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Hemorragia Obstétrica… La OMS 529,000 muertes maternas al
año 166,000 - hemorragia obstétrica Representa 25% del total de las
muertes maternas. Más del 50% de estas muertes se
presentan en las primeras 4 horas posparto.
Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesárea) provenientede genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales externos).
Etiologia… La hemorragia en la primera mitad
del embarazo puede ser causada por: Aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica
gestacional
La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por: Desprendimiento de placenta Placenta previa Ruptura uterina
La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por: Atonía uterina Desgarros del canal del parto Inversión uterina Acretismo placentario Retención de restos placentarios
Aborto… Es la terminación del embarazo antes
de las 20 sdg y se aplica: Fetos vivos como muertos Que pesen 500 g o menos.
75% antes de16 sdg y 60% antes de 12 sdg
Causas ovulares…Se deben a alteraciones patológicas del embrión, generalmente cromosómicas, que producen su degeneración. Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomalía genética en alguno de los progenitores.
Causas maternas… Generales : Enfermedades infecciosas (rubeola,
toxoplasmosis, citomegalovirus); enfermedades maternas graves (cardiacas, patología tiroidea, diabetes no controlada, etc.), causas dietéticas (malnutrición) y traumatismos.
Causas maternas… Genitales:
1. Alteraciones del endometrio (capa interna del útero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidación del huevo (fijación a la pared del útero). 2. Anomalías orgánicas uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos de más de 12 ó 14 semanas, y de repetición.3. Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardíos o partos inmaduros
Amenaza de aborto…. Hemorragia intrauterina antes de las 20 sdg.
Con o sin contracciones uterinas Sin dilatación cervical Sin expulsión de productos de la
concepción El USG signos de vida Pone en riesgo el embarazo, pero la
gestación continúa.
Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
Hemorragia de magnitud variable. Dolor tipo cólico en hipogastrio de
magnitud variable. Volumen uterino acorde con amenorrea. Sin modificaciones cervicales. Prueba inmunológica de embarazo
positiva. Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido
o doppler
Aborto inevitable… Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatación cervical
continua, pero sin expulsión de productos de la concepción.
La evacuación momentánea de parte o todo el producto es probable
2+ de los siguientes datos: Borramiento cervical moderado Dilatación cervical > 3cm Ruptura de membranas Hemorragia por más de 7 días Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos
narcóticos Signos de terminación del embarazo
Expulsión de una parte de los productos de la concepción antes de la 20 sdg.
Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Expulsión parcial del producto de la
concepción. Hemorragia de carácter diverso. Dolor tipo cólico de magnitud variable. Dilatación cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto incompleto…
Aquel en el que se corrobora clínicamente la expulsión total del huevo y que no requiere evacuación complementaria.
Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Evidencia clínica de la expulsión completa del
producto de la concepción. Disminución de la hemorragia y del dolor. Se favorece el cierre del orificio cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto completo…
Aborto Diferido… - Huevo Muerto y Retenido - Se presenta cuando habiendo ocurrido
la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea.
Se retienen por 8 o + semanas. Desaparecen síntomas de embarazo,
puede haber una secreción vaginal café Generalmente existe el antecedente de
amenaza de aborto.
Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
No se acompaña necesariamente de hemorragia o dolor.
Volumen uterino menor que la amenorrea. No hay modificaciones cervicales. Ausencia de vitalidad por ultrasonido o
doppler
Aborto Séptico… Cualquiera de las variedades
anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica.
Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato purulenta.
Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin otro sitio clínicamente de infección.
Taquicardia superior a 90 latidos/minuto. Taquipnea > 20 respiraciones /minuto. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor
abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y del útero.
Ataque al estado general.
Amenaza de aborto… Reposo en cama para evitar
complicaciones. Exploración cérvico-vaginal con espejo Sin coito y duchas vaginales USG para determinar bienestar fetal Progesterona, solo en el primer
trimestre. No hospitalizar
Aborto inevitable, en evolución e incompleto… Hospitalizacion Debe retirarse el tejido retenido para que la
hemorragia ceda. Solución glucosada al 5% con altas dosis de
oxitocina Oxitócicos. Inducen contracción uterina, limitan
pérdida de sangre y expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforación uterina durante la dilatación y curetaje.
Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con aspiración. Evitar legrado enérgico (Sx de Asherman)
Aborto completo…2/3 sólo requieren observación por 1 hr en: Paciente afebril, HD estable, hemorragia
mínima (20%), dolor mínimo, BH sin alteración
Puede realizarse un USTV para descartar presencia de productos mínimos.
Abstener coito y duchas vaginales en 2 semanas
Aborto retenido…Los abortos retenidos del 2º trimestre
pueden causar trastornos dela coagulación. Inducción del trabajo de parto con
supositorios de Pg E2, con o sin oxitocina IV diluido
Aborto infectado o séptico… Hospitalización Dosis altas de antibióticos IV
Penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas ó Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas ó Amikacina 500 mg IV cada 12hr
Apoyo con líquidos y electrolitos Vigilancia de signos vitales y gasto urinario Vaciamiento uterino con dilatación y curetaje tras
la estabilización Histerectomía radical si hay necrosis uterina,
perforaciones uterinas o choque séptico que no cede al tx
Alteraciones inmunologicas… LES 40 70% Anticuerpos antifosfolipidos Abortos tempranos por anticuer
antizona pelúcida Semejanza de alelos entre la madre y
el padre
Amenaza Aborto
Aborto inevitable
Aborto diferido
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto séptico
Sangrado Escaso Presente Puede estar
presente
Abundante Abundante
A Escaso
Puede estar
presente
Dolor cólicoEn hipogastrio
Presente en la
mayoría de los casos
Puede estar
presente
Puede estar
presente
Puede estar
presente
Leve Puede estar
presente.
Modificaciones cervicales
Ausentes Presentes con
ruptura de
membranas
Ausentes Presente Ausentes Pueden estar
presentes.
Fiebre Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente
Diagnostico Clínico ecografía
Clínico ecografía
Ecografía Clínico ecografía
Clínico ecografía
Clínico Bh,
Ecografía
Tratamiento ReposoTocolítico
sTratamien
to de algún
proceso infecciosoasociado
Segundo trimestre maduraci
ón cervical y expulsión del feto
con posterior realización de LUI
Primer trimestre LUI, AMEUsegundo trimestre maduraci
ón cervical y expulsión del feto
con posterior realización de LUI
Realización de LUI,AMEU
Vigilancia Antibióticos con
posterior realización de LUI.
Embarazo Ectópico… Implantación del huevo ocurre fuera
de la cavidad endometrial. Primera causa de mortalidad materna
en e primer trimestre de la gestación. 95-97% … Trompa de Falopio.
En el embarazo tubario, la localización más frecuente es: Ampular 80% Istmico 12% Fimbrial 5% Intersticial 2%
Técnicas de reproducción asistida
Dolor abdominal de intensidad variable Retraso menstrual o amenorrea. Hemorragia transvaginal leve oscura. Dolor a la movilización cervical y/o
anexial. Cérvix con signos de embarazo. Datos de irritación peritoneal de
intensidad variable 50% Palpación de tumoración pélvica
anexial palpable
El progreso natural es la expulsión por el extremo fimbriado (aborto tubario)
Involución del producto Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal Rotura - datos de hemorragia y
abdomen agudo. 8va semana Rebote, aumento de tamaño uterino,
hipersensibilidad al movimiento del cuello uterino, tumoración en un anexo.
Niveles de GCH El tiempo de duplicación de la GCH
distingue entre ectópico y embarazo uterino.
66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables.
> 66% en embarazos ectopicos El aborto manifiesta una concentracion
rápidamente decreciente GCH (50%/48h) El ectópico aumentará o hara meseta
Semanas del embarazo
Rango mIU/ml.
3 –4 9 -1304 – 5 75 – 2,6005 -6 850 –20,8006 – 7 4,000 –
100,2007 – 12 11,500 –
289,00012 –16 18,300 –
137,00016 –29 1,400 –
53,00029 –41 940 – 60,000
Tratamiento… Administración de sustancias capaces de
causar la muerte del blastocisto o embrión.
Resolución espontáneaAlgunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico
Metotrexate… Análogo del ácido fólico que inhibe la reductasa
de hidrofolato, por lo tanto impide la síntesis de DNA.
50 mg/m2 Si la concentración de GCH disminuye menos de
15%, se aplica otra dosis. Si disminuye más del 15% se vigila hasta que la
GCH sea <10 mUI/ml. Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia,
aplasia medular, estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis hemorrágica, alopecia, dermatitis, aumento de las enzimas hepáticas.
Laparotomía o Laparoscopía Técnicas conservadoras…
- Salpingostomía, salpingostomía lineal. Se utiliza para eliminar un embarazo
pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa.
Técnicas radicales…- Salpingectomía: puede también ser practicada por laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura.
Embarazo Molar… Tumefacción vesicular de los espacios vellosos
de la placenta y habitualmente la ausencia de un feto intacto.
Microscópicamente, hay proliferación del trofoblasto con diversos grados de hiperplasia y displasia, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y necrosis avascular.
Las vellosidades coriales están llenas de líquido y distendidas, y los vasos sanguíneos son escasos
Completa. Incompleta
Edad gestacional 8 -16 semanas 10 – 22 semanas
Tamaño uterino
Grande para edad gestacional
33% 10%
Pequeño para la edad gestacional
33% 65%
Diagnostico por ecografía
Habitual Raro
Quistes teca – luteínicos
25 – 35 % Raro.
Cuantificación de hGC
>50,000 <50,000
Potencial maligno 15 – 25 % >5 %
Enfermedad metastasica
17% <1%
Anomalías cromosomitas
Son diploides con un cariotipo 46 XX.
Suele ser triploide con 2 Complementos paternos uno materno
Características histológicas
Ausencia de tejido embrionario
Aparece tejido fetal.
Retraso menstrual o amenorrea Hemorragia en la primera mitad del
embarazo Dolor en hipogastrio Útero de tamaño mayor al esperado para la
edad gestacional Expulsión transvaginal de "vesículas". Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes
fetales Aumento de síntomas neurovegetativos Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)
USG: Tormenta de nieve Cuatro o más valores de
hGC en "meseta" en 3 semanas (días 1-7-14 y 21).
Incremento en hGC de >10% por 3 valores o más en 2 semanas (días 1-7 y 14).
Persistencia de hGC 6 meses después de la evacuación
Tratamiento… Aspiración Manual Endouterina Legrado Uterino Instrumental por
aspiración. Infusión de Oxitocina
Debe comenzar después de la dilatación y de que haya comenzado la aspiración y debe mantenerse varias horas después
Histerectomía Total Abdominal
Seguimiento… Determinación del nivel de fracción -hGC a las
48 horas de la evacuación. Determinaciones de fracción -hGC semanales
hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.
Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción -hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción .