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SERVIÇO DE CARDIOLOGIA E CIRURGIA CARDÍACA DO HOSPITAL JOSINA MACHEL
DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
Dra Sandra Castelo
DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
Representa uma das causas mais frequentes de procura a bancos de urgência
Cerca de 15% a 20% das dores torácicas têm diagnóstico de síndrome coronariana aguda - SCA
2% das SCA recebem alta inadequadamente, mesmo após avaliação criteriosa
DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
Parâmetros fundamentais para o manejo de pacientes sob o risco de SCA:
Anamnese/exame físico
Eletrocardiograma
Marcadores de necrose miocárdica
DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
Objetivos na avaliação:
1. Estimar a probabilidade do paciente ter SCA
2. Avaliar o seu risco de apresentar complicações (morte e infarto)
DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
Características típicas da dor: opressão, queimação ou sensação de dispnéia
Localização: precordial ou torácica
Irradiação: pescoço, ombro e braço esquerdo
Fatores de piora: esforço físico, estresse emocional, frio, alimentação copiosa
DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
Fatores de melhora: repouso, uso de nitrato
Sintomas associados: náuseas, vômitos e sudorese
Intensidade: crescente em poucos minutos
DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA Características que tornam o diagnóstico de SCA
pouco provável:
1. Dor pleurítica (aguda e reproduzida com movimentos respiratórios),
2. Localizada com a ponta do dedo,
3. Duração por muitas horas ou poucos segundos; dor em meso ou hipogástrioque piora com a palpação ou movimentos.
FATORES DE RISCO CLÁSSICOS PARA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)
Idade > 60 anos HAS Dislipidemia Tabagismo Antecedente pessoal de IAM prévio Antecedentes familiares de doença arterial coronariana
precoce: IAM em parentes de 1º grau; homen < 55 anos e mulheres > 65 anos
Obesidade abdominal IRC
EXAME FÍSICO
Hipotensão, terceira bulha, taquiarritmia, bradicardia, edema pulmonar e sopro de regurgitação mitral secundária à isquemia – achados consequentes da SCA
Quando presentes – conferem pior prognóstico
ELETROCARDIOGRAMA
Importante na abordagem diagnóstica, prognóstica e terapêutica
Deve ser feito brevemente possível - menos de 10 minutos da entrada
Alterações – são fundamentais para não retardar a terapia nas SCA sem supradesnível, assim como reperfusão em IAM com supradesnível
ELETROCARDIOGRAMA Supra de ST > 1 mm tem VPP de 80%.Outras causas: repolarização precoce, hipercalemia,
bloqueio de ramo esquerdo, pericardite, hipertrofia ventricular esquerda.
Infradesnível ou inversão da onda T tem VPP de 20%
ECG sem sinais de isquemia – 4% de risco de IAM em pacientes com antecedentes e 2% nos que não tem.
ELETROCARDIOGRAMA
Baixa acurácia
Avaliação inicial insuficiente – repete-se ECG de 3/3h ou se houver recorrência dos sintomas
Dessa forma aumenta-se sua sensibilidade e diferenciam-se alterações agudas e crônicas
Alteração dinâmica é altamente específica para SCA
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
Mioglobina – alta sensibilidade e elevação precoce
CK-MB massa – pode estar aumentado em lesões de outros órgãos (língua, útero, próstata)
Troponina (T e I) – altamente sensíveis e específicos; meia vida prolongada
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
DECISÃO CLÍNICA
EXAMES COMPLEMENTARES ADICIONAIS
Ecocardiograma – avaliação de diagnóstico diferencial (SCA, dissecção de aorta, estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica, Prolapso de valva mitral, pericardite e TEP)
Cintilografia – avaliar defeitos de perfusão
Angiotomografia de coronárias – paciente com risco intermediário de SCA e com protocolo de DT negativo
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Compreende diversas apresentações clínicas: Angina Instável
Infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST (IAMSSST)
Infarto agudo do miocárdio com supradesnível (IAMCSST)
ANGINA INSTÁVEL (AI)
Apresentação clínica - série de sintomas que precedem um infarto
INFARTO SEM SUPRA DE ST
2,5 milhões de admissões hospitalares anuais no mundo
30% apresentam elevação isolada de troponina com CK-MB normal – podendo ser erroneamente diagnosticados como AI
Uma das principais causas de morbimortalidade
INFARTO SEM SUPRA DE ST
Critérios diagnósticos:
Curva típica de marcadores de necrose miocárdica (aumento rápido e queda gradual – troponina; aumento e queda rápidos - CKMB) associado a no mínimo um dos seguintes critérios seguintes:
INFARTO SEM SUPRA DE ST
Sintomas isquêmicos
Desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG
Alterações no ECG indicativos de isquemia (elevação ou depressão do ST)
INFARTO SEM SUPRA DE ST
Estratificação de risco – avalia estimativa do risco de eventos (morte, infarto, reinfarto e AVC, re-hospitalização por SCA e revascularização urgente urgente)
Escore TIMI – melhor visão da extensão da doença arterial coronariana – risco de eventos adversos além de mortalidade
INFARTO SEM SUPRA DE ST
INFARTO SEM SUPRA DE STAlto risco(pelo menos um presente)
Risco intermediário
(pelo menos um presente)
Baixo risco
Achados clínicos
Idade >75 anos
Edema pulmonar
Sopro mitral novo ou aumentado; B3; hipotensão arterial; bradiarritmia ou taquiarritmia
Idade > 70 anos
ECG Angina de repouso com alterações transitórias de ST
Inversão de T 0,2 mV
Ondas Q patológicas
Normal ou inalterado durante um episódio de desconforto torácico
Marcador Elevado : troponina T ou I> 0,1
Pouco elevado Normal
INFARTO SEM SUPRA DE ST
Após diagnóstico, além do tratamento medicamentoso – definir estratégia de estratificação com exames subsidiários para avaliação coronariana funcional com testes de isquemia não invasivos ou anatômica com cineangiocoronáriografia
INFARTO SEM SUPRA DE ST
Baixo risco – teste de isquemia não invasivo 12 a 24h livres de sintomas isquêmicos
Risco intermediário - 48 a 72 horas sob tratamento medicamentoso, se evolução estável, sem indícios de alto risco
Alto risco – estratégia invasiva precoce (cateterismo) é a melhor escolha
INFARTO SEM SUPRA DE ST
Exames disponíveis: Teste ergométrico
Cintilografia de perfusão miocárdica com fármaco ou exercício
Ecocardiograma com dobutamina
INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Medidas iniciais: Repouso no leito
Monitorização eletrocardiográfica
AAS 200 mg macerados – dose inicial
INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Medidas subsequentes: O2 nasal 2 a 4l/min por até 3 horas ou maior se a
saturação de O2 for < 90%
Bom acesso periférico
Analgesia com morfina 2 a 4 mg diluídos a cada 5 minutos até, no máximo 25 mg
Sedação leve com diazepam 5 a 10 mg 8/8h caso a morfina não seja eficaz
INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Pacientes de baixo risco – alta após estabilização clínica e tratamento ambulatorial.
Pacientes de risco intermediário e alto – internados preferencialmente em unidade coronariana
INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Tratamento anti-isquêmico Nitrato sublingual – caso não haja alívio rápido da
dor, considerar nitrato endovenoso por 24 a 48h na dose de 5 a 10 mcg/min, titulados para 10 mcg/min a cada 5 a 10 minutos.
Contraindicação: pacientes hipotensos (PAS <90); uso recente de inibidores da fosfodiesterase (sildenafil) e disfunção do ventrículo direito
INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Tratamento anti-isquêmico: Betabloqueadores – doses baixas VO, manter
a FC em torno de 60 bpm.
Dor isquêmica persistente e/ou taquiarritmias – metropolol 5 mg IV lentamente (até 15 mg)
INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Bloqueadores de canais de cálcio - contraindicação aos betabloq, angina vasoespástica ou angina refratária
Diltiazem 60 mg 8/8h; verapamil 80 a 120 mg 3xd; nifedipina de ação prolongada 10 a 20 mg 3xd; amlodipina 5 a 10 mg/dia
INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Antiagregantes plaquetários: AAS – todos os pacientes excepto em casos de
alergia. Inicia-se 200 mg macerados na chegada, seguido de 200 mg/dia e 100 mg/dia na alta hopitalar
Ticlopidina – 250 mg 2xd
Clopidogrel – 300 mg dose de ataque seguida de 75 mg/dia
INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Antiagregantes plaquetários:
Inibidor da gligoproteina IIb/IIIa – pacientes de alto risco (quando se opta por não fazer tienopiridínico), juntamente com heparinização; mantida por 24h após estudo hemodinâmico.
Dose inicial de 0,4mcg/kg/min seguida de 0,1 mcg/kg/min
INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Anticoagulação
INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Outros agentes: Estatinas – se LDL >100, ajustar a dose até um
LDL < 70 mg/dl. Avaliação do perfil lipídico na chegada do paciente
IECA – HAS, disfunção ventricular esquerda e diabetes melitus.
INFARTO COM SUPRA DE ST
Elevação do ST a partir do ponto J em maior ou igual 2 derivações contíguas sendo:
> igual a 2 mm em V1-V6 em homens ou > ou igual 1,5 em mulheres em V2-V3
> ou igual a 1 mm nas demais derivações
INFARTO COM SUPRA DE ST
Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo
Devem ser feitas 12 derivações convencionais além de de V3R, V4R, V7, V8 se IAM de parede inferior ou suspeita de acometimento do ventrículo direito.
INFARTO COM SUPRA DE ST
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INFARTO COM SUPRA DE ST – Classificação clínica e hemodinamica
Killip I – sem choque,sem congestão
Killip II – B3, estertores crepitantes
Killip III – Edema agudo de pulmão
Killip IV – Choque cardiogênico
3 a 5% mortalidade
6 a 10%
20 a 30%
> 80%
INFARTO COM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Passo 1 Reconhecimento rápido dos sinais e sintomas
Objetivar terapia de reperfusão precoce seja com trombólise ou intervenção percutânea
Terapias adjuvantes: antitrombóticos, betabloqueadores, IECAs já mencionados
INFARTO COM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Terapia de reperfusão – Critérios Clínicos: dor sugestiva de isquemia aguda com
até 12 horas de evolução não responsiva ao uso de nitrato
Eletrocardiográfico: supra em pelo menos 2 derivações contíguas ou BRE novo ou presumivelmente novo
INFARTO COM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Fibrinolíticos: Estreptoquinase – 1,5 milhões ui diluida em
100 ml de SF 0,9% IV em 30 a 60 minutos
Reteplase - rt-PA (forma acelerada) – 15 mg em bolus seguido de 0,75 mg/kg (máximo 50 mg) em 30 minutos e então 0,50 mg/kg em 60 minutos. Não deve exceder 100 mg
FIBRINÓLISE VERSUS INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA
INFARTO COM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
Dor recorrente: Otimizar betabloqueadores e nitratos.
Anticoagulação deve ser reiniciada
Instabilidade hemodinâmica, disfunção do ventrículo esquerdo ou grande área do miocárdio em risco, o balão intra-aórtico deve ser indicado.
INFARTO COM SUPRA DE ST - COMPLICAÇÕES
Ruptura do músculo papilar
Ruptura do septo ventricular
Ruptura da parede livre do ventrículo
OBRIGADA