GALACTOSEMIA Y FENILCETONURIA

SALUD INFANTIL

ESTEFANIA RODRIGUEZ

MAGALY ESPINOZA CARVAJAL

LUIS ALONSO DIEGO

ERIKA LOZANO TOCHIMANI

FENILCETONURIA

HISTORIA

Descrita por primera vez en 1934 por elMédico noruego Ivar Asbjørn Følling, cuandodetectó la enfermedad en dos niños conretardo motor y mental, cuya madreexplicaba que los pequeños tenían un olorpeculiar en la orina y el sudor.

¿Qué es la Fenilcetonuria?

La fenilcetonuria es una error innato del metabolismo producida por un defecto en elmetabolismo de la fenilalanina. Es provocada por la carencia de la enzima fenilalaninahidroxilasa.

• El defecto en la síntesis de FAOH se debe a una anomalía génicalocalizada en el cromosoma 12.

Es una enfermedad genética autosómica recesiva

FENILALANINA

Aminoácido esencial necesario para el crecimiento y desarrollo normal y para el metabolismo de las proteínas durante toda la vida.

METABOLISMO NORMAL DE LA FENILALANINA

Derivados de la fenilalanina

METABOLISMO DE LA FENILALANINA ALTERADO POR LA FALTA DE LA FENILALANINA HIDROXILASA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• El lactante afectado es normal en el momento del nacimiento

• El retraso mental surge gradualmente y puede no ser evidente durante los primeros meses de vida.

• La presencia de vómitos graves que conducen al diagnóstico erróneo de estenosis pilórica es un síntoma inicial.

• Los niños mayores que no han sido tratados se vuelven hiperactivos y presentan movimientos sin propósito alguno

• Presentan una complexión más ligera que los hermanos sanos

• Estos niños tienen un olor desagradable a ácido fenilacético que se ha descrito como a «ratones o moho»

La mayoría de los lactantes son hipertónicos, con unos reflejos tendinosos profundos hiperactivos

Aproximadamente el 25% tiene crisis convulsivas y más del 50% presenta alteraciones en el electroencefalograma

Hallazgos frecuentes en los niños no tratados son: microcefalia, maxilares prominentes con espacia- miento de los dientes, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento.

Los niños con fenilcetonuria: Son más

rubios que sus hermanos no afectados, piel blanca

y ojos azules

• A nivel del SNC, la falta de Dopa (3-Dihidroxifenialalanina) provoca unatraso del desarrollo, ya que funciona como neurotransmisor. Estaalteración del desarrollo, es lo que produce en niños con poco meses devida un atraso mental severo e irreversible.

CLASIFICACIÓN

PKU clásica: deficiencia completa o casi completa de la actividad hepática de PAH en el pacienteacompañada por una tolerancia dietética de PHE <250 a 350 mg/día. Sin tratamiento dietético, lamayoría de las personas desarrollan una discapacidad intelectual profunda irreversible.

PKU moderada: se caracteriza por una tolerancia dietética de PHE de 350 a 400 mg/día.

PKU leve: se caracteriza por una tolerancia dietética de PHE de 400 a 600 mg/día.

Hiperfenilalaninemia media: una condición en la que los niños afectados tienen concentracionesplasmáticas de PHE <605 µmol/L (10 mg/dL) en una dieta normal.

Hiperfenilalaninemia leve: una condición en la que los niños afectados tienen concentracionesplasmáticas de fenilalanina inferiores a 600 µmol/L (10 mg/dL) en una dieta normal.

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico precoz sólo se puede realizar mediante un programa de cribado aplicado a todos los recién nacidos. (TAMIZ NEONATAL METABÓLICO)

• Se debe confirmar mediante la determinación cuantitativa de fenilalanina en plasma.

• VALOR NORMAL= 2mg/dl => 120 umol/L

• (2 mg/dl - 6 mg/dl)

• Diagnosticar e iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible no más allá de10 días.

• Determinación fluorométrica de fenilalanina: es un método en el cual hayproducción de fluorescencia cuando la fenilalanina reacciona con cobre yninhidrina en presencia de L-leucil-L-alanina.

• Determinación de tirosina: basada en la formación de un compuesto fluorescentecuando la tirosina reacciona con 1-nitroso-2-naftol. ( < 118uM )

• Cuantificación por cromatografía líquida de alta resolución: tienen la ventaja depoder determinar la concentración de cada aminoácido presente en la sangre.

• Espectrometría de masa en Tándem: El métodocompara internamente y establece razones entremetabolitos disminuyendo los falsos positivos en eldiagnóstico de algunas patologías. Ejemplo:Fenilalnina/Tirosina en Hiperfenilalaninemias(negativo:< 3.0)

• Prueba del cloruro férrico en la orina: Se basa en lareacción del cloruro férrico con el ácido fenil pirúvicoexcretado en la orina de los pacientes. Un color verde esindicativo de una alteración en el metabolismo defenilalanina.

• [Esta prueba puede ser interferida por salicilatos,fenotiazinas, ácido nicotínico, metabolitos de la L-Dopa,yodoclorhidroxiquinona, bilirrubina, tumores, etc.](desuso)

TRATAMIENTO

• LA BASE DEL TRATAMIENTO ES REDUCIR LA CANTIDAD DE FENILALANINA EN EL NIÑO, IMPLEMENTANDOSE UNA DIETA BAJA EN FENILALANINA PARA EVITAR EL ACÚMULO DE LA MISMA Y POR ENDE LOS EFECTOS NEUROTÓXICOS CAUSADOS POR LOS METABÓLITOS LIBERADOS.

• El tratamiento nutricional inicial debe basarseen los niveles de fenilalanina en sangre:

• PHE <6 mg/dL en sangre al diagnóstico: lechematerna exclusiva y controles de PHE semanal.

• PHE de 6-10 mg/dL en sangre: restricción deproteínas al 50%, leche materna o sucedáneos

• de leche materna 50% y leche libre de PHE(50%), con controles de PHE semanal.

• PHE >10 mg/dL en sangre: suspender la lechematerna o sucedáneo de leche materna y

• administrar leche libre de PHE, con controlessemanales de PHE.

• Kuvan* es el primer fármacoaprobado por la FDA para eltratamiento de PKU. Consiste enuna copia sintética del cofactorbiopterina, denominadosapropterin dihidrocloruro. Actúaa nivel enzimático. Es efectivosolamente para aquellos individuosque tengan cierta actividad de lasenzimas. Aun con esto, estaspersonas deben seguirmanteniendo la dieta.

• (PKU leve y moderada)

• El National Institute of Health (NIH) recomienda mantenerlos niveles de PHE entre 2-6 mg/dl para la etapa neonatalhasta los 12 años, después se recomienda mantenerlos de2-10 mg/dl; sin embargo en mujeres adolescentes serecomienda entre 2-6 mg/dl para tener probabilidad deembarazarse.

• Se recomienda determinar fenilalanina sanguínea con lasiguiente frecuencia:

• Récien nacido a los 12 meses----------------semanal

• 1-13 años----------------------------------------quincenal

• > de 13 años-------------------------------------mensual

• Embarazadas-----------------------------------1 a 2 veces porsemana

La adhesión a este régimen estricto mejora si los pacientes con PKU tienen un sistema de

apoyo social, una actitud positiva con respecto a los beneficios del

tratamiento y la creencia de que la PKU es manejable en su vida diaria

Restricción de fenilalanina de ladieta. Sin embargo debe darse unsuplemento de aminoácidos conmuy bajo contenido o libre defenilalanina y suplementos convitaminas y minerales para evitarproblemas de desnutrición.

GALACTOSEMIA

DEFINICIÓN

La galactosemia es un enfermedad rara autosómica recesivacaracterizada por la reducida capacidad de convertir la galactosa de ladieta en glucosa debida a una alteración de la actividad de una de lastres enzimas de la vía de Leloir.

Existen tres tipos de galactosemia :-Tipo 1: Galactosemia : deficiencia de galactosa-1-fosfato Uridil Transferasa (GALT).-Tipo 2: Deficiencia de galactosa quinasa- Tipo 3: Deficiencia de galactosa-4-fosfato-epimerasa.

• El metabolismo de la galactosaproduce energía para el metabolismocelular mediante la conversión englucosa 1-fosfato.

• La galactosa también tiene un papelimportante en la formación degalactósidos, entre los que se incluyenglucoproteínas, glucolípidos yglucosaminoglucanos.

• La galactosemia denota unaconcentración elevada de galactosaen la sangre y se halla en tresdiferentes trastornos congénitos delmetabolismo de la galactosa.

Se conocen dos tipos de déficit:

Lactantes con déficit enzimático total (clásica) Lactantes con déficit parcial.

Es una enfermedad grave.

Los primeros síntomas aparecen en la 2° mitad de la 1° semana de vida

Su incidencia es de 1 en 60.000

El recién nacido recibe elevadas cantidades de lactosa 40% en leche materna y polvos

Lactosa = Glucosa + Galactosa

Sin la enzima de transferencia no ocurre el metabolismo de la galactosa-1.fosfato

Causa lesiones en: Riñones Hígado Cerebro

Ictericia Hepatomegalia Vómitos Hipoglucemia Convulsiones Letargo Irritabilidad Dificultades para alimentarse Aminoaciduria Cataratas Escasa ganancia de peso Hemorragia vítrea Insuficiencia hepática Cirrosis Ascitis Esplenomegalia Retraso mental

Los síntomas son mas leves cuando la leche es eliminada temporalmente o sustituida

Mayor riesgo de sepsis por Escherichia coli.

El déficit parcial de Transferasa suele ser asintomático. Es mas frecuente que la clásicaSe diagnostica mediante el cribado neonatal debido a:• Elevación moderada de concentración sérica de galactosa• Menor actividad de la Transferasa

El diagnostico preliminar se realiza mediante la demostración de una sustancia reductora en varias muestras de orina mientras el paciente es alimentado.

La sustancia reductora encontrada se puede identificar por cromatografía o una prueba enzimática especifica para la galactosa

El análisis enzimático directo empleando eritrocitos establece el diagnostico.

El déficit de actividad de la galactosa-1-fosfato Uridil Transferasa se puede demostrar en los hemolizados de hematíes que muestran un aumento de la concentración de galactosa-1-fosfato

La galactosemia por déficit de Transferasa es una enfermedad autosómica recesiva.

En la población blanca las mutaciones Q188R y K285N representan el 70% de los alelos y se asocian a enfermedad grave.

En afroamericanos es la mutación S135L en el 62% de los alelos sin embargo no representa una enfermedad grave.

Existen varios sustitos de leche (hidrolizados de caseína, derivados de la soya).

La mejora dependerá de que tan pronto se detecte, entre mas rápido se haga, mejor será el pronostico.

Eliminación total de la lactosa en la dieta

DEFICIT DE GALACTOCINASA

• Los principales metabolitos acumulados son la galactosa y el galacitol.

La galactocinasa

Fosforilación de la galactosa

cataliza

El GK1

El GK2

Cromosoma 17q24

Cromosoma 15

• El déficit de la enzima galactoquinasa impide la fosforilación de galactosa a galactosa 1-fosfato.

CUADRO CLÍNICO

• Se caracteriza por la presencia de:

• Cataratas: edema y desnaturalización de proteínas

• Seudotumor : complicación poco frecuente

DIAGNÓSTICO

Se sospecha al encontrar galactosa en sangre u orina, siempre que el niño haya recibido leche antes de tomar el examen.

Se puede encontrar galactitol y glucosa.

El diagnóstico se confirma midiendo la actividad de galactoquinasa en sangre, glóbulos rojos, hígado o fibroblastos.

La actividad de la transferasa es normal.

• Control oftalmológico y presencia de galactosa

en orina una vez al año, hasta los 18 años y una

vez cada dos años, posteriormente.

TRATAMIENTO

• Se debe evaluar galactosa y galactitol urinario periódicamente, si la galactosa está sobre 140 mmol/mol decreatinina y el galactitol urinario es mayor a 31 mmol/mol de creatinina, será necesario revisar la dieta paralimitar o excluir alimentos que contengan pequeñas cantidades de galactosa como algunas frutas y verduras

DEFICIENCIA DE URIDIN DIFOSFATO GALACTOSA 4'-EPIMERASA

• La deficiencia de uridin difosfatogalactosa 4'-epimerasa provoca la acumulación de Gal-1-P o uridindifosfato de galactosa.

• Existen 2 formas distintas de déficit de epimerasa.

1ª

2ª

Las personas son saludables y el déficit enzimático está limitado a los leucocitos y los hematíes

Es grave y las manifestaciones clínicas remedan las del déficit de transferasa. Se presenta:-hipotonía-sordera nerviosa

• En la forma grave también suelen presentar:

• vómitos

• ictericia y hepatomegalia

• cataratas

• hiperaminoaciduria

• galactosuria

DIAGNÓSTICO

• Se detectan sólo en el período neonatal, por aumento de Gal-1-Ppero con la actividad de galactosa-1-fosfato-uridil transferasanormal.

• El diagnostico se confirma mediante el análisis de la epimerasaen los eritrocitos.

Seguimiento

• Control clínico, examen oftalmológico, hemograma, funciónhepática y renal, examen neurológico y valoración cognitiva.Cada tres meses el primer año de vida, cada 4 meses hasta los 4años, semestralmente hasta los 18 años y una vez al añoposteriormente.

TRATAMIENTO

• Las formas leves pueden no precisar tratamiento dietético,mientras que las graves deben tratarse con dieta restringida engalactosa.

BIBLIOGRAFIA

• Nelson Tratado de Pediatría 18va edición.

• Cornejo E. Verónica, Raimann B. Erna. ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LA GALACTOSA. Rev. chil. nutr. [revista en la Internet]. 2004 Nov [citado 2014 Ago 28] ; 31( Suppl 1 ): 170-176. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182004031100004&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182004031100004.

• http://web.minsal.cl/portal/url/item/dd7c4cf4c184c58de040010165016b2a.pdf

• http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/fenilcetonuria.pdf

• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/554_GPC_Fenilcetonuria/GER_Fenilcetonuria.pdf

• Scientific Article (Assessment 2)

http://www.springerlink.com/content/rn8k5315j3402280/fulltext.htmlCorrelation of age-specific phenylalanine levels with intellectual outcome in patients with phenylketonuria