Enfermedad vascular del embarazo

Universidad Cesar VallejoFacultad de Ciencias Medicas

Escuela de Obstetricia

Trujillo, 3 al 5 de Noviembre 2005

IX Curso Regional

Salud Materno Perinatal

La Enfermedad Vascular del

EmbarazoDr. Percy Pacora Portella

Jefe del Servicio Obstetricia, UNMSMInstituto de Patología-Facultad de Medicina UNMSM

Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bsrtolome”

0

75

100

20 24 28 40

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por

cen

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de

máx

imo

)

0Duración del Embarazo (semanas)

Nutrición Fetal

Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981

25

32 364 168 12

50

plac

enta

ria

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laci

ón

Pa

rtoNutrición

trofoblástica Perm

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Columna de celulasvellosas de anclaje

Membrana basal

Espaciosanguineomaterno

Vasos uterinos

Invasión

Célulascitotrofoblasto

Vellosidadflotante

Estroma fetal

Fisher S and Roberts J, 2000

DECIDUA MIOMETRIO

Región Modificadacompletamente

Región Modificadaparcialmente

Región No modificada

Célulascitotrofoblasto

Túnicamedia

Fisher S and Roberts J, 2000

CélulaTrofoblástica

Célula Endotelial

Arteria Espiral

Trofoblasto Extravelloso

Trofoblasto Extravelloso

• Cesa de proliferar• Migra a lo largo de la pared interna de las arterias espirales

• Remodelación de paredes arteriales• Disminución de resistencia al flujo de sangre arterial en espacios intervellosos• Perfusión placentaria se vuelve independiente de control autonómico materno

Placa

Coriónica

Vaso en la vellosidad

Trofoblasto

Decidua

PorciónDecidual

PorciónMiometrial

Normal Preeclampsia/FetoPEGDPP

Arteria Uteroplacentaria

Desarrollo del Feto

OrganogénesisDepósito de Energía(Glicógeno hepático,tejido adiposo)

30 semanas

Tasa de Crecimiento Fetal

14 - 15 5 g/dia20 10 g/dia32-34 30- 35 g/dia33-36 230 g/semana41-42 < 0 g/semana

Semana Crecimiento

Williams RL, Creasy RK and Cunningham GC. Obstet Gynecol 1982;59;624-631

0

2

6

8

12

10

20 24 28 40

Ga

nan

cia

de

Pe

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Kg)

0Duración del Embarazo (semanas)

Componentes de la Ganancia de Peso Gestacional

Adaptado de Pitkin R. Clin Obstet Gynecol 1976;19:489

4

0

2

6

8

12

10

4

FETO

MADRE

32 364 168 12

FETO

ENTACALP

O

OTICOINMA

DIUQIL

RACELULAR

LIQ

TXETEJIDO (GRASA)

OTROUTERO + MAMA

SANGRE

1. Edad mayor de 30 años2. Obesidad3. Historia familiar de diabetes4. Historia de intolerancia a la glucosa5. Hipertensión arterial6. Historia de natimuertos7. Historia de fetos macrosómicos8. Historia de malformación congénita

Factores de Riesgo Enfermedad Vascular (Diabetes/Hipertension)

9. Historia de prematuridad o Amenaza10. Historia de preeclampsia en multípara11. Polihidramnios12. Historia de traumatismo obstétrico13. Infección genito-urinaria recurrente14. Ganancia ponderal excesiva15. Placenta previa

Factores de Riesgo de EnfermedadVascular

Factores de

Riesgo

Factores de

Riesgo

Complicación de la

EnfermedadVascular

(prediabetes/prehipertension)

Herencia

Cesarea Hipertensión

CesareaPelvis Estrecha

AccidenteCerebro-vascular

CesareaPelvis Estrecha

2 hermanas sanas1 hermano sano 2 hermanas sanas

Hipertensión

Diabetes mellitus

Preeclampsia severa, 38 semRN

EncefalopatíaHipóxica Isquémica

Historia Familiar

Herencia

Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)

Respuesta Adaptativa

Local/Específica General/Inespecífica

Disfunción del Endotelio Vascular

Huiza L y col, 2002

Ambiente

Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual

Maduración cervical

Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica: Prediabetes-diabetes Estrés oxidativo

Contracciones uterinas prematuras Alteración del crecimiento fetal Defectos congénitos Ruptura prematura de membranas Cambios cervicales Sangrado via vaginal Fiebre Hipertensión arterial

Herencia

Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)

Daño endotelial

Pacora P y Huiza L, 2002

Ambiente

Disminución de la perfusión placentaria

Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico

Sensibilidad a sustancias vasopresores

Actividad plaquetaria

Trombogénesis

Estrés oxidativo

Placenta Riñon Higado Sangre Cerebro Pulmón Páncreas

Enfermedad Vascular del EmbarazoDaño endotelial : Placenta

Falla placentaria

Restricción crecimiento fetal

Recien nacido pequeño (PEG)

Muerte fetal

Enfermedad Vascular del Embarazo

- Hipertensión arterial

- Preeclampsia

- Desprendimiento placentario

- Infarto placentario

- Restriccion crecimiento fetal

- Muerte fetal

Enfermedad Vascular del embarazo

1`003,000

Primigestas nuliparas

Ontario, Canada 1990 -2002

75 ,380 (7.3%) Enfermedad

Vascular

Ray JG, et al. Lancet. 2005; 366 (9499):1797-1803

Enfermedad Cardiovascular

Ingreso al hospital para revascularizacion de

Arterias coronarias o por enfermedad

cerebro-vascular o enfermedad arterial

periférica por lo menos 90 días despues del

nacimiento.


Enfermedad vascular en el embarazo y Enfermedad cardiovascular en la madre

luego del Parto

Sindrome obstetrico (SO) 2.0 1.7 - 2.2SO + RCIU 3.1 2.2 - 4.5SO + Muerte fetal 7.7 2.4 - 7.9

Enfermedad OR Ajustado IC 95%Cardiovascular

Enfermedad Vascular del embarazo y la Salud Futura de la Madre

Las mujeres que presentan los síndromesObstétricos tienen mayor riesgo de desarrollarEnfermedad cardiovascular prematura,especialmente si hay compromiso fetal.Las mujeres con complicaciones obstetricasdeben tener una evaluación integral de su saludluego del parto y se debe promover la salud enellas y su familia.


Clasificación de las Lesiones Patológicas de la Placenta. Sección Perinatal, Sociedad Pediatría Patológica 2005

I) Hallazgos compatible con infeccion del

liquido amniotico

II) Hallazgos compatible con pobre

perfusion utero-placentaria

III)Hallazgos compatible son enfermedad

fetal vascular oclusiva trombotica

Redline RW,Heller D, Keaqting S, Kingdom J. Placenta 2005;26, Suppl A, Trophoblast Research , Vol 19 doi:10.1016/placent.2005.02.009

1) Cambios Vellosos:

Inicio abrupto:Infartos vellosos antiguoInfartos vellosos recientes

Inicio Gradual:Duracion intermedia

Nudos sinciciales aumentados Vellosidades aglutinadasFibrina intervellosa aumentada

Duracion prolongadaPlacenta pequeña/ Aumento del indice peso feto/peso placentaHipoplasia distal vellosa

Hallazgos compatible con pobre perfusion utero-placentaria


2) Lesiones vasculares:

• Persistencia de la muscularización del plato

basal de las arterias deciduales

• Hipertrofia de la pared de las arterias deciduales

• Aterosis aguda del plato basal de las arterias y/o

arteriolas deciduales

Hallazgos compatible con pobre perfusion utero-placentaria


Hallazgos compatible con enfermedad fetal vascularoclusiva trombotica

1. Cambios vellosos Tempranos : Cariorexis vascular-estromal vellosa Tardio: • Focos exclusivamente pequeños de vellosidades

avascular hialinizadas• Focos de tamaño variable• Severo: Vasculopatia trombótica fetal

(Promedio > 15 vellosidades afectadas por lamina).


Hallazgos compatible con enfermedad fetal vascularoclusiva trombotica

2. Lesiones vasculares• Trombos de vasos grandes fetales• Vasos fetales grandes con placas de fibrina

en la intima• Vasos fetales de tamaño intermedio con esclerosis

fibromuscular

3. Inflamatorio

Villitis corionica con vasculopatia fetal obliterativa


Vellosidades Placentarias

HPL1762

Cambios vellosos, inicio abrupto:Infarto velloso antiguo

HPL1727

HPL1727

Cambios vellosos, inicio abrupto:Infarto velloso antiguo

HPL2953

Cambios vellosos, inicio abrupto:Infarto velloso reciente

Cambios vellosos, incio gradual, duracion intermedia:Aumento de los nudos sinciciales

HPL771

Cambios vellosos, inicio gradual, duracion intermedia:Aglutinacion Vellosa

HPL1588

Cambios vellosos, inicio gradual, duracion intermedia:Aumento de los fibrina intervellosa

HPL771

Cambios vellosos, inicio gradual, duracion prolongada:Hipoplasia vellosa distal

HPL1762

Cambios vellosos, inicio gradual, duracion prolongada:Hipoplasia vellosa distal

HPL744

Lesion vascular: Persistencia de la muscularizacion de la placa basal de las arterias

HPL1057

Lesion vascular: Hipertrofia de la pared muscular de la pared de las arterias deciduales

Lesion vascular: Aterosis agudad de la placa basal de las arterias

Lesion vascular: Aterosis agudad de la placa basal de las arterias

El origen de la enfermedad vascular obedece acausas geneticos o ambientales y que puede ser de naturaleza: 1)Hereditario2)Anatomico3) Nutricional4) Metabolico5) Social6) Emocional7) Lesion fisico-quimica8) Infeccioso

Resumen

La enfermedad vascular en el embarazo

es responsable de la muerte y la

enfermedad de la mujer y su hijo

durante la vida reproductiva.

Resumen

La demostracion de la enfermedad

vascular en el embarazose establece

mediante el estudio de los tejidos

maternos y fetales (placenta y anexos).

Resumen

“Poca observación y mucho razonamiento

conduce al error; mucha observación y

poco razonamiento conduce a la verdad.”

Alexis Carrel

Lección a Recordar

Agradecimiento

Dra. Yeon Mee Kim, PRB, NICHDDr. J.C. Kim , PRB,NICHDDr. Roberto Romero,PRB,NICHD

Health & Medicine

Enfermedad vascular del embarazo