Dsm iv(manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale)
922
Coordonator ştiinţific Prof . Dr. AUREL R0MILA Traducere Dr. MARIN STANCU Editor Dr. MARIAN POPA Trezorier» Dr. Dumitru Scorţescu Tehnoredactare: Gabriel lancu Coperta: . Sergiu Ardeleanu Titlul original al lucrării DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS FOURTH EDITION TEXT REVISION First published in the United States by American Pşyhiatric Association, Washington D.C. and London, England. Copyright 2000. AU right reserved. Publicată prima dată în Statele Unite de American Psychiatric Association, Washington D.C. si Londra, Anglia. Copyright 2000. Toate drepturile rezervate. Toate drepturile ediţiei în limba română revin APLR prin copyright acordat de American Psychiatric Pubîishing Inc., Washington, D.C., Statele Unite ale Americii ISBN 973-98121-0-4 Tiparul executat Ia Tipografia PEGASUS Tel,/fax 240 66 77.0722 223 931
Dsm iv(manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale)
1. Coordonator tiinific Prof. Dr. AUREL R0MILA Traducere Dr.
MARIN STANCU Editor Dr. MARIAN POPA Trezorier Dr. Dumitru Scorescu
Tehnoredactare: Gabriel lancu Coperta: . Sergiu Ardeleanu Titlul
original al lucrrii DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL
DISORDERS FOURTH EDITION TEXT REVISION First published in the
United States by American Pyhiatric Association, Washington D.C.
and London, England. Copyright 2000. AU right reserved. Publicat
prima dat n Statele Unite de American Psychiatric Association,
Washington D.C. si Londra, Anglia. Copyright 2000. Toate drepturile
rezervate. Toate drepturile ediiei n limba romn revin APLR prin
copyright acordat de American Psychiatric Pubishing Inc.,
Washington, D.C., Statele Unite ale Americii ISBN 973-98121-0-4
Tiparul executat Ia Tipografia PEGASUS Tel,/fax 240 66 77.0722 223
931
2. Lui Melvin Sabshin, un om pentru toate timpurile
3. Cuprins Gr.upul Operativ-pentru DSM-V . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . ix Grupurile de Lucru pentru
DSM-!V-TR Text Revizuit xill Mulumiri pentru DSM-IV xvn Mulumiri
pentru DSM-IV Text Revizuit , . . . xix introducere XX! Avertisment
. . . xxxv, Utilizarea manualului . . ;1 Clasificarea DSM-IV-TR . .
. .13 Evaluarea multiaxial , .27; Tulburrile diagnosticate de regul
pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen . .
. . . . . . . .39 Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte
tulburri cognitive ,135 Tulburrile mentale datorate unei condiii
medicale generale . .181 Tulburrile n legtur cu o substan . .191
Schizofrenia i alte tulburri psihotice ,.,. . . . . . . . .297
Tulburrile afective . .345 Tuiburriie anxioase , . . . . ,-. = ,,,.
. .429 Tulburrile somatoforme .485 Tulburrile factice 513
Tulburrile disociative 519 Tulburrile sexuale si de identitate
sexual 535
4. V! Cuprins Tulburrile de comportament alimentar .583
Tulburrile de somn .597 Tulburrile controlului impulsului
neclasificate n alt parte .663 Tulburrile de adaptare ,679
Tulburrile de personalitate .685 Alte condiii care se pot afla n
centrul ateniei clinice 731 Codurile adiionale .743 Anexa : Arborii
de decizie pentru diagnosticul diferenial 745 Anexa B: Seturile de
criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare .759 Anexa C:
Glosar de termeni tehnici .819 Anexa D: Lista adnotat a
modificrilor din DSM-IV-Text Revizuit . . . .829 Anexa E: Lista
alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR . . . . .845 Anexa
F: Lista numeric a diagnosticelor i codurilor DSM-V-TR 857 Anexa G:
Codurile CIM-9 pentru condiiile medicale generale selectate i
pentru tulburrile induse de medicamente . . . . .867 Anexa H:
Clasificarea DSfvi-lV (cu coduriie GM-10) . ' . . . . . . . . .883
Anexa I: Schi pentru formularea cultural i glosarul sindroamelor
circumscrise cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .897
5. XIV Grupul operativ pentru DSM-1V Grupul de Lucru pentru
revizuirea textului Tulburrilor Afective Mark S. Bauer, M.D.
Michael E. Thase, M.D. Patricia Suppes, M.D., Ph.D. Grupul de Lucru
pentru revizuirea textului Diagnosticului Multiaxial Alan M.
Gruenberg, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului
Tulburrilor de Personalitate Bruce Pfohl, M.D. Thomas A, Widiger,
Ph.D. Grupu! de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de
Interfa ale Sistemului Psihiatric (Tulbur rile de Adaptare,
Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme i
Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical) Mitchell Cohen,
M.D. Russell Noyes, Jr., M.D. Marc Feldman, M.D. Katharine Anne
Phillips, M.D. Eric Hollander, M.D. Eyal Shemesh, M.D. Steven A.
King, M.D. David A. Spiegel, M.D. James Levenson, M.D. James J.
Strin, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Sean H. Yutzy, M.D. Jeffrey
Newcorn, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului
Schizofreniei i Altor Tulburri Psihotice Michael Flaum, M.D. Xavier
Arnador, Ph.D. Preedinte Grupul de Lucru pentru revizuirea textului
Tulburrilor Sexuale i de Identitate Sexuala Chestor W Schrnidt,
M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. R. Taylor Segraves, M.D. Kenneth J.
Zucker, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului
Tulburrilor de Somn Daniel Buysse, M.D. Peter Nowell, M.D. Grupu!
de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor n legtur cu o
Substan Marc Aian Schuckitt, M.D.
6. Grupul operativ pentru DSM-iV XV Comitetul Asociaiei
Americane de Psihiatrie pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric Da
vid J. Kupfer, M.D. Louis Alan Moench, M.D. Preedinte . Assembly
Liaison James Leckman, M.D. Jack Barchas, M.D. Membru Membru
Corespondent Katharine Anne Phillips, M.D Herbert W. Harris, M.D.,
Ph.D. Membru Membru Corespondent A. John Rush, M.D. Charles
Kaelber, M.D. Membru Membru Corespondent Daniel Winstead, M.D.
Jorge A. Costa e Silva, M.D. Membru Membru Corespondent Bonnie
Zima, M.D., Ph.D. T. Bedirhan Ustun, M.D. Membru Membru
Corespondent Barbara Kennedy, M.D., Ph.D. Yeshuschandra Dhaibar,
M.D. Consultant APA/ Glaxo-Wellcome Fellow Janet B.W. Williams,
D.S.W. Consultant
7. SM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (i
numeroase organizaii profesionale) ne-au ajutat la elaborarea
acestui document. Membrii Grupului Operativ pentru DSM-IV i
Staff-ul DSM-IV sunt menionai la pagina XI, membrii Grupurilor de
Lucru ale DSM-IV sunt menionai la paginile XII-XIV, iar o list a
celorlali participani este inclus n anexa J. Responsabilitatea
major pentru coninutul DSM-IV revine Grupului Operativ al DSM-IV i
membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV, Acestea au lucrat
(adesea, mult mai greu dect se ateptau) cu un devotament i o bun
dispoziie pe care ni le-au insuflat i nou. Lui Bob Spitzer i
mulumim n mod special pentru eforturile sale asidue i viziunea sa
original. Morman Sartorius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin
i Chuck Kaelber au contribuit considerabil la facilitarea unui
schimb de preri, reciproc fertil, ntre Asociaia American de
Psihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a ameliorat att
DSM-IV, ct i CIM-10, i a crescut compatibilitatea lor. Suntem
recunosctori lui Robert Israel, Sue Meads i Amy Blum de la National
Center for Health Statistics i lui Andrea Albaum Feinstein de la
American Health Information Management Association pentru
sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM-IV. Denis
Prager, Peter Nathan i David Kupfer ne-au ajutat la elaborarea unei
noi strategii de reanalizare a datelor, care a fost susinut cu
fonduri de la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. De
asemenea, multe persoane din Asociaia American de Psihiatrie merit
gratitudinea noastr. Sagacitatea i bunvoina extraordinar a lui Mei
Sabshin au fcut ca i cele mai anoste sarcini s par lucruri
importante. American Psychiatric Association Comitee on Psychiatric
Diagnostic and Assessment (prezidat de Layton McCurdy) ne-a oferit
o ndrumare i consiliere preioas. inem, de asemenea, s mulumim
preedinilor Asociaiei Americane de Psihiatrie (Doctorii Fink,
Pardes, Benedek, Hartmann, English i Mclntyre) i purttorilor de
cuvnt ai Adunrii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler i Shellow)
care ne-au ajutat n planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz
i Jack White i, respectiv, cadrele lor de la Biroul Directorului
Medical al Asociaiei Americane de Psihiatrie i de la Business
Administration Office ne-au acordat o asisten preioas n organizarea
proiectului. Multor altor persoane le datorm ntreaga noastr
gratitudine: Wendy Davis, Nancy Vettorello i Nancy Sydnor-Greenberg
au elaborat i implementat o structur organizaional care a fcut ca
acest proiect complex s nu scape de sub control. Noi am fost, de
asemenea, dotai cu un consiliu administrativ extrem de capabil,
care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Wiila Hali, Kelly McKinney,
Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan
Mann, Joana Mas i, n special, pe Cindy Jones. Ruth Ross,
infatigabila noastr redactor tiinific, a rspuns de ameliorarea
clariti expresiei i organizrii D5M-IV. Myriam Kline (coordonatoarea
cercetrii pentru testrile n teren, centrate pe DSM-IV, pentru NIH,
Jim Thompson (coordonator al cercetrii pentru MacArthur Foundation-
funded Videotape Field Trial) i Sandy Ferris (director adjunct al
Biroului de XVfi
8. XVIII Mulumiri pentru DSM-IV Cercetare) au adus multe
contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim pe aceast cale
tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de
Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire
Reinburg, Pam Harley i Jane Davenport de la American Psychiatric
Press au asigurat o asisten tehnic de nalt clas. Allen Frances,
M.D. Preedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Harold Alan Pincus
Vicepreedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Michael B. First, M.D.
Editor Text i Criterii DSM-IV Thomas A. Widiger, Ph.D Coordonator
Cercetare
9. V*. 'i i Ifortu de a revizui textul DSM-IV a fost,
de'semenea, un efort de echip. Suntem ndatorai n special
eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru pentru revizuirea
textului DSM-IV (menionai la pag. xv-xvii), crora le-a revenit
partea - r leului n efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de
asemenea, s remarcm contribuiadiverilor consilieri ai Grupurilor de
Lucru (vezi anexa K, pag. 929) care i-au exprimat opiniile n legtur
cu faptul dac modificrile propuse sunt justificate sau nu. n final
am vrea s mulumim Comitetului Asociaiei Americane de [ Psihiatrie
pentru Evaluare i Diagnostic Psihiatric (menionai la pag. xvii)
care ne-au oferit o ndrumare i supervizare util n cursul procesului
de elaborare, precum i r aprobarea documentului final. Mulumiri
speciale merit membrii comitetului, ->" Katharine A. Phillips i
Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au revzut textul
revizuit. Desigur, nimic din toate acestea nu ar fi fost posibile
fr . i valoroasa asisten organizatoric i administrativ oferit de
staff-ul DSM-IV, Laurie McQueen i Yoshie Satake i asistena de
producie oferit de Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kuny, Claire
Reinburg i Ron McMillen de la American Psychiatric Press. Michael
B. First, M.D. : Copreedinte i Editor Harold Alan Pincus i
Copreedinte
10. ceasta este cea de a patra ediie a Manualului, de
Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale sau DSM-IV al
Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea i credibilitatea
DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de
cercetare i educaionale i s fie susinut de un fundament empiric
extins. Suprema noastr preocupare a fost aceea de a oferi un ghid
util practicii clinice. Noi am dorit s facem DSM-IV practic i util
pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor de criterii,
claritatea limbajului i formulri explicite ale constructelor
incluse n criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost
acela de a facilita cercetarea i de a ameliora comunicarea dintre
clinicieni i cercettori, Noi am fost contieni, de asemenea, de
utilizarea DSM-IV pentru ameliorarea colectrii de informaii clinice
i ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei. G
nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil ntr-o larg diversitate
de contexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni i cercettori de
cele mai diferite orientri (de ex., biologic, psihodinamica,
cognitiv, comportamental, interpersonal, familie/sisteme). El este
utilizat de psihiatri, de ali medici, de psihologi, asisteni
sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali i de recuperare,
consilieri i ali profesioniti din domeniul sntii i sntii mentale.
DSM-IV trebuie s fie utilizabil n diverse situaii-pacient internat
n spital, pacient ambulator, spital parial, consultaie de
specialitate ntr-o unitate de alt profil, clinic, practic privata i
profilaxie primar i n comuniti populaionale. De asemenea, el este
un instrument necesar pentru colectarea i comunicarea unor date
statistice exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste
utilizri multiple sunt compatibile unele cu altele. DSM-IV este
produsul activitii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare
grup avnd responsabilitatea principal pentru cte o seciune a
manualului. Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea
de specialiti n fiecare din domeniile respective. Am luat un numr
de precauii pentru a avea garania c recomandrile Grupului de Lucru
reflect multitudinea datelor i opiniilor existente i nu doar
punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri ample cu
experi i clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai
Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte
de vedere i de cunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost instruii
asupra faptului c ei vor participa n calitate de discipoli ai
consensului i nu ca aprtori ai vechilor puncte de vedere. n plus,
am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucru
riguroas, pe baz de date. Grupurile de Lucru au raportat
activitatea Grupului Operativ al DSM-IV (vezi pag XI), care a fost
constituit din.27 membri, dintre care muli prezidau cte un Grup de
Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5
(sau chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de
ctre 50 pn Ia 100 de consilieri, alei astfel nct s reprezinte
diverse competene, discipline, formaii i medii clinice i de
cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz faptul
c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii i poate fi
aplicat n
11. XXII Introducere cele mai diverse culturi. Au fost inute
conferine i ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptual i
metodologic pentru elaborarea DSM-IV. Acestea au inclus un numr de
consultri ntre autorii DSM-IV i autorii ICD-10 organizate n scopul
creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, s-au
inut mai multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n
diagnosticul tulburrii mentale, pe diagnosticul geriatrie i pe
diagnosticul psihiatric n unitile de asisten medical primar. Pentru
a menine linii de comunicare deschise i extinse, Grupul Operativ a
stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul Asociaiei
Americane de Psihiatrie, precum i cu peste 60 de organizaii i
asociaii interesate n elaborarea DSM-IV (de ex., American Health
Information Management Association, American Nurses' Association,
American Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic
Association, American Psychological Association, American
Psychological Society, Coaiition for the Family, Group for the
Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker,
National Center for Health Statistics, Organizaia Mondial a Sntii).
Am ncercat s expunem subiectele i datele empirice de la nceputul
aciunii, n scopul identificrii eventualelor probleme i diferene de
interpretare. Schimburile de informaii au fost, de asemenea,
posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update),
publicarea unei coloane regulate despre DSM-IV n Hospital and
Community Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale i
internaionale, precum i prin numeroase articole aprute n diverse
publicaii. Cu doi ani nainte de publicarea DSM-IV, Grupul Operativ
a publicat i distribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a
prezentat un sumar cuprinztor de propuneri alternative care erau
avute n vedere pentru includerea n DSM-IV, cu scopul de a solicita
opinii i date suplimentare pentru dezbaterile noastre. Am primit o
vast coresponden de la persoanele interesate, care ne-au furnizat
date suplimentare i ne-au fcut recomandri n legtur cu eventualul
impact al posibilelor schimbri din DSM-IV asupra practicii lor
clinice, precum i asupra nvmntului, cercetrii i activitii
administrative. Aceast amploare a discuiilor ne-a ajutat s anticipm
unele probleme i s ncercm s reperm cea mai bun soluie dintre
diferitele opiuni. Cu un an nainte de publicarea DSM-IV, o schi
aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit
pentru a permite o ultim revizuire critic. Spre a ajunge la
deciziile finale referitoare la DSM-IV, Grupurile de Lucru i Grupul
Operativ au analizat toate datele empirice i vasta coresponden
adunat. Convingerea noastr este c inovaia major a DSM-IV const, nu
n modificrile coninutului specific, ci n procesul sistematic i
explicit prin care el a fost construit i documentat. Mai mult dect
oricare alt nomenclatur a tulburrilor mentale, DSM-JTV este fondat
pe date empirice. Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale
este evident de-a lungul ntregii istorii a medicinii, dar a existat
puin consens asupra tulburrilor care ar trebui s fie incluse i a
metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi
elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin
accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologe i evoluie, ca
elemente definitorii. Unele sisteme includ numai o mn de categorii
diagnostice, pe cnd altele includ mii.
12. Introducere XXIII n afar de aceasta, diversele sisteme de
clasificare a tulburrilor mentale se disting ntre ele, dup cum
obiectivul lor principal a fost utilizarea n clinic, n cercetare
sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru
a putea fi rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra
acelor aspecte care au dus n mod direct la elaborarea Manualului de
Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM) i la seciunea
tulburrilor mentale din diversele ediii ale Clasificrii
Internaionale a Maladiilor (CIM sau ICD). n Statele Unite, imboldul
iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor mentale 1-a
constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce
ar putea fi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge
informaii despre tulburrile mentale n Statele Unite ar fi
nregistrarea frecvenei unei categorii idioia/nebunia" la
recensmntul din 1840. La recensmntul din 1880 erau distinse apte
categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania, pareza,
demena, dipsomania i epilepsia. n 1917, Comitetul pentru Statistic
al Asociaiei Americane de Psihiatrie (denumit n acel timp Asociaia
Medico- Psihologica American) [denumirea a fost schimbat n 1921],
mpreun cu Comisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan
care a fost adoptat de Biroul de Recensmnt pentru strngerea de
statistici uniforme din spitalele de tulburri mentale. Dei acest
sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dect cel anterior,
el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American de
Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New
York la elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile
naional, care trebuia s fie ncorporat n prima ediie a lui American
Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease.
Aceast nomenclatur era destinat n primul rnd pacienilor internai cu
tulburri psihiatrice i neurologice severe. O nomenclatur mult mai
ampl a fost elaborat mai trziu de US Army (i modificat de Veteran
Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile clinice
ale pacienilor ambulatori, militari n termen i veterani ai celui de
al Doilea Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de
personalitate i acute). n acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii
(OMS) a publicat cea de a asea ediie a ICD care, pentru prima dat,
includea i o seciune pentru tulburrile mentale. ICD-6 a fost
influenat considerabil de nomenclatura lui Veteran Administration i
includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7
pentru tulburrile de caracter, de comportament i de inteligen.
Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de
Psihiatrie a elaborat o variant a CIM-6 care a fost publicat n
1952, ca prim ediie a Manualului, de Diagnostic i Statistic a
Tulburrilor Mentale (DSM-I). DSM-I coninea un glosar de descrieri
ale categoriilor diagnostice i a fost primul manual oficial de
tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de
reacie peste tot n DSM-I reflect influena concepiei psihobiologice
a lui Adolf Meyer, conform creia tulburrile mentale reprezint
reacii ale personalitii la factorii psihologici, sociali i
biologici. n parte i din cauza lipsei de acceptare larg a
taxonomiei tulburrilor mentale coninute n ICD-6 i ICD-7, OMS a
sponsorizat o revizuire cuprinztoare a entitilor diagnostice, care
a fost condus de psihiatrul britanic Stengel. Raportul su poate fi
creditat ca inspirnd multe dintre progresele recente n metodologia
diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite, ca
mijloc de promovare a unor diagnostice clinice fidele. Cu toate
acestea ns, runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la
DSM-II i ICD-8, nu a urmat recomandrile lui Stengel n prea mare
msur. DSM-II era asemntor cu DSM-I, dar a eliminat termenul de
reacie.
13. XXIV Introducere Aa cum fost cazul cu DSM-I i DSM-II,
elaborarea DSM-III a fost coordonat cu elaborarea urmtoarei
versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicat n 1975 i implementat
n 1978. Lucrul la DSM-III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost
publicat. DSM-III introduce un. numr important de inovaii
metodologice, incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem
multiaxial i o abordare descriptiv care ncerca s fie neutr fa
de.teoriile etiologice. Acest efort a fost uurat de vasta
activitate empiric, apoi. de modul de construire i validare a
criteriilor de diagnostic explicite i de elaborarea interviurilor
semistructurate. ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau lin
sistem multiaxial n mare msur, deoarece principala funcie a acestui
sistem internaional era aceea de a delimita categorii spre a
facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din
contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o
nomenclatur medical pentru clinicieni i cercettori. Din cauza
insatisfaciei, tuturor speciali- tilor medicale fa de lipsa de
specificitate a ICD-9, a fost luat decizia de a o modifica pentru a
fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel ICD-9-CM (pentru
modificare clinic). Experiena cu DSM-III a revelat o serie de
contradicii n. sistem, precum i un numr de cazuri n care criteriile
nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia American de Psihiatrie
a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM-III, acesta efectund
revizuirile i corecturile care au dus ia publicarea DSM-III-R n
1987. Cea de a treia ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a
Tulburrilor Mentale (DSM-III) a reprezentat un important progres n
diagnosticarea tulburrilor mentale i a facilitat n mare msur
cercetarea empiric. Elaborarea DSM-IV a beneficiat de creerea
substanial a cercetrii referitoare ia diagnostic, care a fost
generat, n parte, de DSM-III i de DSM-III-R. Cele mai multe
diagnostice au acum o literatur empiric sau seturi de date valabile
care sunt relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea
manualului de diagnostic. Grupul Operativ i Grupurile de Lucru au
condus un proces empiric n trei etape care a inclus: 1) revizuiri
sistematice i cuprinztoare ale literaturii publicate, 2)
reanalizarea seturilor de date deja colectate i 3) testri extinse n
teren, axate pe problemele controversate. Revizuirea literaturii Au
fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate
Grupurile de Lucru ia un procedeu sistematic de reperare,
extragere, strngere i interpretare a datelor ntr-o manier
cuprinztoare i obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui Grup de
Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante
probleme controversate neutru fiecare diagnostic si cie a stabili
ticurile ds date empirice adecvate pentru rezolvarea lor. Unui
membru sau consilier al Grupului de Lucru i-a fost
repartizat-responsabilitatea conducerii unei treceri n revist
cuprinztoare a literaturii relevante care ar putea oferi informaii
pentru rezolvarea problemei controversate i pentru documentarea
textului DSM-IV. Domeniile avute n vedere n luarea deciziilor au
inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv,
caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor
individuale i un numr de variabile validante.
14. Introducere ' XXV Fiecare revizuire a literaturii a
specificat: 1) problemele i aspectele (contro- versate) ale
textului i criteriilor considerate i semnificaia lor cu referire la
DSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a
studiilor relevante. numrul studiilor luate n consideraie,
criteriile de includere i de excludere din evaluare i variabilele
nregistrate n fiecare studiu; 3) rezultatele evalurii (incluznd un
sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip,
corelatele eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care
au condus la aceste date i 4) diversele opiuni pentru rezolvarea
problemelor controversate, avantajele i dezavantajele fiecrei
opiuni, recomandri i sugestii pentru o cercetare suplimentar care
va fi necesar pentru a oferi o rezolvare mai concludent . Scopul
evalurilor critice ale literaturii DSM-IV a fost acela de a furniza
informaii cuprinztoare i impariale i de a garanta faptul c DSM-IV
reflect cea mai bun literatur clinic i de cercetare. Pentru acest
motiv, noi am utilizat explorrile sistematice pe computer i
evalurile critice fcute de un mare numr de consilieri pentru a fi
siguri c acoperirea n literatur este corespunztoare i c
interpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost cerut n
special de la acele persoane considerate a avea o atitudine critic
fa de concluziile evalurii. Evalurile literaturii au fost revizuite
de mai multe ori pentru a obine un rezultat ct mai cuprinztor i mai
echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele chestiuni
controversate ridicate de ctre Grupurile de Lucru ale DSM-IV, n
special pentru cele care erau de natur mai teoretic sau pentru care
nu existau date suficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o
utilitate limitat. Cu toate aceste limite, evalurile au fost utile
n documentarea suportului raional i empiric al deciziilor luate de
Grupurile de Lucru ale DSM-V. Reanalizarea datelor Cnd o revizuire
a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe
contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de
dou surse adiionale - reanalizarea datelor i testrile n teren
pentru a lua deciziile finale. Analizele unor seturi de date
relevante nepublicate au fost suportate de o burs acordat Asociaiei
Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur
Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor
efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor
investigatori din diferite locuri. Aceti cercettori i-au prezentat
n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile de Lucru
referitoare la criteriile incluse n DSM-III-R sau la criteriile
care puteau fi incluse n. DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de
asemenea, posibil ca Grupurile de Lucru s elaboreze diverse seturi
de criterii care au fost testate apoi n trialurile din teren ale
DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n
reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice
sau a unor studii referitoare la tratament ori a altor studii
clinice, acestea s-au artat, de asemenea, a fi extrem de relevante
pentru problemele de ordin nosologic cu care s-au confruntat
Grupurile de Lucru ale DSM-IV. Testrile n teren Dousprezece testri
n teren ale DSM-IV au fost sponsorizate de National Institute of
Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug
Abuse (NIDA) i de National Institute on Acohol Abuse and Acoholism
(NIAAA). Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM-IV
s compare opiunile
15. XXVI Introducere alternative i s studieze impactul posibil
al modificrilor sugerate. Testrile n teren au comparat DSM-III,
DSM-III-R, ICD-10 i seturile de criterii propuse pentru DSM-IV n
5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ 100 de
subieci pentru fiecare Ioc. Au fost alese diverse locuri, cu
grupuri reprezentative de subieci de provenien sociocultural i
etnic diferit, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor
testrilor n teren i a testa unele dintre cele mai dificile probleme
de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus peste 70
de locuri i au evaluat mai mult de 6000 de subieci. Testrile n
teren au colectat informaii despre fidelitatea i performana
caracteristicilor fiecrui set de criterii ca ntreg, ca i a itemilor
specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren au
ajutat, de asemenea, la stabilirea de puni ntre cercetarea clinic i
practica clinic prin precizarea a ct de bine sugestiile pentru
schimbare, derivate din cercetarea clinic, se aplic n practica
clinic. Criteriile pentru schimbare Dei a fost aproape imposibil s
se elaboreze criterii absolute i infailibile pentru momentul cnd
trebuie fcute schimbri, au existat cteva principii care au ghidat
eforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM-IV a
fost mai nalt dect cel pentru DSM-III i DSM-III-R. Deciziile au
trebuit s fie concretizate prin formulri explicite ale raiunii lor
de a fi i prin evaluarea critic sistematic a datelor empirice
relevante. Pentru a crete caracterul practic i utilitatea clinic a
DSM-IV, criteriile au fost simplificate i clarificate cnd aceasta a
putut fi justificat de datele empirice. A fost fcut ncercarea de a
gsi un echilibru optim n DSM-IV cu privire la tradiia istoric (ca
ntruchipat de DSM-III i DSM-III-R), compatibilitatea cu ICD-10,
datele din evaluarea critic a literaturii, analizele seturilor de
date nepublicate, rezultatele testrii n teren i consensul
terenului. Dei numrul de date necesare pentru a determina, schimbri
a fost ridicat la cel mai nalt prag, el a variat n mod necesar pe
seciune transversal prin diversele tulburri, pentru c i suportul
empiric pentru deciziile luate n DSM-III i DSM-III-R a variat, de
asemenea, pe seciune transversal prin acestea. Desigur, a fost
necesar bunul sim, iar modificrile majore pentru a rezolva probleme
minore au necesitat mai multe date dect modificrile minore pentru a
rezolva probleme majore. Am primit sugestii de a include numeroase
diagnostice noi n DSM-IV. Proponenii argumentau c noile diagnostice
sunt necesare pentru a ameliora acoperirea sistemului prin
includerea unui grup de indivizi care erau nediagnosticabili n
DSM-III-R sau diagnosticabili numai la rubrica fr alt specificaie.
Noi am decis ns c, n general, noile diagnostice trebuie incluse n
sistem numai dup ce cercetarea va stabili c acestea trebuie s fie
incluse i nu s le includem pentru a stimula cercetarea.
Diagnosticelor deja incluse n ICD-10 li s-a acordat ns mai mult
consideraie dect celor care au fost recent propuse pentru DSM-IV.
Utilitatea marginal crescut, claritatea si acoperirea prevzute de
fiecare diagnostic nou propus au trebuit s fie contrapuse
incomoditii cumulative impuse ntregului sistem, paucitii
documentrii empirice i posibilelor erori de diagnostic sau de
utilizare abuziv care ar putea surveni. Nici o clasificare a
tulburrilor mentale nu poate avea un numr suficient de categorii
specifice pentru a cuprinde orice tablou clinic imaginabil.
Categoriile fr alt specificaie sunt prevzute pentru a acoperi nu
rarele tablouri clinice care se afl la limita definiiilor
categoriale specifice.
16. Introducere XXVi Colecia de documente a DSM-IV Documentaia
a fost baza esenial a DSM-IV. DSM-FV Sourcebook publicat n patru
volume este conceput s ofere un document testimonial cuprinztor i
accesibil pentru suportul clinic i de cercetare al diverselor
decizii luate de Grupurile de Lucru i de Grupul Operativ. Primele
trei volume ale lui Sourcebook conin versiunile condensate ale 150
de revizuiri ale literaturii DSM-IV. Volumul IV conine rapoarte
despre reanalizarea datelor, rapoarte ale testrilor n teren i un
sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de
fiecare Grup de Lucru. n plus, multe articole au fost stimulate de
eforturile pentru o documentare empiric n DSM-IV i acestea au fost
publicate n revistele Colegiului Medicilor. Cea de a zecea
revizuire a lui International Statistica! Classificatian of Disease
and Related Health Problems (ICD-10) elaborat de OMS a fost
publicat n 1992. O modificare clinic a ICD-10 (ICD-10-CM) este avut
n vedere spre a fi implementat n Statele Unite n 2004. Cei care au
preparat ICD-10 i DSM-IV au lucrat cu atenie pentru a-i coordona
eforturile, ceea ce a dus la o mare influen reciproc . ICD-10 const
dintr-un sistem de codificare oficial i din alte documente i
instrumente clinice i de cercetare asociate. Codurile i termenii
prevzui n DSM-IV sunt pe deplin compatibili att cu ICD-9-CM, ct i
cu ICD-10 (vezi anexa H). Schiele clinice i de cercetare ale ICD-10
au fost examinate n detaliu de Grupurile de Lucru ale DSM-IV i au
sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii i
reanalizarea datelor pentru DSM-IV. Versiuni ale schielor
criteriilor de diagnostic pentru cercetare ale ICD-10 au fost
incluse ca alternative pentru a fi comparate cu seturile de
criterii ale DSM-III, DSM-III-R i cu seturile de criterii sugerate
pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM-IV. Multele consultri
dintre redactorii DSM-IV i ICD-10 (care au fost facilitate de NiMH,
NIDA i NIAAA) au fost extrem de utile n creterea congruenei i
reducerea diferenelor nesemnificative n formulare dintre cele dou
sisteme. Una dintre cele mai importante utilizri a DSM-IV a fost
aceea de instrument educaional. Aceasta este valabil n special
pentru textul descriptiv care acompaniaz seturile de criterii ale
tulburrilor DSM-IV. Dat fiind faptul c intervalul dintre DSM-IV i
DSM-V va fi mai extins n comparaie cu intervalele dintre ediiile
anterioare (7 ani ntre DSM-III i DSM-III-R, iar ntre DSM-III-R i
DSM-IV de cel puin 12 ani; n realitate 7 ani, 1987-1994)
informaiile din text (care au fost redactate pe baza literaturii de
pn n 1992) risc s fie tot mai mult depite de volumul mare de
cercetri publicate n fiecare an. n scopul construirii unei puni
ntre DSM-IV i DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM-IV.
Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) s corecteze
orice fel de erori factuale identificate n textul DSM-IV; 2) s
revad textul DSM-IV pentru a avea garania c informaiile de orice
fel sunt nc actuale; 3) s fac modificri ale textului DSM-IV astfel
nct acestea s reflecte noile informaii disponibile de Ia revizuirea
literaturii DSM-IV, care a fost efectuat n 1992; 4) s fac mbuntiri
care s creasc valoarea educaional a DSM-IV si 5) s actualizeze
acele coduri
17. XXVHI Introducere ICD-9-CM care au fost schimbate dup
actualizarea codificrii DSM-IV n 1996. Ca i n cazul DSM-IV
original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fie
susinute de date empirice. Mai mult dect att, toate modificrile
propuse au fost limitate la anumite seciuni ale textului (de ex
elemente i tulburri asociate, prevalent). Nu au fost avute n vedere
modificri ale seturilor de criterii, nu au fost primite nici un fel
de propuneri de includere -a unor noi tulburri, a unor noi
subtipuri sau de modificri ale statusului categoriilor din anexele
DSM-IV. Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea
Grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV, care
corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV original.
Preedinii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV original au fost consultai
mai nti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru pentru
revizuirea textului. Fiecrui Grup de Lucru pentru revizuirea
textului i s-a dat ca sarcin principal actualizarea textului unei
seciuni a DSM-IV. Aceasta implica revederea atent a textului spre a
identifica erorile i omisiunile i apoi conducerea unei revizuiri
cuprinztoare i sistematice a literaturii care s-a centrat pe un
material relevant publicat ncepnd din 1992. Membrii Grupului de
Lucru pentru revizuirea textului au fcut apoi o schi a modificrilor
propuse, nsoit de justificri scrise ale modificrilor respective,
mpreun cu bibliografia relevant. n cursul a o serie de conferine
telefonice, modificrile propuse, justificrile i bibliografia, au
fost prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea
textului, altor membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea
textului care i-au spus cuvntul n legtur cu faptul dac modificrile
erau justificate pe baza documentaiei care le susinea.'Odat ce
schiele modificrilor propuse erau finalizate de Grupurile de Lucru
pentru revizuirea textului, modificrile au fost larg difuzate unui
grup de consilieri pentru fiecare seciune specific (constnd din
membri Grupului de Lucru original pentru DSM-IV, suplimentat de
consilieri auxiliari) pentru comentariu i revizuire n continuare.
Acestor consilieri li s-a creat oportunitatea de a sugera modificri
suplimentare dac ei puteau oferi probe suficient de convingtoare
spre a justifica includerea n text. Dup trecerea in revist a
comentariilor consilierilor, schiele finale ale modificrilor
propuse au fost supuse pentru revizuire final i aprobare
Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n Psihiatrie al APA
(American Psychiatric Association's Committee on Psychiatric
Diagnosis and Assessment). Cele mai multe dintre modificrile bazate
pe literatur propuse au avut loc n seciunile elemente i tulburri
asociate (care include i datele de laborator asociate); elemente
specifice culturii, etii i sexului; prevalent; evoluie i pattern
familial ale textului. n cazul unor tulburri, a fost extins
seciunea de diagnostic diferenial spre a 6feri diferenieri mai
cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofer o imagine global a
modificrilor incluse n aceast revizuire a textului. Dei acest volum
este intitulat Manual de Diagnostic i Statistica a 'lulburrior
Mentale, termenul de tulburare mental din nefericire implic o
distincie ntre tulburrile mentale" i tulburrile somatice", care
este un anacronism reducionist al dualismului minte/corp. O
literatur riguroas demonstreaz c exist mult somatic" n tulburrile
mentale" i mult mental" n tulburrile somatice". Problema ridicat de
termenul de tulburri mentale" a fost mult mai clar dect rezolvarea
sa i, din nefericire, termenul persist i n titlul DSM-IV, deoarece
nu am gsit un substitut corespunztor.
18. Introducere XXIX De asemenea, dei acest manual ofer o
clasificare a tulburrilor mentale, trebuie admis c nici o definiie
nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul de
tulburare mental ", Conceptul de tulburare mental, ca i multe alte
concepte din medicin i tiin, este lipsit de o definiie operaional
adecvat care s acopere toate situaiile. Toate condiiile medicale
sunt definite la diferite nivele de abstractizare ~ de ex.,
patologie structural (colita ulceroas), prezentarea de simptome
(migrena), devierea de la o norm fiziologic (hipertensiunea
arterial) i etiologic (pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale
au fost definite printr-o varietate de concepte (de ex, detres,
disfuncie, discontrol, dezavantaj, incapacitate, inflexibilitate,
naionalitate, pattern sindromic, etiologic, i deviere statistic).
Fiecare dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare
mental, dar nici unul nu este echivalent cu conceptul, iar situaii
diferite reclam definiii diferite. In dispreul acestor obstacole,
definiia de tulburare mental care a fost inclus n DSM-III i
DSM-III-R este prezentat aici deoarece este la fel de util ca
oricare alt definiie disponibil i a ajutat la ghidarea deciziilor
referitoare la care condiii situate la limita dintre normalitate i
patologie trebuie incluse n DSM-IV. In DSM-IV fiecare dintre
tulburrile mentale este conceptualizat ca un pattern sau sindrom
psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un
individ i care este asociat cu detres prezent (de ex., un simptom
suprtor) sau incapacitate (adic, deteriorare ntr-unui sau n mai
multe domenii de funcionare) sau cu un risc crescut de a suferi
moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere important a libertii.
n plus, patternul sau sindromul nu trebuie s fie pur i simplu, un
rspuns sancionat cultural i previzibil la un anumit eveniment, de
exemplu, la moartea unei fiine iubite. Indiferent de cauza care i-a
generat, el trebuie considerat n mod uzual o manifestare a unei
disfuncii biologice, psihologice sau comportamentale n individ.
Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios sau sexual),
nici conflictele care exist, n primul rnd ntre individ i societate,
nu sunt tulburri mentale cu excepia faptului cnd deviana sau
conflictul este un simptom al unei disfuncii a individului, aa cum
este descris mai sus. O concepie eronat comun este aceea c o
clasificare a tulburrilor mentale clasific indivizi, cnd n
realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care le au
indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM-IV (aa cum a fcut i
textul DSM-III-R) evit uzul unor expresii ca un schizofrenic" sau
un alcoolic" i utilizeaz expresiile mai corecte, dar mai incomode
de un individ cu schizofrenie" sau de un individ cu dependen
alcoolic ". Limitele abordrii categoriaie nCN/T_TV orfo r
/-lacifiraro csfoo-nriH ram Hivirip HilHiirriip mpritalp n tiouri
De baza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest
mod de indicare a categoriilor este metoda tradiional de organizare
i de transmitere a informaiilor n viaa de zi cu zi i a fost
abordarea fundamental utilizat n toate sistemele de diagnostic
medical. O abordare categorial de clasificare lucreaz mai bine cnd
toi membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist limite
clare ntre clase i cnd clase diferite sunt mutual exclusive. Cu
toate acestea, trebuie recunoscute i limitele sistemului de
clasificare categorial.
19. XXX Introducere n DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare
categorie de tulburare mental este o entitate complet distinct, cu
limite absolute care o separ de alte tulburri mentale sau de nici o
tulburare mental. De asemenea, nu exist nici o afirmaie c toi
indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub
toate aspectele importante. Clinicianul care utilizeaz DSM-IV
trebuie, de aceea, s aib n vedere faptul c indivizii care au acelai
diagnostic este posibil s fie heterogeni chiar cu privire la
elementele definitorii ale diagnosticului i c n cazurile limita va
fi dificil de pus diagnosticul n alt mod dect ntr-o manier
probabilist. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate
n utilizarea sistemului, ncurajeaz acordarea de mai mult atenie
cazurilor limit i subliniaz necesitatea procurrii de informaii
clinice suplimentare care s mearg dincolo de diagnostic. Recunoscnd
heterogenitatea tablourilor clinice, DSM-IV include adesea seturi
de criterii poiitetice, din care individul necesit prezena numai a
unui subset de itemi dintr-o list mai lung (de ex., diagnosticul de
tulburare de personalitate borderline cere prezena a numai cinci
dintre cei nou itemi). S-a sugerat ca n DSM-IV, clasificarea s fie
organizat conform unui model dimensional mai curnd dect modelului
categorial utilizat n DSM-III-R. Un sistem dimensional clasific
tablourile clinice pe baza cuantificrii atributelor mai curnd dect
pe baza stabilirii de categorii i lucreaz cel mai bine n descrierea
fenomenelor care sunt distribuite continuu i care nu au limite
clare. Dei sistemele dimensionale cresc fidelitatea i comunic mai
mult informaie clinic (deoarece ele descriu atribute clinice care
pot fi subliminale ntr-un sistem categorial), ele au, de asemenea,
limite serioase i, deocamdat, sunt mai puin utile dect sistemele
categoriale n practica clinic i n stimularea cercetrii. Descrierile
dimensionale numerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt
dimensiunile categoriale pentru tulburrile mentale. n plus, nu
exist nc nici un acord asupra alegerii dimensiunilor optime care s
fie utilizate pentru scopurile clasificrii. Cu toate acestea, este
posibil ca prin intensificarea cercetrilor asupra sistemelor dimen-
sionale i prin familiarizarea cu ele, s se ajung la o mai mare
acceptare a lor, att ca metod de comunicare a informaiei, ct i ca
instrument de cercetare. Uzul judecii clinice DSM-IV este o
clasificare a tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fi
utilizat n condiii clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile
diagnostice, criteriile i descrierile din text sunt destinate
utilizrii de ctre persoane cu antrenament clinic corespunztor i
experien n diagnostic. Este important ca DSM-IV s nu fie aplicat
mecanic de ctre persoane neantrenate. Criteriile de diagnostic
specifice incluse n DSM-IV sunt destinate s serveasc drept ghid
spre a fi informat prin judecata clinic i nu spre a fi utilizate n
maniera unei cri de bucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice
poate justifica acordarea unui .anumit diagnostic unui individ
chiar dac tabloul clinic nu satisface criteriile complete pentru
diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele prezente sunt
persistente i severe. Pe de alt parte, lipsa de familiarizare cu
DSM-IV sau aplicarea excesiv de flexibil i idibsincratic a
criteriilor sau conveniilor DSM-IV reduce substanial utilitatea sa
ca limbaj comun de comunicare. Pe lng necesitatea unui antrenament
i a judecii clinice, este, de asemenea, important metoda colectrii
datelor. Aplicarea corect a criteriilor de diagnostic incluse n
acest manual necesit o evaluare care acceseaz n mod direct
informaia coninut n seturile de criterii (de ex., dac un sindrom a
persistat o perioad
20. Introducere XXXI minim de timp). Evalurile care se reduc
numai la testarea psihologic i, nu acoper coninutul criteriilor (de
ex., testarea proiectiv) nu pot fi utilizate n mod valabil ca surs
primar de informaie diagnostic. Utilizarea DSM-IV n situaii
medico-Iegaie Cnd descrierile textuale, criteriile i diagnosticele
DSM-IV sunt utilizate n scopuri medico-legale, exist riscuri
semnificative ca informaiile diagnostice s fie utilizate sau nelese
n mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului imperfect
dintre problemele de interes esenial pentru lege i informaia
coninut ntr-un diagnostic clinic. n cele mai multe situaii,
diagnosticul clinic al unei tulburri mentale a DSM-IV nu este
suficient pentru a stabili existena n scop legal a unei tulburri
mentale", incapaciti mentale", maladii mentale" sau defect mental".
n a stabili dac un individ satisface un standard legal specificat
(de ex., pentru competen, responsabilitate penal sau incapacitate)
sunt necesare de re- gul informaii suplimentare, cu mult peste cele
coninute n diagnosticul DSM-IV. Acestea pot include informaii
despre deteriorrile funcionale ale individului i despre modul cum
aceste deteriorri afecteaz capacitile specifice n chestiune. Exact
pentru faptul c deteriorrile, capacitile i incapacitile variaz larg
n cadrul fiecrei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit
diagnostic nu implic un nivel specific de deteriorare sau
incapacitate. Cei care iau decizii nonclinice trebuie s fie ateni
la faptul c un diagnostic nu are nici un fel de implicaii
obligatorii referitoare la cauzele tulburrii mentale a individului
sau la deteriorrile asociate cu aceasta. Includerea unei tulburri n
clasificare (ca n medicin, n general) nu cere sa fie cunoscut i
etiologia sa. De asemenea, faptul c tabloul clinic al unui individ
satisface criteriile pentru un diagnostic DSM-IV nu comport nici un
fel de implicaii referitoare la gradul de control al individului
asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea. Chiar
cnd controlul diminuat asupra propriului comportament este un
element al tulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c
un anumit individ este (sau a fost) incapabil s-i controleze
comportamentul la un moment dat. Trebuie notat c DSM-IV reflect un
consens referitor la clasificarea i diagnosticul tulburrilor
mentale care provine nc de la prima sa publicare. Cunotinele noi
obinute din cercetare sau experiena clinic vor duce indubitabil la
o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM-IV, la
identificarea de noi tulburri i la excluderea unor tulburri din
clasificrile viitoare. Textul i seturile de criterii incluse n
DSM-IV vor necesita reconsiderare n lumina informaiilor noi care
vor apare. Utilizarea DSM-IV n situaii medico-egale trebuie s fie
ptruns de contientizarea riscurilor i limitelor discutate mai sus.
Cnd sunt utilizate corespunztor, diagnosticele i informaiile
diagnostice pot ajuta pe cei care iau decizii n rezoluiile lor. De
exemplu, cnd prezena unei tulburri mentale este invocat pentru o
decizie legal ulterioar (de ex., obligaie civil involuntar),
utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit crete valoarea i
fidelitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o
trecere n revist a literaturii clinice i de cercetare
corespunztoare, DSM-IV poate poate facilita nelegerea de ctre cei
care iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburrilor
mentale. Literatura referitoare la diagnostic servete, de asemenea,
drept frn n calea speculaiilor nefondate despre tulburrile mentale
i despre funcionarea unui anumit individ. n fine, informaiile
diagnostice referitoare la evoluia longitudinal pot ameliora luarea
deciziei cnd problema legal intereseaz funcionarea mental a unui
individ dintr-o perioad de timp trecut sau viitoare.
21. XXXii Introducere Consideraiuni etnice i culturale n
prepararea DSM-1V au fost fcute eforturi speciale pentru a ncorpora
contientizarea faptului c manualul este utilizat n populaii
diferite cultural n Statele Unite i n alte ri. Clinicienii sunt
chemai s evalueze indivizi din numeroase fonduri culturale i
grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostic poate fi extrem de
interesant cnd un clinician dintr-un grup cultural sau etnic
utilizeaz clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un
alt grup cultural sau etnic. Un clinician care nu este familiarizat
cit nuanele cadrului cultural de referin al individului poate
considera incorect ca psihopatologie acele variaii n compor-
tament, credine sau experiene care sunt proprii culturii
individului. De exemplu, anumite practici religioase sau credine
(de ex., auzirea sau vederea unei rude decedate n cursul doliului)
pot fi diagnosticate ca manifestri ale unei tulburri psihotice.
Aplicarea criteriilor tulburrii de personalitate transversal prin
condiii culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii
variaii culturale n conceptele de sine, stilurile de comunicare i
mecanismele de a face fa. DSM-IV include trei tipuri de informaii
care se refer n special la aspectele culturale: 1) discutarea n
text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelor tulburri
care au fost incluse n clasificarea DSM-IV; 2) descrierea
sindromelor circumscrise cultural care nu au fost incluse n
clasificarea DSM-IV (acestea sunt incluse n anexa-1) i 3) o schem
pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea
sistematic i descrierea impactului contextului cultural al
individului (de asemenea, n anexa I). Larga acceptare internaional
a DSM sugereaz c aceast clasificare este util n descrierea
tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii din
ntreaga lume. Gu toate acestea, evidena sugereaz c evoluia i
simptomele unui numr de tulburri DSM-IV sunt influenate de factori
culturali i etnici. Pentru a facilita aplicarea sa la indivizi din
diverse medii culturale i etnice, DSM-IV include o seciune nou n
text, pentru a acoperi elementele n legtur cu cultura. Aceast
seciune descrie modurile n care diversele fonduri culturale
afecteaz conimitul i forma prezentrii simptomelor (de ex.,
tulburrile depresive caracterizate prin pre- ponderena simptomeor
somatice mai curnd dect prin tristee n anumite culturi), expresiile
preferate pentru descrierea detresei i informaii despre
prevalen,cnd acestea sunt disponibile. Al doilea tip de informaie
cultural oferit se refer la sindroamele circumscrise cultural" care
au fost descrise ntr-una sau n cteva societi din lume. DSM-IV ofer
dou moduri de cretere a recunoaterii sindroamelor circumscrise
cultural: 1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse
ca exemple separate n categoriile de fr alt specificaie" i 2) o
anex a sindromelor circumscrise cultural (anexa I) a fost introdus
n DSM-IV, aceasta incluznd numele condiiei, cultura n care a fost
descris pentru prima dat i o scurt descriere a psihopatologiei.
Prevederea unei seciuni specifice culturii n textul DSM-IV,
includerea unui glosar de sindroame circumscrise cultural i
prevedera unei scheme pentru formularea cultural sunt destinate s
creasc aplicarea transcultural a DSM-IV. Se sper c aceste noi
elemente vor crete sensibilitatea la variaiile modului n care
tulburrile mentale pot fi exprimate n diverse culturi i vor reduce
efectul posibil al prejudecilor instinctive provenind din propriul
mediu cultural al clinicianului.
22. Introducere ' XXXIII Utilizarea DSM-IV n planificarea
tratamentului Punerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas
al unei evaluri cuprinztoare. Pentru a formula un plan de tratament
adecvat, clinicianul va necesita n mod constant informaii
suplimentare considerabile despre persoana evaluat, n afara celor
cerute pentru a pune un diagnostic DSM-IV. Disticia dintre
Tulburarea Mental i Condiia Medical General Termenii de tulburare
mental i de condiie medical general sunt utilizai peste tot n acest
manual. Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus.
Termenul de condiie medical general este utilizat pur i simplu
drept o prescurtare convenabil pentru referirea la condiiile i
tulburrile care sunt listate n afara capitolului de Tulburri
mentale i de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut c acetia sunt
pur i simplu termeni convenionali i nu trebuie luai n sensul c ar
exista vreo distincie fundamental ntre tulburrile mentale i
condiiile medicale generale, c tulburrile mentale nu au nici o
legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice, sau c
condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu factorii sau
procesele psihosociale sau comportamentale. Manualul ncepe cu
instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1), urmat de
clasificarea DSM-IV-TR (pag.13-26) care prevede o listare
sistematic a categoriilor i codurilor oficiale. Urmtoarea este
descrierea sistemului multiaxial al DSM-IV pentru evaluare (pag.
27-37). Aceasta este urmat de criteriile de diagnostic pentru
fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM-IV acompaniate de un
text descriptiv (pag. 39-743). n final, DSM-IV include 11
anexe.
23. ii ii ft! riteriile de diagnostic specificate pentru
fiecare tulburare mental sunt oferite ca repere pentru efectuarea
diagnosticului, deoarece s-a d.emonstrat c iitilizarea unor astfel
de criterii crete acordul ntre clinicieni i cercettori. Utilizarea
corespunztoare a acestor criterii cere un antrenament clinic
specializat care procur, att un corp de cunotine, ct i aptitudini
clinice. Aceste criterii de diagnostic i clasificarea DSM-IV a
tulburrilor mentale reflect un consens asupra formulrilor curente
ale cunotinelor aprute n domeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate
condiiile pentru care pot fi tratai oamenii sau care pot fi teme
adecvate pentru eforturile cercetrii. Scopul DSM-IV este acela de a
oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu scopul de a
permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice
despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri
mentale. Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de
cercetare, a unor categorii diagnostice cum sunt jocul de ans
patologic i pedofilia, nu implic i faptul c aceste condiii satisfac
criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie maladie
mental, tulburare mental sau incapacitate mental. Consideraiunile
de ordin clinic i tiinific implicate n clasificarea acestor condiii
ca tulburri mentale nu pot fi pe deplin relevante pentru
raionamente legale, de exemplu, care iau n consideraie aspecte cum
ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacitii i
competenei. XXXV
24. Codurile diagnostice Sistemul de codificare oficial n uz n
Statele Unite, dup publicarea acestui manual, este Clasificarea
Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea
Clinic (ICD-9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM-IV au un cod
numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea
tulburrii n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii
textului pentru fiecare tulburare, i 3) nsoind setul de criterii
pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de ex.,
retardarea mental, tulburarea afectiv indusa de o substan), codul
cores- punztor depinde de specificaia care urmeaz i este menionat
dup textul i setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora
dintre tulburri sunt urmate de termeni alternativi pui ntre
paranteze, care, n cele mai multe cazuri, sunt denumirile DSM-m-R
ale tulburrilor. Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental
pentru stocarea nre- gistrrilor medicale. Codificarea
diagnosticelor uureaz strngerea de date, recu- perarea i compilarea
informaiei statistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru
a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd
ageniile guvernamentale, societile de asigurri private i Organizaia
Mondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor
coduri a fost mandatat de Health Care Financing Adrninistration n
scop de rambursare prin sistemul Medicare. Subtipurile (dintre care
unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii sunt
prevzui pentru a crete specificitatea. Subtipurile definesc
subgrupri fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud
reciproc i sunt exhaustive mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt
indicate prin instruciunea de specificat tipul" din setul de
criterii. De exemplu, tulburarea delirant este subtipat pe baza
coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de
grandoare, de gelo- zie, de persecuie, somatic, mixt i
nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt concepui a fi
exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin
instruciunea de specificat dac" din setul de criterii (de ex.,
pentru fobia social, instrueunea notific de specificat dac:
generalizat"). Specificanii ofer oportunitatea de a descrie o
subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care au n comun
anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elemente
melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice
un subtip sau specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer,
cu debut tardiv, cu idei delirante) sau severitatea (296.21
Tulburare depresiv major, episod unic, uor), majoritatea
subtipurilor i specificanilor inclui n DSM-IV nu pot fi codificai n
cadrul sistemului ICD-9-CM i sunt indicai numai prin includerea
subtipului sau specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie
social, generalizat).
25. 2 Utilizarea manualului Specifieani de severitate i de
evoluie Un diagnostic DSM-V este aplicat de regui. strii prezente a
individului i nu este utilizat, in general, pentru a indica
diagnosticele anterioare din care individul s-a recuperat. Urmtorii
specificnd, indicnd severitatea i evoluia, pot fi menionai dup
diagnostic: uoar, moderat, sever, n. remisiune parial, n remisiune
complet, istoric anterior de..." Specificanii, uoar, moderat i
sever trebuie utilizai numai cnd criteriile pentru tulburare sunt
actualmente integral satisfcute. n a decide dac tabloul clinic
trebuie descris ca uor, moderat sau sever,, clinicianul trebuie s
ia n con- sideraie numrul i intensitatea semnelor i simptomelor
tulburrii i orice dete- riorare care rezult n funcionarea
profesional sau social. Pentru majoritatea tulburrilor pot fi
utilizate urmtoarele linii directoare: Uoar. Sunt prezente puine,
dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele cerute pentru a
pune diagnosticul, iar simptomele nu duc dect Ia o deteriorare
minor n funcionarea social sau profesional. Moderat. Sunt prezente
simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" i sever". Sever. Sunt
prezente multe simptome n exces fa de cele cerute pentru a pune
diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe,
ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional. n remisiune parial. Toate criteriile pentru
tulburare au fost satisfcute anterior, dar actualmente au rmas
numai cteva simptome sau semne ale tulburrii. In remisiune complet.
Nu mai exist nici un fel de simptome sau semne ale tulburrii, dar
clinic este nc important a se meniona tulburarea de exemplu, la un
individ cu episoade anterioare de tulburare bipolar care sub
tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome n
ultimii trei ani. Dup o perioad de timp de remisiune complet,
clinicianul poate considera individul ca recuperat, i, ca atare, nu
va mai codifica tulburarea. ca diagnostic curent. Diferenierea
remisiunii complete de recuperare necesit luarea n consideraie a
mai multor factori, incluznd evoluia caracteristic a tulburrii,
timpul scurs de la ultima perioad de perturbare, durata total a
perturbrii i necesitatea de evaluare continu sau de tratament
profilactic. Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi
util notarea istoricului criteriilor care au fost satisfcute pentru
o tulburare, chiar cnd se consider c individul s-a recuperat din
ea. Atari diagnostice de tulburare mental n trecut vor fi indicate
prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex.,'
Anxietate de separare, istoric anterior , la un individ cu un
istoric de anxietate de separare care nu are nici o tulburare
curent sau'''care actualmente satisface criteriile pentru panic).
Criterii specifice pentru a defini formele uoar, moderat i sever,
au fost prevzute pentru urmtoarele tulburri: retardarea mental,
tulburarea de conduit, episodul maniacal i episodul depresiv major.
De asemenea, au fost prevzute criterii specifice pentru definirea
remisiunii pariale i complete pentru urmtoarele tulburri: episodul
maniacal, episodul depresiv major i dependena de o substan. '
26. Utilizarea manualului 3 Recurena Nu rar n practica clinic,
indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile complete pentru
tulburare nu rnai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune parial
sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care
sugereaz o recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface
complet pragul pentru acea tulburare, dup cum este specificat n
setul de criterii. Este o problem de judecat clinic, cum ar fi mai
bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile
urmtoarele alternative: Dac simptomele sunt considerate a fi un nou
episod al unei condiii recurente, tulburarea poate fi diagnosticat
drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca toate criteriile s
fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un
episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare
numai 10 zile din 14 cte sunt cerute de regul). Dac simptomele sunt
considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac ele
constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria
corespunztoare de fr alt specificaie". 8 Dac se consider c
simptomele nu sunt semnificative clinic, nu se va pune nici un
diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric
anterior de..." (vezi pag. 2). Diagnostic principal/motivul
consultaiei Cnd unui individ, n situaia de pacient internat n
spital, i se pun mai multe diagnostice, diagnosticul principal este
condiia stabilit dup examenul clinic a fi principalul responsabil
de internarea n spital a individului. Cnd unui individ i este pus
mai mult dect un singur diagnostic, n situaia de pacient
ambulatoriu, motivul consultaiei este condiia care este principalul
responsabil pentru serviciile de asisten medical ambulatorie
primite n timpul consultaiei. n cele mai multe cazuri, diagnosticul
principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, principalul
centru al ateniei sau tratamentului. Adesea este dificil (i oarecum
arbitrar) s se precizeze care este diagnosticul principal sau
motivul consultaiei, n special n situaiile de diagnostic dublu" (un
diagnostic n legtur cu o substan, cum ar fi dependena de
amfetamina, nsoit de un diagnostic fr legtur cu vreo substan, cum
ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostic
trebuie s fie considerat principal" la un individ spitalizat, att
pentru schizofrenie, ct i pentru o intoxicaie cu amfetamina, pentru
c se poate ca fiecare condiie s fi contribuit n egal msur la
necesitatea internrii i tratamentului. Diagnosticele multiple pot
fi raportate n mod multiaxial (vezi pag. 35) sau n mod nonaxial
(vezi pag. 37). Cnd diagnosticul principal este o tulburare de pe
axa I, acest lucru este indicat prin menionarea sa, primul. Restul
tulburrilor sunt menionate n ordinea importanei lor pentru atenie i
tratament. Cnd o persoan are, att pe axa I, ct i pe axa II cte un
diagnostic, diagnosticul principal sau motivul consultaiei se
consider a fi diagnosticul de pe axa I, exceptnd cazul n care
diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ
(diagnostic principal)" sau (motiv pentru consultaie)". Diagnostic
provizoriu Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist
prezumia ferm c n cele din urm criteriile pentru tulburare vor fi
satisfcute pe deplin, dar n prezent nu
27. Utilizarea manualului este disponibil suficient informaie
pentru a pune un-diagnostic de certitudine. Clinicianul poate
indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei
(provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o
tulburare depresiv major/ dar este incapabil s prezinte un istoric
adecvat pentru a se putea stabili c toate criteriile sunt
satisfcute. O alt utilizare a termenului de provizoriu este cea
pentru situaiile n care diagnosticul diferenial depinde exclusiv de
durata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare
schizofreniform necesit o durat de mai puin de 6 luni i poate fi
pus numai provizoriu, dac este stabilit nainte ca s survin
remisiunea. Din cauza diversitii tablourilor clinice, este
imposibil pentru nomenclatura diagnostic s acopere orice situaie
posibil. Din aceast cauz, fiecare clas diagnostic are cel puin o
categorie fr alt specificaie (FAS), iar unele clase au mai multe
categorii FAS. Exist patru situaii n care este oportun, un
diagnostic FAS: Tabloul clinic se conformeaz liniilor directoare
generale pentru o tulburare mental din clasa diagnostic, dar
tabloul simptomatologie nu satisface criteriile pentru nici una
dintre tulburrile specifice. Aceasta se ntmpl, fie atunci cnd
simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre
tulburrile specifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic sau
mixt. Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu
este inclus n clasificarea DSM-IV, dar care cauzeaz o detres sau
deteriorare semnificativ clinic. Criteriile de cercetare pentru
unele dintre aceste patternuri de simptome au fost incluse n anexa
B (Seturi de criterii i axe .prevzute pentru studiu suplimentar"),
n care caz este prevzut o pagin de referin pentru setul de criterii
de cercetare sugerate n anexa B. Exist incertitudine n legtur cu
etiologia (adic, referitor la faptul dac tulburarea este datorat
unei condiii medicale generale,, este indus de o substan, ori este
primar). Exist puine anse pentru o strngere de date complete (de
ex., n situaii de ur- gen) sau informaiile sunt inconsistente sau
contradictorii, dar exist suficiente informaii pentru a plasa
tulburarea ntr-o clas diagnostic anume (de ex., clinicianul
stabilete c individul prezint simptome psih'otice, dar nu dispune
de suficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare psihotic
specific). Tabelul urmtor prezint diversele moduri n care
clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic : Termen .
Exemple de situaii clinice Coduri V (Pentru alte condiii care
Isuficient informaie pentru a ti dac se pot afla n centrul ateniei
clinice) sau nu problema prezent este atri- buibl unei tulburri
mentale, de ex., problem colar; comportament antisocial al
adultului.
28. Utilizarea manualului Criteriile nit sunt satisfcute
pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a
stabili o ierarhie ntre.tulburri, (sau subtipuri), definite pe
seciune transversal. De exemplu, specificantul cu elemente
melancolice" primeaz fa de cel cu. elemente atipice" pentru
descrierea episodului depresiv major curent. e nu survine exclusiv
n cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea
unei tulburri cnd simptomele sale survin numai n cursul altei
tulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac
survine numai n cursul deiiriurnului; tulburarea de conversie nu
este diagnosticat separat dac survine numai n cursul tulburrii de
somatizare; bulimia nervoas nu este diagnosticat separat dac
survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Acest
criteriu de excludere este utilizat de regul n situaiile n care
simptome ale unei tulburri sunt elemente asociate sau un subset a
simptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere
perioadele de remisiune parial ca parte a cursului altei tulburri".
Trebuie menionat c diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd
tulburarea survine independent (de ex., cnd tulburarea care exclude
se afl n remisiune complet). 8 nu se datoreaz efectelor
.fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) sau ale unei condiii medicaie generale". Acest criteriu
de excludere este utilizat pentru a indica faptul c etiologia
reprezentat de o substan sau de o condiie medical general trebuie
luat n consideraie i exclus nainte ca tulburarea s poat fi
diagnosticat (de ex., tulburarea depresiv major poate fi
diagnosticat numai dup ce etiologiile reprezentate de uzul unei
substane i de o condiie medical general au fost excluse). nu este
explicat mai bine de..." Acest criteriu de excludere este utilizat
pentru a indica faptul c tulburrile menionate n criteriu trebuie
luate n consideraie Ia efectuarea diagnosticului diferenial al
psihopatologiei prezente i c, n cazurile de limit, va fi necesar
judecata clinic pentru a preciza care tulburare reprezint cel mai
corespunztor diagnostic. n astfel de cazuri, pentru ghidare,
trebuie consultat seciunea diagnostic diferenial" a textului pentru
tulburri. Convenia general n DSM-IV este aceea de a permite ca
diagnostice multiple s fie atribuite acelor tablouri clinice care
satisfac criteriile pentru mai mult dect o .singur tulburare
DSM-IV. Exist trei situaii n care criteriile de excludere mai sus
menionate ajut la stabilirea unei ierarhii diagnostice (i deci
previn diagnosticele multiple) sau la scoaterea n eviden a
consideraiimilor de diagnostic diferenial (i deci descurajeaz
diagnosticele multiple): Cnd o tulburare mental datorat unei
condiii medicale generale sau o tulburare indusa de o substan este
rspunztoare de simptome, ea primeaz fa de diagnosticul tulburrii
primare corespunztoare cu aceleai simptome (de ex., tulburarea
afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea depresiv major). n
astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninnd expresia nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale..." este inclus n setul
de criterii pentru tulburarea primar. Cnd .o tulburare mai pervasiv
(de ex., schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau
printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii
ale unei tulburri mai puin pervasive (de ex., distimia), unul din
urmtoarele trei criterii de excludere apare n setul de criterii
pentru tulburarea
29. Utilizarea manualului mai puin pervasiv, indicnd faptul c
numai tulburarea mai pervasiv este diagnosticat: Criteriile n-au
fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu sunt satisfcute
pentru....", nu survine exclusiv n cursul...". Cnd exist delimitri
de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu este
explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este
necesar judecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel
mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu
este explicat mai bine de fobia social", iar fobia social include
criteriul nu este explicat mai bine de panica cu agorafobie", ca
recunoatere a faptului c este extrem de dificil de trasat o
delimitare. n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.
Criteriile pentru.tulburrile induse de o substan Adesea este
dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de o
substan, adic, dac este consecina fiziologic direct a unei
intoxicaii sau abstinene de o substan, a uzului unui medicament sau
expunerii la un toxic. n dorina de a oferi un ajutor n a face
aceast precizare, cele dou criterii menionate mai jos au fost
adugate la fiecare dintre tulburrile induse de o substan. Aceste
criterii sunt menite s ofere linii directoare generale, dar n.
acelai timp iau n consi- deraie judecata clinic n a preciza dac sau
nu simptomele prezentate sunt cel mai bine explicate de efectele
fiziologice directe ale substanei. Pentru o discuie suplimentar a
acestei probleme vezi pag. 209. B. Evidena din istoric, examenul
somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2): (1)
simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la intoxicaia
sau abstinena de o substan; (2) uzul unui medicament este etiologic
n legtur cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine
de o tulburare care nu este indus de o substan. Proba c simptomele
sunt explicate mai bine de o tulburare care nu este indus de o
substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului
de substana (sau medicament); simptomele persist o pe- rioad
considerabil de timp (de ex., n jur de o lun) dup ncetarea absti-
nenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt substanial n exces
fa de ceea ce ar fi de expectat, date fiind tipul, durata ori
cantitatea de substan utili- zat; ori exist alte date care sugereaz
existena unei tulburri indepen- dente, noninduse de o substan (de
ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu o substan).
Criteriile pentru o tulburare mental datorat unei condiii medicale
generale Criteriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili
exigena etiologic pentru fiecare dintre tulburrile mentale datorate
unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea depresiv datorat
hipotiroidismului). Pentru o discuie supli- mentar a acestei
probleme, vezi pag. 181. Evidena din istoric, examenul somatic sau
datele de laborator, a faptului c perturbarea este consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
30. 8 Utilizarea manualului Criteriile pentru semnificaia
clinic Definiia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s
existe o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Pentru a
ilustra importante lurii n consideraie a acestui aspect, seturile
de criterii pentru cele mai multe tulburri includ un criteriu de
semnificaie clinic (formulat de regul aa ...cauzeaz detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau
n alte domenii importante de funcionare"). Acest criteriu ajut la
stabilirea pragului pentru diagnosticul unei tulburri n acele
situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele sale
uoare) nu este n mod inerent patologic, i poate fi ntlnit i la
indivizii pentru care un diagnostic de tulburare mental" ar fi
necorespunzfor. A afirma c acest criteriu este satisfcut, n special
n termeni de funcionare a rolului, este inerent o judecat clinic
dificil. Utilizarea de informaii obinute de ia membrii familiei i
de la teri (pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea
individului este adesea necesar, Textul DSM-IV descrie sistematic
fiecare tulburare sub urmtoarele rubrici: elemente de diagnostic",
subtipuri i/sau specificani", procedee de nregistrare", elemente i
tulburri asociate", elemente specifice culturii, etii i sexului",
prevalent", evoluie", pattern familial" i diagnostic diferenial".
Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea
respectiv nu este inclus. n unele cazuri, cnd multe dintre
tulburrile specifice dintr-un grup de tulburri au elemente comune,
aceast informaie este inclus n introducerea general ia grupul
respectiv. Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific
criteriile de diagnostic i adesea ofer exemple ilustrative.
Subtipuri i/sau specificani. Aceast seciune ofer definiii i scurte
comentarii n legtur cu subtipurile i/sau specificariii aplicabili.
Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru
raportarea de- numirii tulburrii i pentru alegerea i nregistrarea
codului diagnostic ICD-9-CM corespunztor. Ea include, de asemenea,
instruciuni de aplicare a oricror subtipuri i/sau specificani
corespunztori. Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de
regul subdivizat n trei pri: s .. Elemente descriptive i tulburri
mentale asociate.Aceast seciune include elemen- tele clinice care
sunt asociate n mod frecvent cu tulburarea, dar care nu suni: ' .
considerate eseniale pentru punerea, diagnosticului. n unele
cazuri, aceste elemente au fost avute n vedere pentru includerea
lor drept criterii de diagnostic posibile, dar au fost insuficient
de sensibile sau de specifice pentru a fi incluse n setul de
criterii final. De asemenea, n aceast seciune sunt menionate i alte
tulburri mentale asociate cu tulburarea n discuie. Este specificat
(cnd se cunoate), dac aceste tulburri preced, survin concomitent
cu, ori sunt consecinele tulburrii n chestiune (de exv demena
persistent indus de alcool este consecina dependenei cronice de
alcool). Dac sunt
31. Utilizarea manualului 9 disponibile, informaiile n legtur
cu factorii predispozani i complicaiile sunt, de asemenea, incluse
n aceast seciune. Date de laborator asociate. Aceast seciune
furnizeaz informaii despre trei tipuri de date de laborator care
pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate,
care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare, de
exemplu datele polisomnografice n anumite tulburri de somn; 2)
datele de laborator care nu sunt considerate a fi diagnostice
pentru tulburare, dar care au fost notate ca anormale la grupul de
indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de control - de
exemplu dimensiunea venrxiculiior la tomografia computerizat, ca
validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator
asociate cu complicaiile unei tulburri, de exemplu, dezechilibrele
electrolitice la indivizii cu anorexie nervoas. s Datele examinrii
somatice si condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune
include informaii n legtur cu simptomele, obinute din istoric, sau
datele notate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan
diagnostic, dar care nu sunt eseniale pentru diagnostic, de exemplu
eroziunea dentar din bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse
acele tulburri codificate n afara capitolului de Tulburri mentale i
de comportament" ai ICD, care sunt asociate cu tulburarea n
discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipul de asociaie
(adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) este
specificat, dac este cunoscut - de exemplu c ciroza este o consecin
a dependenei alcoolice. Elemente specifice culturii, etii i
sexului. "Aceast seciune ofer ghidare pentru clinician n legtur cu
variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi atribuite condiiei
culturale a individului, stadiului de dezvoltare (de ex., perioadei
de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii
a vieii) sau sexului. Aceast seciune include, de asemenea,
informaii despre ratele de prevalent diferenial n legtur cu
cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului). Prevalent. Aceast
seciune furnizeaz date despre prevalenta i incidena.la un moment
dat i pe via, i riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentru
diferite situaii (de ex., comunitate, profilaxie primar, pacient
ambulator ntr-o clinic de sntate mental, i pacient internat n
instituii psihiatrice), cnd aceast informaie este cunoscut.
Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare i
de evoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii despre etatea
la debut i modul de debut (de ex., brusc sau insidios) al
tulburrii; evoluia episodic versus continua; episod unic versus
recurent, durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei i a
episoadelor sale, i progresiunea, care descrie tendina general a
tulburrii n timp (de ex., stabilitate, agravare, ameliorare).
Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena
tulburrii printre rudele biologice de gradul I ale celor cu
tulburarea, n comparaie cu frecvena n populaia general. Ea indic,
de asemenea, alte tulburri care tind s survin mai frecvent la
membrii familiei celor cu tulburarea. Informaiile referitoare ia
natura ereditar a tulburrii (de ex,, date din studiile pe gemeni,
patternuri de transmisie genetic cunoscute) sunt, de asemenea,
incluse n aceast seciune. Diagnostic diferenial. Aceast seciune
discut cum s se diferenieze tulbu- rarea respectiv de alte tulburri
care au prezente unele caracteristici similare.
32. Utilizarea manualului Tulburrile DSM-IV sunt grupate n 16
clase diagnostice majore (de exv tulbu- rrile n legtur cu o
substan, tulburrile afective, tulburrile anxioase) i o seciune
adiional, alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice". Prima
seciune este destinat Tulburrilor diagnosticate de regul pentru
prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen". Aceast
mprire a clasificrii n raport cu etatea la prezentare este fcut
pentru comoditate i nu este absolut. Cu toate c tulburrile din
aceast seciune sunt de regul evidente pentru prima dat n copilrie i
adolescen, unii indivizi diagnosticai cu tulburri situate n aceast
seciune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) pot s
nu fac obiectul ateniei clinice pn n perioada adult. n afar de
aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri
plasate n alte seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex.,
tulburarea depresiv major, schizofrenia, anxietatea generalizat).
Clinicienii care lucreaz n primul rnd cu copiii i adolescenii,
trebuie, de aceea, s fie familiarizai cu ntregul manual, iar cei
care lucreaz n primul rnd cu adulii trebuie s fie familiarizai cu
aceast seciune. Urmtoarele trei seciuni Deliriumul, demena,
tulburarea amnestic i alte tulburri cognitive", Tulburrile mentale
datorate unei condiii medicale generale" i Tulburrile n legtur cu o
substan" erau grupate mpreun n DSM-III-R sub titlul unic de
Sindrome i tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental
organic" nu mai este utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n mod
incorect faptul c celelalte tulburri mentale din manual nu au o baz
biologic. Ca i n DSM-III-R, aceste seciuni sunt plasate n manual
naintea restului tulburrilor din cauza prioritii lor n diagnosticul
diferenial (de ex., cauzele de dispoziie depresiv n legtur cu o
substan trebuie s fie excluse nainte de a pune un diagnostic de
tulburare depresiv major). Pentru a facilita diagnosticul
diferenial, liste complete ale tulburrilor mentale datorate unei
condiii medicale generale i ale tulburrilor n legtur cu o substan
apar n aceste seciuni, pe cnd textul i criteriile pentru aceste
tulburri sunt plasate n seciunile diagnostice cu tulburrile cu care
ele au comun fenomenologia. De exemplu, textul i criteriile pentru
tulburarea afectiv indus de o substan i pentru tulburarea afectiv
datorat unei condiii medicale generale sunt incluse n seciunea
tulburrilor afective. Principiul organizator pentru toate celelalte
seciuni rmase (cu excepia tulburrilor de adaptare) este acela de a
grupa tulburrile pe baza elementelor fenomenologice pe care le au n
comun, cu scopul de a facilita diagnosticul diferenial. Seciunea
Tulburrilor de adaptare" este organizat diferit, prin aceea c
aceste tulburri sunt bazate pe etiologia lor comun (de ex., reacia
dezadap- tativ la un stresor). De aceea, tulburrile de adaptare
includ o varietate de tablouri clinice heterogene (de ex.,
tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv, tulbu- rarea de
adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbarea
conduitei). n final, DSM-IV mai include o seciune pentru Alte
condiii care pot fi centrul ateniei clinice". DSM-IV include 10
anexe: Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial..
Aceast anex conine ase arbori de decizie (pentru tulburrile mentale
datorate unei condiii medicale generale, tulburrile induse de o
substan, tulburrile psihotice,
33. Utilizarea manualului 11 tulburrile afective, tulburrile
anxioase i tulburrile somatoforme). Scopul lor este acela de a
ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferenial i nele-
gerea structurii ierarhice a clasificrii DSM-IV. Anexa B: Seturile
de criterii i axele prevzute pentru studiu suplimentar. Aceast anex
conine un numr de propuneri care au fost sugerate pentru posibila
includere n DSM-IV. Scurte texte i seturi de criterii pentru
cercetare sunt prevzute pentru urmtoarele tulburri: tulburarea
postcontuzional, tulburarea neurocognitiv uoar, abstinena de
cafeina, tulburarea depresiv post psihotic a schizofreniei,
tulburarea deteriorativ simpl, tulburarea disforic premenstrua,
tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv recurent scurt,
tulburarea depresiv-anxioas mixt, tulburarea factice prin procur,
transa disociativ, tulburarea mncatul compulsiv, tulburarea de
personalitate depresiv, tulburarea de personalitate pasiv-agresiv,
parkmsonismul indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign,
distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de
neuroleptice, diskinezia tardiv indus de neuroleptice i tremorul
postural indus de medicamente. n plus, mai sunt inclui descriptori
dimensionali alternativi pentru schizofrenie i un criteriu B
alternativ pentru tulburarea distimic. n final sunt prevzute trei
axe propuse (scala pentru funcionarea aprrilor, scala de evaluare
global a funcionrii relaionale [SEGFR] i scala de evaluare a
funcionrii sociale i profesionale [SEFSP]). Anexa C: Glosarul de
termeni tehnici. Aceast anex conine definiii de glosar ale unor
termeni selectai pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul n
aplicarea seturilor de criterii. Anexa D: Sublinierea modificrilor
din DSM-IV Text Revizuit Aceast anex ofer o vedere general a
modificrilor rezultate n urma procesului de revizuire a textului
DSM-IV. Anexa E: Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor
DSM-IV-TR . Aceast anex listeaz tulburrile i condiiile DSM-V (cu
codurile lor ICD-9-CM) n ordine alfabetic. Ea a fost inclus pentru
a uura selectarea codurilor diagnostice. Anexa F: Lista numeric a
diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR. Aceast anex listeaz,
tulburrile i condiiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM), n ordinea
numeric a codurilor. Ea a fost inclus pentru a uura nregistrarea
termenilor diagnostici. Anexa G: Codurile ICD-9-CM pentru condiiile
medicale generaie i tulburrile induse de medicamente, selectate.
Aceast anex conine o list a codurilor ICD-9-CM pentru condiiile
medicale generale selectate i a fost prevzut pentru a uura
codificarea pe axa III. Aceast anex prevede, de asemenea, codurile
E din ICD-9-CM pentru medicamentele selectate, prescrise n doze
terapeutice i care cauzeaz tulburri induse de o substan. Codurile E
pot fi codificate opional pe axa I, imediat dup tulburarea cu care
sunt n legtur (de ex., 292.39 Tulburare afectiv indusa de
anticoncepionale orale, cu elemente depresive; E 932.2
Anticoncepionale orale). Anexa H: Clasificarea DSM-IV cu codurile
ICD-10. Ca i nainte de publicarea textului revizuit (la finele
primverii anului 2000), sistemul de codificare oficial n uz n
Statele Unite este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de-a
noua revizu- ire, Modificarea Clinic (ICD-9-CM). n cea mai mare
parte a lumii, sistemul oficial
34. 12 Utilizarea manualului de codificare este Clasificarea
Statistic Internaional a Maladiilor i Problemelor n legtur cu
Sntatea, cea de a X revizuire (ICD-10). Pentru a facilita
utilizarea internaional a DSM-IV, aceast anex conine clasificarea
complet a DSM-IV cu codurile diagnostice ale ICD-10, Anexa I: Schem
pentru formularea cultural i glosarul sindromelor circumscrise
cultural. Aceast anex este mprit n dou seciuni. Prima prevede o
schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n
evaluarea sistematic i n descrierea impactului contextului cultural
al individului. A doua este un glosar de sindrome circumscrise
cultural. Anexa j: Colaboratorii la DSM-IV. Aceast anex listeaz
numele consilierilor i participanilor la testarea n teren, i a
altor persoane i organizaii care au contribuit la elaborarea
DSM-IV. Anexa K: Consilierii DSM-IV Text Revizuit. Aceast anex
listeaz numele consilierilor care au contribuit la revizuirea
textului DSM-IV.
35. 293.89 Tulburarea catatonic datorat... [Se indic condiia,
medical gene- ral] (185) 310:1 Modificare de personalitate da-
torat... [Se indic, condiia, medi- cal general] (187)
36. Clasificarea DSM-IV-TR
37. i sistem inultiaxial implic o evaluare pe mai multe axe,
fiecare ax refe- rindu-se la un domeniu diferit de informaii care
pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament i pot
prezice deznodmntul. Exist cinci axe incluse n clasificarea
multiaxial a DSM-IV: Axa I Tulburrile clinice Alte condiii care se
pot afla n centrul ateniei clinice Axa II Tulburrile de
personalitate Retardarea mental Axa III Condiiile medicale generale
Axa IV Problemele psihosociale i de mediu Axa V Evaluarea global a
funcionrii Utilizarea sistemului multiaxial faciliteaz o evaluare
cuprinztoare i siste- matic, cu acordarea de atenie diverselor
tulburri mentale i condiii medicale generale, problemelor
psiho-sociale i de mediu i nivelului de funcionare, care pot fi
trecute cu vederea dac atenia este concentrat pe evaluarea unei
singure probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un format
convenabil de organizare i comunicare a informaiilor clinice, de
captare a complexitii situaiilor clinice i de descriere a
heterogenitii indivizilor care prezint acelai diagnostic. n afar de
aceasta, sistemul multiaxial promoveaz aplicarea modelului
biopsihosocial n condiii clinice, educaionale i de cercetare.
Restul acestei seciuni prevede o descriere a fiecreia din axele
DSM-IV. n unele condiii sau situaii, clinicianul poate prefera s
nu