan : AST hay ALT > 1000
- Thaàn kinh: tri giaùc thay ñoåi
- Tim vaø caùc cô quan khaùc
Phân loại sôt xuất huyết Dengue (BYT 2011)
Phân loai (trước 2011) ICD10
Sốt dengue A90
Sốt xuất huyết dengue A91
Đô I A91.1
Đô II A91.2
Đô III A91.3
Đô IV A91.4
Sôt xuât huyêt dengue (A91.a)*
(WHO 2009: DENGUE)
SXH dengue có
dâu hiệu cảnh báo (A91.b)*
(WHO 2009: DENGUE with
Warning signs)
SXH dengue nặng (A91.c)*
(WHO 2009: Severe DENGUE)
*ICD 11 ??? {A91.a A91.b A91.c}
CÁCH PHÂN LỌAI MỚI
SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE A.91a Sống / đến vùng lưu hanh dengue
Sốt va co 2 trong số sau: • Nôn, oi Dấu dây thắt (+) • Phát ban Giảm bach cầu máu • Đau nhức
SXH DENGUE CÓ
DẤU HIỆU CẢNH
BÁO
A.91 b Dấu hiệu cảnh báo* • Đau bụng Li bi, bứt rứt • Nôn oi liên tục Gan to > 2cm • Co ứ dich trên lâm sang • Xuất huyết niêm mac • XN: tăng HCT nhanh, giảm TC nhanh
SXH DENGUE NẶNG A.91 c1 A 91 c2 A 91 c3
Thất thoát huyết tương nặng: sốc Xuất huyết nặng Suy cơ quan nặng • Gan: AST hoăc ALT>=1000 • TKTW: rối loan tri giác • Tim va các cơ quan khác
6. XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG
- Baïch caàu maùu trong giôùi haïn b. thöôøng hoaëc töø N4 – N5 .Treân lame
maùu ngoaïi bieân: coù gia taêng caùc teá baøo lympho khoâng ñieån hình
- Tieåu caàu giaûm< 100 000/mm3 töø N3 - N7 vaø DTHC gia taêng - bieåu hieän
tình traïng thoaùt huyeát töông - vaø khi trò soá naøy taêng > 20% trò soá bình
thöôøng : ñöôïc goïi laø coâ ñaëc maùu. Daáu hieäu naøy luoân luoân coù trong
SXH-D, ngay caû khi khoâng coù soác.
- Sieâu aâm: traøn dòch maøng phoåi, traøn dòch maøng buïng (coù taêng tính thaám
maùo maïch), day vach tui mat,
- XN veà chöùc naêng ñoâng maùu baát thöôøng: caùc yeáu toá ñoâng maùu,
fibrinogen maùu , D-Dimer (+), thôøi gian prothrombin vaø APTT keùo daøi.
- Hieän töôïng DIC hieän dieän trong caùc theå coù xuaát huyeát vaø tyû leä cao hôn
ôû nhöõng tröôøng hôïp coù soác so vôùi khoâng soác.
- Moät soá tröôøng hôïp coù taêng trò soá men AST-ALT.
Soá löôïng Bạch cầu
Thay đổi của BC theo diễn tiến bệnh
SOÁ LÖÔÏNG BẠCH CẦU
0
2
4
6
8
10
N1,2 N3 N4 N5 N6 N7
Ngày bệnh
*10
00
/mm
³
có sốc không sốc bình thường
Bạch cầu máu thấp: xuất hiện sơm, dấu hiệu lành tính, trở về bình thương sau 7
ngày
Số lượng tiểu cầu
Thay đổi của tiểu cầu theo diễn biến bệnh
Số lượng tiểu cầu
0
50
100
150
200
N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9
*10
00
/mm
³
có sốc
không sốc
bình
thường
Sốc
DUNG TÍCH HỒNG CẦU
Thay đổi của DTHC theo thể LS
Tình trạng cô đặc máu
0
10
20
30
40
50
N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9
Hc
t (%
)
có sốc
không sốc
bình thường
Sốc
8-Mar-08 14A typic LymphocyteN ormal Lymphocyte
•Atypic lymphocytes increase from 28 – 35%
in adults and children.
• for early diagnosis
6. XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG
• Caùc xeùt nghieäm chaån ñoaùn nhieãm sieâu vi Dengue goàm:
• - Phaân laäp sieâu vi baèng caùch nuoâi caáy trong teá baøo. Svi
Dengue hieän dieän trong maùu trong nhöõng ngaøy ñaàu vôùi soá
löôïng cao tyû leä phaân laäp (+) thaáp neáu laáy maùu phaân laäp trong
nhöõng ngaøy sau cuûa beänh. • - Tìm khaùng nguyeân Dengue: ph/öùng mieãn dòch huyønh quang
• - Tìm RNA: phaûn öùng khuyeách ñaïi RNA (RT-PCR).
• Tìm NS1
•
• XN ñaëc hieäu, coù theå giuùp xaùc ñònh typ huyeát thanh nhöng ñoøi
hoûi phöông tieän kyõ thuaät cao vaø toán keùm.
6. XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG
- Huyeát thanh chaån ñoaùn: khaûo saùt ñaùp öùng mieãn dòch sau khi bò
nhieãm Dengue; coù theå laø phaûn öùng cheùo giöõa caùc taùc nhaân
khaùc nhau (khg bieát typ huyeát thanh maéc phaûi) tuy nhieân coù
theå cho bieát sô nhieãm hoaëc taùi nhieãm.
• Goàm:
a)Phaûn öùng öùc cheá ngöng keát (hemagglutination inhibition: HI)
caàn 2 maãu huyeát thanh caùch nhau 7 - 10 ngaøy
b) Phaûn öùng mieãn dòch men (ELISA) coù theå khaûo saùt hieäu giaù
khaùng theå cuûa töøng lôùp Immmunoglobulin (IgM,IgG), ñeå
phaân bieät ñaùp öùng mieãn dòch sô nhieãm hoaëc taùi nhieãm
c) Test nhanh SXH-D: phaûn öùng mieãn dòch saéc kyù döïa vaøo
nguyeân lyù phaûn öùng mieãn dòch men, cho keát quaû nhanh
trong voøng 5 phuùt.
-4 -2 0 6 4 2 8 10 12
IgM & IgG ELISA
Virus trong maùu
KT choáng Dengue Phaân laäp virus
PCR
Rapid test
N
Giai ñoaïn hoài phuïc Giai ñoaïn soát Giai ñoaïn uû beänh
THÔØI ÑIEÅM THÖÏC HIEÄN XN
Sô nhieãm
Taùi nhieãm
PHAÂN BIEÄT SÔ NHIEÃM –TAÙI NHIEÃM
Xét nghiệm tìm kháng nguyên hoà tan NS1
Cho phép chẩn đoán trong giai đoạn sơm của bệnh
% positive of NS1, Rt-PCR and virus culture
compared with days of illness in Dengue
admission samples
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7
Days of fever
% p
osit
ive o
f each
test
NS1
PCR
virus
IgM
NS1+IgM
• Trực tiếp
– Phân lập virus (virus isolation)
– Phát hiện RNA virus
– Phát hiện kháng nguyên virus
• Gián tiếp (huyết thanh chẩn đoán)
– ức chế ngưng kết hồng cầu (HI)
– trung hòa (neutralization test)
– miễn dịch huznh quang
– miễn dịch men (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
– test chẩn đoán nhanh
Xet nghiệm xác định Dengue
Giá trị của các loại xet nghiệm
Tính khả thi
Tính tin cậy
Phương pháp trực tiêp Phương pháp gián tiêp
Capillary leakage
IgG
IgM
Viraemia
Inflammatory host response
0 1 2 3 4 5 6
Days
Multi-organ disfunction
Bleeding
Bồi hoàn thể tích tuần hoàn
Điều trị triệu chứng
Truyền máu & chê phẩm máu
Điều trị bảo tồn, thay thê chức năng