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ITURRIA DIEGO
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LESIONES APOFISIARIAS LESIONES APOFISIARIAS DEL HUMERO DISTALDEL HUMERO DISTAL
Autor
ITURRIA DIEGO MARTIN
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”Bs. As. - ARGENTINA
Introducción
• INCIDENCIA : Fx del humero distal 14.1%INCIDENCIA : Fx del humero distal 14.1%• INCIDENCIA de fx del codo 11,5%INCIDENCIA de fx del codo 11,5%• Edad: 11-12 añosEdad: 11-12 años• Sexo: Hombre 79% (4 hombre:1mujer)Sexo: Hombre 79% (4 hombre:1mujer)• Asociada a luxación del codo en 50%Asociada a luxación del codo en 50%• (15% encarcelación de apófisis (15% encarcelación de apófisis
epicondilea)epicondilea)
EPICONDILO MEDIAL(EPITROCLEA)
• La epitróclea es apófisis de tracción. La epitróclea es apófisis de tracción. • No contribuye al crecimiento humeralNo contribuye al crecimiento humeral• Localización: posterior de la metafisis Localización: posterior de la metafisis
humeralhumeral
• Sirve de origen a: los músculos flexores del ante-brazo y los ligamentos cubitales laterales
• Se visualiza mejor en rx oblicua del codoSe visualiza mejor en rx oblicua del codo
FX EPITROCLEA
• Representa al 10% de fx de codoRepresenta al 10% de fx de codo• MECANISMO:MECANISMO:• LESIONES AGUDAS:LESIONES AGUDAS:
– Impacto directoImpacto directo– Avulsión y Extensión (Sobrecarga en valgo)Avulsión y Extensión (Sobrecarga en valgo)– Avulsión muscular aislada (codo en flexión)Avulsión muscular aislada (codo en flexión)– Asociada a luxación del codo (post)Asociada a luxación del codo (post)
• LESIONES CRONICAS x sobrecargaLESIONES CRONICAS x sobrecarga
Osificación del Epicondilo Medial
• Se osifica a los 4-6 añosSe osifica a los 4-6 años
• Se fusiona a los 15 añosSe fusiona a los 15 años• Es el ultimo en fusionarseEs el ultimo en fusionarse • En el proceso de En el proceso de
osificación pueden existir osificación pueden existir irregularidades q pueden irregularidades q pueden confundir con fracturas.confundir con fracturas.
• En algunas personas En algunas personas nunca se fusiona. nunca se fusiona.
Osificación del Epicondilo Medial
• Se osifica a los 4-6 añosSe osifica a los 4-6 años
• Se fusiona a los 15 añosSe fusiona a los 15 años• Es el ultimo en fusionarseEs el ultimo en fusionarse • En el proceso de En el proceso de
osificación pueden existir osificación pueden existir irregularidades q pueden irregularidades q pueden confundir con fracturas.confundir con fracturas.
• En algunas personas En algunas personas nunca se fusiona. nunca se fusiona.
Epicondilo MedialCLINICA
Dolor espontaneo, dolor a la palpación y Dolor espontaneo, dolor a la palpación y tumefacción lado medialtumefacción lado medial
Dolor aumenta al flexionar muñecaDolor aumenta al flexionar muñeca
TEST sobrecarga en valgo: para evaluar la TEST sobrecarga en valgo: para evaluar la estabilidad medial del codoestabilidad medial del codo
Evaluar el nervio cubitalEvaluar el nervio cubital
Epicondilo MedialRX
• Hacer RX: Frente, perfil y oblicuasHacer RX: Frente, perfil y oblicuas• Es difícil de ver xq es postero medialEs difícil de ver xq es postero medial• Se confunde con fracturasSe confunde con fracturas• Hacer prueba de sobrecarga c gravedad: Hacer prueba de sobrecarga c gravedad:
muestra apertura medialmuestra apertura medial• Signo de almohadilla grasa: no es Signo de almohadilla grasa: no es
confiableconfiable• Ausencia completa de la apófisis: buscar Ausencia completa de la apófisis: buscar
fragmento encarcelado.fragmento encarcelado.• Hacer rx comparativasHacer rx comparativas
Epicondilo MedialCLASIFICACION
• AGUDAS: AGUDAS: – FX sin desplazamientoFX sin desplazamiento– FX con mínimo desplazamientoFX con mínimo desplazamiento– FX con desplazamiento significativo >5mmFX con desplazamiento significativo >5mm– Fragmento encarceladoFragmento encarcelado
• Con lux codo o sin lux codoCon lux codo o sin lux codo
– FX a través de la apófisis epicondileaFX a través de la apófisis epicondilea
• CRONICAS:CRONICAS:– Lesión x sobrecarga en tensión (crónica)Lesión x sobrecarga en tensión (crónica)
• Fragmento desplazado x avulsión
FRACTURA DE EPITROCLEA
Niño de 14 años lanzador de pelota. Liga Menor
FRACTURA DE EPITROCLEA
-El fragmento fracturado puede desplazarse y encarcelarse en la articulación (15-20%)
-Se asocia a fx de radio proximal, olecranon y apof coronoides
Interposición de la epitróclea
Los músculos epitrocleares traccionan al fragmento óseo que bascula
En los desplazamientos importantes: compresión del nervio cubital
Epicondilo MedialDx Diferencial
• Diferenciarla de fx del cóndilo medialDiferenciarla de fx del cóndilo medial
• Se puede hacer RMN o Artrografia para Se puede hacer RMN o Artrografia para ver el patrón de fracturaver el patrón de fractura
Epicondilo MedialTratamiento
• Tto No quirúrgico:Tto No quirúrgico:– Fx sin o con mínimo desplazamientoFx sin o con mínimo desplazamiento– Desplazamiento importante pero baja Desplazamiento importante pero baja
demandademanda
– Se inmoviliza codo c valva posteriorSe inmoviliza codo c valva posterior– Movilizar a los 3 o 4 díasMovilizar a los 3 o 4 días– Luego pasa a cabestrillo Luego pasa a cabestrillo
Epicondilo MedialTratamiento
• Tto Quirúrgico:Tto Quirúrgico:– Absoluto: fragmento encarcelado e Absoluto: fragmento encarcelado e
irreductibleirreductible
– Relativo: disfunción del nervio cubital y Relativo: disfunción del nervio cubital y pacientes con gran demandapacientes con gran demanda
Epicondilo MedialTratamiento
• Tto Quirúrgico:Tto Quirúrgico:– Absoluto: fragmento encarcelado e Absoluto: fragmento encarcelado e
irreductibleirreductible
Epicondilo MedialTratamiento
• Tto Quirúrgico:Tto Quirúrgico:
– Relativo: disfunción del nervio cubital y Relativo: disfunción del nervio cubital y pacientes con gran demandapacientes con gran demanda
Epicondilo MedialTratamiento
• Tto Quirúrgico:Tto Quirúrgico:
Abordaje: medial. Longitudinal anterior al Abordaje: medial. Longitudinal anterior al epicondilo medial. Se retira periostio. Evacua epicondilo medial. Se retira periostio. Evacua coagulo. Proteger el nervio cubital. Se reduce coagulo. Proteger el nervio cubital. Se reduce fx c pinza campo. Se pasa clavija. Se pasa fx c pinza campo. Se pasa clavija. Se pasa tornillo canulado de 4mm de rosca parcial, tornillo canulado de 4mm de rosca parcial, comprimir fragmento contra la metafisis.comprimir fragmento contra la metafisis.
Se retiran clavijas. Maniobras de estabilidad.Se retiran clavijas. Maniobras de estabilidad.Yeso BP. Bivalvar a los 7 días y Movilización Yeso BP. Bivalvar a los 7 días y Movilización
activaactiva
Epicondilo MedialComplicaciones
• PRINCIPALESPRINCIPALES– No detectar la encarcelaciónNo detectar la encarcelación– Disfunción del N. Cubital (10-15%)Disfunción del N. Cubital (10-15%)
• MENORESMENORES– Pseudoartrosis del fragmento (50% )Pseudoartrosis del fragmento (50% )– Perdida de extensión (5-10%)Perdida de extensión (5-10%)– Miositis osificanteMiositis osificante– Calcificación del ligamento colateralCalcificación del ligamento colateral– PseudoartrosisPseudoartrosis– Defectos estéticosDefectos estéticos
EPICONDILO LATERAL(EPICONDILO)
• La fractura es muy poco frecuenteLa fractura es muy poco frecuente• Se insertan los músculos extensores de Se insertan los músculos extensores de
antebrazo y muñeca, el ligamento antebrazo y muñeca, el ligamento colateral radial y capsula.colateral radial y capsula.
Osificación del Epicondilo Lateral
• Inicia osificación a los 11 años y termina Inicia osificación a los 11 años y termina a los 20 añosa los 20 años
• El proceso de osificación comienza de El proceso de osificación comienza de externo a central , el núcleo de osificación externo a central , el núcleo de osificación aparece separado de la metafisis lat y aparece separado de la metafisis lat y epífisis condilea lat. Esto puede epífisis condilea lat. Esto puede confundires con fx.confundires con fx.
Epicondilo LateralMecanismo de producción
• En adultos el mec mas frec es x tx directoEn adultos el mec mas frec es x tx directo• En niños se producen x avulsión de musc En niños se producen x avulsión de musc
extensores, comunes y extensor largo extensores, comunes y extensor largo radial del carporadial del carpo
Epicondilo LateralRadiografías
• Es fácil confundir el núcleo de osificación Es fácil confundir el núcleo de osificación con fx.con fx.
• Pedir rx contra lateralesPedir rx contra laterales• Buscar signos de tumefacción de partes Buscar signos de tumefacción de partes
blandasblandas
Epicondilo LateralTratamiento
• Siempre incruento, excepto con Siempre incruento, excepto con fragmento encarceladofragmento encarcelado
Lesiones x Sobrecarga a tensión crónica
• CODO DE LA LIGA MENORCODO DE LA LIGA MENOR• Por sobreuso en lanzadores de baseball Por sobreuso en lanzadores de baseball
en esqueletos inmaduros. en esqueletos inmaduros. • Sobrecarga en valgo en codo extendidoSobrecarga en valgo en codo extendido
• RX: aumento densidad ósea, línea fisiaria RX: aumento densidad ósea, línea fisiaria irregular y ensanchadairregular y ensanchada
• La edad ósea es mayor q la cronológicaLa edad ósea es mayor q la cronológica• Smas tendinitis, osteocondritisSmas tendinitis, osteocondritis• Tto: reposo luego fortalecer músculosTto: reposo luego fortalecer músculos
Fracturas condileas en T
• Se originan en surco central de tróclea y Se originan en surco central de tróclea y se dirige proximal a fosa olecraneana y se dirige proximal a fosa olecraneana y coronoides, se divide en columnas medial coronoides, se divide en columnas medial y lateral. Si los trazos son oblicuoa se y lateral. Si los trazos son oblicuoa se denomina fx en Ydenomina fx en Y
• Es rara en niños, promedio 11 añosEs rara en niños, promedio 11 años• Debe tratarse como adultosDebe tratarse como adultos• Smas igual a supracondileas, diagnostico Smas igual a supracondileas, diagnostico
difícil.difícil.
Fx condileas en T o YMecanismo de lesión
• Efecto cuña del olécranon sobre extremo Efecto cuña del olécranon sobre extremo distal del humero. Flexión del codo+90°distal del humero. Flexión del codo+90°
• Tx directo sobre codo flexionadoTx directo sobre codo flexionado• Lesiones en extension -efecto cuñaLesiones en extension -efecto cuña• Acción de músculosAcción de músculos
Fx condileas en T o YClasificación
• Tipo 1: mínimamente desplazadasTipo 1: mínimamente desplazadas
• Tipo 2: desplazadas pero sin conminucion Tipo 2: desplazadas pero sin conminucion los fragmentos metafisiarioslos fragmentos metafisiarios
• Tipo3: desplazadas con conminucion de Tipo3: desplazadas con conminucion de los fragmentos metafisiarioslos fragmentos metafisiarios
• En adolescentes es igual a adultosEn adolescentes es igual a adultos
Fx condileas en T o YDiagnostico diferencial
• Diferenciar de fx de cóndilos, o fisiatrías Diferenciar de fx de cóndilos, o fisiatrías de humero distal.de humero distal.
• TAC: no sirveTAC: no sirve• Estudios dinámicos bajo anestesiaEstudios dinámicos bajo anestesia
Fx condileas en T o YTratamiento
• Recomendación de Rockwood: Recomendación de Rockwood: Reestablecer la congruencia articularReestablecer la congruencia articular
• Preferible la reducción qx abiertaPreferible la reducción qx abierta• RECORDAR q gereralmente se da en RECORDAR q gereralmente se da en
adolescentes. Poca remodelación óseaadolescentes. Poca remodelación ósea
Fx condileas en T o YTratamiento
• Tipo 1: Clavijas percutáneas múltiples. Tipo 1: Clavijas percutáneas múltiples. Retirar a las 3 sem y movilizarRetirar a las 3 sem y movilizar
• Otra opción: Tracción olecraneana x Otra opción: Tracción olecraneana x 3semanas- yeso 3sem y valva c moviliza3semanas- yeso 3sem y valva c moviliza
Fx condileas en T o YTratamiento
• Tipo 2: Reducción abierta y fijación Tipo 2: Reducción abierta y fijación interna. interna.
• Abordaje post c preservación trícepsAbordaje post c preservación tríceps• Pte decúbito prono. La osteotomía olecranon Pte decúbito prono. La osteotomía olecranon
solo en adolescentes c conminución articularsolo en adolescentes c conminución articular• Se estabilizará con clavijas cruzadas de 3 a 4
semanas.
Fx condileas en T o YTratamiento
Clavijas en niños pequeños o mayores c lesión de Clavijas en niños pequeños o mayores c lesión de partes blandaspartes blandas
Fx condileas en T o YTratamiento
Fracturas en adolescentes tto igual a adultoFracturas en adolescentes tto igual a adulto
Fx condileas en T o YTratamiento
• Tipo 3: reducc abierta + fijación con Tipo 3: reducc abierta + fijación con tornillos. tornillos.
• Si existe gran conminución con imposibilidad de estabilización, se pasa a tracción transolecraneana por 2 semanas
• Postqx: movilizar mientras esta en Postqx: movilizar mientras esta en traccióntracción
Fractura diafisiaria distal transversal, muy desplazada con parálisis del nervio radial
Exploración y protección del nervio radial. Osteosíntesis con una placa
Casos raros : fijador externo dinámico para la movilización precoz en las lesiones complejas
(fracturas luxaciones inestables)
Sobre todo si la síntesis es imposible.
foto J.Y. Nordin
Fijador externo dinámico para la movilización precoz, protegiendo las síntesis frágiles.
Fijador Orthofix
Foto J.Y. Nordin
Fijador externo dinámico para la movilización precoz, protegiendo las síntesis frágiles.
Fijador Orthofix
Fx condileas en T o YComplicaciones
– IMPORTANTE: Explicar a padres q es fx graveIMPORTANTE: Explicar a padres q es fx grave– Pueden aparecer rigideces y perdida de Pueden aparecer rigideces y perdida de
movilidadmovilidad– Lesiones neurovasculares - raraLesiones neurovasculares - rara– PseudoartrosisPseudoartrosis– Necrosis avascular de la trócleaNecrosis avascular de la tróclea– Fracaso de la fijación internaFracaso de la fijación interna