DisfuncióN EréCtil Hombre Moderno

Disfunción eréctil:signo centinela de enfermedad crónica en el hombre moderno

Dr. Manuel de J. Araña RosaínzDepartamento de Inmunología

Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana

La etiología vasculogénica es la mas común en la DE orgánica

DISFUNCIÓN ERÉCTIL: SIGNO CENTINELA

DISFUNCION ERECTIL

PSICO-NEURAL VASCULAR HORMONAL

Disrupción de la señalización

DE es más frecuente en pacientes con enfermedad crónica:

hipertensión arterial 15 %hipertensión + tabaquismo 20 %diabetes mellitus 28 %cardiopatía isquémica 42-64 %enfermedad vascular periférica 39-58 %


DIABETES MELLITUS 75 % riesgo de DE durante la vida The Massachusetts Male Aging Study, 1994


Guay et al., J Sex Med 2007;4:1046–1055

Incidencia de DE (154 pacientes)Síndrome metabólico (SM) ATP-III 35 %Síndrome metabólico (WHO) 43 %

Incidencia de DE (159 pacientes)Síndrome metabólico (SM) ATP-III 44 %

Bansal et al., J Sex Med 2005; 2: 96–103

DE ligera DE moderada DE severa


3921 hombres; 40-88 años; DE 49 % prevalencia

Grover et al., Arch Intern Med. 2006;166:213-219

Diabetes mellitus OR 3.13 (2.35-4.16)Enfermedad cardiovascular (ECV) OR 1.45 (1.16-1.81)Síndrome metabólico (SM) OR 1.45 (1.24-1.69)Hiperglucemia no diagnosticada OR 1.46 (1.02-2.10)Glucemia en ayunas alterada OR 1.26 (1.08-1.46)

grupo etario (años)

Prob

abilid

ad d

e DE

(%)

no ECV, no DMECVDMECV + DM

Múltiples factores de riesgo de ECV como predictores de DE

EdadObesidadHipercolesterolemiaHipertrigliceridemiaHábito de fumar


The Rancho Bernardo Study 1972/74-1998 (25 años seguimiento promedio)570 pacientes: 129 sin DE

Fung et al, J Am Coll Cardiol 2004;43:1405–11

Hábito de fumar:


1580 participantesEdad: 20-80 años

Chew et al, J Sex Med 2009;6:222–231

Fumadores (n = 571) OR 1.57 (1.02-2.42)Fumadores actuales (n = 942) OR 1.40 (1.02-1.92)Ex-fumadores (n = 687) OR 1.33 (0.95-1.37)

hábito de fumar vs. ED

hábito de fumar vs. ECV

Asociación independiente

Perfil lipídico:


Nikoobakht et al, Internat J Impotence Res (2005) 17, 523–526

colesterol total (>240 mg/dl) OR 1.74 (0.98–2.50) LDL (> 160 mg/dl) OR 1.97 (1.13–2.81)

¿Precede la disfunción eréctil el desarrollo de la manifestaciones clínica de estas enfermedades crónicas?


DE primer síntoma de diabetes en 12 % pacientes con DM1


Koncz et al, Med Times 1970;98:159–70.

DE no precede diagnóstico (n = 100) 64.5 %DE precede diagnóstico (n = 55) 35.5 %Total pacientes con DE (n = 155)

Relación temporal entre presencia de DE sintomática y diagnóstico de DM2

Araña et al.

DE y riesgo de enfermedad cardiovascular


n Tipo estudio OR ajuste

Blumentals et al, 2004

1285 cohorte retrospectiva

IMA 1.99 (1.17-3.38) edad hábito de fumar obesidad

Gazzaruso et al., 2004

133 DM2

transversal Enfermedad coronaria silente

14.8 (3.8-57) edad hábito de fumar

Thompson et al., 2005

9457 prospectivo anginaIMAECV

1.99 (1.48–2.67)1.86 (1.50–2.30)2.72 (1.76–4.20)

HR no ajustado

Min et al., 2006 221 transversal CIDVI

2.50 (1.24–5.04)2.86 (1.43–5.74)

edad hábito de fumarHTA, DM2

Ponholzer et al., 2010

2506 prospectivo CI, ECV 1.20 (0.92–1.56) edad (HR)

ED precede síntomas de enfermedad coronaria 69 % pacientes

Montorsi et al, Eur Urol 2003; 44: 360–365


Montorsi et al, Eur Heart J 2006; 27: 2632–2639

ED precede entre 2-3 años el desarrollo de enfermedad

arterial coronaria sintomáticaThe COBRA Trial

Relación temporal entre presencia de DE y enfermedad arterial coronaria sintomática


Enfermedad de un vaso

Enfermedad de dos vasos

Enfermedad de tres vasos

Inte

rval

o de

tiem

po (m

eses

)


Prevalencia de calcificaciones coronarias en pacientes sin historia de enfermedad arterial coronaria

Chiurlia et al, J Am Coll Cardiol 2005

edad (años)

Prev

alen

cia d

e ca

lcific

acio

nes

(%)

pacientes con DE (n = 70)controles sanos (n = 73)



DE asociada a incremento de mortalidad total a expensas primariamente del aumento de la mortalidad de causa cardiovascular

Araujo et al, J Sex Med 2009;6:2445–2454

DE y mortalidad

mortalidad total mortalidad cardiovascular

DE ligera

DE moderada

DE severa

No DE

Mor

talid

ad x

1000

per

sona

-año

(IC

95%

)

DE ligera

DE moderada

DE severa

No DEM

orta

lidad

x10

00 p

erso

na-a

ño (I

C 95

%)

Estudio prospectivo1709 hombres; 40-70 años

Tiempo promedio seguimiento: 15 años

Modificar hábitos de vida y prescribir tratamiento a pacientes con otros factores de riesgo


¿Qué hacer?

Equipo multidisciplinario !!


Distress psicológico, DE y aterosclerosis

247 hombres sin otros factores de riesgo de ateroesclerosis

Grosor intima-media arterias carótidas comunes OR 3.36 (1.38–8.15)DE severa OR 2.60 (1.01–6.70)

Asociación con características obsesivo-compulsivas

Mihalca et al, Internat J Impotence Res (2007) 19, 597–601

Las arterias helicinas son de menor calibre que las arterias coronarias El sustrato fisiopatológico de la DE y estas enfermedades crónicas está en los fenómenos de disfunción endotelial y resistencia periférica a insulina La presencia de inflamación de bajo grado constituye un fenómeno subyacente en DE y estas enfermedades crónicas


¿Cómo explicar estas asociaciones temporales entre DE y estas enfermedades crónicas?

¿Existe una asociación diferente entre citocinas proinflamatorias-antinflamatorias y marcadores de activación endotelial en pacientes con DM2 y DE respecto a pacientes sin DE?

¿Es mas evidente esta asociación en la medida en que se aumenta la gravedad de la DE?

¿Es dependiente esta asociación de la presencia de otros trastornos endocrino-metabólicos coexistentes?

Disfunción eréctil en pacientes con DM2

Flujo de caja de participantes en el estudio

Total evaluadon = 247

Pacientes con DM2 y DE

sintomática n = 164

Pacientes con DM2 sin DE n = 83

Excluidosn = 41 Excluidos

n= 24Excluidos

n= 17infección reciente, n = 10enfermedad autoinmune/maligna, n = 7Rx esteroides/anti-inflamatorios, n = 13no consentimiento, n = 6

Elegiblesn = 206

Analizadosn = 190

Excluidos n= 10DE psicógena, n = 4 macroalbuminuria, n = 2FG > 10.9 mmol/L, n = 4

Excluidos n= 6Macroalbuminuria, n = 1 FG > 10.9 mmol/L, n = 5

DM2 y DE n = 130

DM2/ no DE n = 60

n = 140 n = 66

Disfunción eréctil en pacientes con DM2

NO SI

n 130 60

Edad** 41.2 (38.5-43.9) 50.7 (49.7-51.8)

DM (años)** 1.3 (0.57-2.03) 8.5 (6.81-9.28)

IIEF-5** 25.7 14.6

HOMA-IR2* 1.91 (1.16-2.67) 4.51 (2.1-6.9)

HDL 1.26 (0.96-1.55) 1.19 (1.09-1.28)

Triglicéridos 1.84 (1.48-2.19) 2.02 (1.8-2.24)

HbA1c 6.31 (5.97-6.65) 6.72 (6.54-6.9)

C. cintura 102.1 100.5

IMC (kg/m2) 29.3 (26.9-31.6) 28.7 (27.3-28.8)

TT (nmol/L) 12.87 (10.7-14.9) 11.96 (10.8-13.0)

microalbuminuira (mg/24h)†

31.0 (26.7-35.4) 47.3 (39.8-54.8)

* p<0.001; * p< 0.01; † p<0.05

Comorbilidades en pacientes con DM2 y DE

NO n (%)

SIn (%)

Hipertensión arterial* 18 (30) 72 (55.7)

Cardiopatía isquémica§ 6 (10) 12 (9.2)

Retinopatía diabética† 4 (6.7) 39 (30.4)

Neuropatía diabética* 10 (16.7) 67 (51.8)

Nefropatía diabética insipiente† 23 (38.5) 77 (59.3)

Resistencia a insulina 16 (26.1) 60 (46.3)

Hipogonadismo 25 (42.2) 53 (41)

Síndrome metabólico (ATP-III) 24 (40.7) 56 (43.3)

Síndrome metabólico (ATP-III) 54 (90) 122 (94.3)

* p<0.001; * p< 0.01; † p<0.05; § sintomática

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

1 2

IL-6

(ng/

mL)

DE no DE

p = 0.037

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

1 2

TNF-

a (n

g/m

L)

DE no DE

Disfunción eréctil y marcadores de respuesta inflamatoria en pacientes con DM2

TNF-a

p = 0.190

IL-6

0

2.5

5

7.5

10

12.5

15

1 2In

terle

ucin

a-10

(ng/

mL)

DE no DE

IL-10

p = 0.003

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2

E-se

lect

ina

(ng/

mL)

DE no DE

Disfunción eréctil y marcadores de activación endotelial en pacientes con DM2

E-selectina soluble

p = 0.003

ICAM-1 soluble

p = 0.820

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2

ICA

M-1

(n

g/m

L)

DE no DE

Marcadores endocrino-metabólicos en pacientes con DM2 y DE

Testosterona Total

p = 0.410

Leptina

p = 0.339

0

2

4

6

8

10

12

1 2

leptin

a (m

g/m

L)

DE no DE

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2

TT (n

mol/L

)

DE no DE0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

1 2HO

MA-IR

2 DE no DE

Resistencia a insulina HOMA-IR2

p = 0.007

Asociación entre marcadores de disfunción endotelial y gravedad de la DE

n = 190 pacientes; IIEF-5: índice internacional de función eréctil. Ajustado para la edad, años de evolución y HbA1c.

r = - 0.360; p = 0.006

E-selectina soluble

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

0 5 10 15 20 25 30

IIEF-5

E-s

elec

tin

a (n

g/m

L)

Asociación entre marcadores anti-inflamatorios y gravedad de la DE

r = - 0.301; p = 0.065Interleucina-

10

n = 190 pacientes; IIEF-5: índice internacional de función eréctil. Ajustado para la edad, años de evolución, y HbA1c.

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

0 5 10 15 20 25 30

IIEF-5

IL-1

0 (n

g/m

L)

IL-10 y E-selectina: predictores relevantes de DE en pacientes con DM2

OR IC 95% p

IL-10 1.078 1.012-1.148 0.019

E-selectina 0.760 0.577-0.892 0.022

Ajuste para edad, duración de DM2, HBA1c, HOMA-IR e IMC

Odd ratios para DE de acuerdo a incrementos en la concentración sérica de IL-10 y E-selectina

OR IC 95% p

IL-10 (< 2.11 ng/mL) 2.800 1.047-9.44 0.039

E-selectina (> 54.9 ng/mL)

5.699 1.643-9.76 0.006

Ajuste para edad, duración de DM2, glucemia, HBA1c, IMC, uso de insulna, HOMA_IR y TT.

Efecto de la DE sobre los niveles séricos de IL-10 y E-selectina

CONCLUSIONES

La gravedad de la DE en pacientes con DM2 se asoció al incremento de E-selectina soluble, indicador humoral de función endotelial alterada, y a disminución de IL-10, lo que sugiere un defecto de respuesta contrareguladora anti-inflamatoria.

En pacientes con DM2, la relación entre disfunción eréctil e indicadores de respuesta inflamatoria de bajo grado no regulada y de activación endotelial, no depende de la presencia o ausencia de hipogonadismo, síndrome metabólico, u obesidad.

Estos hallazgos sugieren que en pacientes con DM2 la presencia de un patrón de respuesta inflamatoria de bajo grado predominante pudiera estar asociado al deterioro de la función eréctil.

Dr. Ramiro FragasHosp. “Cmdte. Manuel Fajardo”, La

Habana

Ms.C. Caridad Teresita GarcíaDra. Lizet Castelo Elias-CallesDr. Neraldo OrlandiDr. Mario EstévezDra. Elvira MaciquezDr. Eduardo Álvarez

Dra. Miriam OjedaDr. Manuel de J. Araña

Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana

BECA DE INVESTIGACION CLINICASLAMS 2005

Dra. Omaida TorresHosp. “Julio Trigo”, La Habana


Todo hombre con DE sin síntomas cardiovasculares debe ser considerado portador de enfermedad cardiovascular hasta que no se pruebe lo contrario…

Second Princeton Consensus Guidelines

Jackson G. et al., J Sex Med 2006; 3: 28–36.

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