FİZİK MUAYENEFİZİK MUAYENE

DR.BAHRİ YILDIZDR.BAHRİ YILDIZ

DÜTF AİLE HEKİMLİĞİ A.B.D DÜTF AİLE HEKİMLİĞİ A.B.D

ACİL ROTASYONERİACİL ROTASYONERİ

BAŞ YÜZ BOYUN MUAYNESİBAŞ YÜZ BOYUN MUAYNESİ

BAŞ YÜZ BOYUN MUAYNESİ Baş, yüz ve boyun muayenesinde inspeksiyon ve BAŞ YÜZ BOYUN MUAYNESİ Baş, yüz ve boyun muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon yeterlidir. Ancak boyun muayenesinde bazen oskültasyon da yararlı palpasyon yeterlidir. Ancak boyun muayenesinde bazen oskültasyon da yararlı olabilir. İnspeksiyonda; başın şekline, vücuda oranla büyüklüğüne,varsa mevcut olabilir. İnspeksiyonda; başın şekline, vücuda oranla büyüklüğüne,varsa mevcut bir lezyonun özelliğine. saçların niteliğine, yüzde bir asimetri olup olmadığına, bir lezyonun özelliğine. saçların niteliğine, yüzde bir asimetri olup olmadığına, göz ve göz küresinin durumuna, boyunda asimetri ve bir kitle olup olmadığına, göz ve göz küresinin durumuna, boyunda asimetri ve bir kitle olup olmadığına, tiroidi bezinin büyüklüğüne, boyun veninin dolgun olup olmadığına dikkat tiroidi bezinin büyüklüğüne, boyun veninin dolgun olup olmadığına dikkat edilmelidir.edilmelidir.

Başın şekli ve büyüklüğü bazen tanı için önem Başın şekli ve büyüklüğü bazen tanı için önem taşır. Özellikle çocukların ve bebeklerin taşır. Özellikle çocukların ve bebeklerin muayenesinde buna dikkat muayenesinde buna dikkat edilmelidir.edilmelidir.Hidrosefalide Hidrosefalide (hydrocephale) beyin (hydrocephale) beyin ventrikül içi sıvı ve basınç artışı sonucu beyin ventrikül içi sıvı ve basınç artışı sonucu beyin genişler. Kafatası kemikleri arasındaki sütürler genişler. Kafatası kemikleri arasındaki sütürler henüz kapanmamış ise çocukta kafatası genişler, henüz kapanmamış ise çocukta kafatası genişler, büyür, vücuda oranla baş çok büyüktür. Başa büyür, vücuda oranla baş çok büyüktür. Başa oranlada yüz küçük kalır,alın ve tepe(vertex) oranlada yüz küçük kalır,alın ve tepe(vertex) şişkindir. Gözler asılı gibi aşağıya şişkindir. Gözler asılı gibi aşağıya yönelmiştir.Beyin dokusu gelişemediğinden zeka yönelmiştir.Beyin dokusu gelişemediğinden zeka geriliği mevcuttur. geriliği mevcuttur. Frontal Frontal kabarıklıkkabarıklık (frontal (frontal bossing) başı büyükmüş gibi gösterir. Bu durum bossing) başı büyükmüş gibi gösterir. Bu durum raşitizm ve konjenital sifiliste görülebilirse de raşitizm ve konjenital sifiliste görülebilirse de günümüzde çok nadirdir.günümüzde çok nadirdir.

Baş normalinden çok küçük ise mikrosefali Baş normalinden çok küçük ise mikrosefali (microcephalıs) denir. Konjenital olup (microcephalıs) denir. Konjenital olup beyin gelişemediğinden kafatası da beyin gelişemediğinden kafatası da büyümemiştir. Zeka geriliği mevcuttur. büyümemiştir. Zeka geriliği mevcuttur. Makrosefali de kafa normalden çok daha Makrosefali de kafa normalden çok daha büyüktür. Bunun en belirgin örneği büyüktür. Bunun en belirgin örneği yukarıda belirtildiği gibi hidrosefalide yukarıda belirtildiği gibi hidrosefalide görülür. Akondroplazinde hasta cüce görülür. Akondroplazinde hasta cüce olduğundan başı gövdesine oranla daha olduğundan başı gövdesine oranla daha büyük görünür, aslında baş normal bir büyük görünür, aslında baş normal bir erişkinin başı kadardır. erişkinin başı kadardır.

Saç ve vücuttaki kıllar bazı hastalıklar Saç ve vücuttaki kıllar bazı hastalıklar sonucu bir takım özellikler gösterilebilirler. sonucu bir takım özellikler gösterilebilirler. Kadın ve erkekte gerek saçlar gerekse Kadın ve erkekte gerek saçlar gerekse vücut kıllanması normalde birbirinden vücut kıllanması normalde birbirinden farklıdır ve cinse özgü özellikler taşır. Genç farklıdır ve cinse özgü özellikler taşır. Genç bir kızda yahut kadında yüz ve vücut bir kızda yahut kadında yüz ve vücut kıllarının erkekteki kıllanmaya benzer bir kıllarının erkekteki kıllanmaya benzer bir artış ve dağılım özelliği göstermesine artış ve dağılım özelliği göstermesine hirsutizmhirsutizms/(s/(Hirsutism) adı verilir. Hirsutism) adı verilir.

Hirsutizms Hirsutizms farklı derecelerde olabilir. Hirsutizms farklı derecelerde olabilir. Hirsutizms tek başına bulunursa bir anlam tek başına bulunursa bir anlam taşımayabilir.Ancak virilizan bir sendromun bir taşımayabilir.Ancak virilizan bir sendromun bir parçasıda olabilir, virilizim ile karıştırılmaması parçasıda olabilir, virilizim ile karıştırılmaması gerekir. Virilizm(virilism)gerekir. Virilizm(virilism) de çeşitli sebeplerden de çeşitli sebeplerden dolayı (konjenital veya edimsel) androjen dolayı (konjenital veya edimsel) androjen hormonların artmış olması kız çocukta veya hormonların artmış olması kız çocukta veya genç bir kadında farklı tablolara yol açar, genç bir kadında farklı tablolara yol açar, hirsutizms de bu tabloların önemli bir hirsutizms de bu tabloların önemli bir parçasıdır.Saçların rengi ve şekli ırklara göre parçasıdır.Saçların rengi ve şekli ırklara göre farklıklar gösterir. Bu karakterler genetik olarak farklıklar gösterir. Bu karakterler genetik olarak tayin edilirler. Saçların ve vücut kılların tayin edilirler. Saçların ve vücut kılların azalmasına veya kaybına azalmasına veya kaybına alopezia alopezia (alopecia) (alopecia) denir. denir.

Yüzün görünümü bir çok hastalık için Yüzün görünümü bir çok hastalık için yol gösterici olabilir.Yüzün soluk bir yol gösterici olabilir.Yüzün soluk bir görünümün tespit edilmesi anemiyi görünümün tespit edilmesi anemiyi düşündürür, dolayısıyla gerekli düşündürür, dolayısıyla gerekli tetkiklerin yapılması için hekime yol tetkiklerin yapılması için hekime yol gösterir, aneminin derecesi ve gösterir, aneminin derecesi ve etyolojisi araştırılır. etyolojisi araştırılır.

Parkinsonlu,Parkinsonlu, hastalarda yüz, sanki bir hastalarda yüz, sanki bir maskeymiş gibi donuk ve ifadesizdir, maskeymiş gibi donuk ve ifadesizdir, mimikler kaybolmuştur. Hastanın başında mimikler kaybolmuştur. Hastanın başında ve ellerinde tremor vardır ve yürüme ve ellerinde tremor vardır ve yürüme güçlüğü bulunabilir.güçlüğü bulunabilir.

AkromegalideAkromegalide; ; kaş kemerleri, burun ve kaş kemerleri, burun ve yanak kemikleri ve alın çene büyür, alt yanak kemikleri ve alın çene büyür, alt çene öne doğru çıkar(prognatizim) deri altı çene öne doğru çıkar(prognatizim) deri altı dokusu ve dudaklar kalınlaşır.dokusu ve dudaklar kalınlaşır.

MiksödemdeMiksödemde;; deri altı dokusu kalınlaşır, deri altı dokusu kalınlaşır, mukopolisakkarid yapısındaki bir maddenin mukopolisakkarid yapısındaki bir maddenin oluşmuş olması yüzü tümüyle şiş olarak gösterir. oluşmuş olması yüzü tümüyle şiş olarak gösterir. Deri kuru Deri kuru ve kalındırve kalındır, göz kapakları şiştir, , göz kapakları şiştir, bu bu görünüm böbrek hastalıklarında göz kapaklarında görünüm böbrek hastalıklarında göz kapaklarında deri altı ödemi sonucu ortaya çıkan bu fissürü deri altı ödemi sonucu ortaya çıkan bu fissürü andırır ve karışabilir. Deri kuru ve kalın, saçlar ve andırır ve karışabilir. Deri kuru ve kalın, saçlar ve kaşlar seyrelmiş, renk soluk, görünüm apatiktir.kaşlar seyrelmiş, renk soluk, görünüm apatiktir.

KretenizimdeKretenizimde; ; (konjenital hipotiroidizm) bebekte (konjenital hipotiroidizm) bebekte veya çocukta baş büyük, yüz dudaklar ve göz veya çocukta baş büyük, yüz dudaklar ve göz kapakları şiştir ayrıca hipotiroidinin diğer bulguları kapakları şiştir ayrıca hipotiroidinin diğer bulguları cücelik ve zeka geriliği mevcuttur. cücelik ve zeka geriliği mevcuttur.

Basedow-Graves:Basedow-Graves: (toksik diffuz guatr, (toksik diffuz guatr, ekzoflalmik guatr); hipertroidi belirti ve ekzoflalmik guatr); hipertroidi belirti ve bulguları ile birlikle diffuz guatr ve iki taraflı bulguları ile birlikle diffuz guatr ve iki taraflı ekzoftalmi mevcuttur . Bu bulgular yüze ekzoftalmi mevcuttur . Bu bulgular yüze karakteristik bir görünüm kazandırırkarakteristik bir görünüm kazandırırCııshing Cııshing sendromunda: sendromunda: ay dede yüzü (moon ay dede yüzü (moon face), yanakların kırmızılığı, ensede bufallo face), yanakların kırmızılığı, ensede bufallo hörgücü, yüzde kıllanmanın artışı (kadınlarda) hörgücü, yüzde kıllanmanın artışı (kadınlarda) ve aknelerin mevcudiyeti dikkat çekicidir. ve aknelerin mevcudiyeti dikkat çekicidir. Vücuttaki yağ birikimi gövdesel tiptedir. Karın Vücuttaki yağ birikimi gövdesel tiptedir. Karın ve kalçalarda kırmızı-mor renkli deri çatlakları ve kalçalarda kırmızı-mor renkli deri çatlakları sık görülür. sık görülür.

Bunun dışında yüz muayenesinde Bunun dışında yüz muayenesinde örneğin mitral sitenozda al yanak örneğin mitral sitenozda al yanak mor dudak, leprada aslan yüzü mor dudak, leprada aslan yüzü görünümü,bell paralizisinde tipik yüz görünümü,bell paralizisinde tipik yüz görünümü,tetanozda görünümü,tetanozda tirismus(masseter kası kasılması tirismus(masseter kası kasılması sonucu dudaklar kapanır ve dişler sonucu dudaklar kapanır ve dişler kenetlenir,dudaklar üst üste biner ve kenetlenir,dudaklar üst üste biner ve açıklığı alt çeneye bakan bir yay açıklığı alt çeneye bakan bir yay çizer,vb)daha birçok örnek verilebilir.çizer,vb)daha birçok örnek verilebilir.

Göz yaşı bezleri: Göz yaşı bezleri orbitada Göz yaşı bezleri: Göz yaşı bezleri orbitada göz kapağın üst dış kısmında yer alır. Akut göz kapağın üst dış kısmında yer alır. Akut infeksiyonuna dakriyoadenitis denir. Bez infeksiyonuna dakriyoadenitis denir. Bez şişer ve sertleşir ,ağrılıdır ve göz kapağı şişer ve sertleşir ,ağrılıdır ve göz kapağı ödemlidir. Palpe edilebilir. Kronik ödemlidir. Palpe edilebilir. Kronik dakriyoadenitiside lakrimal bezler ağrısız dakriyoadenitiside lakrimal bezler ağrısız olarak büyür. Büyüme iki taraflıdır. buna olarak büyür. Büyüme iki taraflıdır. buna mikuliczmikulicz sendromu sendromu adı verilen özellikle adı verilen özellikle sarkoidoza bağlı bir tabloda rastlanabilir. sarkoidoza bağlı bir tabloda rastlanabilir.

Konjunktivit: bulber ve palpebral Konjunktivit: bulber ve palpebral konjunktivada inflamasyon konjunktivada inflamasyon mevcuttur. konjunktiva kızarmış ve mevcuttur. konjunktiva kızarmış ve damarları genişlemiştir. Ağrı ve damarları genişlemiştir. Ağrı ve fotofobi, göz yaşı artışı mevcuttur. fotofobi, göz yaşı artışı mevcuttur. Soluk konjuktiva anemiyi Soluk konjuktiva anemiyi düşündürür,ödemli olması düşündürür,ödemli olması hipoprotemiyi ,kuru olması sjöggren hipoprotemiyi ,kuru olması sjöggren sendromunu düşündürür.vb..sendromunu düşündürür.vb..

Sklera beyaz renkledir. Subikler Sklera beyaz renkledir. Subikler deride farkedilmez fakat sklera deride farkedilmez fakat sklera deriden daha önce sarılığı yansıtır. deriden daha önce sarılığı yansıtır. Küçük bebeklerde henüz sklera çok Küçük bebeklerde henüz sklera çok ince oIduğundan skleraları mavi ince oIduğundan skleraları mavi renktedir.Bunun hastalıkla ilgisi renktedir.Bunun hastalıkla ilgisi yoktur.Osteogenes isimperfektadayoktur.Osteogenes isimperfektadaskleralar mavidir.skleralar mavidir.

Kornea normaldeKornea normalde saydamdır. Bakır saydamdır. Bakır metabolizması bozukluğuna bağlı metabolizması bozukluğuna bağlı olarak gelişen olarak gelişen wilson sirozundawilson sirozunda sarı- sarı-kahverengi bakır birikimleri kornea kahverengi bakır birikimleri kornea çevresinde bir halka şeklinde çevresinde bir halka şeklinde görülebilir. Buna görülebilir. Buna Kayser-FleicKayser-Fleicher her halkası denir.Kornea enflamasyonuna halkası denir.Kornea enflamasyonuna keratitis denir.Korneada cerahat keratitis denir.Korneada cerahat toplanmasına hipopyon denir.toplanmasına hipopyon denir.

Pupilla: muayenePupilla: muayenesinde bazı özelliklere sinde bazı özelliklere dikkat edilmesi gerekir.dikkat edilmesi gerekir.Pupillaların Pupillaların ffarklı arklı olmasına anizokoriolmasına anizokori denir. denir. Ancak normal Ancak normal insanlarda da % 12 oranında hafif insanlarda da % 12 oranında hafif derecede anizokori bulunduğu derecede anizokori bulunduğu bildirilmiştir.Bunun dışında anizokori her bildirilmiştir.Bunun dışında anizokori her zaman patolojiktir.Pupillaların daralmasına zaman patolojiktir.Pupillaların daralmasına mymyosis osis genişlemesine genişlemesine mydriasis mydriasis denir. denir. Sempatik uyarımla mydriasis Sempatik uyarımla mydriasis parasempatik uyarı ise myosise neden parasempatik uyarı ise myosise neden olur. olur.

ışığa karşı pupillanın reaksiyonunun ışığa karşı pupillanın reaksiyonunun ölçülmesi için hekim bir eliyle bir ölçülmesi için hekim bir eliyle bir gözü gözü kapatır, diğer göze ışık kaynağı tutulur ve kapatır, diğer göze ışık kaynağı tutulur ve pupilla daralır. Bu işlem aynı şekilde diğer pupilla daralır. Bu işlem aynı şekilde diğer gözede uygulanır. Buna gözede uygulanır. Buna direk ısık refleksi direk ısık refleksi denir. denir. İndirekt ısık refleksi: bir göze ışık İndirekt ısık refleksi: bir göze ışık kaynağı tutulur. Bu gözde myosis kaynağı tutulur. Bu gözde myosis oluşurken diğer gözde de myosis oluşurken diğer gözde de myosis oluşmasına, indirekt ışık refleksi oluşmasına, indirekt ışık refleksi denir.Pupillaların ışığa refleks vermeyip denir.Pupillaların ışığa refleks vermeyip mesafeye refleks vermesine argyll-mesafeye refleks vermesine argyll-robertson refleksi denir.Bu patolojik bir robertson refleksi denir.Bu patolojik bir refleks olup nörosyfilisde görülür.refleks olup nörosyfilisde görülür.

BAŞ HAREKETLERİBAŞ HAREKETLERİ Normalde kişi, başını sağa, sola 90 derece Normalde kişi, başını sağa, sola 90 derece

döndürebilir. fdöndürebilir. fleksiyonla çene sternuma leksiyonla çene sternuma değdirilebilir, baş her iki yana ve arkaya doğru değdirilebilir, baş her iki yana ve arkaya doğru eğilebilir. eğilebilir. Menenjit,meningoensefalit ve Menenjit,meningoensefalit ve SAKlardaSAKlarda, baş fleksiyonu , baş fleksiyonu sınırlıdır(ense sınırlıdır(ense sertliği).SCM kası sertliği).SCM kası tek taraflı kasılmasında baş o tek taraflı kasılmasında baş o tarafa doğru eğik olarak durur, buna tortikolis tarafa doğru eğik olarak durur, buna tortikolis denir. Aorta yetersizliğinde baş her sistolde denir. Aorta yetersizliğinde baş her sistolde sallanabilir. Buna sallanabilir. Buna Mıısset belirtisi Mıısset belirtisi denir. denir. çoğunlukla boyunda arter dansı ile birliktedir. çoğunlukla boyunda arter dansı ile birliktedir. Tiklere bağlı olarak da başta istem dışı Tiklere bağlı olarak da başta istem dışı hareketler görülebilir.hareketler görülebilir.

Boyun muayenesinde inspeksiyon ve Boyun muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon ana yöntemlerdir. bazen palpasyon ana yöntemlerdir. bazen oskültasyonda yararlı olabilir.oskültasyonda yararlı olabilir. Boyunda Boyunda asimetri, anormal arteriel veya venöz asimetri, anormal arteriel veya venöz pulsasyon, lenf gangonlarında ve tiroidde pulsasyon, lenf gangonlarında ve tiroidde büyüme olup olmadığı araştırılır.Bunun için büyüme olup olmadığı araştırılır.Bunun için önden ,arkadan ve yandan incelenir. önden ,arkadan ve yandan incelenir. SoI SoI supra klavikuler bölgede supra klavikuler bölgede Wirchow Wirchow ganglionun palpe edilmesi mide ganglionun palpe edilmesi mide karsinomasını düşündürür.Troid bezinin karsinomasını düşündürür.Troid bezinin muayenesi önden ve arkadan palpasyonla muayenesi önden ve arkadan palpasyonla yapılabilir.yapılabilir.

SOLUNUM SİSTEMİ SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİMUAYENESİ

İnspeksiyon:İnspeksiyon:

Hastanın yüzünün incelenmesiHastanın yüzünün incelenmesi

Hastanın pozisyonunum incelenmesiHastanın pozisyonunum incelenmesi

Toraks yüzeyinin incelenmesiToraks yüzeyinin incelenmesi

Gögüs kafesi şeklinin incelenmesiGögüs kafesi şeklinin incelenmesi

Solunum sürati ve şeklinin Solunum sürati ve şeklinin incelenmesiincelenmesi

Hasta yüzünün incelenmesiHasta yüzünün incelenmesi

Hastanın burundan mı yoksa Hastanın burundan mı yoksa dudaktan mı solumaktadırdudaktan mı solumaktadır

Stridor ve whzing işitiliyor muStridor ve whzing işitiliyor mu

Hastada siyanoz gözüküyor mu? Hastada siyanoz gözüküyor mu?

Hasta pozisyonunun incelenmesiHasta pozisyonunun incelenmesiObstrüktif akciğer hastalığı bulunanlar yardımcı Obstrüktif akciğer hastalığı bulunanlar yardımcı solunum kaslarını kullanarak nefes alıp verirler.solunum kaslarını kullanarak nefes alıp verirler.Solunum zorluğu olan hastalarda inspirasyon Solunum zorluğu olan hastalarda inspirasyon sırasında trapezius ve SCM adelelerinde sırasında trapezius ve SCM adelelerinde kontraksiyon olur. kontraksiyon olur. Yardımcı solunum kasları intertorasik negatif Yardımcı solunum kasları intertorasik negatif basıncı ve akciğer hacmini arttırmak için basıncı ve akciğer hacmini arttırmak için solunuma katılırlar.Klaviculalar yükselerek göğüs solunuma katılırlar.Klaviculalar yükselerek göğüs genişler.genişler.Hastanın birkaç yastık kullanarak yatması veya Hastanın birkaç yastık kullanarak yatması veya nefes alıp verebilmek için devamlı suretle oturur nefes alıp verebilmek için devamlı suretle oturur durumda bulunmasına ortopne denir.Ortopne durumda bulunmasına ortopne denir.Ortopne genellikle sol kalp yetersizliğinin bir belirtisidir. genellikle sol kalp yetersizliğinin bir belirtisidir.

Toraks yüzeyinin incelenmesi:Toraks yüzeyinin incelenmesi:Bir kitle tarafından vena kava süperiyor veya Bir kitle tarafından vena kava süperiyor veya vena azigoza bir baskı oluşursa göğüs yüzeyinde vena azigoza bir baskı oluşursa göğüs yüzeyinde yüzeyel kollateral dolaşım oluşur.Ayrıca ödem yüzeyel kollateral dolaşım oluşur.Ayrıca ödem görülebilir.Normalde her iki hemitoraks solunuma görülebilir.Normalde her iki hemitoraks solunuma eşit iştiraki göözle görülebilir..Bir tarafın eşit iştiraki göözle görülebilir..Bir tarafın pnömotoraks,hemotoraks,vb patolojiler varlığı pnömotoraks,hemotoraks,vb patolojiler varlığı durumunda o taraf hemitoraksın solunuma durumunda o taraf hemitoraksın solunuma katılımı sınırlı kalır.Bir tarafın atelektazisinde o katılımı sınırlı kalır.Bir tarafın atelektazisinde o tarafın göğüs kafesinde çöküklük gözükür. Tedavi tarafın göğüs kafesinde çöküklük gözükür. Tedavi edilmemiş amfiyem vakalarında cerrahatın göğüs edilmemiş amfiyem vakalarında cerrahatın göğüs derisi altına kadar ilerlemesi bir şişliğe ve fistüre derisi altına kadar ilerlemesi bir şişliğe ve fistüre neden olabilir.(empyema necessitatis)neden olabilir.(empyema necessitatis)

Göğüs kafesinin incelenmesiGöğüs kafesinin incelenmesi Normalde göğüs kalesi elips şeklindedir. ön-arka çap daima Normalde göğüs kalesi elips şeklindedir. ön-arka çap daima

lateral çaptan dardır. lateral çaptan dardır. Göğüs kafesinin şekil bozuklukları Göğüs kafesinin şekil bozuklukları hastanın solunumunu etkilediği gibi bazı akciğer hastalıkları hastanın solunumunu etkilediği gibi bazı akciğer hastalıkları da göğüs kafesinde deformitelere neden olur. ida göğüs kafesinde deformitelere neden olur. ileri leri derecedeki kronik ostrüktif akciğer hastalıklarında (KOAH) derecedeki kronik ostrüktif akciğer hastalıklarında (KOAH) göğsün ön-arka çapı artar. Bu durumda fıçı göğsünden göğsün ön-arka çapı artar. Bu durumda fıçı göğsünden bahsedilir. bahsedilir. Toraks duvarının öne doğru kamburluğunun ileri Toraks duvarının öne doğru kamburluğunun ileri derecede artmasına kifoz keskin bir açı yaparak derecede artmasına kifoz keskin bir açı yaparak bükülmesine gibbus denir. Kolumna vertebralisde yana bükülmesine gibbus denir. Kolumna vertebralisde yana doğru ileri derecedeki kavisleome doğru ileri derecedeki kavisleome scolscoliosis iosis adı alır. Kifoz ve adı alır. Kifoz ve skolyozun birlikte bululnası durumunda skolyozun birlikte bululnası durumunda kifo-sIyozisten kifo-sIyozisten bahsedilir.bahsedilir.

Lomber vertebraların konkavlığının arkaya doğru Lomber vertebraların konkavlığının arkaya doğru aşırı artmasına aşırı artmasına lordoz lordoz denir. Göğüs kafesindeki denir. Göğüs kafesindeki ağır deformiteler akciğerlerin solunum esnasında ağır deformiteler akciğerlerin solunum esnasında yeterince genişlemesini engeller. yeterince genişlemesini engeller. Pektus Pektus ekskavartus ekskavartus veya kunduracı göğsü, sternumda veya kunduracı göğsü, sternumda çöküklük görülmesi durumudur. Bu çöküklük çok çöküklük görülmesi durumudur. Bu çöküklük çok belirgin ise akciğerlerde restriktif tipte belirgin ise akciğerlerde restriktif tipte ventilasyon bozukluğu yapabilir. ventilasyon bozukluğu yapabilir. Pektus karinatusPektus karinatus veya tavuk göğsü, sternumun öne doğru çıkıntılı veya tavuk göğsü, sternumun öne doğru çıkıntılı olması halidir. inspirasyon sırasında bir göğüs olması halidir. inspirasyon sırasında bir göğüs duvarının paradoksal olarak içeri doğru çekilmesi duvarının paradoksal olarak içeri doğru çekilmesi halinde halinde flail chest’ten flail chest’ten bahsedilir. Bu durum bahsedilir. Bu durum multipl kosla kırıklarında görülür. Göğüs kafesinin multipl kosla kırıklarında görülür. Göğüs kafesinin şeklini incelerken ayrıca klavikulalar, sternum ve şeklini incelerken ayrıca klavikulalar, sternum ve skapula da incelemnelidirskapula da incelemnelidir

Solunum sürati ve şeklinin incelenmesi:Solunum sürati ve şeklinin incelenmesi: Normal bir erişkinin istirahat halinde dakikadaki solunum sayısı Normal bir erişkinin istirahat halinde dakikadaki solunum sayısı

12-16 arasındadır.12-16 arasındadır. Çocuklarda bu sayı dakikada 20- Çocuklarda bu sayı dakikada 20-24'dür. 24'dür. İİstirahatteki bir insanda solunum sayısının normal değerlerin stirahatteki bir insanda solunum sayısının normal değerlerin üstüne çıkmasına taşiüstüne çıkmasına taşipne, pne, altına inmesine altına inmesine bradipne bradipne denir. denir. Solunumun geçici olarak durmasına apne denir, Bu durumun en Solunumun geçici olarak durmasına apne denir, Bu durumun en sık rastlanılan sebebi kardiak arresttir. Solunum derinliğinin sık rastlanılan sebebi kardiak arresttir. Solunum derinliğinin artmasına hiperpne denir. artmasına hiperpne denir. Kussmaul Kussmaul solunumu adı da alan bu solunumu adı da alan bu solunum tipinin sebebi metabolik asidozla birlikte görülen solunum tipinin sebebi metabolik asidozla birlikte görülen hastalıklardır. Uzun apne periodları ile ayrılan gayrimuntazam hastalıklardır. Uzun apne periodları ile ayrılan gayrimuntazam solunum tipine solunum tipine Biot Biot solunumu denir. Kafa içi basıncının solunumu denir. Kafa içi basıncının arttığı arttığı hastalıklarda, hastalıklarda, ilaçlara bağlı olarak gelişen respiratuar ilaçlara bağlı olarak gelişen respiratuar depresyonlarda, bilhassa medüller seviyedeki beyin harabiyetinde depresyonlarda, bilhassa medüller seviyedeki beyin harabiyetinde görülür. Apne periyodlan ile gittikçe derinliği ve sürati artan ve görülür. Apne periyodlan ile gittikçe derinliği ve sürati artan ve sonra da azalan irregüler solunum paterni Chevne-Stokes sonra da azalan irregüler solunum paterni Chevne-Stokes solunumu adı alır. Burada birbirini izleyen apne-hipoventilasyon-solunumu adı alır. Burada birbirini izleyen apne-hipoventilasyon-hiperventilasyon-hipoventilasyon-apne periyodları görülür. hiperventilasyon-hipoventilasyon-apne periyodları görülür.

PALPASYONPALPASYON Toraks yüzeyindeki hassas noktaların Toraks yüzeyindeki hassas noktaların aranmasıaranması Kitlelerin aranmasıKitlelerin aranması Krepitasyon aranmasıKrepitasyon aranması Her iki hemitoraksın hareketlerinin Her iki hemitoraksın hareketlerinin saptamnasısaptamnası Trakeanın palpasyonuTrakeanın palpasyonu PPrekordiumun palpasyonurekordiumun palpasyonu Toraks Toraks titreşiminin tetkiki titreşiminin tetkiki (Taktil fremitus (Taktil fremitus tetkiki) dir.tetkiki) dir.

Toraks palpasyonuna boyun supraklaviküler ve Toraks palpasyonuna boyun supraklaviküler ve infraklaviküler bölgeler ve aksilla çukurlarının infraklaviküler bölgeler ve aksilla çukurlarının muayenesi ile başlanır. Deri altına hava kaçması muayenesi ile başlanır. Deri altına hava kaçması cilt altı amfizemine sebep olur. cilt altı amfizemine sebep olur. Cilt altı anıfizemi Cilt altı anıfizemi olan hastalarda palpasyonla, kar ezildiği zaman olan hastalarda palpasyonla, kar ezildiği zaman hissedilen krepitasyon alınır.hissedilen krepitasyon alınır. Kaburga kırığı olan Kaburga kırığı olan hastalarda palpasyonla bu durum hastalarda palpasyonla bu durum araştırılmalıdır.Palpasyonla her iki hemitoraksın araştırılmalıdır.Palpasyonla her iki hemitoraksın solunuma iştirakı araştırılmalıdır.Toraksın derin solunuma iştirakı araştırılmalıdır.Toraksın derin inspirasyonla her iki tarafta genişlemesinde inspirasyonla her iki tarafta genişlemesinde azalma varsa amfizem ve diffüz intersistiyel azalma varsa amfizem ve diffüz intersistiyel akciğer hastalığı akla gelmelidir.Tek taraflı akciğer hastalığı akla gelmelidir.Tek taraflı hareket kısıtlığı meydana gelmişse plörezi veya hareket kısıtlığı meydana gelmişse plörezi veya pnömoni olabilir. pnömoni olabilir.

Kabu!"';a kın ğı

olan hastalarda palpasyonl! bu duruın araştırılmalıdır. Bunun için h~kim bir elini

Toraks titreşimlerinin tetkiki:Toraks titreşimlerinin tetkiki: Konuşurken söylenen sözler toraks palpe edildiği Konuşurken söylenen sözler toraks palpe edildiği zaman hissedilebilen bir vibrasyon meydana getirir. zaman hissedilebilen bir vibrasyon meydana getirir. Buna Buna vokal fremitus vokal fremitus denir. Şayet şahıs konuşurken denir. Şayet şahıs konuşurken birisi göğüs duvarını palpe ederse bu vibrasyonu birisi göğüs duvarını palpe ederse bu vibrasyonu hissedebilir. Buna da thissedebilir. Buna da taktiI fremitus aktiI fremitus denir. denir. Akciğer Akciğer dansitesini artıran ve onu daha solid hale getiren dansitesini artıran ve onu daha solid hale getiren hastalıklarda taktil fremitus artar, Halbuki ses hastalıklarda taktil fremitus artar, Halbuki ses dalgasının naklinin daha az hissedilmesine sebep dalgasının naklinin daha az hissedilmesine sebep olan hastalıklarda (plevra yaprakları arasında hava olan hastalıklarda (plevra yaprakları arasında hava veya sıvı toplanması vb,) taktil fremitus azalır veya veya sıvı toplanması vb,) taktil fremitus azalır veya kaybolur. kaybolur. Taktil fremisusun değerlendirilmesi için Taktil fremisusun değerlendirilmesi için hastaya birden başlayarak sayı sayması veya 40-41 hastaya birden başlayarak sayı sayması veya 40-41 kelimelerini devamlı tekrarlaması söylenir. Hasta kelimelerini devamlı tekrarlaması söylenir. Hasta sayarken hekim her iki elin ayasını hastanın göğsüne sayarken hekim her iki elin ayasını hastanın göğsüne koyarak hissetmeye çalışır. koyarak hissetmeye çalışır.

Pnömoni ve kısmi atelektazide taktil Pnömoni ve kısmi atelektazide taktil fremitus artar, Pnömotoraks,plörezi, tam fremitus artar, Pnömotoraks,plörezi, tam bronş obstrüksiyonunda tek taraflı olarak bronş obstrüksiyonunda tek taraflı olarak azalır.KOAH, amfizem ve aşırı şişmanlık azalır.KOAH, amfizem ve aşırı şişmanlık gibi nedenlerde çift taraflı olarak azalır. gibi nedenlerde çift taraflı olarak azalır. Ayrıca hastada frotman mevcut ise Ayrıca hastada frotman mevcut ise palpasyonla hissedilebilir. Frotman palpasyonla hissedilebilir. Frotman pariyetal ve visseral,plevraların endotelial pariyetal ve visseral,plevraların endotelial yüzevlerinin düzgünIüğünün ve yüzevlerinin düzgünIüğünün ve kayganlığının bozulması sonucunda kayganlığının bozulması sonucunda hareketleri sırasında birbirlerine hareketleri sırasında birbirlerine sürtünmelerinden ortaya çıkan sestir. sürtünmelerinden ortaya çıkan sestir.

Sağlıklı bir insanda akciğerlerin perküsyonu ile Sağlıklı bir insanda akciğerlerin perküsyonu ile duyulan sese normalduyulan sese normal sonorite sonorite veyaveya rezorans rezorans denir. denir. Akciğerlerin tamamı veya bir kısmında fazla hava Akciğerlerin tamamı veya bir kısmında fazla hava bulunduğunda perküsyonla husule gelen sese bulunduğunda perküsyonla husule gelen sese hiperhipersonorite sonorite adı verilir.Amfizemli hastalarda adı verilir.Amfizemli hastalarda perküsyonla hipersonör ses alınır. İçi tamamen hava perküsyonla hipersonör ses alınır. İçi tamamen hava ile dolu organlarda perküsyon ile timpanik ses verir. ile dolu organlarda perküsyon ile timpanik ses verir. Mesela, midenin hava cebi üzerine rastlayan toraks Mesela, midenin hava cebi üzerine rastlayan toraks bölgesinin perküsyonu ile timpan ses alınır. bölgesinin perküsyonu ile timpan ses alınır. Akciğerlerde hava azalırsa perküsyonla alınan sese Akciğerlerde hava azalırsa perküsyonla alınan sese hiposonarite veya submatite denir.Perküte edilen hiposonarite veya submatite denir.Perküte edilen yerde hiç hava yok ise, perküsyonla duyulan sese yerde hiç hava yok ise, perküsyonla duyulan sese matitamatita adı verilir. Plevra epaşmanı, atelektazi, büyük adı verilir. Plevra epaşmanı, atelektazi, büyük plevra tümörleri gibi sebepler perküsyonda matite plevra tümörleri gibi sebepler perküsyonda matite duyulmasına neden olur.duyulmasına neden olur.

Apekslerin perküsyonunda boyun kaslarının Apekslerin perküsyonunda boyun kaslarının matitesi ile omuz matitesi arasında normalde 4-matitesi ile omuz matitesi arasında normalde 4-6 cm genişliğinde sonor bir alan bulunur. Bu 6 cm genişliğinde sonor bir alan bulunur. Bu alana alana Körnig istmusu Körnig istmusu denir. Körnig istmusunun denir. Körnig istmusunun 4 cm den küçük olması veya yerine submatite 4 cm den küçük olması veya yerine submatite veya matite alınması apekste plevra veya veya matite alınması apekste plevra veya parankim fibrozisini, maligniteyi veya herhangi parankim fibrozisini, maligniteyi veya herhangi bir nedenle meydana gelen konsolidasyonu bir nedenle meydana gelen konsolidasyonu düşündürür. Apikal bölgedeki matite ile beraber düşündürür. Apikal bölgedeki matite ile beraber Claude Claude Bernard-Honrer Sendromu Bernard-Honrer Sendromu (pitotis, (pitotis, miyomiyosis, enoftalmus, anhidroz) tesbit edilirse sis, enoftalmus, anhidroz) tesbit edilirse Pancoast tümörü şüphe edilir.Pancoast tümörü şüphe edilir.

Normal ekspirasyon durumundaki Normal ekspirasyon durumundaki matite seviyesi ile derin matite seviyesi ile derin inspirasyondaki matite seviyesi inspirasyondaki matite seviyesi arasında 4-6- cm 'lik bir fark vardırarasında 4-6- cm 'lik bir fark vardır. . Plevra yapraklarında yapışıklık veya Plevra yapraklarında yapışıklık veya plörezi gibi bir paloloji mevcut olursa plörezi gibi bir paloloji mevcut olursa inspirasyon ve ekspirasyon arasmdaki inspirasyon ve ekspirasyon arasmdaki matite değişikliği olmaz. Bu durumda matite değişikliği olmaz. Bu durumda kostofrenik sinüsün açılmadığından kostofrenik sinüsün açılmadığından bahsedilir. bahsedilir.

Toraksın mide üzerindeki Toraksın mide üzerindeki perküsyonunda timpanik ses alınır. perküsyonunda timpanik ses alınır. Göğüs kafesinde mideye ait timpatik Göğüs kafesinde mideye ait timpatik sesin bulunduğu alana sesin bulunduğu alana 'Travbe yarım ay 'Travbe yarım ay alanı alanı adı verilir. adı verilir. Travbe alanı toraksın Travbe alanı toraksın sol alt kısmında yukarda akciğer sol alt kısmında yukarda akciğer sonoritesi sağda karaciğer matitesi, sonoritesi sağda karaciğer matitesi, dışla dalak matitesi ve aşağıda kosta dışla dalak matitesi ve aşağıda kosta kenarı ile sınırlı timpanik alandır.kenarı ile sınırlı timpanik alandır.

Plevrada serbest sıvı bulunduğu zaman hasta Plevrada serbest sıvı bulunduğu zaman hasta oturur durumda iken perküsyon yapıldığında, oturur durumda iken perküsyon yapıldığında, toraks lateral yüzeyindeki sıvı seviyesi arka toraks lateral yüzeyindeki sıvı seviyesi arka yüzeyde saptanan sıvı seviyesinden daha yüzeyde saptanan sıvı seviyesinden daha yüksektir. yüksektir. (Damoiseau çizgisi).(Damoiseau çizgisi).Göğüs yan Göğüs yan duvarının perküsyonu orta koltuk altı çizgisi duvarının perküsyonu orta koltuk altı çizgisi üzerinde yapılırken kostodiafragmatik sinüs üzerinde yapılırken kostodiafragmatik sinüs üzerine genellikle 8. interkostal aralıkta varılır.Bu üzerine genellikle 8. interkostal aralıkta varılır.Bu hizada matite alınır. Derin inspirasyon ile matite hizada matite alınır. Derin inspirasyon ile matite açılarak ses sonor hale gelir. Sinüs açılmadığında açılarak ses sonor hale gelir. Sinüs açılmadığında yani derin inspiryumla matite kaybolmadığı yani derin inspiryumla matite kaybolmadığı zaman kostodiafragmatik sinüs sıvı veya eski bir zaman kostodiafragmatik sinüs sıvı veya eski bir yapışıklık akla gelen ilk olasılıklaryapışıklık akla gelen ilk olasılıklar olmalıdır.olmalıdır.

Plörezilerde (Plevra yaprakları Plörezilerde (Plevra yaprakları arasında sıvı toplaınması) matitenin arasında sıvı toplaınması) matitenin üst sınırı düz değildir,bir parabol üst sınırı düz değildir,bir parabol biçimindedir. Önde ve arkada matite biçimindedir. Önde ve arkada matite aşağıda, orta koltuk çizgisi üstünde aşağıda, orta koltuk çizgisi üstünde ise yukardadır. Bu eğriye ise yukardadır. Bu eğriye ElIis-ElIis-Damoiseau Damoiseau çizgisi denir çizgisi denir

OSKÜLTASYONOSKÜLTASYONSolunum sesleri, larenks, trakea ve bronşlarda Solunum sesleri, larenks, trakea ve bronşlarda soluk alıp verme sırasında meydana gelen soluk alıp verme sırasında meydana gelen türbülan hava akımlarının solunum yollarının türbülan hava akımlarının solunum yollarının çeperlerinde meydana getirdiği titreşimlerin çeperlerinde meydana getirdiği titreşimlerin göğüs duvarına ulaşması sonucunda oluşur.göğüs duvarına ulaşması sonucunda oluşur. Solunum sesleri inspiratuvar ve ekspiratuvar Solunum sesleri inspiratuvar ve ekspiratuvar fazların ikisinde de duyulurlar. Normal solunum fazların ikisinde de duyulurlar. Normal solunum sesleri 4 tiptir. Bunlar:sesleri 4 tiptir. Bunlar:TrakealTrakealBronkialBronkial Bronkoveziküler Bronkoveziküler Veziküler Veziküler seslerdir.seslerdir.

Trakeal solunum sesleri trakeanın ekstratorasik Trakeal solunum sesleri trakeanın ekstratorasik kısmında işitilir. Sert, gürültülü ve yüksek kısmında işitilir. Sert, gürültülü ve yüksek frekanslı seslerdir. İnspirasyon ve ekspirasyon frekanslı seslerdir. İnspirasyon ve ekspirasyon komponentleri uzunluk komponentleri uzunluk bakımındanbakımından aşağı yukarı aşağı yukarı eşittir.eşittir.Bronkial solunum sesleri gürültülü, yüksek Bronkial solunum sesleri gürültülü, yüksek frekanslı ve sanki bir tüpten hava akımı frekanslı ve sanki bir tüpten hava akımı oluyormuş şeklinde işitilir. oluyormuş şeklinde işitilir. Ekspiratuvar Ekspiratuvar komponent inspiratuvar komponentten daha komponent inspiratuvar komponentten daha uzun ve daha gürültülüdür.Bu ses manibrium uzun ve daha gürültülüdür.Bu ses manibrium üzerinde duyulur. üzerinde duyulur. Bronşiyal sesin bu bölgenin Bronşiyal sesin bu bölgenin dışında akciğerin periferik kısımlarında dışında akciğerin periferik kısımlarında duyulması patolojiktir.duyulması patolojiktir.

Çünkü büyük solunum yollarının çeperinde oluşan Çünkü büyük solunum yollarının çeperinde oluşan titreşimler göğüs, duvarına ulaşıncaya kadar nitelik titreşimler göğüs, duvarına ulaşıncaya kadar nitelik değiştirerek veziküler ses haline gelecektir. Ancak değiştirerek veziküler ses haline gelecektir. Ancak alveollerdeki havanın, yerini konsolidasyon alırsa, konsolide alveollerdeki havanın, yerini konsolidasyon alırsa, konsolide alanlar sesi daha iyi ilettiklerinden, solunum yollarında alanlar sesi daha iyi ilettiklerinden, solunum yollarında oluşan titreşimler değişikliğe uğramadan göğüs duvarına oluşan titreşimler değişikliğe uğramadan göğüs duvarına ulaşır ve bu bölgenin oskültasyonunda veziküler ses yerine ulaşır ve bu bölgenin oskültasyonunda veziküler ses yerine bronşiyal ses duyulur. Bazı klinikçiler bu sese bronşiyal ses duyulur. Bazı klinikçiler bu sese “tuber sufl" “tuber sufl" veya veya "tübüler solunum "tübüler solunum şesi" şesi" derler. derler. Bu ses klasik olarak Bu ses klasik olarak pnömonide ve tüm bir lobu tutan tüberküloz pnömonide ve tüm bir lobu tutan tüberküloz infiltrasyonunda işitilir. Akciğer infarktüsünde de hasta infiltrasyonunda işitilir. Akciğer infarktüsünde de hasta bölgede bronşial solunum sesleri işitilebilir. bölgede bronşial solunum sesleri işitilebilir. Plevra Plevra epanşmanı olan hastalarda epanşmanın hemen üstündeki epanşmanı olan hastalarda epanşmanın hemen üstündeki akciğer parankimasında, epanşmanın tazyiki sebebiyle, akciğer parankimasında, epanşmanın tazyiki sebebiyle, hava azalır. Katı dokular sesi havalı dokulara göre daha iyi hava azalır. Katı dokular sesi havalı dokulara göre daha iyi ileteceğinden, veziküler sesin yerini bronşial ses alır. Buna ileteceğinden, veziküler sesin yerini bronşial ses alır. Buna plöral sufl denir.plöral sufl denir.

Bronkoveziküler solunum sesleri bronkial ve veziküler Bronkoveziküler solunum sesleri bronkial ve veziküler solunum seslerinin karışımıdır. İnspiratuvar ve ekspiratuvar solunum seslerinin karışımıdır. İnspiratuvar ve ekspiratuvar komponentleri eşit uzunluktadır. Önde 1. ve 2. kosta komponentleri eşit uzunluktadır. Önde 1. ve 2. kosta aralıklarında, arkada skapulalar arasında işitilir, Bu kısımlar aralıklarında, arkada skapulalar arasında işitilir, Bu kısımlar karena ve ana bronşlara yakındır. Bildirilen yerlerin dışında karena ve ana bronşlara yakındır. Bildirilen yerlerin dışında bronkoveziküler sesin duyulması bronkopnömoni ve nodüler bronkoveziküler sesin duyulması bronkopnömoni ve nodüler tüberküloz infiltrasyonunda olduğu gibi dağınık tüberküloz infiltrasyonunda olduğu gibi dağınık konsolidasyon odakları gösteren akciğer parankimi üzerinde konsolidasyon odakları gösteren akciğer parankimi üzerinde işitilir.işitilir.Veziküler ses yumuşak ve düşük frekanslıdır. Akciğerin Veziküler ses yumuşak ve düşük frekanslıdır. Akciğerin büyük bölümünde işitilir. İnspiratuvar komponent büyük bölümünde işitilir. İnspiratuvar komponent ekspiratuvar komponentten daha uzundur, karakter olarak ekspiratuvar komponentten daha uzundur, karakter olarak daha yumuşaktır ve bazen işitilemez.daha yumuşaktır ve bazen işitilemez.

KALB DAMAR KALB DAMAR MUAYENESİMUAYENESİArterlerin incelenmesiArterlerin incelenmesiArterlerin değerlendirmesinde en önemli muayene yöntemi Arterlerin değerlendirmesinde en önemli muayene yöntemi palpasyon ve oskültasyondur. palpasyon ve oskültasyondur. Karotis arteri palpasyonu sırt üstü Karotis arteri palpasyonu sırt üstü yatan hastanın sağ tarafına oturup sağ elin işaret ve 3. parmağını yatan hastanın sağ tarafına oturup sağ elin işaret ve 3. parmağını tiroid kıkırdağı üzerine koyup, trakea ve sternokleidomastoid adele tiroid kıkırdağı üzerine koyup, trakea ve sternokleidomastoid adele arasında dışa doğru kaydırarak yapılır. arasında dışa doğru kaydırarak yapılır. Nabız sternokleidomastoid Nabız sternokleidomastoid hemen iç kısmından hissedilir. hemen iç kısmından hissedilir. Boyun palpasyonunda karotis sinüsüne basınç yapmaktan Boyun palpasyonunda karotis sinüsüne basınç yapmaktan kaçınmalıdır. Özellikle karotis sinüsü duyarlığıfazla olan şahıslarda kaçınmalıdır. Özellikle karotis sinüsü duyarlığıfazla olan şahıslarda refleks kan basıncı ve kalb hızı düşmesi olabilir,yine aynı nedenle refleks kan basıncı ve kalb hızı düşmesi olabilir,yine aynı nedenle iki karotis arterine eş zamanda baskı yapılmaz.iki karotis arterine eş zamanda baskı yapılmaz.Karotis arterleri özellikle arter amplitüt ve biçimini Karotis arterleri özellikle arter amplitüt ve biçimini değerlendirmeye yararlar.değerlendirmeye yararlar.Ritim ve Ritim ve arter duvarı hakkındaki bilgiler arter duvarı hakkındaki bilgiler ve kan basıncı ölçümü periferik artlerler yardımı ile (nabız) vapılır. ve kan basıncı ölçümü periferik artlerler yardımı ile (nabız) vapılır. Normal karotis arter nabız dalgası düzgün ,çıkışı inişinden daha Normal karotis arter nabız dalgası düzgün ,çıkışı inişinden daha süratsüratli bir li bir dalga seklindedir.dalga seklindedir.

Karotis nabzının amplitüdünde küçülme( pulsus parvus)sol Karotis nabzının amplitüdünde küçülme( pulsus parvus)sol ventrikül atım ventrikül atım volümünün azalmasında (mivokardival volümünün azalmasında (mivokardival yetmezlik,tasikardi, mitral darlığı, aort kapak darlığı yetmezlik,tasikardi, mitral darlığı, aort kapak darlığı hipoyolemi, konstriktif perikardit gibi) görülür.hipoyolemi, konstriktif perikardit gibi) görülür.Aort kapak darlığında ağır ağır yükselen düsük Aort kapak darlığında ağır ağır yükselen düsük amplitütlü ,zirveye geç ulaşan küçük ve geç nabız amplitütlü ,zirveye geç ulaşan küçük ve geç nabız gözlenir.Çıkan kolda anakrotik çentiğin belirginleşmesinden gözlenir.Çıkan kolda anakrotik çentiğin belirginleşmesinden dolayı bu nabıza "anaktik nabız da denir .dolayı bu nabıza "anaktik nabız da denir .Karotis arterinde amplitüd büyümesi,sol ventrikül ejeksiyon Karotis arterinde amplitüd büyümesi,sol ventrikül ejeksiyon hızı ve atım volümünün arttıgı anemi,tirotoksikoz ve aort hızı ve atım volümünün arttıgı anemi,tirotoksikoz ve aort yetmezliği gibi durumlarda yükselir.Aort yetmezliğinde yetmezliği gibi durumlarda yükselir.Aort yetmezliğinde süratle yükselen ve inen,nabız basıncı süratle yükselen ve inen,nabız basıncı yüksek,sıçrayıcı(P.celler) karakterde nabız görülür. Bu yüksek,sıçrayıcı(P.celler) karakterde nabız görülür. Bu nabıza Korrigan veya Water-Hammer' nabız da denilir. nabıza Korrigan veya Water-Hammer' nabız da denilir. Boyundaki karotid arter nabazanIarındaki bu hiperdinamik Boyundaki karotid arter nabazanIarındaki bu hiperdinamik görünüm arter dansı olarak isimlendirilirgörünüm arter dansı olarak isimlendirilir . .

Karotis nabzında biçim değişiklikleri:Karotis nabzında biçim değişiklikleri:Bisferiens nabız ejeksiyon sırasında iki zirve Bisferiens nabız ejeksiyon sırasında iki zirve oluşturan nabız olarak tanımlanabilir.1. Zirveye oluşturan nabız olarak tanımlanabilir.1. Zirveye perküsvon dalgası denir. Süratli ejeksiyon fazına perküsvon dalgası denir. Süratli ejeksiyon fazına bağlıdır. Ikinci dalga daha Küçük olan tidal bağlıdır. Ikinci dalga daha Küçük olan tidal dalgasıdır.Periferden geriye doğru yansıyan bir dalgasıdır.Periferden geriye doğru yansıyan bir dalgadır. Bu nabız önemli aort yetmezliği ve aort dalgadır. Bu nabız önemli aort yetmezliği ve aort yetmezliğinin hakim olduğu aort darlık ve yetmezliğinin hakim olduğu aort darlık ve yetmezliğiyetmezliği vakalarda gözlenebilir. vakalarda gözlenebilir. Yine Yine idyopatik idyopatik hipertrofik subaortik darIık (IHSS) vakalarında da hipertrofik subaortik darIık (IHSS) vakalarında da görülebilir. Dikrotik Nabız, tifo gibi periferik görülebilir. Dikrotik Nabız, tifo gibi periferik direncin azaldığı durumlarda görülür.Dikrotik direncin azaldığı durumlarda görülür.Dikrotik çentikten sonra belirgin bir dalga oluşur ve bu çentikten sonra belirgin bir dalga oluşur ve bu dalga S2 den sonra görülür.dalga S2 den sonra görülür.

Karotis nabzında fazik değişiklikler:Karotis nabzında fazik değişiklikler:Pulsus alternans, bir kuvvetli, bir zayıf atım Pulsus alternans, bir kuvvetli, bir zayıf atım şeklinde tarif edebileceğimiz bu nabız tipinin en şeklinde tarif edebileceğimiz bu nabız tipinin en önemli nedeni sol ventrikül vetmezliğidir. Nadiren önemli nedeni sol ventrikül vetmezliğidir. Nadiren kalb tamponatı olan şahıslarda da görülebilirkalb tamponatı olan şahıslarda da görülebilir . .Pulpus alternansın nedeni kesin bilinmemekle Pulpus alternansın nedeni kesin bilinmemekle beraber primer mekanizmanın ventrikül beraber primer mekanizmanın ventrikül kasılmasındaki değişmeler olduğu kabul kasılmasındaki değişmeler olduğu kabul edilmektedir.edilmektedir.Nabız amplitüdü solunumla da değişim Nabız amplitüdü solunumla da değişim gösterir. gösterir. İnspiryumda arteriyel basınç düşer, bu İnspiryumda arteriyel basınç düşer, bu düşüş düşüş 8-12 8-12 mm Hg nın üsmm Hg nın üstüne çıkmaz. Inspiryumda 20 mm tüne çıkmaz. Inspiryumda 20 mm Hg nin üstünde arterial basınç düşmesi pulsus Hg nin üstünde arterial basınç düşmesi pulsus paradoksus olarak isimlendirilirparadoksus olarak isimlendirilir

P. paradoksus, kalb tamponatının önemli bir fizik P. paradoksus, kalb tamponatının önemli bir fizik muayene bulgusudur. Konstriklif perikarditte de muayene bulgusudur. Konstriklif perikarditte de görülebilir. intraperikardiyal basınç artışı, normal görülebilir. intraperikardiyal basınç artışı, normal diyastolik doluşu engeller ve inspiryumda sağ diyastolik doluşu engeller ve inspiryumda sağ ventrikül doluşunu artırmak için septum sol ventrikül doluşunu artırmak için septum sol ventrikül içine doğru itilir (ters Berheim etkisi). ventrikül içine doğru itilir (ters Berheim etkisi). Bu Bu sol ventrikül diyastolik yolümünü azaItarak sol ventrikül diyastolik yolümünü azaItarak inspiryumda sol yentriküle dönen kan miktinspiryumda sol yentriküle dönen kan miktarında arında normalden daha fazla azalmaya ve sol ventrikül normalden daha fazla azalmaya ve sol ventrikül atım volümünde ve dolayısı ile atım volümünde ve dolayısı ile arteryel basınçta arteryel basınçta düşmeye neden olur.P. paradoksus kronik düşmeye neden olur.P. paradoksus kronik obstrüklif akciğer hastalığı, hıpovolemik şokta obstrüklif akciğer hastalığı, hıpovolemik şokta saptanabilir. saptanabilir. RestrikRestriktif miyokardiyopatide daha tif miyokardiyopatide daha nadirdir.nadirdir.

Normal kalb hızı 60 lOO/dk. olarak Normal kalb hızı 60 lOO/dk. olarak belirlenirse 60/dk. nın altı bradikardi. belirlenirse 60/dk. nın altı bradikardi. 1OO/dk nin üstü taşikardi kabul edilir1OO/dk nin üstü taşikardi kabul edilir

Düzen içinde düzensiz ritim için örnek Düzen içinde düzensiz ritim için örnek olarak atriyal veya ventriküler sabit olarak atriyal veya ventriküler sabit çiftlenme ile oluşan ekstrasistoller çiftlenme ile oluşan ekstrasistoller gösterilebilir. (Bigemine, trigemine gibi). gösterilebilir. (Bigemine, trigemine gibi). Tamamen düzensiz ritim için en iyi örnek Tamamen düzensiz ritim için en iyi örnek atriyal fibrilasyondur.atriyal fibrilasyondur.

Kan basıncının ölçülmesiKan basıncının ölçülmesi Kan basıncı direkt olarak arter icine Kan basıncı direkt olarak arter icine

yeryerleştirilen iğne veya kateter ile ,leştirilen iğne veya kateter ile ,indirekt olarak sfigindirekt olarak sfignomanometre nomanometre kullanılarak ölçülür. Direkt kullanılarak ölçülür. Direkt metod metod yalnız kalb kateterizasyonu ve yoğun yalnız kalb kateterizasyonu ve yoğun bakımlarda kullanılabilen bir bakımlarda kullanılabilen bir yöntemdir. Günlük kullanımda ise yöntemdir. Günlük kullanımda ise indirekt metotdan yararlanılır.indirekt metotdan yararlanılır.

Venöz pulzasyonlarVenöz pulzasyonlar Venöz pulsasyon başlıca iki pozitif (a ve v) ve iki negatif (x ve y) Venöz pulsasyon başlıca iki pozitif (a ve v) ve iki negatif (x ve y)

dalgadan oluşurdalgadan oluşur A dalgası,atriyal sistol sırasında sağ atriyal basınç yükselmesinin A dalgası,atriyal sistol sırasında sağ atriyal basınç yükselmesinin

juguler yenlere yayılmasına bağlıdır. A dalgasının zirvesi 1. sesle juguler yenlere yayılmasına bağlıdır. A dalgasının zirvesi 1. sesle birlikte veya hemen önce oluşur. birlikte veya hemen önce oluşur.

Atriyal gevşeme A dalgasının inişi ile başlar ve genellikle C dalgası Atriyal gevşeme A dalgasının inişi ile başlar ve genellikle C dalgası ile kesilir. Bu dalga. sağ ventrikül izovolümetrik kontraksiyonunda ile kesilir. Bu dalga. sağ ventrikül izovolümetrik kontraksiyonunda triküspit kapağın sağ atriyum içine doğru bombeleşmesine triküspit kapağın sağ atriyum içine doğru bombeleşmesine bağlıdır. Genellikle juguler venöz pulsasyonda C dalgası görülmez. bağlıdır. Genellikle juguler venöz pulsasyonda C dalgası görülmez. C' dalgasından sonra negatif x .dalgası hem boyunda, hem sağ C' dalgasından sonra negatif x .dalgası hem boyunda, hem sağ atriyal basınç trasesinde görülür. Sağ atriyal rölaksasyon fazında, atriyal basınç trasesinde görülür. Sağ atriyal rölaksasyon fazında, yani ventrikül sistolu sırasında triküspit kapağın sağ ventriküle yani ventrikül sistolu sırasında triküspit kapağın sağ ventriküle doğru çekilmesi bu negatif dalganın oluşma nedenidir.doğru çekilmesi bu negatif dalganın oluşma nedenidir.

Ventriküler sistol devam ederken sağ atriyuma dolan kanla basınç Ventriküler sistol devam ederken sağ atriyuma dolan kanla basınç yükselmeye başlar ve V dalgası oluşur. yükselmeye başlar ve V dalgası oluşur. Taşikardide venöz dalgaları ayırt etmek zorlaşır. Atriyal Taşikardide venöz dalgaları ayırt etmek zorlaşır. Atriyal fibrilasyonda juguler venöz pulsasyon düzensizdir. fibrilasyonda juguler venöz pulsasyon düzensizdir.

İİ

GÖĞÜS MUAYENESİGÖĞÜS MUAYENESİ İnspeksiyonİnspeksiyon Kalb ve göğüs embriyolojik olarak aynı zamanda oluştuğu Kalb ve göğüs embriyolojik olarak aynı zamanda oluştuğu

için, göğüs incelemesi kalb hakkında da fikir verir. için, göğüs incelemesi kalb hakkında da fikir verir. PalpasyonPalpasyon Palpasyon yöntemiyle apikal vuru, sağ pulmoner arter, sol Palpasyon yöntemiyle apikal vuru, sağ pulmoner arter, sol

ventrikül hareketleri mevcutsa triller ve frotman ventrikül hareketleri mevcutsa triller ve frotman değerlendirilir. değerlendirilir.

OskültasyonOskültasyon Kalb oskültasyonu kardiyovasküler sistemdeki değişimlerin Kalb oskültasyonu kardiyovasküler sistemdeki değişimlerin

tanınmasında en önemli yöntemdir. Galo ritmi (S3, S4) veya tanınmasında en önemli yöntemdir. Galo ritmi (S3, S4) veya A-V kapak darlığının üfürümleri gibi orta ve düşük frekanslı A-V kapak darlığının üfürümleri gibi orta ve düşük frekanslı sesler çan kısmı ile daha rahat duyulur. sesler çan kısmı ile daha rahat duyulur.

Kalb SesleriKalb SesleriNormalde Normalde Sı. Sı. S2 ve bazı vakalarda S3 veya S4 S2 ve bazı vakalarda S3 veya S4 duvulur. Diğer sesler anormal kabul edilir. Birinci duvulur. Diğer sesler anormal kabul edilir. Birinci kalb sesi (S1) sistolün başlangıcını belirler.kalb sesi (S1) sistolün başlangıcını belirler.Oluşum Oluşum mekanizması hala mekanizması hala tartışmalıdır.Ekofonokardiyografik intartışmalıdır.Ekofonokardiyografik incelemeler A-V celemeler A-V kapakların kapanması kapakkapakların kapanması kapak dokularının gerilmesi dokularının gerilmesi ile başlangıçtaki titreşimlerin birinci sesi ile başlangıçtaki titreşimlerin birinci sesi oluşturduğunu göstermiştir.oluşturduğunu göstermiştir.

Ikinci kalb sesi diyastolün başlangıcını Ikinci kalb sesi diyastolün başlangıcını ifade eder.Aort ve pulmoner kapakların ifade eder.Aort ve pulmoner kapakların kapanması ile olustuğu kabul edilmektedir. kapanması ile olustuğu kabul edilmektedir. Ekofonokardiyografik çalışmalar bu görüşü Ekofonokardiyografik çalışmalar bu görüşü desteklemiştir. Üçüncü kalb sesi (S3)i desteklemiştir. Üçüncü kalb sesi (S3)i erken diyastolde ventrikülün maksimal erken diyastolde ventrikülün maksimal doluşdoluş fazında oluşur, fazında oluşur, II. sesten 0.15 sn II. sesten 0.15 sn sonrasonradır. Genç sağlıklı şahıslarda ve dır. Genç sağlıklı şahıslarda ve hamilelerde işitilebilir. 40 'yaşın üstündeki hamilelerde işitilebilir. 40 'yaşın üstündeki erkeklerde,erkeklerde, 50’50’yaşın üstündeki yaşın üstündeki kadınlarda işitilmesi patolojiktir.kadınlarda işitilmesi patolojiktir.

Dördüncü kalb sesi (S4)atriyal Dördüncü kalb sesi (S4)atriyal kontraksiyonla kanın ventrükül içine kontraksiyonla kanın ventrükül içine doğru süratle atılmasına bağlıdır. doğru süratle atılmasına bağlıdır. Yalnız sinüs ritmindeki şahıslarda Yalnız sinüs ritmindeki şahıslarda duyulur.Genellikle gençlerde S4 ün duyulur.Genellikle gençlerde S4 ün işitilmesi anormaldir.Fakat sağlıklı işitilmesi anormaldir.Fakat sağlıklı erişkin insanlarda duyulabilir.S4 ve erişkin insanlarda duyulabilir.S4 ve S3 taşikardi ile seyreden patolojik S3 taşikardi ile seyreden patolojik koşullarda işitilmesine koşullarda işitilmesine galogalo denir. denir.

Kalb Seslerindeki DeğişimlerKalb Seslerindeki DeğişimlerBirinci kalb sesinin şiddetlenmesiBirinci kalb sesinin şiddetlenmesiBirinci sesin şiddetini bazı etkenler Birinci sesin şiddetini bazı etkenler belirler.Bbelirler.Bunlardan en önemlileri sistol başında unlardan en önemlileri sistol başında mitral yaprağın pozisyonu ve kapanma hızıdır. mitral yaprağın pozisyonu ve kapanma hızıdır. Mitral kapak dıyastol sonunda iyice açık Mitral kapak dıyastol sonunda iyice açık durumdan süratle kapanırsa M1 in şiddeti artar. durumdan süratle kapanırsa M1 in şiddeti artar. Mitral kapakta transvalvüler gradiyent artışı (MD), Mitral kapakta transvalvüler gradiyent artışı (MD), transvalvüler kan akım artışı (sol-sağ santlı VSD. transvalvüler kan akım artışı (sol-sağ santlı VSD. PDA ve yüksek debili durumlar), diyastol süresinin PDA ve yüksek debili durumlar), diyastol süresinin kısalması (taşikardİ) ve kısa PR sendromunda,kısalması (taşikardİ) ve kısa PR sendromunda, (WPW) bu mekanizma ile (WPW) bu mekanizma ile M1 sert işitilir. Kapağın M1 sert işitilir. Kapağın hareket yeteneği, ventriküler sistoIün gücü diğer hareket yeteneği, ventriküler sistoIün gücü diğer belirleyici etkenlerdir.belirleyici etkenlerdir.

Birinci sesin hafiflemesiBirinci sesin hafiflemesiDiyastol sonunda nispeten kapalı Diyastol sonunda nispeten kapalı konumdaki bir kapağın kapanması birinci konumdaki bir kapağın kapanması birinci sesin hafiflemesine neden olacaktır.Uzun sesin hafiflemesine neden olacaktır.Uzun PR mesafesinde uzayan diyastol kapakları PR mesafesinde uzayan diyastol kapakları nispeten kapanma durumuna nispeten kapanma durumuna getirir.Atriyoventriküler tam blokta da getirir.Atriyoventriküler tam blokta da değişen PR mesafesin bağlı olarak birinci değişen PR mesafesin bağlı olarak birinci sesin şiddeti atımdan atıma değişim sesin şiddeti atımdan atıma değişim gösterir ve bu bulgu bradikardik bir gösterir ve bu bulgu bradikardik bir vakada dinleme ile A-V tam blok tanısını vakada dinleme ile A-V tam blok tanısını koydurabilir. koydurabilir.

Birinci kalb sesinin çiftlenmesiBirinci kalb sesinin çiftlenmesi

Anormal çiftlenme komplet sağ dal Anormal çiftlenme komplet sağ dal bloğu gibi iletim bloğu gibi iletim bozukluğunda ,triküspit darlığı ,geniş bozukluğunda ,triküspit darlığı ,geniş sağ sol şantlı ASD gibi triküspit sağ sol şantlı ASD gibi triküspit kapağın kapanmasının geciktiği kapağın kapanmasının geciktiği hallerde oluşur.hallerde oluşur.

İkinci sesteki değişimlerİkinci sesteki değişimlerİkinci sesin sertleşmesi ve hafiflemesiİkinci sesin sertleşmesi ve hafiflemesiKalb seslerinin göğüs duvarına vayılımına engel olan Kalb seslerinin göğüs duvarına vayılımına engel olan kas kitlesinin artışı şişmanlık ve hanımlarda göğüslerin kas kitlesinin artışı şişmanlık ve hanımlarda göğüslerin büyüklüğü büyüklüğü yanında yanında amfizem, perikardiyal ve plevral amfizem, perikardiyal ve plevral sısıvılar da kalb seslerini hafifleten kalb dışı nedenlerdir. vılar da kalb seslerini hafifleten kalb dışı nedenlerdir. Zayıf erişkinlerde ve çocuklardasesler çok daha net Zayıf erişkinlerde ve çocuklardasesler çok daha net işitilir. S2 sertleşmesinde en önemli kalbe bağlı işitilir. S2 sertleşmesinde en önemli kalbe bağlı nedenler, aort ve pulmoner arter basıncı, büyük nedenler, aort ve pulmoner arter basıncı, büyük damarların genişdamarların genişligi, aort ve pligi, aort ve pulmoner yapraklarınulmoner yaprakların hareketi ve khareketi ve kapanma yeterliliğidir. Sistemik apanma yeterliliğidir. Sistemik hipehipertansiyonda, aort koarktasyonunda çrtansiyonda, aort koarktasyonunda çıkan aort ıkan aort anevrizmasında A2 sert olarak işitilir.P2 anevrizmasında A2 sert olarak işitilir.P2 sertleşmesi ,sebebi ne olursa olsun pulmoner sertleşmesi ,sebebi ne olursa olsun pulmoner hipertansiyonda duyulur.hipertansiyonda duyulur.

Perikardiyal ses (knock):Perikardiyal ses (knock):Konstriktif perikardit vakalarının %70 inde işitilen perikardiyal ses Konstriktif perikardit vakalarının %70 inde işitilen perikardiyal ses kalınlaşmış ve gerilmesi azalmış perikardın süratli ventrikül doluş fazında kalınlaşmış ve gerilmesi azalmış perikardın süratli ventrikül doluş fazında aniden gerilmesi ile ventrikül doluşunun erken kesilmesine bağlıdır.aniden gerilmesi ile ventrikül doluşunun erken kesilmesine bağlıdır.

Atriyal galo (presistoIik galo)Atriyal galo (presistoIik galo)Ventriküler komplians azalması ve ventriküler doluşa karşı direncin Ventriküler komplians azalması ve ventriküler doluşa karşı direncin artmasına bağlı olarak S4 'ün işitilmesi ile oluşur. Sistemik artmasına bağlı olarak S4 'ün işitilmesi ile oluşur. Sistemik hipertansiyon,aort darlığı, koroner hastalığı, İHSS gibi atriyal kasılmanın hipertansiyon,aort darlığı, koroner hastalığı, İHSS gibi atriyal kasılmanın kuvvetlendiği durumlarda atriyal galo işitilir. En iyi kalp apeksinde ve hasta kuvvetlendiği durumlarda atriyal galo işitilir. En iyi kalp apeksinde ve hasta yatar durumda iken sol stemal kenar boyunca duyulur. Pulmoner darlık ve yatar durumda iken sol stemal kenar boyunca duyulur. Pulmoner darlık ve pulmoner hipertansiyonda sağ atriyal galo işitilir ve inspiryumda pulmoner hipertansiyonda sağ atriyal galo işitilir ve inspiryumda şiddetlenir.şiddetlenir.

Ventriküler galo Ventriküler galo Konjektif kalb yetmezliğinin özellikle sol kalb yetmezliğinin en önemli ve Konjektif kalb yetmezliğinin özellikle sol kalb yetmezliğinin en önemli ve en erken bulgusudur. Daha nadir olarak sağ ventrikül yetmezliğinde sağ en erken bulgusudur. Daha nadir olarak sağ ventrikül yetmezliğinde sağ ventriküler galo işitilebilir.ventriküler galo işitilebilir.

Summasyon galoSummasyon galo Kalb pillerine bağlı sesleri Kalb pillerine bağlı sesleri Protez kapak sesleriProtez kapak sesleri

KALB ÜFÜRÜMLERİKALB ÜFÜRÜMLERİÜfürümü değişik şiddet, frekans, Üfürümü değişik şiddet, frekans, kalite,konfigürasyon ve süredeki kalite,konfigürasyon ve süredeki ses ses titreşimlerin titreşimlerin nispeten uzun süren dizisi olarak tanımlayabiliriz.nispeten uzun süren dizisi olarak tanımlayabiliriz.Üfürüm biçimi:Üfürüm biçimi:KreşendoKreşendoDekreşendoDekreşendoKreşendo dekreşendoKreşendo dekreşendoPlatoPlatoÜfürümün süresiÜfürümün süresiSistolik üfürümlerSistolik üfürümlerDiyostolik üfürümlerDiyostolik üfürümlerDevamlı üfürümlerDevamlı üfürümler

Erken sistolik üfürümlerErken sistolik üfürümlerErken,dekreşendo sistolik üfürüm normal kalbde Erken,dekreşendo sistolik üfürüm normal kalbde de duyulabildiği gibi mitral korda veya papiller de duyulabildiği gibi mitral korda veya papiller adelenin çeşitli nedenlerle kopmasına bağlı olarak adelenin çeşitli nedenlerle kopmasına bağlı olarak oluşan akut mitral yetmezliginde de işitilir.oluşan akut mitral yetmezliginde de işitilir. Erken sistolik üfürüm ventriküller arası septumun Erken sistolik üfürüm ventriküller arası septumun yarık şeklinde küçük defektilerinde de duyulabilir. yarık şeklinde küçük defektilerinde de duyulabilir. PDA da pulmoner hipertansiyon oluştuğunda şant PDA da pulmoner hipertansiyon oluştuğunda şant sağdan sola döner ve devamlı üfürüm, erken sağdan sola döner ve devamlı üfürüm, erken sistolik üfürüme dönüşür.sistolik üfürüme dönüşür.

Midsistolik üfürüm:Midsistolik üfürüm:Masum üfürümler normal kalb damar Masum üfürümler normal kalb damar sisteminde oluş nedeni kesin olarak belli sisteminde oluş nedeni kesin olarak belli olmamakla beraber kan viskozitesindeki olmamakla beraber kan viskozitesindeki azalmaya veya ektopik kordalara bağlı olarak azalmaya veya ektopik kordalara bağlı olarak gelişirler. Bu üfürümün şiddeti ve kalitesi gelişirler. Bu üfürümün şiddeti ve kalitesi eforefor,pozisyon değişimi , solunumun fazları ile ,pozisyon değişimi , solunumun fazları ile değişim gösterir. fizyolojik üfürümler ise akım değişim gösterir. fizyolojik üfürümler ise akım volumünvolumündeki ve vdeki ve velositesindeki artışa bağlı elositesindeki artışa bağlı olarak işolarak işitilir. itilir. ASD, anormal pulmoner venöz ASD, anormal pulmoner venöz dönüş, dönüş, gebeIik hipgebeIik hipertiroidi, ertiroidi, anemide işitilen anemide işitilen üfürümüfürümler ler buna örnek buna örnek olarak verilebilirlerolarak verilebilirler . .

Geç sistolik üfürümGeç sistolik üfürümGeç sistolik üfürüm mitral prolapsusu (MVP), idyopatik Geç sistolik üfürüm mitral prolapsusu (MVP), idyopatik hipertrofik subaortik stenoz (IHSS), hafif veya orta derecede hipertrofik subaortik stenoz (IHSS), hafif veya orta derecede mitral yetmezliği, aort koarktasmitral yetmezliği, aort koarktasnu, nu, gebeliğin ileri dönemleri, gebeliğin ileri dönemleri, emzirme dönemi, pulmoner arter dallarının darlığında emzirme dönemi, pulmoner arter dallarının darlığında duyulur. MVP de işitilen geç sistolik üfürümün şiddeti ve duyulur. MVP de işitilen geç sistolik üfürümün şiddeti ve uzunluğu sol ventrikül önündeki direnci, venöz dönüşü uzunluğu sol ventrikül önündeki direnci, venöz dönüşü azaltan ve kontraktiliteyi arttıran nedenlerle yani, ventrikül azaltan ve kontraktiliteyi arttıran nedenlerle yani, ventrikül volümün azalması ile artar. ProIaps erken olustuğu için klik volümün azalması ile artar. ProIaps erken olustuğu için klik sistolün başına kayar, üfürüm pansistolik üfürüm halisistolün başına kayar, üfürüm pansistolik üfürüm haline ne dönüşür. Sol dönüşür. Sol ventrikül volumünü arttıran etkenler ise kliğin ventrikül volumünü arttıran etkenler ise kliğin ve üfürümün daha geç oluşmasına neden olurlar.ve üfürümün daha geç oluşmasına neden olurlar.

Pansistolik (holosistolik) üfürümPansistolik (holosistolik) üfürüm Regürjitasyon üfürümü diye de Regürjitasyon üfürümü diye de adlandırılan bu üfürüm,sistolde yüksek adlandırılan bu üfürüm,sistolde yüksek basınçlı bir boşluk veya damardan düşük basınçlı bir boşluk veya damardan düşük basınçlı boşluk veya damara sistol basınçlı boşluk veya damara sistol boyunca devam eden kan akımına bağlı boyunca devam eden kan akımına bağlı olarak oluşur. Kan akımı ventrikülden olarak oluşur. Kan akımı ventrikülden atriyuma, sol kalpten sağ kalbe doğru atriyuma, sol kalpten sağ kalbe doğru olabilir. Mitral yetmezliği, triküspit olabilir. Mitral yetmezliği, triküspit yetmezliği, VSD üfürümleri bu tip yetmezliği, VSD üfürümleri bu tip üfürümlerdir.üfürümlerdir.

Erken diyastolik üfürüm:Erken diyastolik üfürüm:

Erken diyastolik üfürüm aort ve pulmoner Erken diyastolik üfürüm aort ve pulmoner kapak yetmezliklerinde işitilirkapak yetmezliklerinde işitilir.Pulmoner .Pulmoner hipertansiyona bağlı pulmoner yetmezlik hipertansiyona bağlı pulmoner yetmezlik üfürümüne Graham Steel üfürümü denir üfürümüne Graham Steel üfürümü denir ve aort yermezliği üfürümü gibi yüksek ve aort yermezliği üfürümü gibi yüksek frekanslı,dekreşendo bir üfürümdür.frekanslı,dekreşendo bir üfürümdür.

Middiyastolik üfürümMiddiyastolik üfürüm Bu tip üfürüm atrioventiküler kapaktan geçen Bu tip üfürüm atrioventiküler kapaktan geçen

kan akımı tarafından oluşturulur.Bu nedenle sol kan akımı tarafından oluşturulur.Bu nedenle sol ventrikül basıncı sol atrium basıncının altına ventrikül basıncı sol atrium basıncının altına inince ve atrioventriküler kapaklar açılınca inince ve atrioventriküler kapaklar açılınca başlar.Bu üfürümüm frekans ve şiddeti düşüktür başlar.Bu üfürümüm frekans ve şiddeti düşüktür yuvarlanma şeklindedir,rulman adını alır.Başlıca 3 yuvarlanma şeklindedir,rulman adını alır.Başlıca 3 anatomik bozukluğa bağlıdır:anatomik bozukluğa bağlıdır:Atrio-ventrikül kapakların darlığıAtrio-ventrikül kapakların darlığıAtriyo –ventriküker kapaktan geçen kan akımının Atriyo –ventriküker kapaktan geçen kan akımının artışıartışıNormal fakat erken kapanan mitral kapaktan Normal fakat erken kapanan mitral kapaktan normal kan akımının geçmesinormal kan akımının geçmesi

Devamlı üfürümlerDevamlı üfürümlerSistolde başlayıp diyastolün bir kısmını Sistolde başlayıp diyastolün bir kısmını veya tamamını dolduran üfürümlere veya tamamını dolduran üfürümlere denir.Birinci sesle başlayan üfürümün denir.Birinci sesle başlayan üfürümün şiddeti ikinci sese doğru artar ve diyastol şiddeti ikinci sese doğru artar ve diyastol sırasında azalmaya başlar.sırasında azalmaya başlar.Patent duktus arteriosusta,aortadan Patent duktus arteriosusta,aortadan pulmoner artere doğru akan kan akımı sol pulmoner artere doğru akan kan akımı sol ikinci intercostal aralıkta işitilen ve sol ikinci intercostal aralıkta işitilen ve sol klavikula üstü bölgesine yayılan devamlı klavikula üstü bölgesine yayılan devamlı bir üfürüme neden olur.bir üfürüme neden olur.

SİNDİRİM SİSTEMİSİNDİRİM SİSTEMİAğız muayenesi Ağız muayenesi sindirim sissindirim sistemi kadar, temi kadar, sistemik hastalıklar açısından da büyük sistemik hastalıklar açısından da büyük önem taşırönem taşır.Muayenede:.Muayenede:Susuzluk hissiSusuzluk hissiAğız kuruluğuAğız kuruluğuTükrük salgısının artmasıTükrük salgısının artmasıAğrı veya yanma hissiAğrı veya yanma hissiTat duyusunun azalması veya kaybıTat duyusunun azalması veya kaybıAğızda fena koku(halitosis)Ağızda fena koku(halitosis)

Ayrıca:dişler ,dişetleri ,dilde muayene Ayrıca:dişler ,dişetleri ,dilde muayene edilmelidir.edilmelidir.

DilDilDilin büyüklüğü bazı hastalıklarda artar Dilin büyüklüğü bazı hastalıklarda artar (makroglossi), Akromegali, miksödem ve amiloid (makroglossi), Akromegali, miksödem ve amiloid depolanması makroglossi nedenleridir.Dilin paslı depolanması makroglossi nedenleridir.Dilin paslı ve kuru olması, yüksek ateşle seyreden ve kuru olması, yüksek ateşle seyreden hastalıklarda, karın içi iltihaplarında ve üremide hastalıklarda, karın içi iltihaplarında ve üremide görülür: Dilin kuru oluşu dehidratasyoou gösterir. görülür: Dilin kuru oluşu dehidratasyoou gösterir. Bu nedenle dehidratasyon aranırken mutlaka dile Bu nedenle dehidratasyon aranırken mutlaka dile bakılması gereleir.Dil mukozasının iltihabı bakılması gereleir.Dil mukozasının iltihabı (glossit), parlak kırmızı bir renk ve ağrı ile kendini (glossit), parlak kırmızı bir renk ve ağrı ile kendini gösterir.Dilin üstünde ve altında mukozada ortaya gösterir.Dilin üstünde ve altında mukozada ortaya çıkan beyaz düzensiz plaklara lökoplaki adı çıkan beyaz düzensiz plaklara lökoplaki adı verilir.Dil üstünde veya altında ülserler görülebilir. verilir.Dil üstünde veya altında ülserler görülebilir.

StomatitStomatit Stomatit denildigi zaman ağız boşluğundaki Stomatit denildigi zaman ağız boşluğundaki iltihap, cerahat ve ülserler akla gelir.Dilde iltihap, cerahat ve ülserler akla gelir.Dilde ve ve dişetlerinde iltihap, cerahat ve ülserlere dişetlerinde iltihap, cerahat ve ülserlere neden olan hastalıkların büyük bir kısmı neden olan hastalıkların büyük bir kısmı stomatit te yapar. Sık rastlanan ve özellikle stomatit te yapar. Sık rastlanan ve özellikle yumuşak damakta görülen bir stomatit yumuşak damakta görülen bir stomatit nedeni kannedeni kandida infeksiyonlarıdır. Beyaz dida infeksiyonlarıdır. Beyaz eksüdalar (pamukçuk) yaygın olarak ağız eksüdalar (pamukçuk) yaygın olarak ağız boşluğunu ve dili kaplar. Geniş spektrumlu boşluğunu ve dili kaplar. Geniş spektrumlu antibiyotik ve glukokortikoid tedavilerinden antibiyotik ve glukokortikoid tedavilerinden sonra daha sık görülür.sonra daha sık görülür.

KARNIN FİZİK MUAYENESİKARNIN FİZİK MUAYENESİİnspeksiyonİnspeksiyonKarın derisindeki değişiklikler:Karın derisindeki değişiklikler:

a)Karın duvarında peteşiler,ekimozlar ve a)Karın duvarında peteşiler,ekimozlar ve çeşitli döküntüler görülebilir.Göbekte çeşitli döküntüler görülebilir.Göbekte ekimoz olabilir ve göbek mavi bir renk ekimoz olabilir ve göbek mavi bir renk alabilir.Buna mavi göbek adı verilir.Periton alabilir.Buna mavi göbek adı verilir.Periton içi kanamalar sonucu meydana gelir.Akut içi kanamalar sonucu meydana gelir.Akut pankreatit nedeni ile oluşmuşsa Gullen pankreatit nedeni ile oluşmuşsa Gullen bulgusu denir.Yine aynı nedenle karın ve bulgusu denir.Yine aynı nedenle karın ve yanlarda da ekimozlar görülebilir buna ise yanlarda da ekimozlar görülebilir buna ise Grey-Turner bulgusu denir.Grey-Turner bulgusu denir.

b)Sistemik bir bulgunun bir parçası olarak b)Sistemik bir bulgunun bir parçası olarak karın derisinde de genel renk değişikliği karın derisinde de genel renk değişikliği görülebilir.yaygın esmer pigmantasyon görülebilir.yaygın esmer pigmantasyon Addison ,hemokromatosis ve biliyer Addison ,hemokromatosis ve biliyer sirozda,lokal renksiz alanlar ve konjenital sirozda,lokal renksiz alanlar ve konjenital pigmantasyon bozukluklarında dikkati pigmantasyon bozukluklarında dikkati çekebilir.çekebilir.

c)Karın derisine sıcak uygulamalar sonucu c)Karın derisine sıcak uygulamalar sonucu oluşan dalgalı morluklar gözlenebilir.bunlara oluşan dalgalı morluklar gözlenebilir.bunlara Cutis marmorata adı verilir.Cutis marmorata adı verilir.

d) d) Diastasis rekti: İki rektus kası Diastasis rekti: İki rektus kası normal birleşme yerlerinden normal birleşme yerlerinden ayrılabilir, yani linea alba’da yarık ayrılabilir, yani linea alba’da yarık olabilir. Yatar pozisyonda karın olabilir. Yatar pozisyonda karın gevşek olduğu için dikkati çekmez gevşek olduğu için dikkati çekmez hastanın başı biraz yükseltildiğinde hastanın başı biraz yükseltildiğinde iki ayrı hat oluşabilir. iki ayrı hat oluşabilir.

e)Strialar ve nedbeler: Yanıklara bağlı derin, e)Strialar ve nedbeler: Yanıklara bağlı derin, intizamsız nedbeler kolay tanınır. Tüm intizamsız nedbeler kolay tanınır. Tüm skarlar başlangıçta kırmızıdır, daha sonra skarlar başlangıçta kırmızıdır, daha sonra pembe olur ve ortalama 6 ayda renk söner pembe olur ve ortalama 6 ayda renk söner ve solgun hale gelir . Gebelik, şişmanlık, ve solgun hale gelir . Gebelik, şişmanlık, asit, tümörler ve derialtı ödeminden ileri asit, tümörler ve derialtı ödeminden ileri gelen karın diffus şişliği strialara neden gelen karın diffus şişliği strialara neden olur. Cushing sendromunda erguvani olur. Cushing sendromunda erguvani renkte strialar dikkati çeker. renkte strialar dikkati çeker.

f) Deride irili-ufaklı nodüller görülebilir, f) Deride irili-ufaklı nodüller görülebilir, (Recklinghausen hastalığı ve (Recklinghausen hastalığı ve lipomatosis). Nadiren karın duvarında lipomatosis). Nadiren karın duvarında tümör metastazlarına da tümör metastazlarına da rastlanabilir. Daha çok göbekte rastlanabilir. Daha çok göbekte görülür. Nodüler göbek özellikle mide görülür. Nodüler göbek özellikle mide karsinomalarında dikkati çekebilir.karsinomalarında dikkati çekebilir.

Karın normal solunuma katılıyor mu? katılmıyor Karın normal solunuma katılıyor mu? katılmıyor mu? Bu araştırılmalıdır. Akut periton mu? Bu araştırılmalıdır. Akut periton irritasyonlarında hastaya derin soluk alıp irritasyonlarında hastaya derin soluk alıp vermesi söylense dahi, karnın solunuma iştirak vermesi söylense dahi, karnın solunuma iştirak etmediği veya çok az iştirak ettiği izlenebilir.etmediği veya çok az iştirak ettiği izlenebilir.Diffus bir karın şişliğinin olup, olmadığı Diffus bir karın şişliğinin olup, olmadığı gözlenmelidir . Bu karnın normal bombeliğinin gözlenmelidir . Bu karnın normal bombeliğinin kaybolduğunu ve yan eğilimlerin silindiğini kaybolduğunu ve yan eğilimlerin silindiğini gösterir. Diffus karın şişliğinin başlıca nedenleri gösterir. Diffus karın şişliğinin başlıca nedenleri asit(periton boşluğunda sıvı toplanması). asit(periton boşluğunda sıvı toplanması). pnömoperitoneum (periton boşlunda hava pnömoperitoneum (periton boşlunda hava birikimi),meteorizm(barsaklarda gaz birikimi),meteorizm(barsaklarda gaz birikimi),over kisti,obezite,ve gebeliktir.birikimi),over kisti,obezite,ve gebeliktir.

Lokal bir karın şişliği mi? Söz konusudur araştırılmalıdır. Lokal bir karın şişliği mi? Söz konusudur araştırılmalıdır. LokaI kann şişlikleri karında mevcut organların LokaI kann şişlikleri karında mevcut organların büyümelerinden veya herhangi bir bölgede tümöral büyümelerinden veya herhangi bir bölgede tümöral oluşumlar sonucu dikkati çeker. Örneğin karaciğer,dalak ve oluşumlar sonucu dikkati çeker. Örneğin karaciğer,dalak ve böbrek büyümeleri o bölgelerde gözle görülebilen lokal böbrek büyümeleri o bölgelerde gözle görülebilen lokal şişliklere neden olabilir.şişliklere neden olabilir.

Venöz kollateral dolaşım:Karın derisinde venöz kollateral Venöz kollateral dolaşım:Karın derisinde venöz kollateral dolaşıma en sık portal hipertansiyonda rastlanır.Portal dolaşıma en sık portal hipertansiyonda rastlanır.Portal hipertansiyon sonucu oluşan venöz kollateral dolaşımın hipertansiyon sonucu oluşan venöz kollateral dolaşımın başlıca iki özelliği vardır: a)genellikle göbek çevresinde başlıca iki özelliği vardır: a)genellikle göbek çevresinde oluşurlar. b) akım yönleri göbekten geçen yatay çizginin üst oluşurlar. b) akım yönleri göbekten geçen yatay çizginin üst kısmında yukarıya,alt kısmında ise aşağıya doğrudur .kısmında yukarıya,alt kısmında ise aşağıya doğrudur .

Görülebilen Peristaltizm ve Pulsasyonlar: Görülebilen Peristaltizm ve Pulsasyonlar: Karın duvarı ince olduğu zaman özellikle Karın duvarı ince olduğu zaman özellikle zayıf şahıslarda mide ve ince barsakların zayıf şahıslarda mide ve ince barsakların normal kontraksiyonları deri altında yavaş normal kontraksiyonları deri altında yavaş ondülasyonlar halinde görülebilir. Karın ondülasyonlar halinde görülebilir. Karın düzeyinden ve yandan dikkatli bir şekilde düzeyinden ve yandan dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Karın duvarına hafif vurmakla izlenmelidir. Karın duvarına hafif vurmakla veya az miktarda eter sürmekle veya az miktarda eter sürmekle kontraksiyonlar başlatılabilir. Barsak kontraksiyonlar başlatılabilir. Barsak tıkanmalarında tıkanmanın tıkanmalarında tıkanmanın proksimalindeki ince ve kalın barsaklarda proksimalindeki ince ve kalın barsaklarda genişleme ve kasılma sonucu ağrılı barsak genişleme ve kasılma sonucu ağrılı barsak peristaltizmi görülebilir.(mekanik ileus) peristaltizmi görülebilir.(mekanik ileus)

Karın duvarındaki kabarıklıklar Karın duvarındaki kabarıklıklar (Fıtıklar-Herniler): Genellikle ayakta (Fıtıklar-Herniler): Genellikle ayakta veya öksürürken nadiren yatarken veya öksürürken nadiren yatarken görülebilirler. En sık rastlanan görülebilirler. En sık rastlanan herniler, göbek hernileri, inguinal-herniler, göbek hernileri, inguinal-skrotal herniler ve femoral skrotal herniler ve femoral hernilerdir. Hernilere basmakla içinde hernilerdir. Hernilere basmakla içinde sıvı-hava sesi alınabilir. Boğulmuş sıvı-hava sesi alınabilir. Boğulmuş herniler çok ağrılıdır. Mor,şiş ve herniler çok ağrılıdır. Mor,şiş ve ödemli kütleler halinde görülürler.ödemli kütleler halinde görülürler.

PALPASYON: PALPASYON: Karnın fizik muayenesinin en önemli kısmını Karnın fizik muayenesinin en önemli kısmını oluşturur.oluşturur. I. Karında bir hassasiyet var mı?ve bu I. Karında bir hassasiyet var mı?ve bu hassasiyet defans (rijidite) ile beraber mi? hassasiyet defans (rijidite) ile beraber mi? Karında direkt bir hassasiyet ve kas Karında direkt bir hassasiyet ve kas defansının gösterilmesi son derece önemlidir. defansının gösterilmesi son derece önemlidir. Hassasiyet karın duvarının lokal iltihabına Hassasiyet karın duvarının lokal iltihabına bağlı olabilir.Duyarlılık ve kas rijiditesi yaygın bağlı olabilir.Duyarlılık ve kas rijiditesi yaygın ise akut peritaniti düşünülmelidir. Sıklıkla ise akut peritaniti düşünülmelidir. Sıklıkla perforasyonlarda karşılaşılır. Tahta perforasyonlarda karşılaşılır. Tahta sertliğinde bir karın genel olarak sertliğinde bir karın genel olarak perforasyonlar(appendiks. ülser) için tipiktir.perforasyonlar(appendiks. ülser) için tipiktir.

Akut appendisitte ağrı önce göbek çevresinde Akut appendisitte ağrı önce göbek çevresinde duyulur daha sonra ise sağ alt kadrana lokalize duyulur daha sonra ise sağ alt kadrana lokalize olur. Ağrı ile birlikle hu bölgede hassasiyet ve kas olur. Ağrı ile birlikle hu bölgede hassasiyet ve kas rijiditesi dikkati çeker. Üreter koliğinde kas rijiditesi dikkati çeker. Üreter koliğinde kas rijiditesi yoktur. Karın içinde, peritona yayılmış bir rijiditesi yoktur. Karın içinde, peritona yayılmış bir iltihap varsa bu bölgeden uzaktaki bir bölgeye iltihap varsa bu bölgeden uzaktaki bir bölgeye parmak uçları ile bir baskı yapıldıktan sonra el parmak uçları ile bir baskı yapıldıktan sonra el aniden kaldırılırsa, hasta organ bölgesinde aniden kaldırılırsa, hasta organ bölgesinde şiddetli bir ağrı duyar. Buna geri tepme duyarlılığı şiddetli bir ağrı duyar. Buna geri tepme duyarlılığı adı verilir.Yüzeyel palpasyonla cilt altı adı verilir.Yüzeyel palpasyonla cilt altı krepitasyonun olup olmadığı da arastırılır. Cilt altı krepitasyonun olup olmadığı da arastırılır. Cilt altı krepitasyonu derialtı amfizemini veya gazlı krepitasyonu derialtı amfizemini veya gazlı gangreni gösterir. Gazlı gangren ağır yaygın ciddi gangreni gösterir. Gazlı gangren ağır yaygın ciddi ve öldürücü bir infeksiyondur.ve öldürücü bir infeksiyondur.

2.Karında bir kitle söz konusu mu? 2.Karında bir kitle söz konusu mu? Yüzeyel ve daha sonra derin Yüzeyel ve daha sonra derin palpasyonla karında yahancı bir kitlenin palpasyonla karında yahancı bir kitlenin olup olmadığı araştırılmalıdır. Bir kitle olup olmadığı araştırılmalıdır. Bir kitle ele gelirse: a)lokalizasyonu b) ele gelirse: a)lokalizasyonu b) büyüklüğü c) kıvamı d) mobil olup büyüklüğü c) kıvamı d) mobil olup olmadığı e) şekli. f) ağrılı mı değil mi? g) olmadığı e) şekli. f) ağrılı mı değil mi? g) pulsatil olup olmadığı h)yüzeyi ve i) pulsatil olup olmadığı h)yüzeyi ve i) solunumla hareket edip etmediği solunumla hareket edip etmediği araştırılmalıdır.araştırılmalıdır.

3. Karında ağrılı noktaların araştırılması: Derin 3. Karında ağrılı noktaların araştırılması: Derin palpasyonla karında belirli noktalarda ağrı palpasyonla karında belirli noktalarda ağrı oluşturularak organ hastaIıkları hakkında fikir oluşturularak organ hastaIıkları hakkında fikir edinilebilir. Fakat eski önemini kaybetmiştir. a) edinilebilir. Fakat eski önemini kaybetmiştir. a) Epigastriıımdaki ağrılı noktalar: Ksifoidi göbekle Epigastriıımdaki ağrılı noktalar: Ksifoidi göbekle birleştiren hat üç eşit parçaya bölündüğünde birleştiren hat üç eşit parçaya bölündüğünde 1/3 1/3 üst ve orta parçasını birleştiren noktanın hemen üst ve orta parçasını birleştiren noktanın hemen solu mide noktası, hemen sağı ise duodenum solu mide noktası, hemen sağı ise duodenum noktası olarak bilinir. Mide ve duodenum noktası olarak bilinir. Mide ve duodenum hastalıklarında buralarda ağrı ve duyarlılık olabilir.hastalıklarında buralarda ağrı ve duyarlılık olabilir.

b) Sağ hipokondriumdaki ağrılınokta ve b) Sağ hipokondriumdaki ağrılınokta ve bölgeler:sağ hipokondriumda rektus kasının dış bölgeler:sağ hipokondriumda rektus kasının dış kenarının kosta yayını kestiği nokta Murphy noktası kenarının kosta yayını kestiği nokta Murphy noktası (safra kesesi noktası)dır. (safra kesesi noktası)dır.

Chauffard’ın pankreas koledok Chauffard’ın pankreas koledok bölgesi ise göbekten geçen dikey ve bölgesi ise göbekten geçen dikey ve yatay çizgilerin oluşturduğu açının yatay çizgilerin oluşturduğu açının açı ortayına dikey çizgiden göbekten açı ortayına dikey çizgiden göbekten itibaren 6 cm 'den çekilen hat itibaren 6 cm 'den çekilen hat arasında kalan kısımdır. arasında kalan kısımdır.

Appendiks noktaları: Appendiks normal Appendiks noktaları: Appendiks normal anatomik yerinde ise, göbekle ön-üst spina anatomik yerinde ise, göbekle ön-üst spina iliakayı birleştiren noktanın dış 1/3 ile orta iliakayı birleştiren noktanın dış 1/3 ile orta I/3 nü birleştiren nokta klasik,Mc Burney I/3 nü birleştiren nokta klasik,Mc Burney noktası,iç 1/3 ve orta noktası,iç 1/3 ve orta 1/3 1/3 hattı birIeştiren hattı birIeştiren nokta Morris noktası ve iki ön-üst spina nokta Morris noktası ve iki ön-üst spina iliakayı birleştiren hattın 1/3 sağ noktası iliakayı birleştiren hattın 1/3 sağ noktası Lanz noktası olarak bilinir. Lanz noktası olarak bilinir.

Üreter noktaları: Sadece üst ve orta üreter Üreter noktaları: Sadece üst ve orta üreter noktaları araştırılabilir. Atı üreter noktaları noktaları araştırılabilir. Atı üreter noktaları mesaneye giriş noktaları olduğu için palpe mesaneye giriş noktaları olduğu için palpe edilemezler. Üst üreter noktası göbekten edilemezler. Üst üreter noktası göbekten geçen yatay hattın, orta üreter noktaları geçen yatay hattın, orta üreter noktaları ise spina iliakaları birleştiren hattın rektus ise spina iliakaları birleştiren hattın rektus kaslarının dış kenarlarını kestikleri noktalar kaslarının dış kenarlarını kestikleri noktalar olarak tarif edilebilir.Bu noktalarda ağrı ve olarak tarif edilebilir.Bu noktalarda ağrı ve duyarlılık olup olmadığı araştırıImalıdır.duyarlılık olup olmadığı araştırıImalıdır.

Karın organlarının palpasyonu:Başlıca Karın organlarının palpasyonu:Başlıca karaciğer,dalak ve böbreklerin palpabl olup karaciğer,dalak ve böbreklerin palpabl olup olmadığı araştırılmalıdır.olmadığı araştırılmalıdır.

5. Femural arterlerin palpasyonu: Karnın 5. Femural arterlerin palpasyonu: Karnın derin palpasyonunda femoral arterlerin derin palpasyonunda femoral arterlerin palpasyonu da unutulmamalıdır. Femoral palpasyonu da unutulmamalıdır. Femoral nabız yokluğu veya azlığı aort koarttasyonu nabız yokluğu veya azlığı aort koarttasyonu aortanın terminal trombozu, iliak arterin aortanın terminal trombozu, iliak arterin trombozu veya aorta anevnizması tanısına trombozu veya aorta anevnizması tanısına yol açan rutin muayenede ilk rastlanan yol açan rutin muayenede ilk rastlanan bulgu olabilir. bulgu olabilir.

PERKÜSYON:PERKÜSYON: Normal bir şahısta,karın perküsyonu Normal bir şahısta,karın perküsyonu yapıldığında timpanik ses alınır. Karın yapıldığında timpanik ses alınır. Karın perküsyonu ksifoidden itibaren ışınsal bir tarzda perküsyonu ksifoidden itibaren ışınsal bir tarzda yapılır. Yeterli bir fikir edinebilmek için en az yapılır. Yeterli bir fikir edinebilmek için en az beş hatta perküsyon yapmak gerekir. beş hatta perküsyon yapmak gerekir. Perküsyonun diffus karın şişliği nedenlerinin Perküsyonun diffus karın şişliği nedenlerinin ayırıcı tanısında büyük önemi vardır. Diffus ayırıcı tanısında büyük önemi vardır. Diffus karın şişliğinin en sık rastlanan nedeni asittir. karın şişliğinin en sık rastlanan nedeni asittir. Asit tanısı için perküsyon yapıldığında açıklığı Asit tanısı için perküsyon yapıldığında açıklığı yukarı bakan bir matite alanı saptanır. Bu asitin yukarı bakan bir matite alanı saptanır. Bu asitin varlığını gösterir. varlığını gösterir.

Meteorizm ve pnömoperitonyumda ise Meteorizm ve pnömoperitonyumda ise perküsyonla artmış bir timpanik ses alınır. perküsyonla artmış bir timpanik ses alınır. İkisini ayırt etmede yararlı bilgi karaciğer İkisini ayırt etmede yararlı bilgi karaciğer perküsyonu ile sağlanabilir. perküsyonu ile sağlanabilir. Pnömoperitonyumda periton boşluğunda Pnömoperitonyumda periton boşluğunda serbest hava bulunduğu için karaciğer serbest hava bulunduğu için karaciğer matitesi kaybolmuştur. Halbuki matitesi kaybolmuştur. Halbuki meteorizmde gaz gastro-intestinal meteorizmde gaz gastro-intestinal boşlukta bulunduğu için perküsyonla boşlukta bulunduğu için perküsyonla normal karaciğer matitesi alınır. Diffus normal karaciğer matitesi alınır. Diffus karın şişliğinin bir diğer nedeni olan over karın şişliğinin bir diğer nedeni olan over kistinde ise açıklığı aşağı bakan bir matite kistinde ise açıklığı aşağı bakan bir matite saptanır.saptanır.

Klapotaj: Pilor stenozunda midede sıvı Klapotaj: Pilor stenozunda midede sıvı toplanacağından epigastriumda ve göbek toplanacağından epigastriumda ve göbek çevresinde darbeler halinde perküsyon çevresinde darbeler halinde perküsyon yapılacak olursa midede fazla sıvı ve gaz yapılacak olursa midede fazla sıvı ve gaz varlığı nedeniyle bir çalkantı sesi duyulur. varlığı nedeniyle bir çalkantı sesi duyulur. Buna klapotaj adı verilir. Bu muayenenin Buna klapotaj adı verilir. Bu muayenenin daima sabahleyin hasta aç iken yapılması daima sabahleyin hasta aç iken yapılması gerekir. Yoksa yemek yiyen ve su içen her gerekir. Yoksa yemek yiyen ve su içen her insanda da bu ses duyulabilir. insanda da bu ses duyulabilir.

OSKÜLTASYON: OSKÜLTASYON: a) Barsak seslerinin araştırılması çok önemlidir. Normalde a) Barsak seslerinin araştırılması çok önemlidir. Normalde dakikada 4-6 defa tekrarlayan barsak sesleri duyulur. dakikada 4-6 defa tekrarlayan barsak sesleri duyulur. Mekanik ileuslarda başlangıçta barsak peristaItizminin Mekanik ileuslarda başlangıçta barsak peristaItizminin artmasına bağlı olarak barsak sesleri şiddetlenir ve sıklaşır. artmasına bağlı olarak barsak sesleri şiddetlenir ve sıklaşır. Paralitik ileuslarda ise barsak sesleri kaybolur. Bunu Paralitik ileuslarda ise barsak sesleri kaybolur. Bunu saptamak için karın 5 dakika süre ile dikkatle dinlenmelidir. saptamak için karın 5 dakika süre ile dikkatle dinlenmelidir. Normal barsak sesleri intermitant, düşük veya orta şiddetli Normal barsak sesleri intermitant, düşük veya orta şiddetli fokurtular tarzında duyulur. Bazen yüksek tonlu gürültüler fokurtular tarzında duyulur. Bazen yüksek tonlu gürültüler şeklinde de duyulabilir. Sık gürültülü ve pes perdeli bu şeklinde de duyulabilir. Sık gürültülü ve pes perdeli bu fokurtulara Borborygmi adı verilir. Böyle seslerin varlığı fokurtulara Borborygmi adı verilir. Böyle seslerin varlığı kolik tarzında ağrıları olan hastalarda ince barsak kolik tarzında ağrıları olan hastalarda ince barsak obstrüksiyonu için son derece önemli bir bulgudur. obstrüksiyonu için son derece önemli bir bulgudur.

b) karında renal, mesenter ve iliak b) karında renal, mesenter ve iliak arIerIerin daralmasına bağlı üfürümlerin arIerIerin daralmasına bağlı üfürümlerin duyulması tanı açısından son derece duyulması tanı açısından son derece önemlidir.önemlidir. c) Dalak veya böbrekte konjenital yada c) Dalak veya böbrekte konjenital yada posttravmatik arteriovenöz anastomolarda posttravmatik arteriovenöz anastomolarda devamlı üfürümler duyulabilir ve tanı devamlı üfürümler duyulabilir ve tanı açısından büyük değer taşır.açısından büyük değer taşır. d) Cruveilhier-Baumgarten sendromunda d) Cruveilhier-Baumgarten sendromunda (portal hipertansiyon, caput medusae, (portal hipertansiyon, caput medusae, göbek çevresinde tril ve üfürüm) göbek göbek çevresinde tril ve üfürüm) göbek çevresinde venöz üfürüm duyulabilir.çevresinde venöz üfürüm duyulabilir.

e) Hepatoselüler karsinoma. karaciğer e) Hepatoselüler karsinoma. karaciğer hemanjioması ve bazen alkolik hepatitte de hemanjioması ve bazen alkolik hepatitte de karaciğer üzerinde arteryel veya venöz karaciğer üzerinde arteryel veya venöz üfürümler duyulabilir. Periton frotmanı en sık üfürümler duyulabilir. Periton frotmanı en sık olarak dalak infarktüsünde duyulur. Karaciğer olarak dalak infarktüsünde duyulur. Karaciğer üzerinde frotman duyulması bu organın üzerinde frotman duyulması bu organın tümörünü akla getirmelidir.tümörünü akla getirmelidir. f) Gebelerin muayenesinde çocuk kalb f) Gebelerin muayenesinde çocuk kalb seslerinin dinlenmesi de büyük önem seslerinin dinlenmesi de büyük önem taşıyabilir.Kanın fizik muayenesinin taşıyabilir.Kanın fizik muayenesinin tamamlanması açısından iki muayenenin de tamamlanması açısından iki muayenenin de asla unutulmaması gerekir.Bunlar sol asla unutulmaması gerekir.Bunlar sol supraklavikuler çukurun muayenesi ve ano-supraklavikuler çukurun muayenesi ve ano-rektal muayenedir.rektal muayenedir.

DALAĞIN FİZİK MUAYENESİ VE SPLENOMEGALİLERDALAĞIN FİZİK MUAYENESİ VE SPLENOMEGALİLERDalak yukardan aşağıya soldan sağa ve genellikle öne Dalak yukardan aşağıya soldan sağa ve genellikle öne doğru büyüdüğü için ön koltuk altı çizgisini geçmez. Geçtiği doğru büyüdüğü için ön koltuk altı çizgisini geçmez. Geçtiği takdirde, gerçek büyümüş dalak söz konusudur. Yani dalak takdirde, gerçek büyümüş dalak söz konusudur. Yani dalak perkütabldır, denir. Her perkütabl dalak palpabl değildir. perkütabldır, denir. Her perkütabl dalak palpabl değildir. Buna karşın her palpabl dalak perkütabldır. Dalak Buna karşın her palpabl dalak perkütabldır. Dalak perküsyonundan bahsederken, Traube alanından da perküsyonundan bahsederken, Traube alanından da bahsetmek gerekir. Normalde, bu alan mide fundusunun bahsetmek gerekir. Normalde, bu alan mide fundusunun göğüs cidarı üzerindeki projeksiyonudur ve perküte göğüs cidarı üzerindeki projeksiyonudur ve perküte edildiğinde timpanik ses verir. Bu alan üçgen şeklinde olup, edildiğinde timpanik ses verir. Bu alan üçgen şeklinde olup, sınırlarını solda ön koltuk altı çizgisi, alt kenarı sol kosta yayı sınırlarını solda ön koltuk altı çizgisi, alt kenarı sol kosta yayı ve üst kenarını ise ksifoidden sol ön koltuk altı çizgisine ve üst kenarını ise ksifoidden sol ön koltuk altı çizgisine çekilen yatay hat oluşturur. çekilen yatay hat oluşturur.

Fizik muayene bulguları özellikle Fizik muayene bulguları özellikle perküsyon ve palpasyon sonucu perküsyon ve palpasyon sonucu dalak büyük ise splenomegali söz dalak büyük ise splenomegali söz konusudur.konusudur.

Splenomegali NedenleriSplenomegali NedenleriA-KONJESTİF SPLENOMEGALİLER:A-KONJESTİF SPLENOMEGALİLER:1.Presinusoidal ekstrahepatik portal hipertansiyon1.Presinusoidal ekstrahepatik portal hipertansiyon2.Presinusoidal intrahepatik portal hipertansiyon2.Presinusoidal intrahepatik portal hipertansiyon3.Postsinusoidal intrahepatikportal hipertansiyon3.Postsinusoidal intrahepatikportal hipertansiyon4.Postsinusoidal ekstrahepatik portal tansiyon4.Postsinusoidal ekstrahepatik portal tansiyon5.Hiperkinetik ve idiopatik portal hipertansiyon5.Hiperkinetik ve idiopatik portal hipertansiyonB-İNFEKTİF SPLENOMEGALİLERB-İNFEKTİF SPLENOMEGALİLER1.Akut infeksiyonlar(tifo,sepsisler,endokardit,vb)1.Akut infeksiyonlar(tifo,sepsisler,endokardit,vb)2.Kronikinfeksiyonlar(sıtma,bruselloz,kala-azar,vb)2.Kronikinfeksiyonlar(sıtma,bruselloz,kala-azar,vb)C-İNFİLTRATİF SPLENOMEGALİLERC-İNFİLTRATİF SPLENOMEGALİLERGaucher hastalığı,niemann-pick hastalığı,amiloidozGaucher hastalığı,niemann-pick hastalığı,amiloidozD-HEMATOLOJİK HASTALIKLARA BAĞLI SPLENOMEGALİLERD-HEMATOLOJİK HASTALIKLARA BAĞLI SPLENOMEGALİLER1.Myeloproliferatif hastalıklat(myeloskleroz,kr.myelositik lösemi)1.Myeloproliferatif hastalıklat(myeloskleroz,kr.myelositik lösemi)2.Lenfoproliferatif hastalıklar(kr.lenfositik lösemi,hodgkin hastalığı)2.Lenfoproliferatif hastalıklar(kr.lenfositik lösemi,hodgkin hastalığı)3.Hemolitik anemiler,pernisiöz anemiler3.Hemolitik anemiler,pernisiöz anemilerE-İZOLE SPLENOMEGALİLERE-İZOLE SPLENOMEGALİLERDalak tümörleri,dalak apsesi,dalak kistleri(konjenital,hidatik)Dalak tümörleri,dalak apsesi,dalak kistleri(konjenital,hidatik)

Asitin varlığında, karaciğer,dalak veya bir kütlenin Asitin varlığında, karaciğer,dalak veya bir kütlenin aranması için özel bir muayene usulü uygulanır. aranması için özel bir muayene usulü uygulanır. Karnın palpasyonunda olduğu gibi yine ingüinal Karnın palpasyonunda olduğu gibi yine ingüinal bölgelerden başlamak üzere karnın tüm bölgelerden başlamak üzere karnın tüm bölgelerine el hareketleri ile küçük darbeler bölgelerine el hareketleri ile küçük darbeler vurulur. Bu darbe sırasında sıvının itilmesi ile vurulur. Bu darbe sırasında sıvının itilmesi ile büyümüş bir organ veya yabancı kütle söz konusu büyümüş bir organ veya yabancı kütle söz konusu ise parmak uçları bunlara çarpar. Buna buz ise parmak uçları bunlara çarpar. Buna buz parçası bulgusu(Signe de glaçon) adı verilir. parçası bulgusu(Signe de glaçon) adı verilir. Böylece büyümüş organ veya kütlenin sınırları ve Böylece büyümüş organ veya kütlenin sınırları ve nitelikleri saplanabilir. Asitinitelikleri saplanabilir. Asiti olan hastalarda olan hastalarda karın oskültasyonu büyük bir önem taşımaz.Asitin karın oskültasyonu büyük bir önem taşımaz.Asitin kesin varlığını ve niteliklerini belirlemek için kesin varlığını ve niteliklerini belirlemek için periton ponksiyonu yapılır ve buna parasentez adı periton ponksiyonu yapılır ve buna parasentez adı verilir. verilir.

Transuda ve Eksuda Asit ÖzellikleriTransuda ve Eksuda Asit Özellikleri

TRANSUDA EKSUDATRANSUDA EKSUDA

Yoğunluk 1.015 1.018 Yoğunluk 1.015 1.018

Total protein(dl) <2.5g >2.5gTotal protein(dl) <2.5g >2.5g

Hücre sayısı(mm3) <300 >500Hücre sayısı(mm3) <300 >500

Rivalta reaksiyonuRivalta reaksiyonu negatif pozitif negatif pozitif

ASİTLERİN SINIFLANDIRILMASIASİTLERİN SINIFLANDIRILMASIA.PORTAL HİPERTANSİYONA BAĞLI(TRANSUDA)A.PORTAL HİPERTANSİYONA BAĞLI(TRANSUDA)1.Kr. Karaciğer hastalıkları(sirozlar)1.Kr. Karaciğer hastalıkları(sirozlar)2.Sağ kalb yetersizliği2.Sağ kalb yetersizliği3.Budd-Chiari sendromu3.Budd-Chiari sendromu4.Hepatik venüllerin tıkayıcı hastalığı4.Hepatik venüllerin tıkayıcı hastalığı5.Subfülminan hepatik yetersizlik5.Subfülminan hepatik yetersizlikB.PORTAL HİPERTANSİYONA BAĞLI OLMAYAN(EKSUDA)B.PORTAL HİPERTANSİYONA BAĞLI OLMAYAN(EKSUDA)1.Peritonitis karsinomatosa1.Peritonitis karsinomatosa2.Peritonitis tüberküloza2.Peritonitis tüberküloza3.İnfeksiyöz peritonit3.İnfeksiyöz peritonit4.Pankreatik asit4.Pankreatik asit5.Şilöz asit5.Şilöz asit6.Bilier asit6.Bilier asit7.Nefrotik sendrom7.Nefrotik sendrom8.Protein kaybettiren enteropati8.Protein kaybettiren enteropati9.Miksödem 9.Miksödem

ÜRİNER ÜRİNER SİSTEM MUAYENESİ SİSTEM MUAYENESİ İnspeksiyon: Belde böbreklerin bulunduğu İnspeksiyon: Belde böbreklerin bulunduğu bölgeye bakıldığı zaman normalde birisi bölgeye bakıldığı zaman normalde birisi sakrospinal kasın dış kenarından böğüre sakrospinal kasın dış kenarından böğüre doğru, diğeri ise kaburga yayından doğru, diğeri ise kaburga yayından sakrum kemiğine doğru hafif birer meyil sakrum kemiğine doğru hafif birer meyil bulunduğu görülür. Bu iki meylin birleştiği bulunduğu görülür. Bu iki meylin birleştiği yerde hafif bir çukurluk meydana gelir. Bu yerde hafif bir çukurluk meydana gelir. Bu çukurluğun kaybolması veya burada bir çukurluğun kaybolması veya burada bir kabarıklığın bulunması halinde perirenal kabarıklığın bulunması halinde perirenal apse veya büyük tümörleri akla apse veya büyük tümörleri akla gelmelidir. gelmelidir.

Palpasyon:Karaciğerin yerleşim Palpasyon:Karaciğerin yerleşim durumu nedeniyle sağ böbrek sol durumu nedeniyle sağ böbrek sol böbrekten biraz daha aşağıdadır. böbrekten biraz daha aşağıdadır. Normalde saNormalde sağ böbrerğin alt kısmı ğ böbrerğin alt kısmı bazen,gevşek karın bazen,gevşek karın duvarlı zayıf duvarlı zayıf kişilerde kişilerde ve özellikle çok ve özellikle çok doğurmuş doğurmuş kadınlarda palpe edilebilir.Fakat kadınlarda palpe edilebilir.Fakat sol sol böbrek palpe edilemez. Böbrekler böbrek palpe edilemez. Böbrekler büyüdükbüyüdükleri veya yer leri veya yer değiştirdikleri değiştirdikleri zaman ele gelirler.zaman ele gelirler.

Guyon usulü böbrek palpasyonu: Guyon usulü böbrek palpasyonu: Şahıs başının altına bir yastık koymuş durumda sırt üstü muayene Şahıs başının altına bir yastık koymuş durumda sırt üstü muayene masasına yatırılır.Karın kaslarının gevşemesi için dizler karınla masasına yatırılır.Karın kaslarının gevşemesi için dizler karınla uyluk arasında ortalama 140 derecelik bir açı yapacak şekilde uyluk arasında ortalama 140 derecelik bir açı yapacak şekilde büktürülür. Hastaya karın kaslarını gevşek bırakması tenbih edilir. büktürülür. Hastaya karın kaslarını gevşek bırakması tenbih edilir. Karın kasların refleks olarak kasılmasına mani olmak için muayene Karın kasların refleks olarak kasılmasına mani olmak için muayene eden hekimin ellerinin soğuk olmaması gereklidir.Şahın sağ eden hekimin ellerinin soğuk olmaması gereklidir.Şahın sağ tarafında dtarafında durarak muayene yapıurarak muayene yapılacaksa sağ böbreği palpe etmek lacaksa sağ böbreği palpe etmek için muayene eden, sol elinin iç yüzünü arkada kostolomber için muayene eden, sol elinin iç yüzünü arkada kostolomber çukura elinin işaret parmağının üst kenarı hastanın sol çukura elinin işaret parmağının üst kenarı hastanın sol kaburgasının alt kenarına uyacak şekilde yerleştirir. Sağ el ise kaburgasının alt kenarına uyacak şekilde yerleştirir. Sağ el ise parmak uçları rektus kası dış kenarının kosta yayını kestiği yere, parmak uçları rektus kası dış kenarının kosta yayını kestiği yere, parmakların istikameti karşı taraf koltuk altına doğru olacak parmakların istikameti karşı taraf koltuk altına doğru olacak şekilde karına uygulanır.Sonra hastaya derin ve seyrek soluk alıp şekilde karına uygulanır.Sonra hastaya derin ve seyrek soluk alıp vermesi söylenir. Arvermesi söylenir. Arkadaki el kadaki el devamIı olarak ödevamIı olarak öne doğrubasınç ne doğrubasınç yaparken,yaparken,inspiryum biter inspiryum biter bitmez üstteki el arkadaki elebitmez üstteki el arkadaki ele ve kosta ve kosta yayının altına doğru yayının altına doğru bastırır.bastırır.

Böbreğin iki el arasında arkadan öne,önden Böbreğin iki el arasında arkadan öne,önden arkaya gidip gelişine ballotman denir. arkaya gidip gelişine ballotman denir. Palpe Palpe edilen normal alt kutup edilen normal alt kutup üstü düz sert üstü düz sert fakat elastik fakat elastik (lastik silgi kıvamında) bir kitle olarak ele gelir. (lastik silgi kıvamında) bir kitle olarak ele gelir. Hastanın sağ tarafında durularak sol böbrek palpe Hastanın sağ tarafında durularak sol böbrek palpe edilecekse ,muayene_edenin edilecekse ,muayene_edenin sol el ayası arkada sol el ayası arkada sol lomber bölgeye, kosta yayının altında olmak sol lomber bölgeye, kosta yayının altında olmak üzere yerleştirilir. Sağ el parmakları ise sol rektüs üzere yerleştirilir. Sağ el parmakları ise sol rektüs kası dış kenarının kosta yayını kestiği bölgeye kası dış kenarının kosta yayını kestiği bölgeye tatbik edilir.Bu şekilde palpasyon yapılır.Böylece tatbik edilir.Bu şekilde palpasyon yapılır.Böylece şahsın sağ tarafında durularak yapılacak her iki şahsın sağ tarafında durularak yapılacak her iki böbreğin palpasyonunda sol el arkadan öne doğru böbreğin palpasyonunda sol el arkadan öne doğru iten el ,sağ el ise palpe eden el olmaktadır.iten el ,sağ el ise palpe eden el olmaktadır.

Israel usulü böbrek palpasyonu: Israel usulü böbrek palpasyonu: BuBurada, muayene edilecek böbreğin rada, muayene edilecek böbreğin bulunbulunduğu yan,yukarıya duğu yan,yukarıya gelecek şekilde gelecek şekilde hasta diğer yanı üzerinde hasta diğer yanı üzerinde yatar.Hastanın sağ tarayatar.Hastanın sağ tarafı fı yukarıda ise yukarıda ise sol el arkaya ,sağ el öne,sol taraf sol el arkaya ,sağ el öne,sol taraf yukarda ise sağ el arkaya sol el öne yukarda ise sağ el arkaya sol el öne konur.konur.BöbrekBöbrekler bundan_önceki ler bundan_önceki muayene muayene şeklinde şeklinde ololduğu gibi palpe duğu gibi palpe ediliredilir..

Glenard usulü palpasyon: BuGlenard usulü palpasyon: Burada hasta rada hasta sırt üstü yatmış dudumdadır.sırt üstü yatmış dudumdadır.Hekim Hekim muayene edilecek böbrek tarafında muayene edilecek böbrek tarafında durarak bir elinin dört parmağını arkada durarak bir elinin dört parmağını arkada koskostolomber bölgeye, baş tolomber bölgeye, baş parmağını ise parmağını ise karın karın ön duvarı üzerine yerleştirerek ön duvarı üzerine yerleştirerek o o taraf lomtaraf lomber bölgesini eli ile ber bölgesini eli ile kavrar. Diğer kavrar. Diğer elin parmak uçları baş parmağın yanına elin parmak uçları baş parmağın yanına tatbik edilerek ona yardımcı olarak tatbik edilerek ona yardımcı olarak kullanılabilirkullanılabilir..Hasta nefes alıp Hasta nefes alıp vermeye vermeye başlar.İnsbaşlar.İnspiryum biter piryum biter bitmez aşağı inmiş bitmez aşağı inmiş böbreği lomber bölböbreği lomber bölgeyi kavramış elgeyi kavramış el kıskaç kıskaç hareketi yaparak yakalamaya çalışır.hareketi yaparak yakalamaya çalışır.

Karın duvarının değişen kalınlığı nedeniyle,çok Karın duvarının değişen kalınlığı nedeniyle,çok büyümedikçe,böbreğin büyümedikçe,böbreğin büyüklüğü hakkında kbüyüklüğü hakkında karar arar vermek overmek oldukça güçtür. Yüzeyinin düzensizliği ldukça güçtür. Yüzeyinin düzensizliği veya anormal derecede sert kıvam, nisbeten daha veya anormal derecede sert kıvam, nisbeten daha kolay tesbit edilebilir. kolay tesbit edilebilir. Böbrek hidronefroz, Böbrek hidronefroz, polikistjk böbrek, tümör, kist, kompansatuvar polikistjk böbrek, tümör, kist, kompansatuvar hipertrofi (bir böbrek yohipertrofi (bir böbrek yok k veya atrofik ise veya atrofik ise diğer diğer böbreğin kompansatuvar olarak büyümesi) böbreğin kompansatuvar olarak büyümesi) nedeniyle büyüyebilir. nedeniyle büyüyebilir. Bunların içerişjnde daha Bunların içerişjnde daha kolay tesbjt edilenler polikistik böbrek ve kolay tesbjt edilenler polikistik böbrek ve hipernefromlardır. Hipernefromada büyük ve sert hipernefromlardır. Hipernefromada büyük ve sert bir kitbir kitle le polikistik böbrekte ise kaba polikistik böbrekte ise kaba nodüllü ,büyük bir böbrek palpe edilir.nodüllü ,büyük bir böbrek palpe edilir.

Her Her ne kadar böbrek ne kadar böbrek ağrısı yaygın olarak ağrısı yaygın olarak beldebelde hissedilirse de ağrı mutat olarak hissedilirse de ağrı mutat olarak sakrosakrospinal spinal kasın hemen ykasın hemen yanında anında 12.k12.kaburganın altındadır.Bu ağrı başaburganın altındadır.Bu ağrı baş parmakla parmakla bu bu bölgeye basınç bölgeye basınç yapılarak yapılarak ortaya çıkarılabortaya çıkarılabilir.ilir.Böbrek Böbrek koliğinde ve koliğinde ve akut böbrek infeksiyonlarında akut böbrek infeksiyonlarında bu bu bölgede bölgede lokal ağrı lokal ağrı tesbit tesbit edilebilir. edilebilir. Perirenal Perirenal absede lomber bölgenin palpasyonu absede lomber bölgenin palpasyonu ağrılıdır.ağrılıdır.

Oskültasyon: Oskültasyon:

Bu, karında her iki kaburga yayının Bu, karında her iki kaburga yayının altındaki bölgeyi dıştan ortaaltındaki bölgeyi dıştan orta hatta hatta doğru steteskopla dinlemek suretiyledoğru steteskopla dinlemek suretiyle yayapılır. Böbrek pılır. Böbrek arterinin darlığında, arterinin darlığında, bu bölgeninbu bölgenin darlığın bulunduğu darlığın bulunduğu tarafında üfürüm işitilebilir.tarafında üfürüm işitilebilir.

MESANENİN MUAYENESİMESANENİN MUAYENESİDolu idrar kesesi pelvisten yükselen yuvarlak Dolu idrar kesesi pelvisten yükselen yuvarlak bir bir şişlik olarak inspeksiyonla görülebilir.şişlik olarak inspeksiyonla görülebilir.İdrarla gerilmiş mesanenin sınırları palpasyon ve İdrarla gerilmiş mesanenin sınırları palpasyon ve perküsyonla tesbit edilebilir.Mesane orta perküsyonla tesbit edilebilir.Mesane orta derecede gerilmedikçe palpe edilemez.Akut idrar derecede gerilmedikçe palpe edilemez.Akut idrar retansiyonunda mesane göbeğe kadar erişebilen retansiyonunda mesane göbeğe kadar erişebilen yuvarlak veya oval bir kitle olarak pa]pe edilebilir.yuvarlak veya oval bir kitle olarak pa]pe edilebilir. Kronik idrar retansiyonunda mesane duvarı Kronik idrar retansiyonunda mesane duvarı geyşek olduğundan, palpasyonla mesaneyi geyşek olduğundan, palpasyonla mesaneyi hissetmek zordur. Bu durumda perküsyon hissetmek zordur. Bu durumda perküsyon değerlidir. Sistit ve gldeğerlidir. Sistit ve globe vesicale obe vesicale hallerinde hallerinde suprapubik suprapubik bölgeye elle basmabölgeye elle basmak hastada ağrı k hastada ağrı uyandırıruyandırır..

Retansiyonlu mesane Retansiyonlu mesane perküte perküte edildiğinde üst kenarı açıklığı edildiğinde üst kenarı açıklığı aşağı aşağı doğru bakan yuvarlak bir matite doğru bakan yuvarlak bir matite verir.Kverir.Karında suprapubik böIgenin arında suprapubik böIgenin (hipogastrik bölge) pe(hipogastrik bölge) perküsyonunda rküsyonunda hhastada astada idrar etme hissinin idrar etme hissinin uyanması, sistit ve globe yesicale uyanması, sistit ve globe yesicale durumlarında kıymetli bir bulgu durumlarında kıymetli bir bulgu olmaktadırolmaktadır

LOKOMOTOR SİSTEM LOKOMOTOR SİSTEM MUAYENESİMUAYENESİ

İyi bir romatolojik fizik muayene şöyle özetlebilir: İyi bir romatolojik fizik muayene şöyle özetlebilir: El muayenesi:El muayenesi: Sklerodermada iskemiye bağlı olarak parmak uçlarında ufak Sklerodermada iskemiye bağlı olarak parmak uçlarında ufak

ülserasyonlar görülür. Diğer vaskülitik hastalıklarda da ülserasyonlar görülür. Diğer vaskülitik hastalıklarda da ülser, gangren, bazen sadece bir iki parmakta olabilen ülser, gangren, bazen sadece bir iki parmakta olabilen iskemik renk değişiklikleri görülebilir. Reiter hastalığında iskemik renk değişiklikleri görülebilir. Reiter hastalığında tırnak ile tırnak yatağının birleştiği yerde, adeta tırnak kiri tırnak ile tırnak yatağının birleştiği yerde, adeta tırnak kiri gibi keratin vardır. Bazen hiperkeratinizasyon sadece gibi keratin vardır. Bazen hiperkeratinizasyon sadece tırnağın kendisinde olur. Psöroiatik hastalarda da bunun gibi tırnağın kendisinde olur. Psöroiatik hastalarda da bunun gibi lezyonlar olmasına ilave olarak bir de yüksük tırnak denilen lezyonlar olmasına ilave olarak bir de yüksük tırnak denilen bir durum görülür. Burada tırnakların üstlerinde, tıpkı bir bir durum görülür. Burada tırnakların üstlerinde, tıpkı bir yüksükte olduğu gibi, birçok girinti vardır. yüksükte olduğu gibi, birçok girinti vardır.

Distal interfalangeal (DF) eklemlerin primer Distal interfalangeal (DF) eklemlerin primer osteoartrozuna Heberden nodülleri denir. osteoartrozuna Heberden nodülleri denir. Genellikle kendilerini sadece deformite ile Genellikle kendilerini sadece deformite ile belli ederler. Bazen eklemin dorsal kısmında belli ederler. Bazen eklemin dorsal kısmında ağrılı kistler de (içleri sinoviyal sıvıyla dolu) ağrılı kistler de (içleri sinoviyal sıvıyla dolu) oluşturabilirler. Primer osteoartroz oluşturabilirler. Primer osteoartroz proksimal interfalangeal eklemlerde de proksimal interfalangeal eklemlerde de benzer değişiklikIer yapabilir ve bunlara da benzer değişiklikIer yapabilir ve bunlara da Bouchard nodülleri denir. Ancak PIF Bouchard nodülleri denir. Ancak PIF (proksimaI intermfalangeal)lerin tutulması (proksimaI intermfalangeal)lerin tutulması esas olarak romatoid artritre görülür.esas olarak romatoid artritre görülür.

Çomak parmak izole olabildiği gibi Çomak parmak izole olabildiği gibi diğer eklemlerde artrit ve periostit ile diğer eklemlerde artrit ve periostit ile beraber (pulmoner osteoartropati) beraber (pulmoner osteoartropati) olabilir. Bazı insanlarda doğuştan olabilir. Bazı insanlarda doğuştan çomak parmak olabileceği gibi çomak parmak olabileceği gibi pulmoner osteoartropatiye çok pulmoner osteoartropatiye çok benzer bir tablo pakidermoperiostitte benzer bir tablo pakidermoperiostitte görülür. görülür.

PIF eklemlerinin tutulması daha ileri PIF eklemlerinin tutulması daha ileri devlerde düğme iliği (boutonniere) veya devlerde düğme iliği (boutonniere) veya kuğu boynu (swan neek) deformitelerini kuğu boynu (swan neek) deformitelerini oluşturur.oluşturur.

MTF (metakarpofalangeal) eklemlerin MTF (metakarpofalangeal) eklemlerin muayenesi inspeksiyondan sonra her bir muayenesi inspeksiyondan sonra her bir eklemi teker teker sıkmak yoluyla yapılır. eklemi teker teker sıkmak yoluyla yapılır. Bu arada gene romatoid artrit için oldukça Bu arada gene romatoid artrit için oldukça karakteristik olan ulnar deviasyona dikkat karakteristik olan ulnar deviasyona dikkat edilir.edilir.

Birçok yaşlıda eller bileklerden itibaren Birçok yaşlıda eller bileklerden itibaren ulnar tarafa dönük durur. Bunu ulnar ulnar tarafa dönük durur. Bunu ulnar deviasyon ile karıştırmamalıdır.deviasyon ile karıştırmamalıdır.

Vaskülitle seyreden birçok hastalıkta Vaskülitle seyreden birçok hastalıkta parmak uçlarında gangren olur. En parmak uçlarında gangren olur. En sık görülen romatolojik hastalıklardan sık görülen romatolojik hastalıklardan olan karpal tünel sendromunda olan karpal tünel sendromunda median sinirin innerve ettiği tenar median sinirin innerve ettiği tenar bölge kaslarında atrofi görülür.bölge kaslarında atrofi görülür.

Elin derisi sklerodermada tümüyle Elin derisi sklerodermada tümüyle kalınlaşabilir. Fakat bu kalınlaşma kalınlaşabilir. Fakat bu kalınlaşma özellikle parmak uçlarına doğru daha özellikle parmak uçlarına doğru daha belirgin bir hal alır. Raynaud fenomeni belirgin bir hal alır. Raynaud fenomeni bazen kronik olarak bulunur ve eller bazen kronik olarak bulunur ve eller (özellikle parmaklar) sürekli olarak hafif (özellikle parmaklar) sürekli olarak hafif soğuk, morarmış olarak durur. soğuk, morarmış olarak durur. Eritromeralji ve akrasiyonazda da Eritromeralji ve akrasiyonazda da ellerde devamlı olan renk değişikliği ellerde devamlı olan renk değişikliği vardır vardır

El bilekleri:Birçok eklemden oluşur ve El bilekleri:Birçok eklemden oluşur ve bu eklemlerin sinovyal zarları bu eklemlerin sinovyal zarları birbirleriyle devam eder. Bu birbirleriyle devam eder. Bu bakımdan da birkaç ayrıcalıklı durum bakımdan da birkaç ayrıcalıklı durum dışında tek bir eklem gibi muayene dışında tek bir eklem gibi muayene edilebilirler. edilebilirler.

Radius ve ulna başlarının bulunduğu Radius ve ulna başlarının bulunduğu bölgelere dikkat edilir. Normalde radius ve bölgelere dikkat edilir. Normalde radius ve ulna başları ile deri arasında birkaç mmlik ulna başları ile deri arasında birkaç mmlik bir deri altı dokusu bulunur. İltihaplı bir bir deri altı dokusu bulunur. İltihaplı bir artritte bu doku hemen kalınlaşır. Örneğin artritte bu doku hemen kalınlaşır. Örneğin romatoid artritin ilk belirtilerinden biri ulnaromatoid artritin ilk belirtilerinden biri ulna

ile 5. metakarp arasındaki açının bu ile 5. metakarp arasındaki açının bu yumuşak doku şişliğinden ötürü yumuşak doku şişliğinden ötürü kaybolmasıdır. kaybolmasıdır.

Karpal tünel sendromunda median Karpal tünel sendromunda median sinirin bilekten geçtiği yer (fleksor sinirin bilekten geçtiği yer (fleksor retinakulumun distal bilek büklümü retinakulumun distal bilek büklümü çizgisiyle birleştiği yer) üzerine bir çizgisiyle birleştiği yer) üzerine bir çekiçle vurulmakla hassastır ve bu çekiçle vurulmakla hassastır ve bu hassasiyet parmaklarla ön kola hassasiyet parmaklarla ön kola yayılabilir (Tinel işareti). Keza gene yayılabilir (Tinel işareti). Keza gene karpal tünel sendromunda bileğin karpal tünel sendromunda bileğin kuvvetli bir fleksiyonu aynı ağrıyı yapar kuvvetli bir fleksiyonu aynı ağrıyı yapar (Phalen işareti).(Phalen işareti).

De Quervain hastalığı denilen De Quervain hastalığı denilen abduktor hallucis longus‘un radius abduktor hallucis longus‘un radius başı üzerinden geçerken oluşan başı üzerinden geçerken oluşan stenozan tenosinovitinde gene aynı stenozan tenosinovitinde gene aynı bölge hassastır. Bu hassasiyet hasta bölge hassastır. Bu hassasiyet hasta baş parmağının avuç içine kapayıp el baş parmağının avuç içine kapayıp el bileğini ulnar tarafa lateral fleksiyon bileğini ulnar tarafa lateral fleksiyon yaparsa daha da belirgin hale gelir yaparsa daha da belirgin hale gelir (Finkelstein testi).(Finkelstein testi).

1. karpometakarpal eklem primer 1. karpometakarpal eklem primer osteoartrozun sık tuttuğu bir osteoartrozun sık tuttuğu bir ekIemdir. Bu durumda 1. ekIemdir. Bu durumda 1. karpometakarpal eklemin üzeri karpometakarpal eklemin üzeri basmakla hassas bulunur.basmakla hassas bulunur.

Omuz muayenesi:Omuzun Omuz muayenesi:Omuzun enspeksiyonunda dikkat edilecek ilk enspeksiyonunda dikkat edilecek ilk nokta kas atrofisi ve glenohumeral nokta kas atrofisi ve glenohumeral eklemde şişlik olup olmadığıdır. eklemde şişlik olup olmadığıdır. Eklemin arka tarafı kalın kaslar ve Eklemin arka tarafı kalın kaslar ve skapula ile kaplı bulunduğundan skapula ile kaplı bulunduğundan şişme daima kendini ön tarafta, şişme daima kendini ön tarafta, özellikle korakoid çıkıntı ile humerus özellikle korakoid çıkıntı ile humerus başı arasında belli eder.başı arasında belli eder.

Omuz hareketi glenohumeral ve Omuz hareketi glenohumeral ve skapulatorasik hareketlerin skapulatorasik hareketlerin birleşmesinden oluşur. Glenohumeral birleşmesinden oluşur. Glenohumeral hareketi ayrı inceleyebilmek için hareketi ayrı inceleyebilmek için skapulayı sabitleştirnıek gerekir. Bu skapulayı sabitleştirnıek gerekir. Bu da bir elle glenohumeral eklem da bir elle glenohumeral eklem hareketlerini incelerken, diğer elle hareketlerini incelerken, diğer elle skapulayı aşağı çekip, fikse ederek skapulayı aşağı çekip, fikse ederek sağlanır. sağlanır.

Çok sık görülen supraspinatus Çok sık görülen supraspinatus tendiniti denilen hastalıkta klasik tendiniti denilen hastalıkta klasik olan bir ağrı şekli vardır. Omuzun olan bir ağrı şekli vardır. Omuzun abdüksiyonu bir noktaya kadar abdüksiyonu bir noktaya kadar ağrısızdır. Sonra ağrı başlar ve birkaç ağrısızdır. Sonra ağrı başlar ve birkaç derece sonra kaybolur. Kolu aşağı derece sonra kaybolur. Kolu aşağı indirirken tekrar ağrı başlar ve gene indirirken tekrar ağrı başlar ve gene birkaç derece sonra kaybolur. birkaç derece sonra kaybolur.

Rotator kılıfı oluşturan tendonlar Rotator kılıfı oluşturan tendonlar üzerinde görülen kalsiyum birikintisi üzerinde görülen kalsiyum birikintisi (esasında kalsiyum hidroksiapatit) (esasında kalsiyum hidroksiapatit) bazen hemen üstündeki subdeltoid bazen hemen üstündeki subdeltoid bursaya açılabilir. O zaman çok bursaya açılabilir. O zaman çok şiddetli bir ağrı meydana gelir, hatta şiddetli bir ağrı meydana gelir, hatta bu ağrı miyokard infarktüsünü taklid bu ağrı miyokard infarktüsünü taklid edebilir. Bu durumda omuzun tüm edebilir. Bu durumda omuzun tüm hareketleri ağrılıdır.hareketleri ağrılıdır.

Omuz ağrıya yol açabilecek bir diğer Omuz ağrıya yol açabilecek bir diğer neden akromyoklaviküler eklemin neden akromyoklaviküler eklemin iltihaplanmasıdır. Bu durumda bir iltihaplanmasıdır. Bu durumda bir sinortroz olan bu eklem üzerine sinortroz olan bu eklem üzerine yukarıdan basmakla ağrı vardır. yukarıdan basmakla ağrı vardır.

Omuz hareketlerinin tüm planlarda Omuz hareketlerinin tüm planlarda tamamen kaybolmasına donmuş tamamen kaybolmasına donmuş omuz (frozen shoulder) denir. Bu omuz (frozen shoulder) denir. Bu durumda kol ve skapula bir arada durumda kol ve skapula bir arada oynar. oynar.

Dorsal ve lumber vertebra ,sakroiiak Dorsal ve lumber vertebra ,sakroiiak eklemler muayenesi:eklemler muayenesi:Ramotolojik olarak en önemli olan bu Ramotolojik olarak en önemli olan bu muayene önce hastayı arkadan muayene önce hastayı arkadan enspeksiyonla başlanır.Kifoz ,skolyoz olup enspeksiyonla başlanır.Kifoz ,skolyoz olup olmadığına bakılır.Dik durumda pek belli olmadığına bakılır.Dik durumda pek belli olmayan bir skolyoz hasta biraz öne olmayan bir skolyoz hasta biraz öne eğilince çok daha belirgin olarak ortaya eğilince çok daha belirgin olarak ortaya çıkar.Gene hasta ayaktayken omurgaların çıkar.Gene hasta ayaktayken omurgaların üzerine tek tek vurularak hassasiyet üzerine tek tek vurularak hassasiyet aranır.aranır.

Lokal bir spondiliti veya bir kanser Lokal bir spondiliti veya bir kanser metastazını ortaya koymak için bu metastazını ortaya koymak için bu palpasyon çok önemlidir.Omurgada palpasyon çok önemlidir.Omurgada lokal hassasiyet aramak için diğer bir lokal hassasiyet aramak için diğer bir yöntem hasta ayaktayken bir eli yöntem hasta ayaktayken bir eli hastanın başına diğer el ile baş hastanın başına diğer el ile baş üzerine konulan el üstüne yumrukla üzerine konulan el üstüne yumrukla kuvvetlice vurmaktır.Bu durumda da kuvvetlice vurmaktır.Bu durumda da hasta hassas noktanın omurgasının hasta hassas noktanın omurgasının neresinde olduğunu gösterebilir.neresinde olduğunu gösterebilir.

Bundan sonra hastanın öne,arkaya ve her Bundan sonra hastanın öne,arkaya ve her iki yana omurgasını bükmesi iki yana omurgasını bükmesi söylenir.Omurga öne fleksiyona getirilirken söylenir.Omurga öne fleksiyona getirilirken lumbar bölgenin normal bir kıvrım yapıp lumbar bölgenin normal bir kıvrım yapıp yapmadığı da saptanır.(ankilozan spondilit yapmadığı da saptanır.(ankilozan spondilit tanısı için önemlidir)tanısı için önemlidir)Hasta ayakta iken bir de ayaklar fikse Hasta ayakta iken bir de ayaklar fikse olmak şartı ile omuzlarından tutularak olmak şartı ile omuzlarından tutularak kuvvetlice sağa ve sola çevrilir.Eğer sinir kuvvetlice sağa ve sola çevrilir.Eğer sinir kökü baskısı varsa bu durumda ani ve kökü baskısı varsa bu durumda ani ve şiddetli ağrı meydana gelebilir.şiddetli ağrı meydana gelebilir.

Sakroiliak eklemlerin muayenesi ise en Sakroiliak eklemlerin muayenesi ise en kolay hasta yüz üstü sert bir yerde kolay hasta yüz üstü sert bir yerde yatarken yapılır.Bunun için lumbar yatarken yapılır.Bunun için lumbar bölge muayenesinin devamı olarak bölge muayenesinin devamı olarak hastanın altındaki yastık alınır ve hastanın altındaki yastık alınır ve hastanın sakrumu üzerine bir elin ayası hastanın sakrumu üzerine bir elin ayası ile kuvvetlice basılır.Eğer sakroileit ile kuvvetlice basılır.Eğer sakroileit varsa lateral basınçtan dolayı hasta her varsa lateral basınçtan dolayı hasta her iki sakroiliak eklem boyunca ağrı iki sakroiliak eklem boyunca ağrı duyacaktır.duyacaktır.

Kalça ekleminin fizik muayenesine enspeksiyonla Kalça ekleminin fizik muayenesine enspeksiyonla başlanır. Kalça ekleminde hastalık olan bir insan başlanır. Kalça ekleminde hastalık olan bir insan hemen mutlaka bu eklemi hafif fleksiyon, hemen mutlaka bu eklemi hafif fleksiyon, addüksiyon ve dışa rotasyonda tutar. Fleksiyon ve addüksiyon ve dışa rotasyonda tutar. Fleksiyon ve addüksiyon sonucu hasta olan kalçanın altındaki addüksiyon sonucu hasta olan kalçanın altındaki ekstremite kısalmış gibi görülür. Halbuki spinal ekstremite kısalmış gibi görülür. Halbuki spinal iliaka anterior superior ile ayağın iç malleoIusu iliaka anterior superior ile ayağın iç malleoIusu arasındaki uzunluk ölçülür ve karşı tarafla arasındaki uzunluk ölçülür ve karşı tarafla kıyaslanırsa aynı olduğu görülür. Nadir olarak kıyaslanırsa aynı olduğu görülür. Nadir olarak femur başının deforme olduğu durumlarda 3 cme femur başının deforme olduğu durumlarda 3 cme kadar varabilen hakiki kısalık görülebilir. Halbuki kadar varabilen hakiki kısalık görülebilir. Halbuki femur boyun veya şaftı kırıklarında durum farklı femur boyun veya şaftı kırıklarında durum farklı olup burada hemen her zaman hakiki bir kısalık olup burada hemen her zaman hakiki bir kısalık söz konusudur. söz konusudur.

Kalça ekleminin hareket muayenesinde ise Kalça ekleminin hareket muayenesinde ise üç harekete bakmak genellikle yeterlidir,içe üç harekete bakmak genellikle yeterlidir,içe rotasyon, dışa rotasyon ve abdüksiyon.İçe rotasyon, dışa rotasyon ve abdüksiyon.İçe ve dışa rotasyon hasta sırtüstü yatarken ve dışa rotasyon hasta sırtüstü yatarken dizler ve kalça 90'ar derecede fleksiyonda dizler ve kalça 90'ar derecede fleksiyonda iken yapılır. Bu durumda ayağın dışa doğru iken yapılır. Bu durumda ayağın dışa doğru döndürülmesi kalçada içe rotasyonu döndürülmesi kalçada içe rotasyonu gösterir. Normalde 40 derece kadardır. gösterir. Normalde 40 derece kadardır. Yalnız artan yaşla aşağı yukarı 20 dereceye Yalnız artan yaşla aşağı yukarı 20 dereceye kadar azalabilir.Eğer içe rotasyon 10 kadar azalabilir.Eğer içe rotasyon 10 derecenin altına düşmüşse büyük bir derecenin altına düşmüşse büyük bir güvenirlilikle kalça ekleminde yapısal güvenirlilikle kalça ekleminde yapısal bozukluk olduğunu söyleyebiliriz.bozukluk olduğunu söyleyebiliriz.

Dışa rotasyon aynı durumda ayağı içe Dışa rotasyon aynı durumda ayağı içe doğru getirmekle ölçülür. Normalde doğru getirmekle ölçülür. Normalde 50 derece kadardır. Eklemin yapısal 50 derece kadardır. Eklemin yapısal bozukluklarında genellikle dışa bozukluklarında genellikle dışa rotasyon içe rotasyondan daha sonra rotasyon içe rotasyondan daha sonra etkilenir.etkilenir.

Abdüksiyon ise hasta sırtüstü Abdüksiyon ise hasta sırtüstü yatarken dizler düz olarak ayaklar yatarken dizler düz olarak ayaklar birbirinden ayırmak suretiyle saptanır.birbirinden ayırmak suretiyle saptanır.

Kalça ekleminde fleksiyon kontraktürü Kalça ekleminde fleksiyon kontraktürü olup olmadığına ise gene hasta sırtüstü olup olmadığına ise gene hasta sırtüstü yatarken bakılır. Karşı tarafın dizi yatarken bakılır. Karşı tarafın dizi abdomene kadar fleksiyona abdomene kadar fleksiyona getirildiğinde hastalıklı kalçanın getirildiğinde hastalıklı kalçanın bulunduğu tarafta dizin tam bulunduğu tarafta dizin tam düzdüzgün gün olarak durmayıp fleksiyona olarak durmayıp fleksiyona gelmesi,aynı taraftaki kalçada fleksiyon gelmesi,aynı taraftaki kalçada fleksiyon kontraktürü olduğunu gösterir. kontraktürü olduğunu gösterir.

Diz ekleminin fizik muayenesine de Diz ekleminin fizik muayenesine de enspeksiyonla başlanır. Hasta ayakta enspeksiyonla başlanır. Hasta ayakta dizlerini birbirine yaklaştırıp durur. Bu dizlerini birbirine yaklaştırıp durur. Bu durumda medial osteoartroza bağlı durumda medial osteoartroza bağlı "O" dizleri bilhassa yaşlı şişman "O" dizleri bilhassa yaşlı şişman kadınlarda çok sık görülen , dizlerden kadınlarda çok sık görülen , dizlerden itibaren bacakların içe doğru itibaren bacakların içe doğru bükülmesi, genu varum veya bunun bükülmesi, genu varum veya bunun tersi olan "X" dizleri, yani gene tersi olan "X" dizleri, yani gene valgum olup olmadığına bakılır.valgum olup olmadığına bakılır.

Popliteal çukurda bir dolgunluk olup Popliteal çukurda bir dolgunluk olup olmadığı araştırılır. Sık görülen ve diz olmadığı araştırılır. Sık görülen ve diz ekleminin sinovyasının arkaya doğru ekleminin sinovyasının arkaya doğru hipertrofisi ve içinin sinovyal sıvıyla hipertrofisi ve içinin sinovyal sıvıyla dolmasıyla meydana gelen Baker dolmasıyla meydana gelen Baker kistleri popliteal çukurun dolgunluğu kistleri popliteal çukurun dolgunluğu ile kendilerini belli eder.ile kendilerini belli eder.

Eklem boşluğunda sıvı olup olmadığı Eklem boşluğunda sıvı olup olmadığı araştırıldıktan sonra diz ekleminin araştırıldıktan sonra diz ekleminin hareketleri ölçülür. Önce ekIem tam hareketleri ölçülür. Önce ekIem tam bir fleksiyona sonra ayağı topuktan bir fleksiyona sonra ayağı topuktan kaldırıp ekstansiyona getirilir. Daha kaldırıp ekstansiyona getirilir. Daha sonra stabilite araştırılır.sonra stabilite araştırılır.

Zorlu hiperaddüksiyon ve Zorlu hiperaddüksiyon ve hiperabdüksiyon sırasıyla medial ve hiperabdüksiyon sırasıyla medial ve lateral menisküs hastalığını ortaya lateral menisküs hastalığını ortaya koyar.Ön arka stabilite için hasta koyar.Ön arka stabilite için hasta sırtüstü yatarken dizlerini sırtüstü yatarken dizlerini semifleksiyona getirmesi semifleksiyona getirmesi söylenir.Ondan sonra hekim hastanın söylenir.Ondan sonra hekim hastanın ayakları üzerinde oturarak tibiayı üst ayakları üzerinde oturarak tibiayı üst kısmından tutup kendine doğru çeker kısmından tutup kendine doğru çeker ve iter.Eğer instabilite varsa tibia ve iter.Eğer instabilite varsa tibia femur altında serbestçe oynar.femur altında serbestçe oynar.

Menüsküs yırtılmasını ortaya çıkaran Menüsküs yırtılmasını ortaya çıkaran manevra da hasta sırtüstü yatar.Diz manevra da hasta sırtüstü yatar.Diz tam fleksiyondadır.Tibia femur tam fleksiyondadır.Tibia femur altında yavaşça döndürülmeye altında yavaşça döndürülmeye çalışılırken aynı zamanda çalışılırken aynı zamanda ekstansiyona başlanır.Eğer menisküs ekstansiyona başlanır.Eğer menisküs yırtılması varsa ağrı veya bir çıtırdı yırtılması varsa ağrı veya bir çıtırdı duyulur.duyulur.

Ayak bileği muayenesinde:ayak bileği ekleminin Ayak bileği muayenesinde:ayak bileği ekleminin (tibio-talar eklem) muayenesi basitçe ayağı tibia (tibio-talar eklem) muayenesi basitçe ayağı tibia altında fleksiyon ve ekstansiyona getirmekle altında fleksiyon ve ekstansiyona getirmekle yapılır.Eğer bu hareket ağrı doğurursa artrit vardır yapılır.Eğer bu hareket ağrı doğurursa artrit vardır denilir.Ayak bileğinde tibio-talar eklemin denilir.Ayak bileğinde tibio-talar eklemin distalinde bir çok küçük eklem vardır.Bu distalinde bir çok küçük eklem vardır.Bu eklemler,aynen el bileğinde olduğu gibi,pratik eklemler,aynen el bileğinde olduğu gibi,pratik olarak tek eklem gibi kabul edilebilirler.(subtalar olarak tek eklem gibi kabul edilebilirler.(subtalar eklemler)Bunların ağrılı olup olmadığını anlamak eklemler)Bunların ağrılı olup olmadığını anlamak için kalkenous bir elle fikse edilir diğer ellede için kalkenous bir elle fikse edilir diğer ellede ayak daha distalden tutulup inversiyon ve ayak daha distalden tutulup inversiyon ve eversiyon yapılır.İlginç olarak romatoid artrit bu eversiyon yapılır.İlginç olarak romatoid artrit bu subtalar eklem grubunu ,tibio-talar eklemlerden subtalar eklem grubunu ,tibio-talar eklemlerden daha sık tutar. daha sık tutar.

Ayağın daha distal kısımlarının Ayağın daha distal kısımlarının muayenesi aynen ellerdeki gibi muayenesi aynen ellerdeki gibi yapılır.Bu arada metatars başlarında yapılır.Bu arada metatars başlarında subluksasyon olup subluksasyon olup olmadığına ,tırnaklar ve tırnak olmadığına ,tırnaklar ve tırnak etrafındaki patolojik değişikliklere etrafındaki patolojik değişikliklere özel dikkat gösterilir.özel dikkat gösterilir.

HEMOPOİETİK HEMOPOİETİK SİSTEM MUAYENESİSİSTEM MUAYENESİ

DERİ:DERİ:

SOLUKLUK:SOLUKLUK:

Deri rengi,içerdiği pigmente ,deri Deri rengi,içerdiği pigmente ,deri kapillerindeki kan akımına ,damar içinde kapillerindeki kan akımına ,damar içinde dolaşan hemoglobinin miktar ve dolaşan hemoglobinin miktar ve özelliğine ,deri ve et dokusunun durum ve özelliğine ,deri ve et dokusunun durum ve içerdiği sıvı miktarına bağlıdır.içerdiği sıvı miktarına bağlıdır.

Kılcal damarlarda soğuk,senkop,şok,maling Kılcal damarlarda soğuk,senkop,şok,maling hipertansiyon gibi durumlarda oluşan hipertansiyon gibi durumlarda oluşan vazokontrüksiyon deriyi soluklaştırır.Buna vazokontrüksiyon deriyi soluklaştırır.Buna karşılık sıcak,egzersiz,heyecan ise karşılık sıcak,egzersiz,heyecan ise damarlarda vazodilatasyon yaparak deriyi damarlarda vazodilatasyon yaparak deriyi pembeleştirir.Bu nedenle anemili bir hasta pembeleştirir.Bu nedenle anemili bir hasta sıcakta,egzersiz ve heyecan anında pembe sıcakta,egzersiz ve heyecan anında pembe görülebilir.görülebilir.Addison ,hemokromatozis gibi hastalıklara Addison ,hemokromatozis gibi hastalıklara bağlı olarak gelişen hiperpigmentasyon bağlı olarak gelişen hiperpigmentasyon solukluğu ve anemiyi gizleyebilir.Deri altı solukluğu ve anemiyi gizleyebilir.Deri altı dokusunda oluşan değişmeler dokusunda oluşan değişmeler de(miksödem,skleroderma..)hastayı soluk de(miksödem,skleroderma..)hastayı soluk gösterebilir. gösterebilir.

Özellikle aneminin değerlendirilmesinde deri Özellikle aneminin değerlendirilmesinde deri rengi aldatıcı olabilir.Bu bakımdan deri rengi ile rengi aldatıcı olabilir.Bu bakımdan deri rengi ile birlikte mukozalar(dudak,ağız birlikte mukozalar(dudak,ağız mukozası,konjonktivalar),tırnak yatakları ve ayası mukozası,konjonktivalar),tırnak yatakları ve ayası da incelenmelidir.El ayası anemiye bağlı da incelenmelidir.El ayası anemiye bağlı soğukluğun değerlendirilmesinde en güvenilir soğukluğun değerlendirilmesinde en güvenilir bölgelerden birisidir.Muayene sırasında eller bölgelerden birisidir.Muayene sırasında eller soğuk olmamalı,el kalb üzerinde soğuk olmamalı,el kalb üzerinde tutulmalıdır.Addison hastalığı gibi tutulmalıdır.Addison hastalığı gibi hiperpigmentasyon yapıcı bir neden yoksa ,tam hiperpigmentasyon yapıcı bir neden yoksa ,tam olarak açılan elde bu çizgilerin el ayasına göre olarak açılan elde bu çizgilerin el ayasına göre soluk olması hemoglobin değerinin kabaca 7 gr’ın soluk olması hemoglobin değerinin kabaca 7 gr’ın altına inmiş olduğunu gösterir. altına inmiş olduğunu gösterir.

Şiddetli akut kanamalardan sonra Şiddetli akut kanamalardan sonra deri,yüzeyel damarda hipovolemik deri,yüzeyel damarda hipovolemik şok nedeni ile oluşan şok nedeni ile oluşan vazokontrüksiyondan dolayı vazokontrüksiyondan dolayı bembeyaz bir hal alır.Ayrıca deri bembeyaz bir hal alır.Ayrıca deri soğuk ve terlidir.soğuk ve terlidir.

Pernisiöz anemili hastaların derilerinin rengi Pernisiöz anemili hastaların derilerinin rengi sarılık ve solukluğun bir arada olması sarılık ve solukluğun bir arada olması sonucu gelişen limon sarısı denilen özel bir sonucu gelişen limon sarısı denilen özel bir renktedir.Hemolitik anemilerde de renktedir.Hemolitik anemilerde de solukluk,sarılık ile birliktedir.Kanserli ve solukluk,sarılık ile birliktedir.Kanserli ve üremik hastalarda deride kirli toprak rengi üremik hastalarda deride kirli toprak rengi solukluk dikkat çekicidir.Thalassemia’lı solukluk dikkat çekicidir.Thalassemia’lı hastalarda ise,aşırı transfüzyon nedeniyle hastalarda ise,aşırı transfüzyon nedeniyle gelişen hemokromatozis nedeniyle solukluk gelişen hemokromatozis nedeniyle solukluk ve bronz deri rengi beraber bulunur.ve bronz deri rengi beraber bulunur.

KIRMIZILIK(RUBOR):KIRMIZILIK(RUBOR):Kırmızılık ,özellikle yüz ve boyunda ise eritrositoz Kırmızılık ,özellikle yüz ve boyunda ise eritrositoz ile birlikte olan kan hastalıkları için çok tipiktir.Bu ile birlikte olan kan hastalıkları için çok tipiktir.Bu durum en çok polisitemia vera’da durum en çok polisitemia vera’da görülür.Polisitemia vera’da koyu bir kırmızılık görülür.Polisitemia vera’da koyu bir kırmızılık vardır(kırmızı siyanoz) ve konjonktivalardaki aşırı vardır(kırmızı siyanoz) ve konjonktivalardaki aşırı kanlanma sonucu gözler kan çanağına dönmüştür.kanlanma sonucu gözler kan çanağına dönmüştür.Kırmızılık,yaygın eritrodermi ile birlikte olan Kırmızılık,yaygın eritrodermi ile birlikte olan derinin T hücreli lenfoması,kronik lenfositik lösemi derinin T hücreli lenfoması,kronik lenfositik lösemi ve lenfositik lenfoma vakalarında da saptanabilir.ve lenfositik lenfoma vakalarında da saptanabilir.Kan hastalıkları dışında deride kırmızılık kronik Kan hastalıkları dışında deride kırmızılık kronik alkoliklerde esansiyel hipertansiyonda ve alkoliklerde esansiyel hipertansiyonda ve telenjektaziler sonucu oluşabilir.telenjektaziler sonucu oluşabilir.

SİYANOZSİYANOZ

Kapiller kandaki indirgemiş hemoglobin Kapiller kandaki indirgemiş hemoglobin miktarının %5 gr’ı,methemoglobin 1,5-2 gr’ı miktarının %5 gr’ı,methemoglobin 1,5-2 gr’ı ve sulfhemoglobinin 0,5 gr’ı aşması ve sulfhemoglobinin 0,5 gr’ı aşması durumlarında siyanoz görülür.Bunedenle durumlarında siyanoz görülür.Bunedenle siyanoz anemilerde zor,polisetemilerde ise siyanoz anemilerde zor,polisetemilerde ise kolaylıkla meydana gelir.Siyanoz en kolaylıkla meydana gelir.Siyanoz en iyi,dudak,kulaklar,tırnak yataklarında iyi,dudak,kulaklar,tırnak yataklarında saptanır.Hematolojide siyanoz en çok saptanır.Hematolojide siyanoz en çok hemoglobinopatilerde,methemoglobinemi,ve hemoglobinopatilerde,methemoglobinemi,ve sulfhemoglobinemi durumlarında görülür.sulfhemoglobinemi durumlarında görülür.

SARILIKSARILIKKanda total bilirubinin 2-3 mgr/dl’nin Kanda total bilirubinin 2-3 mgr/dl’nin üstünde olduğu durumlarda skleralar ve üstünde olduğu durumlarda skleralar ve deride sarılık ortaya çıkar.Sarılık,safra deride sarılık ortaya çıkar.Sarılık,safra pigmenti ile birlikte bilirubinin deriyi ve pigmenti ile birlikte bilirubinin deriyi ve mukozaları boyaması sonucu ortaya mukozaları boyaması sonucu ortaya çıkar.Sarılık önce skleralarda belirir.Sarılık çıkar.Sarılık önce skleralarda belirir.Sarılık ayrıca ,dil altı mukozasından da saptanabilir.ayrıca ,dil altı mukozasından da saptanabilir.Kan hastalıklarında sarılık en çok hemolitik Kan hastalıklarında sarılık en çok hemolitik anemilerde ve ineffektif eritropoez anemilerde ve ineffektif eritropoez durumlarında ortaya çıkar.durumlarında ortaya çıkar.

PURPURAPURPURA

Cilt içinde olan kanamalara denir.1-3 Cilt içinde olan kanamalara denir.1-3 mm çapında mm çapında yuvarlak ,kırmızı,kahverengi renkte yuvarlak ,kırmızı,kahverengi renkte olan küçük şekillerine peteşi,daha olan küçük şekillerine peteşi,daha büyük olanlarına ise ekimoz büyük olanlarına ise ekimoz denir.Ekimozlar ,kırmızı,mor,mavi denir.Ekimozlar ,kırmızı,mor,mavi veya sarımtrak renkte ve bazen deri veya sarımtrak renkte ve bazen deri yüzeyinden kabarık olan lezyonlardır.yüzeyinden kabarık olan lezyonlardır.

Purpuralar hemen daima iki etyopatogenetik Purpuralar hemen daima iki etyopatogenetik mekanizmaya bağlı olarak gelişirler:mekanizmaya bağlı olarak gelişirler:Trombosit hastalıklarıTrombosit hastalıklarıDamar duvar bozukluklarıDamar duvar bozuklukları

Trombosit hastalıklarında purpura ,deriden kabarık Trombosit hastalıklarında purpura ,deriden kabarık değildir ve çoğu kez peteşi değildir ve çoğu kez peteşi şeklindedir.Trombositopeni ve trombosit fonksiyon şeklindedir.Trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluklarında görülür.bozukluklarında görülür.

Damar bozukluklarına bağlı gelişen purpuralar ise Damar bozukluklarına bağlı gelişen purpuralar ise sistemik vaskülitlerde ve bakteriemilerde sistemik vaskülitlerde ve bakteriemilerde görülürler.görülürler.

Bunlar arasında Henock-Schönlein purpurası Bunlar arasında Henock-Schönlein purpurası önemlidir.önemlidir.

Menengokoksemide purpuralar tüm Menengokoksemide purpuralar tüm vücuda dağılmıştır ve çoğu kez akut vücuda dağılmıştır ve çoğu kez akut sürrenal yetmezliği tablosu ile birlikte sürrenal yetmezliği tablosu ile birlikte bulunurlar.bulunurlar.

Cushing hastalığında ve uzun süre Cushing hastalığında ve uzun süre steroid kullananlarda purpura oluşur.steroid kullananlarda purpura oluşur.