Disfunción eréctil y patologías asociadas

Estrategiasterapéuticas deprimera, segunday tercera línea

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La disfunción eréctil (DE) puede entenderse como entidad o como un síntoma, pero su trata-miento debe dirigirse a la causa siempre que sea posible y no sólo al tratamiento meramentesintomático. Aunque hay fármacos que tratan con éxito la DE no quiere decir que exista untratamiento curativo. Se puede hablar de posible curación cuando la DE es psicógena, cuandoestá ocasionada por lesiones traumáticas arteriales en varones jóvenes y en algunos casos deetiología endocrinológica.

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

El beneficio del cambio de estilo de vida es de especial importancia en el caso de personas conDE asociada a comorbilidad vascular o metabólica como la hipertensión o la diabetes. Existendatos que argumentan a favor del efecto beneficioso de la modificación radical de los hábitos devida sobre la respuesta eréctil, además del efecto favorable sobre la salud vascular y metabólica.

En algunos casos la modificación de estilos de vida, los cambios en el uso de determinadosfármacos o el abandono del consumo de sustancias puede suponer la solución, la actuaciónsobre factores de riesgo se puede realizar de manera previa o al mismo tiempo que se usanfármacos destinados a tratar la DE.

TRATAMIENTO SEGÚN LA CAUSA

Tras la prostatectomía radical se proporcionarán lo antes posible fármacos proeréctiles biensea en forma de comprimidos o en mediante inyección intracavernosa.

La deficiencia de testosterona puede estar ocasionada por insuficiencia testicular o por in-suficiencia hipotálamo/hipofisaria, debe ser diagnosticada por especialistas. En los casos en losque se han excluido otras causas endocrinológicas de insuficiencia testicular se puede recurrira tratamiento sustitutivo con testosterona, su uso está contraindicado en pacientes con histo-ria de cáncer de próstata o con síntomas de prostatismo, la prescripción de andrógenos debeir acompañada de seguimiento para detectar precozmente la aparición de problemas de prós-tata o hígado. El tratamiento con testosterona puede mejorar la respuesta eréctil al provocardilatación arterial de los cuerpos cavernosos pero no es efectivo en todos los casos.

Estrategias terapeuticas de primera, segunda y tercerlínea

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Los pacientes jóvenes con DE y antecedentes de traumatismo perineal o pélvico se puedenbeneficiar del tratamiento con revascularización siempre que la lesión traumática esté localiza-da, sea reconocible por arteriografía y que el resto del árbol vascular esté sano.

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

La primera línea de tratamiento está integrada por los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo V(PDE5), los dispositivos de vacío y la terapia psicosexual.

Inhibidores de la PDE5

La enzima PDE5 hidroliza la guanosin monofosfato (GMP) en el tejido cavernoso del pene,convirtiéndola en GMP. La inhibición de la PDE5 aumenta el nivel de GMP, lo que induce rela-jación de la musculatura cavernosa y vascular con la consiguiente vasodilatación y ereccióndel pene. Se conocen al menos once variedades de la PDE, implicadas cada una de ellas en di-versos procesos. Por ejemplo; los inhibidores de la PDE4 son útiles en la terapia de la enferme-dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Cuanto más selectivos sean los fármacos en su inhi-bición de una PDE concreta, menor serán sus efectos colaterales. La disfunción cromática queproducen algunos fármacos IPDE5 es porque también afectan a PDE6 presente en conos ybastones oculares. Sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo son inhibidores potentes, reversibles ycompetitivos de la PDE5 (Tabla 1).

● Sildenafilo. Primer inhibidor de la PDE5 disponible. Es efectivo a los 30-60 minutos tras es-timulación sexual, su efecto se reduce tras una comida copiosa. Su vida media aproximadaes de 4 horas, con una duración de eficacia de 4-5 horas. Se comercializa en dosis de 25, 50y 100 mg. Se recomienda iniciar el tratamiento con 50 mg, la dosis se modificará según losresultados y los efectos secundarios. Los ensayos clínicos demuestran beneficios significati-vos cuando se compara con placebo. Ha demostrado mejor resultado que el placebo en loscasos de DE en pacientes diabéticos y sometidos a prostatectomía radical. Es el más conoci-do del grupo.

● Vardenafilo. Es efectivo a los 30 minutos con estimulación sexual, las comidas con altocontenido graso pueden hacer que disminuya su absorción. Sus propiedades farmacocinéti-cas y su vida media son similares a sildenafilo (de 4 a 5 horas aproximadamente). Se pre-senta en comprimidos de 5, 10 y 20 mg, la dosis de comienzo se establece en 10 mg y seadapta en función de los resultados y efectos secundarios. Ha demostrado su utilidad com-parado con placebo en los casos de DE en pacientes diabéticos y sometidos a prostatecto-mía radical.

● Tadalafilo. Efectivo a los 30 minutos con estimulación sexual. Su absorción no está alte-rada por los alimentos. Su estructura química es diferente de las dos anteriores. Tiene unavida media de 17,5 horas, lo que permite una duración de su efecto de hasta 36 horascon toma a demanda de 10 y 20 mg. Se presenta en comprimidos de 5, 10 y 20 mg. Serecomienda iniciar con una dosis de 10 mg para el uso a demanda. Ha demostrado su efi-

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cacia comparado con placebo en pacientes con DE independientemente de cormobilidades(DM, HTA, hiperlipiridemia, depresión...). Además es el único IPDE5 con una dosis diaria.La dosis diaria ha demotrado su eficacia en pacientes con DE en general, así como en dia-béticos. Los comprimidos de 5 mg están disponibles para seguir el tratamiento con unatoma diaria de manera continuada, con los mismos resultados que la toma a demanda apartir del quinto día de administración continuada. El uso de esta presentación "diaria"favorece la espontaneidad del paciente devolviendo gran parte de la naturalidad a su se-xualidad.

La elección de un fármaco sobre otro dependerá de la frecuencia del coito y de la experienciapersonal, la escasa disponibilidad de estudios que comparen la eficacia entre ellos no permitesacar conclusiones. El usuario debe conocer la duración del efecto, los inconvenientes y la ma-nera de utilizar el fármaco.

● El uso continuado de inhibidores de la PDE5 en animales se ha visto que previene demanera significativa las alteraciones intracavernosas en relación con la edad, la diabetes otras la cirugía. En las personas el uso diario de 5 mg de tadalafilo mejora de manera signifi-cativa la puntuación del IIEF-EF, las relaciones coitales satisfactorias y la autoconfianza se-xual comparado con el uso a demanda. Es bien tolerado y permite las relaciones sexualessin necesidad de planificación. La mayoría de los pacientes que optan por la pauta continuano mantienen la capacidad de erección tras el abandono del tratamiento.

● Se recomienda no asociar con otros fármacos que se metabolizan a través del citocromoPYP3A4, con alcohol, precaución en insuficiencia hepática, y se desaconseja en insuficienciarenal crónica severa.

EfectividadLa eficacia de los IPDE5 es elevada; en torno al 80%. Ante el fracaso terapéutico es necesariorevisar de nuevo factores como: la ausencia de estimulación sexual adecuada; problemas conla dosis; que el tiempo transcurrido desde la toma sea suficiente para conseguir el efecto o

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Características de los inhibidores de la PDE5.TABLA 1

FÁRMACO Sildenafilo Vardenafilo Tadalafilo Tadalafilo

a demanda a demanda a demanda a diario

Dosis oral (mg) 25, 50 y 100 5, 10 y 20 10 y 20 5

Concentración plasmática máxima (minutos) 30-120 30-120 120 120

Mediana: 60 Mediana: 60

El estado estacionario se alcanza a los 5 días

Vida media 3-5 h 4-5 h 17,5 h 17,5 h

Inicio de efectos 60 minutos 25 - 60 min 30 min Continua

Duración efectos 4-5 h 4-5 h 36 h Continua

Interacción con alimentos ricos en grasa Sí Sí No No

Interacción con alcohol No No No No

Excreción Heces 80% Heces 91-95% Heces 61% Heces 61%

Orina 13% Orina 2-6% Orina 36% Orina 36%

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que por el contrario no sobrepase su período de acción y la coincidencia de la toma con comi-das copiosas o con contenido graso excesivo. También será bueno comprobar que el fármacoes original, ya que estudios sugieren que menos del 10 % de los IPDE5 comprados por inter-net contienen principio activo (Figura 1).

Al inicio del tratamiento no se puede descartar su eficacia hasta el cuarto comprimido pues elorigen psicógeno de la DE puede generar un fracaso terapéutico inicial.

Si no hay respuesta con una buena utilización, a pesar de tener el mismo modo de acción seha visto que es adecuado intentar con otro fármaco del grupo. Otra alternativa recomendablees el cambio a una pauta continua de administración. El fracaso de todas estas soluciones nosllevará a recomendar una alternativa terapéutica diferente a los inhibidores de la PDE5.

SeguridadEfectos secundariosLos tres fármacos presentan efectos secundarios similares, de carácter leve, la mayoría de ellosen relación con su acción vasodilatadora periférica. Los más frecuentes y comunes a todosellos son: cefalea, rubor, congestión nasal y dispepsia. Sildenafilo y vardenafilo pueden ocasio-nar alteración visual (cambio en la percepción de los colores) en un porcentaje bajo de casos,en los cuales se evita ajustando la dosis a la baja. Tadalafilo puede causar dolor lumbar enuna proporción igualmente baja de pacientes. Se ha observado una prolongación del intervaloQ-T con vardenafilo lo que obliga a tener precaución en los pacientes que usen fármacos coneste mismo efecto (quinidina, procainamida, sotalol y amiodarona). Los efectos secundariossuelen desaparecer tras su utilización continuada, la tasa de abandono por este motivo es si-milar a placebo.

Contraindicación absolutaLos nitratos, tanto los utilizados con fines terapéuticos (nitrato de isosorbide y nitroglicerina)como con fines recreativos o estimulantes (nitrito de amilo), usados al mismo tiempo que losinhibidores de la PDE5 pueden producir una hipotensión potencialmente mortal.

Figura 1.A la izquierda "Cialis 50" comprado por internet; a la derecha el auténtico.

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Si un paciente desarrolla angina mientras utiliza un inhibidor de la PDE5 ha de usar otro fár-maco y nunca nitritos, si es necesaria la introducción de nitritos se realizará transcurridas 24horas (48 si se trata de tadalafilo) y bajo observación clínica cuidadosa.

Contraindicaciones e interacciones● Isquemia coronaria activa.● Insuficiencia cardiaca congestiva con tensión arterial baja.● Precaución en varones con insuficiencia renal o hepática severa.● Deben pasar más de 24 horas entra la toma de inhibidores de la PDE5 y el uso de nitritos

(48 horas si se trata de tadalafilo).● No se debe usar en pacientes con retinitis pigmentaria.● Asociación con antagonistas alfa adrenérgicos (usados para la hipertrofia benigna de prósta-

ta). Sildenafilo: no asociar en dosis de 50 y 100 mg. Vardenafilo: contraindicación absolutade asociación. Tadalafilo: se puede asociar a tamsulosina.

Los tres fármacos del grupo de inhibidores de la PDE5 se metabolizan en gran medida por lavía del citrocromo P450 CYP3A4, lo cual hace recomendable ajustar la dosis cuando se usaasociado a otros inhibidores (ketoconazol, eritromicina, claritromicina y los inhibidores de laproteasa) ya que hace que se incremente el nivel sanguíneo de los inhibidores de la PDE5 loque haría preciso reducir la dosis de los mismos.

Dispositivo de vacío

Son dispositivos que generan una presión negativa que atrae la sangre venosa al pene, semantiene la erección mediante una banda externa que se coloca en la base del pene pararetener el flujo. No debe de usarse más de 30 minutos en cada ocasión. Es un dispositivoque se acepta mejor en personas mayores con pareja estable. Los efectos adversos que pre-senta son dolor en el pene con sensación de adormecimiento y retraso en la eyaculación.No recomendado en pacientes con trastornos de la coagulación o con tratamiento anticoa-gulante.

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Figura 2. Dispositivo de vacío.

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Terapia psicosexual

Los pacientes con problemas psicológicos pueden mejorar con la terapia psicosexual sola ocombinada con tratamiento farmacológico. Los resultados de la terapia psicosexual son muyvariables.

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA

Consiste en terapia intracavernosa y terapia intrauretral.

Inyección intracavernosa

Para el tratamiento mediante inyección intracavernosa el alprostadilo (prostaglandina E1) es eltratamiento más eficaz, tiene resultados superiores al 80%. La erección aparece a los 5-15 mi-nutos en el 60-90% de los casos, la duración depende de la dosis inyectada. Se recomiendausar entre 5-40 ?g por inyección y no aplicar más de tres inyecciones semanales con un perío-do mínimo de 24 horas entre inyecciones. Su uso está contraindicado en varones con hiper-sensibilidad al fármaco y en los casos de riesgo de priapismo (leucemia, mieloma múltiple, po-licitemia o trombocitopenia). Como efecto indeseable se puede presentar erección prolongada,dolor en el pene y fibrosis. La dosis inicial de la inyección intracavernosa se debe aplicar bajola supervisión directa de un profesional de la salud. Se debe advertir a los pacientes que seanvistos por un urólogo si una erección se prolonga más de cuatro horas, de no aplicar trata-miento inmediato se pueden provocar lesiones irreversibles en el músculo intracavernoso. Lospacientes que han presentado erección prolongada tras el uso de alprostadilo (6%) han dedisminuir la dosis en las siguientes inyecciones

En España es la única terapia financiada para la DE, aunque limitada por el visado de inspección.

Terapia combinada

La combinación de fármacos permite obtener ventajas de los diferentes modos de acción decada uno de ellos y disminuir los efectos secundarios al usar dosis más bajas de los mismos. Lacombinación más utilizada incluye papaverina (7.5-45 mg) fentolamina (0.25-1.5 mg) y alpros-tadilo (10-20 µ) con niveles de eficacia superiores al 90%. Otra asociación utilizada es la de al-prostadilo con sildenafilo, con el inconveniente de los efectos adversos. Son alternativas a estu-diar en pacientes seleccionados como paso previo a la implantación de una próstesis de pene.

Terapia intrauretral

La postaglandina E1 se puede administrar en su presentación semisólida para aplicación in-trauretral, es una alternativa menos invasiva que la inyección, los ensayos clínicos que lo com-paran con placebo ofrecen buenos resultados, no hay estudios que comparen resultados delalprostadilo intrauretral con el intracavernoso. Los efectos secundarios más frecuentes son lahipotensión y el dolor de pene. Está comercializado en algunos países de Europa y en EEUU,no está comercializado en España.

TRATAMIENTO DE TERCERA LÍNEA

Prótesis de pene

Recurso terapéutico para los pacientes en los que los que han fracasado las medidas anterio-res. Existen dos tipos de prótesis, una de ellas es hinchable (se utiliza en el 95% de los casos)y la otra está realizada con material maleable. Es un procedimiento invasivo, irreversible y concomplicaciones como son la infección, la perforación del glande y los fallos mecánicos. La im-plantación de prótesis tiene una tasa alta de satisfacción (70-87%) como opción de tratamien-to en los casos indicados.

TERAPIAS ALTERNATIVAS

Hay estudios que sugieren la eficacia del ginseng rojo para el tratamiento de la DE en dosisde 600 a 1.000 mg tres veces día. El número y la calidad de los ensayos clínicos disponiblesno permiten llegar a conclusiones firmes.

Igualmente ocurre con el uso de maca andina, pycnogenol y otras sustancias naturales. La va-riedad de los orígenes de las sustancias, de la extracción y estandarización de los principiosactivos hace imposible establecer conclusiones.

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