Guía Mexicana y Guía WAO de Urticaria

Sesión: Guía Mexicana y Guía WAO de Urticaria

Asesor: Dra. Maricela Hernández Robles

Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada

Residente de Alergia e Inmunología

Introducción• La urticaria no solamente causa deterioro en la

calidad de vida sino además afecta de maneraimportante el desempeño laboral, escolar y esconsiderada como parte de enfermedades alérgicasgraves.

Zuberbier T et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014; DOI: 10.1111/all.12313. Dra. de Lira

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Definición

La urticaria es una enfermedad manifestada por ronchas ohabones (ronchas de gran tamaño), angioedema o ambos.

Las ronchas pueden tener múltiples formas y variar en tamañodesde 2 a 3 mm hasta ≥ 10 centímetros.

Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamientode la Urticaria. Revista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.

Dra. de LiraCRAIC Mty

Habón:

Edema central de tamañovariable con eritema en superímetro.

• Prurito y en algunasocasiones ardor.

• Evanescente, migratorio

• Piel con apariencianormal posterior a sudesaparición.

• Duración < 24 horas

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Angioedema

• Eritema y edema súbitode dermis profunda coninvolucro de mucosas.

• Dolor y/o prurito

• Resolución más lentaque habones conduración hasta de 72horas.

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10%angioedema

40% ronchas

50% ambos


Epidemiología

Prevalencia anual mundial de 1.8%

Más frecuente en mujeres.

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El 55% de los pacientes no son controlados con el tratamiento de primera línea.

Edad más frecuente: 35-60 años de edad


Clasificación


Clasificaciónde urticaria

Espontánea

Inducible

Física

Química

Crónica > 6 semanas Aguda < 6 semanasPueden coexistir dos o más subtipos de urticaria en el mismo paciente.



Clasificación de subtipos de urticaria crónica

Subtipos de urticaria crónica

Espontánea Inducible

Aparición espontánea de habones, angioedema o ambos con duración ≥ 6 semanas debido a causas desconocidas.

Dermografismo sintomáticoUrticaria por frioUrticaria por presión Urticaria solarUriticaria por calorAngioedema vibratorioUrticaria colinérgicaUrticaria aquagénica


Fisiopatogenia• La célula cebada es la célula principal en la

fisiopatogenia de la urticaria y angioedema.

• La urticaria puede ser desencadenada por múltiplesfactores, entre los que pueden participar:



Fisiopatogenia• La urticaria puede ser desencadenada por

múltiples factores, incluyendo mecanismosinmunológicos, mediados o no por IgE, así comomecanismos no inmunológicos por activacióndirecta de diferentes células.



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Mediadores químicos en urticaria

Tipo Representante Efecto

Preformados Histamina Prurito, vasodilatación, edema

Triptasa Activación del complemento

PAF Prurito, vasodilatación, edema

Leucotrienos Quimiotaxis, vasodilatación

Prostaglandinas Dolor, edema

TNF-a Fiebre, quimiotaxis

Sustancia P Dolor, edema


Cambios histológicos en urticaria


Edema de las capas

superficiales e intermediasde la dermis.

Dilatación de las vénulas

poscapilares.

Dilatación de vasos

linfáticos de dermis

superficial.


Cambios histológicos en angioedema


Edema de las capas

profundas de la dermis.

Dilatación de las vénulas

poscapilares.

Dilatación de vasos linfáticos

de dermis profunda.


Topografía

• La topografía de angioedema más frecuente incluye:• cara (los párpados y los labios)

• manos

• pies

• el escroto

• mucosas (oral, genital)



Factores desencadenantes

Los desencadenantes más conocidos de la degranulaciónde mastocitos son:

• Activación mediante la formación de puentes entrediferentes receptores para IgE

• Receptores para anafilotoxinas o receptoreshormonales

• Estímulos físicos o químicos (medios de contrasteyodados).

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Activación por IgE puenteadas por Ag Activación por IgE puenteadas por IgG


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Activación por FceRI puenteados por IgG. Activación por triptasa y complemento.


• Los cambios emocionales como el estrés, puedendesencadenar o exacerbar la urticaria por medio dela hormona liberadora de corticotropina (CRH) y susefectos al unirse a sus receptores CRH-R1 en lascélulas cebadas.

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• Los seudoalérgenos pueden causar reacciones dehipersensibilidad similares a las ocasionadas por losalérgenos, pero a través de un mecanismo nomediado por IgE.

• Aditivos, colorantes, sustancias vasoactivas(histamina, tiramina), fenoles y compuestosaromáticos.


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• La eliminación de seudoalérgenos en la dieta puedeayudar a disminuir los síntomas en 30% de pacientescon urticaria crónica espontánea.

• Dieta debe recomendarse como alternativa enpacientes resistentes al tratamiento.

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RUTA DE ACCIÓN

URTICARIA


Para el diagnóstico de urticaria se deben considerar las siguientes preguntas:


Inicio de aparición.

Frecuencia y duración de habones/ factores exacerbantes.

Variación diurna.

Aparición relacionada a viajes, fines de semana.

Forma, tamaño y distribución de habones.

Angioedema asociado.

Presencia de prurito o dolor.

Relación con ejercicio, alimentos, agentes físicos, ciclo menstrual.

Uso de medicamentos/suplementos (AINE, hormonas)

Tratamiento previo y respuesta.



Abordaje inicial orientado hacia detección de causas y factores desencadenantes de urticaria

Abordaje inicial

Urticaria espontánea Aguda: interrogatorio exhaustivo. Ningún estudio de laboratorio, excepto si se sospecha alergia alimentaria.

Crónica

1. Administración de medicamentos (2-3 semanas)

2. Infecciones

3. Alimentos (pseudoalérgenos, alérgenos)

4. Factores emocionales

5. Otros

Urticaria inducible Según historia clínica para buscar causas físicas y químicas

Pruebas físicas

Urticaria por contacto


Urticaria aguda

• Los episodios duran menos de 6 semanas, comolesiones individuales que duran menos de 24horas.

• Es más frecuente en niños y en asociación conatopia.

• En la mayoría de los casos la urticaria aguda esmediada por IgE, con degranulación de célulascebadas y liberación de mediadoresproinflamatorios.


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Causas de urticaria aguda en adultos

Idiopáticas Infecciones Medicamentos

50%40%

9-10%


IdiopáticaInfecciones

Medicamentos


• Realizar la historia clínica y exploración físicacompletas para descartar otras enfermedades einterrogar:

síntomas sistémicos• fiebre (nocturna)

• malestar general

• artralgias

• lesiones que duran más de 24 horas podrían orientarhacia padecimientos autoinflamatorios.


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• Se recomienda no realizar estudios diagnósticosrutinarios para hacer el diagnóstico de urticariaaguda.

• Excepto si los síntomas aparecen desde minutoshasta ocho horas posteriores a la ingestión decierto alimento entonces sí se sugiere hacerpruebas para determinar la IgE específica contraalimento(s).


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• En niños la causa más frecuente de urticaria agudaespontánea son las infecciones virales incluyendo devías respiratorias superiores, gastrointestinales y lasurinarias.


Adenovirus Enterovirus Rotavirus

Virus sincitialrespiratorio

Epstein Barr Citomegalovirus


• La hipersensibilidad a fármacos es la segundacausa de urticaria aguda en niños, los antibióticosy AINE deben considerarse causas comunes deurticaria aguda en niños y en adultos.


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Urticaria en PediatríaSandra Nora González Díaz, Carlos Macouzet Sánchez, Alejandra Macías Weinmann, Alfredo Arias Cruz, Lucía Leal Villarreal, Olga Patricia Monge Ortega, Alma Belen Partida Ortega , Lissette Ramos Valencia, Bárbara Elizondo Villarreal, Raúl Rodríguez Rodela.

Estudio retrospectivo, se revisaron expedientes de niños atendidos en la consulta deAlergia de enero del 2014 a marzo del 2015.

Setenta y dos pacientes: -44 (61%) con urticaria aguda-28 (39%) con urticaria crónica

- 37 (51%) solo urticaria- Más frecuente en mujeres (55%).- Edad media de 6.8 años.- 41 (57%) recibieron monoterapia con antihistamínicos desegunda generación.


• Los episodios de urticaria aguda con o sinangioedema intermitente, con episodios quepueden durar horas o días, pero que cuandorecurren por meses o años son consideradosformas de urticaria crónica.


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• Menos de 1% de pacientes con urticaria agudaevolucionan a urticaria crónica.

• La evolución hacia urticaria aguda recurrente esmás frecuente.


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Diagnóstico de urticaria crónica

• En los pacientes con urticaria crónica en primerlugar se debe descartar vasculitis urticarial,enfermedades autoinflamatorias y angioedemahereditario.

• Estas patologías no responden a antihistaminicos.


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• Si la urticaria crónica espontánea se manifiestasolamente con angioedema en un paciente conAINE o IECA se recomienda hacer pruebaterapéutica suspendiendo el medicamento porvarios meses.


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• Si la urticaria crónica se manifiesta sólo conangioedema sin uso de fármacos se recomienda sedescarte angioedema hereditario.

• Se recomienda se haga una biopsia de piel enpacientes que sugieran urticaria vasculítica.


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Se sugiere que:

• Al sospechar urticaria por contacto se realicenpruebas cutáneas de punción con el alérgenosospechoso para detectar hipersensibilidadinmediata.

• Prueba del suero autólogo como marcadorpronóstico para el diagnóstico causal de la urticariacrónica espontánea.


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• En pacientes en los que no se ha podido encontrarla causa específica de la urticaria crónicaespontánea se soliciten anticuerpos antitiroideos ypruebas de función tiroidea. La frecuencia dealteración de las PFT está duplicada en pacientescon urticaria.


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• En pacientes con síntomas compatibles conurticaria crónica espontánea se recomienda tomarestudios de laboratorio para hacer el diagnósticodiferencial con enfermedades autoinflamatorias:

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Biometríahemática completa

VSG

Proteína C reactiva


Diagnósticode urticariacrónica


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• En pacientes con historia clínica de urticariainducible se recomienda hacer pruebas deprovocación específicas para confirmar eldesencadenante. Estas pruebas se deben realizaren un ambiente con capacidad para tratamiento deanafilaxia.

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Pruebas diagnósticas recomendadas en subtipos de urticariaTipos Subtipos Ruta diagnóstica

recomendadaDiagnóstico más

extensoUrticaria espontánea Aguda Ninguno

Crónica BHC, VSG, proteína C reactiva

Estudio de infecciones (H. Pylori) alergia, función tiroidea, pseudoalérgenos, pruebas cutáneas, prueba de suero autólogo, biopsia

Urticaria inducible Urticaria fria Prueba de provocación al frío (cubo de hielo, agua fría, aire frío)

Ninguno

Urticaria por presión retardada

Prueba de presión Ninguna

Urticaria por calor Prueba de provocación con calor

Ninguna

Urticaria solar Luz visible y UV de diferente longitud de onda

Ninguna

Dermografismo sintomático

Inducir dermografismo, utilizar dermografómetro

BH, VSG, Proteína C reactiva

Urticaria acuagénica Lienzos húmedos a temperatura ambiente

Ninguno

Urticaria colinérgica Ejercicio, baño caliente Ninguno

Urticaria por contacto Pruebas cutáneas de provocación.

Ninguno

Zuberbier T et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAOGuideline for the definition, classification,diagnosis, and management of urticaria:

the 2013 revision and update. Allergy 2014; Dra. de LiraCRAIC Mty

Pruebas diagnósticas para urticaria inducible


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Atlas of Dermatology http://www.dermaamin.com/site/atlas-of-dermatology/4-d/350-dermographicurticaria-

Dermografismo



Pruebas diagnósticas para urticaria inducible


• La actividad de la enfermedad en urticaria espontáneadebe ser evaluada por medio de la encuesta UAS7.


Encuesta UAS7 para medición de actividad en pacientes con urticaria crónica espontánea

Puntaje Habones Prurito

0 Ninguno Ninguno

1 Leve (<20 habones/24 h) Leve (presente, sin ser molesto)

2 Moderado (20-50 habones/24 h)

Moderado (molesto sin interferir con actividades o sueño

3 Intenso (>50 habones/24 h o áreas confluyentes)

Intenso (molesta lo suficiente para interferir con actividades o sueño).


Puntaje de actividad de angioedema

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Impacto del control de la Urticaria Crónica sobre sobre la calidad de vida en los pacientes de un Centro Regional de Alergia e

Inmunología Clínica de Monterrey, Nuevo León.

Se aplicaron los cuestionarios CU-Q2oL, UCT a 32 pacientes con urticaria crónica.No se obtuvo significancia estadística respecto a la calidad de vida y el control de la

urticaria crónica, pero comparando individualmente las preguntas del CU-Q2oL se obtuvo asociación entre el prurito y el control de la enfermedad, donde a mayor prurito se tiene un peor control de la urticaria crónica.

Sandra Nora González-Díaz, Alfredo Arias-Cruz, Jesús Arturo Ibarra-Chávez, Daniel Sánchez-Guerra


Diagnóstico diferencial


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Tratamiento• Los medicamentos utilizados para el tratamiento de

la urticaria incluyen:


AntihistamínicosCorticoesteroides

sistémicosAntileucotrienos

Inhibidores de calcineurina

Inmunosupresores sistémicos

Omalizumab y otros biológicos



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Urticaria Aguda• Evitar factor desencadenante.

• Se recomiendan antihistamínicos H1 orales de segundageneración, no sedantes, en vez de los de primerageneración.

• Se sugiere se duplique o incluso cuadriplique la dosisde antihistamínicos H1 orales para el tratamiento de laurticaria aguda en pacientes que no mejoran con lasdosis recomendadas o pacientes que tienen síntomasmoderados-graves.


• Para el tratamiento de la urticaria y el angioedemaagudo se indican corticoesteroides orales en cicloscortos en pacientes que no responden a otrostratamientos o en exacerbaciones.

• Para el tratamiento de la urticaria aguda enmujeres embarazadas y en periodo de lactancia losantihistamínicos H1 orales más seguros son laloratadina y la cetirizina.


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Flujogramatratamiento de urticaria

aguda


Tratamiento de urticaria crónica

• La primera opción es un antihistamínico H1 oral.

• Para el tratamiento de la urticaria crónica enpacientes que no mejoran con las dosisrecomendadas o en pacientes que tienen síntomasmoderados-graves se recomienda duplicar e inclusocuadruplicar la dosis habitual de antihistamínicosH1 orales de segunda generación.


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• En pacientes con urticaria crónica resistente aantihistamínicos aún a dosis mayores se puedeagregar un antileucotrieno al tratamiento demantenimiento.

• Pueden utilizarse:

Inhibidores de calcineurina

Inmunosupresores sistémicos

Omalizumab y otros biológicos


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Conclusión• La guía mexicana presenta sugerencias y

recomendaciones con respecto a la urticaria, deacuerdo a la nueva clasificación que consiste enronchas-habones, angioedema o ambos.

• Su desarrollo fue en varias etapas y segúnlineamientos internacionales paratransculturización de guías.



Conclusión personal

• La urticaria es un problema de salud que interfiere demanera importante con la calidad de vida de los pacientes.

• Es necesario realizar un interrogatorio intencionado y unahistoria clínica completa para encontrar posibles causas.

• La urticaria no siempre es sinónimo de alergia, es necesariohacer un diagnóstico diferencial de acuerdo a lapresentación de cada paciente.

• La urticaria puede ser considerada como un reto diagnósticoy de tratamiento.


Health & Medicine

Guía Mexicana y Guía WAO de Urticaria