Upload
odeckmyn
View
330
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
Insuffisance hépatique aiguë:
prévenir ou guérir ?
François Durand, Hépatologie & Réanimation Hépato-Digestive
Hôpital Beaujon, Clichy
Hépatite aiguë
Insuffisance Hépatique Aiguë
(TP<50%)
Insuffisance Hépatique Fulminante
(encéphalopathie, oedème cérébral)
guérison
guérison
100 pts
< 10%
< 1%
IHA : Histoire naturelle
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pt 1pt 2pt 3 pt 4pt 5pt 6pt 7pt 8
TH en urgence
TP (%)
jours
encéphalopathie
Hépatite aiguë
Insuffisance Hépatique Aiguë
(TP<50%)
Insuffisance Hépatique Fulminante
(encéphalopathie, oedème cérébral)
guérison
guérison
100 pts
< 10%
< 1%
Mesures préventives• Vaccination contre le VHB
• Recherche du VHB si immunosuppresseurs
• Vaccination contre le VHA
Surtout si maladie chronique sous jacente
• Eviter les agents hépatotoxiques
Paracétamol !
1986-2011 des pas en avant et…des pas en arrière
• Femme de de 21 ans• Pas d’antécédents• 5/2/11 myalgies• 6/2/11 biologie
ASAT 6870 / ALAT 8112 UI/L
Bilirubine 292 µmol/L TP < 5%, facteur V <
5% Lactates 17 mml/L
• Coma, intubée VM• IgM anti-HBc pos
• Liste d’attente 6/2/2011
• Transplantée 7/2/2011 15 CG + Cell saver Noradré 4,5 mg/h
• J1 : Pas de reprise fonctionnelle du greffon
• Acidose métabolique réfractaire
• Arrêt cardiaque - décèsPas de vaccination contre le
VHB
Mesures préventives• Vaccination contre le VHB
• Recherche du VHB si immunosuppresseurs
• Vaccination contre le VHA
Surtout si maladie chronique sous jacente
• Eviter les agents hépatotoxiques
Paracétamol !
VHB « occulte »• Pas d’antécédents
• Lymphome
• Rituximab
• J15: insuffisance hépatique aiguë ASAT 100 N
ALAT 150 N
Bilirubine 250 µmol/L
TP: 15%
Lactates 3 mmol/L
• Bilan: Ag HBs pos, IgM anti-HBc pos, ADN-VHB 7 log
• Réactivation du VHB
Prévention de la réactivation B
• Traitement immunosuppresseur Anti-TNF-α, rituximab, chimiothérapie….
• Recherche de l’Ag HBs
• Si Ag HBs pos: traitement antiviral
systématique Entécavir
Ténofovir
• Si IgM anti-HBc pos ? Risque minime
Mesures préventives• Vaccination contre le VHB
• Recherche du VHB si immunosuppresseurs
• Vaccination contre le VHA
Surtout si maladie chronique sous jacente
• Eviter les agents hépatotoxiques
Paracétamol !
Paracétamol: hépatotoxicité
Paracétamol = « acetaminophen »
Acétaminophène
Acetaminophen-O-sulphate
Hydroquinone
Acetaminophen-O-glucuronide
3’-methoxyacetaminophen
Cyt P450
Glutathion
X
Paracétamol: hépatotoxicité
• Hépatotoxicité possible si facteurs de risque Dénutrition
Alcool
Prises répétées: 4g/j pendant plusieurs jours
Maladie chronique du foie
Maladie aiguë du foie concomitante
• Prise fréquente au cours des maladies
aiguës du foie Céphalées, myalgies
Fièvre
Toxicité accidentelle vs volontaireVolontair
eAccidentelle p
50/71 21/71Dose de paracétamol
20g 12g* 0,009
Alcool chronique
25% 63% 0,009
ALAT > 3500 UI/L
14% 52% 0,002
Coma 6% 33% 0,006Mortalité 2% 19% 0,04Schiodt FV N Engl J Med 1997; 337: 1112. * Limite inf = 4g
Traitement: N-acétyl cystéine
• Restaure les réserves de glutathion
• Réoriente le métabolisme vers la voie « non
toxique »
• Par voie IV
• Posologie: 150 mg/kg dose de charge
50 mg/kg en 4 h
100 mg/kg toute les 16 heures
• Quel que soit le délai après l’intoxication
N-acétyl cysténine: non spécifique !
NAC Placébo
p
Patients 81 92Survie globale 3 semaines
70% 66% ns
Survie sans TH coma I-II
52% 32% 0.01
Survie sans TH coma III-IV
9% 22% ns
Essai contrôlé randomisé de N-acétyl cystéine vs placebo chez des patients ayant une insuffisance hépatique non liée au paracétamol.
Lee WM et al. Gastroenterology 2009; 137: 856
Messages clé• Insuffisances hépatiques aiguës: souvent
multifactorielles Hépatite virale + paracétamol…
• Faire le diagnostic à un stade précoce Manifestations initiales non spécifiques Diagnostic avant l’encéphalopathie !
• Identifier les quelques causes justifiant un traitement spécifique Hépatite herpétique Paracétamol Auto-immune Maladie du foie et de la grossesse Budd-Chiari Wilson
Messages clé
• Eviter le paracétamol
• N-acétyl cystéine pour toute IHA sévère
• Eviter les autres facteurs aggravants: Néphrotoxiques
Sédatifs
• Eviter les facteurs aggravants = favoriser une
régénération rapide
• Vacciner contre le VHB
• Attention au VHB occulte si immunosuppression
Messages clé
Critères du King’s College
Pas de TH Transplantation
Critères d’irréversibilité
Défaillance multi-organes « autonome »
Décès même si greffon fonctionnel
Transplantation « futile »
Messages clé
Transplantation