E V A L U A C I O N P R E O P E R A T O R I A

EVALUACIÓN PULMONAR

PREOPERATORIA

DRA CANDY MATOS

NEUMOLOGÍA

Evaluación Pulmonar Preoperatoria

La evaluación pulmonar preoperatoria es importante en el manejo de px con enf. pulmonar quienes son llevados a cirugías electivas cardiotorácicas y no cardiotorácicas.

•Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

La incidencia de las complicaciones pulmonares postquirúrgicas (CPP) es alta y esta asociada a una alta morbilidad y mortalidad, y una prolongada estadía hospitalaria.

Evaluación Pulmonar Preoperatoria

Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

Reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias

Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo

Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica.

Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base

Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 77-91

Objetivos

COMPLICACIONES PULMONARES POSTQUIRURGI

CAS

COMPLICACIONES PULMONARES POSTQUIRURGICAS (CPP)

DEFINICIÓN:Anormalidad pulmonar

que produce una enfermedad o disfunción identificable que es clínicamente significativa y afecta adversamente el curso clínico.

Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008

CPP: INCIDENCIA

•Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003•Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

COMPLICACIONES GENERALES

Atelectasia

Infecciones Bronquitis

Neumonía

Broncoespasmo

Embolismo pulmonar

Exacerbación de una enfermedad pulmonar crónica de base

Fallo respiratorio y ventilación mecánica invasiva y no invasiva prolongada

OSA

ARDS

COMPLICAICONES ESPECIFICAS DE CIRUGIAS CARDIOTORACICAS

Injuria al nervio frénico

Efusión pleural

Fistula broncoplerual

Empiema y infección esternal wound

Escape de la anastomosis gastroesfágica

Arritmias posoperativas


CPP:

Atelectasia y cortocircuito con hipoxemia

Los volúmenes pulmonares cambian rápidamente con la inducción de la anestesia, permanecen reducidos durante la intervención quirúrgica y pueden seguir bajos en el periodo postoperatorio.

La mecánica alterada de la pared torácica y el diafragma, con disminución de la CRF, es la causa 1ria del desarrollo de atelectasia y de hipoxemia secundaria.

Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

Neumonía Postoperatoria

Trastorno de la limpieza mucociliarEl transporte del moco desde los lóbulos

inferiores y la tráquea permanece alterado durante varios días después de la Qx abdominal superior con anestesia general.

Esto se complica con la inmovilización postoperatoria, la disfunción diafragmática por los efectos de la intervención quirúrgica y la anestesia y la ineficacia de la tos.



Trastorno de la tos

Especialmente por el dolor postquirúrgico.

Alteración de la musculatura de a pared torácica

La reducción del FEV1 PostQx contribuye a la generación de una tos menos eficaz.


AspiraciónPuede causar disfunción pulmonar a causa de quemaduras por acido,

obstrucción mecánica o infección por patógenos bacterianos.

Por uso de sonda nasogástrica

Esta puede ocurrir durante la inducción anestésica, o si la extubación se realiza

de forma prematura.



Infección pulmonar preexistente

Con o sin manifestaciones clínicas

Administrar antibióticos si se consideran clínicamente indicados para disminuir el riesgo.



Insuficiencia Respiratoria Poco común

Se define como la necesidad de ¨VM prolongada¨ durante mas de 48 h, o de reintubación.

Es mas frecuente en px con EPOC grave sometidos a Qx torácica o abdominal superior.


Tromboembolismo Pulmonar Durante el perioperatorio ,

los factores que aumentan el riesgo de TVP y TEP, comprenden inmovilidad, estasis venosa, traumatismo vascular y fibrinólisis alterada.


FACTORES DE RIESGO


FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL PACIENTE

Edad

2do factor de riesgo mas identificado

Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006

> 65 años

• 1-34% media 14%

> 70 años

• 4-45% media 15%

Edad Mientras que el riesgo no

ajustado debido a incremento en la edad se creía previamente que era el resultado de una acumulación de condiciones comórbidas, esta revisión indica que la edad avanzada es un importante predictor independiente de CPP aun luego de ajustar para condiciones comórbidas.


Enfermedad Pulmonar Crónica

Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

Epoc

Principal factor de riesgo

Varia entre un 26 a 78%

No hay un nivel de disfunción pulmonar especifica que prohíba la cirugía.


Epoc

Hallazgos como disminución de los sonidos pulmonares, espiración prolongada, crepitantes, sibilantes o roncus se

correlacionan con riesgo aumentado de CPP.

Incrementa el riesgo de arritmias postQx en px con Qx

cardiotorácica

Asma El grupo de Warner y cols

concluyó que la frecuencia de broncoespasmo en sujetos con asma bien controlada o sintomática se aproxima a la de los pacientes no asmáticos.

A la inversa, los asmáticos deficientemente controlados sufrieron una frecuencia mas alta de CPP

Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003Vintch J, Hansen J. Evaluación preoperatoria y relación con las complicaciones postoperatorias. Baum´s Neumología. 2007.

ASMA

El grupo de Warner y cols concluyó que la frecuencia de broncoespasmo en sujetos con asma bien controlada o sintomática se aproxima a la de los

pacientes no asmáticos.

A la inversa, los asmáticos deficientemente controlados sufrieron

una frecuencia mas alta de CPP


Asma

Px con asma quienes están bien controlados y quienes tienen un flujo pico > 80% del pred o mejor personal pueden realizarse cirugías sin ningún tipo de riesgo.


TABAQUISMO

Px que fuman tienen un riesgo aumentado de CPP aun en ausencia de EPOC.

El riesgo disminuye si el px cesa de fumar dos meses previos a la cirugía.

Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

Tabaquismo

Es de interés, fumadores activos quienes intentaron reducir su uso con menos cantidad antes de la cirugía desarrollaron mas frecuentemente CPP que aquellos que continuaron sus hábito igual.


Tabaquismo

Una posible explicación a esto incluye sesgo de selección (px quienes se percibían a si mismos con alto riesgo eran mas propensos a tratar de disminuir el cigarrillo) o un transitorio aumento de la tos y producción de esputo en el 1ro a 2do mes luego de cesar el cigarrillo.

Obesidad

Los cambios fisiológicos que acompañan la obesidad mórbida incluye reducción en los volúmenes pulmonares, V/Q mismatch, e hipoxemia relativa.

Sin embargo, obesidad mórbida no es asociada consistentemente con aumento de riesgo para CPP

Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008

Apnea Obstructiva del Sueño OSA incrementa el riesgo de

dificultades en el manejo de la vía aérea en el postQx inmediato, pero la influencia en la tasa de CPP no esta bien estudiada.

Un estudio simple encontró una alta incidencia de transferencia a UCI no planeada y larga estadía en pxs con OSA.

•Smetana, W Et Al. Preoperative Pulmonary Risk Stratification For Noncariothoracic Surgery: Systenatic Review For The American College Of Physicians. Ann Intern Med. 144: 581-595. 2006•Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008

Estatus General

Para evaluar la condición general del px podemos usar el índice de riesgo cardiaco de Goldman, y la clasificación recomendada por el ASA.


Clasificación del estatus físico por ASA

ASA Definición Tasa de CPP, %

I Px normal y saludable 1.2

II Px con enf. sistémica ligera 5.4

III Px con enf sistémica severa que no es incapacitante

11.4

IV Px con enf. sistémica incapacitante que esta constantemente en riesgo

10.9

V Px moribundo quien no se espera sobreviva 24h con o sin Qx

NA

VI Muerte cerebral, con capacidad de ser donante.

NA

Qaseem A, et al. Riskassessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patientes undergoing non –cardiothoracoc surgery: a guiedeline from the ACP. Ann Intern Med 2006

FACTORES METABOLICOS Se han identificado dos factores

metabólicos importantesAlbumina:

○ The Nattional Veterans Affairs Surgical Risk Study encontraron que los niveles de Albumina sérica fue un fuerte predictor de mortalidad a la 30 días y fue independientemente asociado a 22 a 44% de incidencia de CPP cuando esta fue menor de 3.5g/dl.


FACTORES METABOLICOS

BUN:○ Niveles de <8 o > 21 mg/dl fue también

asociado a incremento de riesgo de CPP


FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO

Sitio Quirúrgico

Es el factor mas importante para predecir CPP

La incidencia de la CPP es inversamente relacionada con la distancia de la incisión quirúrgica con el diafragma.


Sitio Quirúrgico

19.7% 7.7% 14.2%

10.3% 5.1% 1.8%


Duración de la Cirugía

Procedimientos quirúrgicos con duración de mas de 3 a 4 h están asociados a mayor riesgo de CPP.

McAlister Fa, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med. 2003

Tipo de Anestesia

Aparenta ser que la anestesia general confiere un mayor riesgo de CPP clínicamente significativas que la anestesia epidural o espinal, pero estudios futuros son necesarios para confirmar estos hallazgos.

Bloqueo regional nervioso es asociado con bajo riesgo.


Tipo de Bloqueador Neuromuscular Pancuronio:

Un bloqueador neuromuscular de larga acción, confiere una alta incidencia de bloqueo neuromuscular postqx y con esto una alta incidencia de CPP


Cirugía de Emergencia Px con Qx de emergencia tienen un

riesgo modesto de desarrollar CPP.


Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias

Ann Intern Med. 2006;144:581-595.


Ann Intern Med. 2006;144:581.


Ann Intern Med. 2006;144:581.

EVALUACION PULMONAR EN PACIENTES NO SOMETIDOS A

CIRUGIA DE RESSCION PULMONAR

Una historia clínica completa y un buen examen físico son los elementos mas importantes de la evaluación preoperatoria.

Deben ser realizado en pacientes selectos las siguientes pruebasPFPGasometríaRx de tóraxPruebas de ejercicio

Rx de tórax

Existen pocos datos. Rx anormales incrementan con la edad. Razones comunes citadas para obtener

una Rx:Detección de enfermedad silenteEvaluación de una neuropatía subyacente

sospechada Obtención de una prueba basal para

comparación futura durante el postQx.


Gasometría arterial

No existen datos que soporten que la hipercapnia o hipoxemia sean factores de alto riesgo.

Aunque distintas series pequeñas han sugerido un alto riesgo de CPP en px con PaCO2 > 45 mmHg. Este riesgo no es necesariamente prohibitivo.


Pruebas de función pulmonar Existen importantes controversias sobre

realizar PFP en la evaluación preQx. Dos razones para realizar esta prueba

son:Identificar un grupo de px donde el riesgo

de la cirugía exceda los potenciales beneficios de la misma.

Identificación de pacientes de alto riesgo donde una intervención agresiva pueda resultar en disminución de complicaciones.

Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

Pruebas de función pulmonar Según ACP guideline 2006: no se

recomienda el uso rutinario de espirometría para predecir el riesgo de CPP.


Solo en pacientes seleccionados: Obtener PFP para px con EPOC y asma

si la evaluación clínica no puede determinar sin el px esta en el mejor estatus basal y la obstrucción de la vía aérea esta óptimamente reducida.

○ En este caso, las PFP puede identificar px quienes se beneficia de un Tx preQx mas agresivo.


Obtener PFP para px con disnea o intolerancia al ejercicio que resulten inexplicables luego de la evaluación clínica.En este caso el diagnóstico diferencial

puede incluir enfermedad cardíaca o deconditioning. El resultado de PFP puede cambiar el manejo perioperatorio.


PFP no debe ser usado como factor primario para contraindicar una cirugía.

PFP no deben ser ordenadas rutinariamente antes de una cirugía abdominal o otra cirugía de alto riesgo.


Pruebas de ejercicio

No hay datos disponibles que soporten su uso rutinario en la evaluación de px para cirugía general.


EVALUACION PULMONAR EN PACIENTES SOMETIDOS A

CIRUGIA DE RESSCION PULMONAR

La evaluación pulmonar especifica debe dividirse en tres estadios para ayudar a estratificar los riesgos:

ESTADIO I

ESPIROMETRIAEs simple, fácil, barata y estandarizada.FVC refleja los volúmenes pulmonaresFeV1 y FEF 25-75% reflejan la vía aérea.MVV representa la fortaleza de los

músculos respiratorios y se correlaciona con morbilidad postQx, aunque no hay literatura reciente de su utilidad.

Datta D, Lahii B. Preoperative Evaluation Of Patientes Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003.Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

DLCORefleja la integridad de la membrana

alveolo capilar.Uso controversial

GASES ARTERIALES.


ESTADIO I


ESTADIO II

Consiste en pruebas de medidas de la función pulmonar individual. Que incluyen:

Pruebas de Medicina Nuclear El Scan V/Q implica la administración

de Xe133 inhalado (ventilación) y macroagregados marcados con material radioactivos (Tc99) endovenoso.

El porcentaje de radioactividad que emitirá cada pulmón se correlaciona con la función individual de cada uno, la cual es normalmente 55% para el pulmón derecho y 45% para el izquierdo.

La mayor utilidad de la prueba es en los px con FEV1 < 2 L quienes se le realizara neumonectomía.

Formula de Olsen:FEV1 ppo = FEV1 preQx x (1- % FPAE)

○ %FPAE= porcentaje de la función pulmonar que aporta el área a ser extraída en la cirugía.

Pruebas de Medicina Nuclear

Caso hipotético

FEV1 ppo:

1000x (1-0.04)

= 960 cc

Si no es posible realizar un scan de perfusión se puede usar la sgte formula descrita por Juhl, en la que se estima que cada segmento a ser removido contribuye 1/19vo de la función pulmonar (0.0526).FEV1 ppo = FEV1 preQx x 1 - (# segm x0.0526)

No hay consenso en cuanto al FEV1 ppo mínimo aceptable, pero algunos autores han propuesto los 700 cc o 30% del valor normal.

De igual forma se puede calcular por la formula de Olsen el valor DLCO ppo.Con un valor mayor de 40% de lo normal se

considera mínimo aceptable.

ESTADIO III Px con un FEV1 ppo bajo son considerado

para tener un riesgo alto de CPP y necesitan una mejor evaluación

Para esto deben ser realizados pruebas de ejercicio.No solo evalúan la función pulmonar, sino

también la condición física general del pxEl ejerció puede detectar anormalidades en

cualquier área del sistema del transporte de oxigeno, a parte de que nos da una idea de su capacidad cardiaca durante el estrés.

Pruebas de Ejercicio La capacidad del px para aumentar el

suministro de oxigeno durante el esfuerzo, que se puede evaluar mediante una prueba de esfuerzo cardiopulmonar, utilizando mediciones metabólicas, ventilatorias, del intercambio gaseoso, de la TA y el EKG, puede guardar relación con su capacidad para conservar la perfusión de los órganos periféricos y la capacidad funcional de los sistemas corporales después de una cirugía.


Es recomendables realizar estas pruebas en px con enfermedad cardiaca o respiratoria significativa, y en aquellos con función marginal que pudieran ser inoperables si tales datos fisiológicos no confirman su capacidad para tolerar el estrés quirúrgico


VO2 max: px que alcanzan valores > 20 ml/kg/min tienen un índice bajo de mortalidad independientemente de la espirometría

Un VO2 max < 10 l/kg/min esta asociada a una elevada mortalidad.

Tipos Principales de Pruebas de Ejercicio Caminatas Subir escaleras Prueba de ejercicio formales.

Caminatas

•Menos reproducibles, no puede medirse el VO2 max.

Subir escaler

as

•Baratas, fáciles de realizar, no se puede medir VO2 max.•Aquellos px capaces de subir tres pisos (75 escalones) tienen un numero reducido de CPP.•89% de CPP en aquellos que no suben 7 pisos.

Trabajo = (altura escalada en metros) x (escalones escalados/min) x (peso en Kg) x (0.1635)

VO2 max = (5.8 x peso en Kg + 151 + 10.1 x trabajo)

Reducción del Riego de CPP

Estrategias probadas para reducción de riesgo

•Dejar de fumar 6 a 8 sem antes de la Qx•Entrenamiento de los músculos inspiratorios

Preoperatorias

•Uso de agentes neuromusculares que no sean pancuronio

Intraoperatorio

•Inspirometría incentiva •CPAP

Postoperatorio

Tratamiento de la neumopatía subyacente

Pacientes asmáticos

Presencia de sibilantes, tos, u otros síntomas o aquellos con FEV1 < 80% de lo normal ( o de su mejor registro en el pasado) deben ser controlados con BD y esteroides

sistémicos

EPOC merecen un cuidado especial por el alto riesgo de CPPTratar agresivamente con beta-

agonistas, anticolinérgicos, esteroides sistémicos en los px sintomáticos

Aminofilina como último recurso manteniendo los niveles séricos entre 8-12 mcg/mL.

Tratamiento de la neumopatía subyacente

EPOC esteroide-dependientes :

Metilprednisolona ev 1 mg\ Kg intraoperatorio, seguido de 20 mg\ Kg c\ 8h por un total de 3 dosis

Luego retornar a dosis basal de prednisona

Puede usarse hidrocortisona en dosis equivalentes

Uso de antibióticos preoperatorio

Antibióticos profilácticos no disminuyen incidencia de infecciones pulmonares postQx

Se recomiendan cuando hay evidencia clínica de infección pulmonar

Si es posible, posponer Qx hasta completar el Tx

Educación del paciente

Maniobras de expansión como la espirometría incentivada, respiraciones profundas

Deben enseñarse antes de la qx Motivar al px sobre la importancia de

estas maniobras

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