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Editorial_ el manual moderno Guitierrez Arrubarena Fisiopatologia Quirurgica del Aparato Digestivo Edicion: 4 edicion
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E ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DE
COLON
Enfermedad diverticular o diverticulosis son términos
que se utilizan para referirse a la presencia de
divertículos en el colon
El concepto de diverticulitis conlleva la perforación del
divertículo y el consecuente proceso inflamatorio. La
enfermedad tiene un amplio espectro de síntomas desde
leves hasta complicaciones que ponen en peligro la vida
por hemorragia o infección intraabdominal.
Este proceso se extiende desde la etiopatogénesis y el
conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad en la
cual participan los factores: los defectos de la pared
colónica y la elevación de la presión intraluminal.
Es difícil determinar con precisión la frecuencia con que se
encuentra la enfermedad diverticular del colon en la
comunidad, dado que a menudo es asintomática y, por lo
tanto, muchos pacientes no acuden al medico para su
estudio
En zonas rurales de Africa, America Latina y Asia, su
frecuencia es muy baja en comparación con la de los
países occidentales en los que se aproxima a 30% en
adultos mayores de 50 años, se incrementa a 50% en los
de 70 años y es casi el 75% en estadounidenses
mayores de 80 años
La enfermedad rara vez se encuentra en niños y es
poco frecuente en menores de 40 años, en quienes su
presentación se asocia a un curso más virulento si
además hay obesidad
En la patogenia de la enfermedad no influye factores
raciales, como lo demuestra el hecho de que aun
cuando no existe prácticamente en África rural, su
frecuencia en el individuo migrado.
La patogénesis de la enfermedad parece ser multifactorial e incluye
cambios relacionados con la edad, así como la anatomía intrínseca de
la pared del colon
Estos son un bajo consumo de fibra en la alimentación y una motilidad
colónica alterada.
El colon a expensas de las haustras que dan lugar en
forma fisiológica a la segmentación de la luz, con la
consiguiente formación de zonas de alta presión en
las que la mecánica intestinal, la que se caracteriza
por la ausencia de movimientos propulsores
frecuentes, agrega su acción y eleva aun mas la
presión en la porción descendente y sigmoidea del
colon, una localización habitual de la enfermedad
diverticular.
Para comprender el origen de las manifestaciones
clínicas de la enfermedad, así como sus
complicaciones, es esencial una revisión acerca de la
formación de lso diverticulos, en el cual participan : dos
factores
Defectos en la pared colónica
Elevación de la presión intraluminal
Morson demostró que una de las características mas
constantes del colon divertícular es el engrosamiento de
las cubiertas musculares.
Demostraron excesiva cantidades de elastina en las
tenias, pero no en el musculo circular del colon de estos
pacientes. Con base a su formación considerando que
el incremento de la formación de elastina, que
denominaron ( elastosis) era un fenómeno progresivo
relacionado con la edad.
A medida que las moléculas de elastina se
depositan, adoptan una forma de espiral contraída que
resiste la elongación. Se considera que este tejido se
deriva de los fibroblastos o incluso de las células
musculares, tal vez en respuesta a estímulos
intermitentes de presión.
Estos hallazgos de microscopia electrónica ayuda a
explicar los cambios en la pared del colon y son parte de
la enfermedad.
Un segundo factor atribuido a la pared colónica es la
existencia de zonas débiles en ella. Los divertículos se
localizan sobre todo en el borde mesentérico, justo en los
puntos donde las ramas de los vasos sanguíneos perforan
las fibras circulares para avanzar entre estas y hacerse
submucoso.
Esta conformación anatómica permite que en esta zona de
menor resistencia y en especial cuando existe condiciones
anormales de presión intracolonica, la mucosa sufra un
proceso de herniación que da lugar a la formación de
divertículos.
Para explicar este concepto se reproducen los
esquemas originales de Painter
Registro de presión en
el colon, obsérvese el
aumento de presión y
desarrollo de un
divertículo en la zona
comprendida entre dos
sitios de contractura
El diagrama esta diseñado para mostrar la forma en que
la segmentación colónica precipita altas presiones y es
capaz de generar una fuerza de pulsión que puede
originar la aparición de divertículos.
1. El superiormuestracomo, mientras laluz colónicapermaneceabierta, losmovimientoscolonicos noinducen cambiosrelevantes en lapresión luminal
2.En la secciónmedia, el segmentocentral esta limitadopor dos anillos decontracción queestrechan la luz acada uno de suslados.
Las siguientescontraccionesproducen en estesitio resistencia altransito delcontenido y seregistra un cambiode baja presión en elcatéter numerodos, sin que ello seevidencie en lossegmentos continuos
3. Por ultimo, elesquema inferiormuestra el segmentocentral contraidocon la luz casiocluida a cada unode los lados.
Los divertículos se forman al producirse la herniación
de la mucosa y submucosa a través de la capa
muscular colónica sometida a la presión señalada y
en particular en los puntos donde penetran los vasos
sanguíneos. Esto explica la tendencia al sangrado
aun ausencia de inflamación
Se considera que solo 10 a 20 % de los pacientes con
divertículos clónicos desarrollan síntomas
relacionados con ellos.
En la mayoría de los pacientes permaneces asintomáticos casi
toda su vida.
• La diarrea intermitente o alternada con estreñimiento son síntomas habituales.
• El estreñimiento por si mismo puede también ser un síntoma frecuente.
La enfermedad diverticular del colon puede semejar
otros cuadros clínicos, incluidos:
Carcinoma de colon
Síndrome de intestino
irritable
Apendicitis aguda
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Colitis isquémica
Trastornos urinarios
Enfermedad inflamatoria
pelvica
Los pequeños pólipos benignos o los pequeños tumores
malignos en particular cuando se encuentran en un
segmento divertucular, pueden pasar inadvertidos en las
pruebas radiológicas con bario.
El uso cada vez mas frecuente de la colonoscopia como
auxiliar diagnostico ha conducido a un mayor
conocimiento de lesiones coexistente, que en realidad
pueden ser la causa de los síntomas del paciente.
Se acepta que la presencia de enfermedad diverticular es
un factor de riesgo para provocar peritonitis en pacientes
sometidos a dialisis peritoneal y que el uso de corticoides
predispone a la perforación en estos pacientes.
Se ha señalado que las personas con complicaciones de
enfermedad diverticular tienen un elevado consumo de
antiinflamatorios no esteroideos y que a ingestion de
estos se relaciona con formas graves de la enfermedad
La acumulación de moco y proliferación bacteriana con lo cual se inicia la etapa de lainflamación en divertículo que puede experimentar diferentes evoluciones: 1: ceder demanera espontanea, 2 progresar en sentido longitudinal, 3 perforar la pared de laserosa, con lo que se forma absceso localizado si los tejidos próximos logran limitar lainfección.
El problema inflamatorio de inicia cuando la materia fecal pasa a través del angosto cuellodel divertículo, pero difícilmente regresa a la luz colónica por falta de fibras musculares enla pared del saco diverticular ( falso divertículo)
Las complicaciones se pueden incluir en dos variedades
Inflamatorias y Hemorragicas
En resumen, la perforación y en genera la
microperforacion es el cambio patológico esencial
que se encuentra en todos los casos.
La inflamación peridiverticular se mantiene con
frecuencia durante largos periodos, tal vez a causa
de la persistencia de la perforación.
Las complicaciones de la diverticulitis aguda
pueden clasificarse de acuerdo con la extensión o
propagación del procedimiento inflamatorio.
Hinchey y colaboradores en 1978 clasificacion comun
para diverticulitis con perforacion:
I. Absceso pericolico o mesentérico
II. Absceso pélvico o retroperitoneal
III. Peritonitis purulenta generalizado
IV. Peritonitis fecal generalizada
El termino diverticulitis implica un proceso infeccioso
relacionado con los divertículos, el proceso al que hace
referencia es de naturaleza pericolica y afecta sobretodo
a tejidos blancos circundantes como mesenterios y
órganos continuos, además de la superficie serosa del
colon
Un termino mas preciso y descriptivo del proceso debería
ser el peridiverticulitis, sin olvidar que e episodio inicial es
la perforación del divertículo y ello proporciona las bases
para comprender el proceso fisiopatológico que
desencadena, asi como sus manifestaciones clínicas y la
metodología diagnostica de estudio.
El dolor y la fiebre son los síntomas principales: el primero se localiza
sobretodo en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, parece casi
siempre en forma súbita y es de intensidad variable.
Otros síntomas adjuntos incluyen:
Cambio en los hábitos intestinales
Anorexia
Nauseas
Vomito
Síntomas urinarios con disuria y poliuria
Hemorragia rectal muy rara
La exploración física revela en el flanco y fosa iliaca izquierda dolor a
la presión con sin resistencia muscular o rebote. En ocasiones es
palpable una masa dolorosa y los ruidos intestinales pueden variar.
Como en otras afecciones existen manifestaciones
clínicas poco frecuentes de a diverticulitis, como:
Neumomediastino y neumorretroperitoneo
Enfisema subcutáneo del cuello y abdomen sin aire libre
en la cavidad peritoneal, todo ello secundario a la
perforación de la diverticulitis del sigmoides.
Los divertículos del colon se forman en el sitio en que
penetran las arteriolas en su pared muscular y, en
consecuencia, hay una relación estrecha entre estas dos
estructuras.
Cerca de 10- 25% de los pacientes con enfermedad
diverticular conocida presentan sangrado rectal en algún
momento.
En personas mayores se considera como la causa mas
freuente de hemorragia.
El sitio de sangrado se halla en las dos terceras partes
de los casos en el colon proximal y procede de un solo
diverticulo, en contraste con la diverticulitis aguda que
afecta en forma predominante el colon izquierdo.
La hemorragia diverticular es arterial y no depende de
proceso inflamatorio concomitante.
El antecedente habitual es la presencia de cierto
malestar abdominal bajo, seguido de deseo de
evacuar, con expulsión de gran cantidad de material
rojiza, oscura y sangre fresca, acompañado todo ello de
síntomas generales que dependen de la magnitud de la
hemorragia, la cual cesa de modo espontaneo hasta en
un 80 porciento de los casos
Se diagnostica casi siempre por estudios sistémicos de
colon por enema.
Estudios endoscópicos como método primario de
diagnostico y valoración
En enfermedad diverticular no complicada: la colonoscopia
para el diagnostico doferencial y la biopsia.
En complicaciones como diverticulitis y hemorragia es
limitado.
En cuanto métodos de imagen:
Ante sospecha de diverticulitits: placa simple de
abdomen
La tomografía de abdomen y pelvis es la modalidad
mas segura y de mayor beneficio en términos de
costo para conformar la sospecha diagnostica de
diverticulitis aguda.
En pacientes con sangrado masivo la angiografía es el
procedimiento diagnostico de elección y opción
terapéutica, dado que posibilita establecer el
diagnostico del sitio del sangrado y el tratamiento de
este sea con fármacos o con los materiales actuales.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA
El tratamiento dietético reduce de igual manera el riesgo
de complicaciones y aunque no existen estudios
controlados qe sustenten el uso profiláctico de la
fibra, algunos trabajos parecen confirmarlo.
La enfermedad diverticular no produce síntomas no
exige tratamiento.
si se considera los datos clínicos, así como los reportes de
laboratorio e imagen, algunos pacientes seleccionados pueden
tratarse en forma ambulatoria con antibióticos de amplio
espectro, siempre y cuando tengan una buena ingestión por vía
oral.
En este caso se recomendaría:
Tratamiento de 7 a 10 días con esquema de antibióticos de
amplioespectro: ciprofloxacina y metronidazol o cefalsoporinas de
tercera generación, además hidratación y control de síntomas.
Además antibióticos I.V que actúen contra los microorganismos
mas frecuentes: anaerobios y bacilos gram negativos.
Se acepta que alrededor del 25 porciento de las
personas con enfermedad diverticular existe sangrado
silencioso que se manifiesta en la forma de sangre
oculta en heces.
El tratamiento implica casi siempre la corrección de la
anemia hipocrómica secundaria y la adopción de una
dieta con exceso de fibra.
Indicaciones para practicar una cirugía
en la enfermedad diverticular son:
Diverticulitis de repeticion
Diverticulitis perforada con peritonitis
generalizada o absceso
Fistula Hemorragia masiva
Paciente que presenta crisis recurrentes de diverticulitis.
La cirugía consiste en la resección de la zona
comprometida con anastomosis primaria sin realización
de estoma.
La pieza quirúrgica debe enviarse siempre al
departamento de patología.
Otros tipos de cirugías se han abandonado, entre ellas
la practica de teniotomias transversales sobre las tenias
de colon y la operación de Reilly.
Su tratamiento es aun motivo de controversia. La selección del
procedimiento mas adecuado queda a juicio del equipo
quirúrgico, con base en los hallazgos del caso aplicación de los
principios fisiopatológicos y experiencia del grupo.
1. Peritonitis generalizada: esta es una indicación precisa de
cirugía. La técnica mas considerable consiste en localizar la
perforación, casi siempre en el sigmoides, efectuar la resección de
toda la zona comprometida desbridar los abscesos y lavar.
Después de la resección lo mejor y mas seguro es efectuar una
colostomía terminal y la fistula mucosa o de acuerdo con el caso
un procedimiento de Hartmann que es la primera elección para
muchos cirujanos.
2. Absceso: hoy en día este diagnostico se puede efectuar y
confirmar mediante estudio ultrasonografico y en particular con
tomografía computarizada.
El drenaje percutáneo de abscesos abdominales al colocar a
través de la pared abdominal bajo la guía un drenaje en el interior
del absceso que evacua el material purulento e incluso facilita
efectuar lavados de la zona, lo que a su vez hace posible un
control seguro de la infección y anticiparse a una resección
selectiva; durante esta ultima suele ser posible resecar el colon
enfermo y efectuar una anastomosis primaria.
La formación de fistulas es una entidad poco frecuente que
ocurre como consecuencia de una infección localizada inicial que
después afecta a estructuras adyacentes y produce una
comunicación con estas.
Su frecuencia varia de 5% al 33% y la fistula colovesical es la
variedad mas frecuente 19 a 46 % seguida por la coloenterica 9
a 38 %, colovaginal 13% clocutanea 6% y colouterina 3.5 %
El tratamiento conservador de la fistula consiste en proteger al
paciente de la infección y mantener un buen estado general.
La hemorragia diverticular cesa de manera espontanea
75 a 80 % de los casos, aunque en 30 a 40 % de estos
se pueden presentar un nuevo sangrado.
La localización del sitio del sangrado es fundamental
para plantear una resección segmentaria y anastomosis
primaria. Cuando el punto del sangrado no se precisa y
la indicación quirúrgica existe, se debe efectuar una
colectomía total al margen de que en estos enfermos
esta intervención tiene una elevada morbimortalidad y
deja una pobre calidad de vida.
