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Carlos A. Cuello Garcia MD, PhD(c) Health Research Methodology Program Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics
Guías de práctica clínica
Intro, alcances, objetivos y preguntas clínicas
Conflictos de interés
• Trabajo en:
‣ MacGRADE centre & Cochrane GRADEing group
‣ Cochrane
• He recibido apoyo económico de la WAO, y OPS para desarrollo de GPC y proyectos relacionados
GRADEingMethods
Veremos
• ¿Qué son las guías clínicas?
• ¿Por qué usarlas?
• Alcance y objetivos de las guías
• ¿Para qué sirven las preguntas PICO?
DERMATITIS ATÓPICA
¡FÁCIL! PIMECROLIMUS
PERO LEÍ QUE PUEDE PRODUCIR CÁNCER
MEJOR NOS QUEDAMOS CON LOS CORTICOIDES
TÓPICOS
PIMECROLIMUS ES MEJOR QUE LOS
CORTICOIDES TÓPICOS
???
PIMECROLIMUS O CORTICOSTEROIDES?
Mientras tanto, en el ministerio de salud
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA๏ documentos informativos que incluyen recomendaciones
dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, en base a una
revisión sistemática de la evidencia y a la evaluación de los
beneficios y daños de distintas opciones en la atención de salud.
IOM · AHRQ 2011
RECOMENDACIÓN CLÍNICA
EVIDENCIA
VALORES DEL
PACIENTEACEPTABI-
LIDAD
BENEFICIOS VS DAÑOS COSTOS
OBJETIVO FINAL EN GUÍAS CLÍNICAS (para pacientes)
DECISIÓN
EVIDENCIA
VALORES DEL
PACIENTE
ACEPTABI-LIDAD
BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD
EQUIDAD USO DE RECURSOS
EN GUÍAS PARA SALUD PÚBLICA
GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
๏ Basadas en una revisión sistemática de la evidencia existente
1
๏ Desarrolladas por un equipo multidisciplinario, conocedor y experto en el tema, así como representantes y grupos afectados por la condición clínica a evaluar
2
GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
๏ Considera sub-grupos de pacientes así como las preferencias individuales de los mismos
3
GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
๏ Está basada en un proceso explícito y transparente que minimiza las distorsiones, los sesgos y los conflictos de interés
4
GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
๏ Provee de una explicación lógica de la relación entre las opciones terapéuticas (recomendaciones) y los desenlaces en salud, proveyendo de niveles de calidad (certeza) de la evidencia y las fuerzas de las recomendaciones
5
GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
๏ Es revisada y modificada apropiadamente cuando nueva evidencia está disponible
6
GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
RECOMENDACIÓN o
DECISIÓN EN SALUD
EVIDENCIA
VALORES ACEPTABI-LIDAD
BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD
EQUIDAD USO DE RECURSOS
RECOMENDACIÓN o
DECISIÓN EN SALUD
EVIDENCIA
GENERACIÓN DE EVIDENCIA
PUBLICACIÓN
REVISIONES SISTEMÁTICAS
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
RETOS DE LA CIENCIA
¿POR QUÉ NECESITAMOS DE (EXCELENTES) GUÍAS CLÍNICAS?
๏ Cada año se gastan $100 billones de dólares en investigación biomédica
๏ Solo el 10% se usa para probar si los tratamientos funcionan
Chalmers 2009
$
๏ Solo la mitad de los investigadores usan revisiones sistemáticas para describir y evaluar su tópico de investigación
Chalmers I, Glasziou P. Lancet 2009;374:86-9 Cooper NJ, et al Clin Trials 2005;2:260–4.
50%
๏ solo la mitad de los investigadores usan alguna forma de valuación de su investigación (reporte adecuado) antes de publicarla
Chalmers I, Glasziou P. Lancet 2009;374:86-9 Cooper NJ, et al Clin Trials 2005;2:260–4.
CONSORT
๏ no toda la investigación se registra, reporta o publica…
Cressey D. Secrets of trial data revealed. Nature. 2013 Oct 10;502(7470):154-5
RESEARCH GENERATION
vaso medio vacío
Solo 50% de la investigación clínica se publica
Scherer RW, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: MR000005.
?
Medline Embase
etc.RESEARCH PRODUCTION
SOBRECARGA DE INFORMACIÓN
๏ En Medline, c/semana se agregan:
‣ 14,000 artículos biomédicos nuevos
‣ 300 reportes de ensayos clínicos aleatorios
• Especialista promedio tiene que leer 75 ensayos clínicos y 11 revisiones sistemáticas al día
• lee ≤ 1 artículo al día
Tenopir 2004, Bastian 2010 expe
ctat
iva
Realidad
Para estar actualizado…
215
1 101 22 8
78
1 121 8 41 7 3
5 2 2 115 8 66 1
Exp
erim
enta
l
No
men
cion
ado
Rar
o / n
ada
Esp
ecífi
co
Rut
ina
OR
Adaptado de Antman et al. JAMA 1992
Libros de texto lo mencionaban como...
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
4 7
10
316 1783 2544
0.5 1.0 2.0
Odds Ratio (Log Scale)
Favors Tx Favors Ctrl R
outine
Spec
ofi
c
Rare
/Nev
er
Exper
imen
tal
Not M
entioned
21
6
1 1 1 2 8 1
2 6
5 10
8 7 8
12 4 3 1
1 23
2 65 3 143
11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767
27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154 5
15
1 1 2
8 7
2
p < 0.01
p < 0.001
p < 0.0001
Terapia trombolítica para infarto agudo al miocardio
Antman et al. JAMA 1992
Favorece Tx Favorece Ctl
Terapia trombolítica en pacientes con infarto agudo al miocardio para evitar muerte
CONOCER
ACEPTAR
IMPLEM
ENTAR
DISPONIBLE,
APLICABLE
CAPACIDAD DE
ACCIÓN
CONCORDAR
ADHERENCIA
INFORMACIÓN
INFORMACIÓN
fuga del conocimiento
INFORMACIÓN
transferencia del conocimiento
entonces ¿recomendamos…?๏ ¿pimecrolimus o corticosteroides tópicos para la
dermatitis atópica? ๏ ¿oxígeno para infarto al miocardio? ๏ ¿probióticos para diarrea? ๏ ¿escrutinio del cáncer mamario antes de los 40 años?
recomendaciones de experto
transversal
serie de casos, reporte de un caso
caso-control
cohorte
ensayo clínico aleatorio
REVISIONES SISTEMÁTICAS
CTFPHE 1979
I good
II fair
III poor
EVIDENCIA
A
B
C
RECOMENDACIÓN
D
si voy a saltar de un avión…
¿recomiendas paracaídas para evitar muerte y/o daños severos?
BMJ 2003;327:1459
DECISIÓN
EVIDENCIA
VALORES DEL
PACIENTE
ACEPTABI-LIDAD
BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD
EQUIDAD USO DE RECURSOS
no solo de evidencia se trata
recomendación de experto
transversal series de casos
caso-control
cohorte
ECA ECA
Observacional
EXPERIENCIA ES UNA
HERRAMIENTA
por default...
transversal serie de casos
caso-control
cohorte
ECA ECA
observacional
ALTA CALIDAD
BAJA CALIDAD
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
VEREMOS A MAS DETALLE EN SIGUIENTES MÓDULOS
POR LO PRONTO…
• ¿Qué son las guías clínicas?
• ¿Por qué usarlas?
• Alcance y objetivos de las guías
• ¿Para qué sirven las preguntas PICO?
motivos que justifican la realización de una guía
๏ ¿qué razones hay para hacer una guía clínica?
๏ discusión en parejas
¿es necesaria?Configurar equipo de
trabajo
¿existe una GPC previa que pueda adaptarse?
Desarrollar GPC Adaptar GPC
no sí
¡sí!
enfoque: alcance y objetivos๏ Tiene como principal propósito identificar y determinar los aspectos
clave a incluir en la guía, p. ej: ‣ marco y límites ‣ expectativas ‣ determinar extensión adecuada y razonable (tiempo requerido)
o en otras palabras
PREGUNTAS CLÍNICAS Y DESENLACES
P
I
L
A
R
preguntar
indagar
lectura crítica
aplicar
repasar
Los pasos de la práctica basada en evidencia
Preguntar๏ una pregunta es un paso más a la sabiduría ๏ los profesionales de la salud las enfrentan
todos los días (lo sepan o no) ๏ son oportunidades más que estorbos
Preguntar๏ p.ej, clínicos hacen 2 a 6 preguntas por cada 10
encuentros clínicos ๏ Entre más “experimentados”, menos preguntas ๏ Sólo se busca ~30% de esas preguntas
Coumou and Meijman. J Med Libr Assoc 2006;94(1):55-60
adivina
• de todas las recomendaciones sobre tratamientos que se dan todos los días en la práctica clínica…
• ¿en cuántos tenemos evidencia suficiente de que realmente funcionan y son de beneficio?
Clinical Evidence. How much do we know? [2013]. Available from: http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/ static/cms/efficacy-categorisations.html
(accessed 29 Oct 2013). https://www.ncims.com/wp-content/uploads/2016/01/HWClinical-Evidence.pdf
[accessed May 11, 2016]
3%5%
7%
24%
11%
50%
evidencia insuficiente
claro beneficio
ineficaz o probablemente dañinopoca probabilidad de beneficio
requiere de evaluación de riesgos vs beneficios
probable beneficioCLINICAL EVIDENCE
de 3’000 tratamientos evaluados
solo 11% de los tratamientos tienen clara evidencia de beneficio
tipos de preguntas
BÁSICAS O
DE PREPARACIÓN
AVANZADAS O
DE ACCIÓN
En pacientes con infarto agudo al miocardio, el uso de oxígeno ¿disminuye la mortalidad y las complicaciones?
En pacientes con neumonía bacteriana la terapia percusiva ¿disminuye los días de hospital? ¿acelera la recuperación?
¿Cuáles son las fases de la neumonía lobar bacteriana?
¿Cómo actúan los antibióticos contra las bacterias resistentes?
EXPERIENCIA
P I C O
Población / problema
Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace
Pacientescon
infartoal
miocardio
elusode
oxígeno
comparadoconno
administrarlo
• ¿disminuyelamortalidad?• ¿disminuyeeldolorprecordial?• ¿disminuyeansiedad?• ¿estanciahospitalaria?
outcomes Pacientes con IAM
oxígeno placebo
O2 sat
ansiedad
días de hospital
muerte
DESENLACES ¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES
CADA UNO?
¿tomamos en cuenta la importancia de los desenlaces para nuestros pacientes?
Chalmers I, Glasziou P. Lancet 2009;374:86-9 Cooper NJ, et al Clin Trials 2005;2:260–4.
100
36.5 (2.1) 36.7 (1.9)
4.3 (1.2) 6.1(1.3)
25 (3) 22(2.4)
Temp ºC –mean (SD)
escala de miedo –mean (IQR)
Serotonina sérica (mcg/dL) – mean (SD)
p=0.00
001
paracaídas placebo
antiarrítmicos
pacientes con IAM
ecainide flecainide placebo
↓ ↓
↑↑
arritmias
muerte ??
Epstein AE, et al. JAMA 1993
outcomes Pacientes con asma
óxido nítrico inhalado placebo
O2 sat
FEV1
días de hospital
muerte
DESENLACES ¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES
CADA UNO?
P
I
C
O
Pacientes con infarto al miocardio
Oxígeno
No oxígeno
Disminuye días de hospital, dolor, ansiedad, muerte…?
P
I
C
O
P
I C
O
Pacientes con IAM
oxígeno placebo
O2 sat
ansiedad
días de hospital
muerte
P
I C
O
P
E
C
O
Mujeres embarazadas
Exposición pasiva al humo de tabaco
No exposición
Incrementa el número de partos prematuros? bajo peso al nacer? complicaciones perinatales?
P
E
C
O
P
E C
O
Mujeres embarazadas
humo de tabaco
no exposición
parto pretérmino
bajo peso al nacer
preeclampsia
muerte fetal
P
E C
O
¿Qué diseño de estudio es posible encontrar e integrar?
A. ensayo clínico aleatorio B. cohorte C. casos y controles D. serie de casos
VIMOS HOY
• ¿Qué son las guías clínicas?
• ¿Por qué usarlas?
• Alcance y objetivos de las guías
• ¿Para qué sirven las preguntas PICO?
herramientas y sitios útiles
• guidelinedevelopment.org
• cebgrade.mcmaster.ca
• gradeing.cochrane.org
• agreetrust.org
GRADEingMethods
