HEMORRAGIA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTOFactores predisponentes, Factores predisponentes, prevención y manejoprevención y manejo

Dr. Fernando Rivera Fortín-Dr. Fernando Rivera Fortín-MagañaMagaña

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

•Según la OMS, más de medio millón de mujeres muere cada año por complicaciones asociadas al embarazo y parto .

•Causas principales de mortalidad maternas: Hemorragia (25-60%) Infecciones

• Incidencia 3.9% PVN• Incidencia: 6.4% CBT

DEFINICIONDEFINICION

Se denomina hemorragia postparto a la Se denomina hemorragia postparto a la pérdida de 500ml de sangre o más, en las pérdida de 500ml de sangre o más, en las primeras 24 horas después del periodo primeras 24 horas después del periodo expulsivo o descenso del hematocrito igual expulsivo o descenso del hematocrito igual o mayor al 10% del valor preparto.o mayor al 10% del valor preparto.

FISIOLOGIAFISIOLOGIA

5 lts5 lts7.5 lts7.5 lts

FisiologíaFisiología

• Al final de un embarazo a término, 500-Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de sangre fluyen a través del 800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto.cada minuto.

• El principal mecanismo de hemostasia El principal mecanismo de hemostasia se da a través de la se da a través de la CONTRACTILIDAD y CONTRACTILIDAD y RETRACTILIDAD.RETRACTILIDAD.

7.5 lts7.5 lts

5 lts5 lts

Ca++

Responden a cambioshormonales

estrógenos prostaglandinas

progesterona prostaciclina OXITOCINA

Receptores de oxitocina

CIFRAS ESTÁNDARCIFRAS ESTÁNDAR

• Post parto vaginal: 500 mlPost parto vaginal: 500 ml

• Post Cesárea: menor a 1000 mlPost Cesárea: menor a 1000 ml

ETIOLOGIA, FACTORES ETIOLOGIA, FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Causa uterina (90%)Causa uterina (90%)

Causas no uterinas Causas no uterinas (10%)(10%)

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Causa uterina (90%)Causa uterina (90%)– Atonía uterinaAtonía uterina– Retención placentariaRetención placentaria– Placentación anormal Placentación anormal

(acretismo)(acretismo)– Inversión uterinaInversión uterina– Laceración y ruptura Laceración y ruptura

uterinauterina– Infecciones uterinasInfecciones uterinas

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Causa no uterinaCausa no uterina– Laceraciones Laceraciones

vaginales y vulvaresvaginales y vulvares– Coagulopatía Coagulopatía

(heredada o adquirida)(heredada o adquirida)– Hematomas vaginales Hematomas vaginales

y vulvaresy vulvares– Uso de Uso de

anticoagulantesanticoagulantes

FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

Edad materna avanzadaEdad materna avanzada

MultiparidadMultiparidad

Antecedente de Antecedente de hemorragia post partohemorragia post parto

Sobredistensión uterinaSobredistensión uterina

Partos instrumentalesPartos instrumentales

Uso de oxitócicos Uso de oxitócicos

Trabajo de parto menor Trabajo de parto menor de 3 horasde 3 horas

FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

Trabajo de parto Trabajo de parto prolongadoprolongado

Miomas uterinosMiomas uterinos

Preeclampsia, EclampsiaPreeclampsia, Eclampsia

Abruptio de placentaAbruptio de placenta

Placenta previaPlacenta previa

Discrasia sanguíneaDiscrasia sanguínea

Infecciones uterinasInfecciones uterinas

MedicamentosMedicamentos

CLASIFICACIONCLASIFICACION

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Hemorragia post parto temprana o Hemorragia post parto temprana o precozprecoz– Inmediata:Inmediata: en la primera hora después del

parto– Mediata:Mediata: después de la primera hora y

antes de las 24 horas

Hemorragia post parto tardíaHemorragia post parto tardía– De 24 horas a 6 semanas post parto

MANEJOMANEJO

HEMORRAGIA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTOTEMPRANATEMPRANA

MANEJOMANEJO

CONDUCTACONDUCTA

Dependerá de la etiología de la Dependerá de la etiología de la hemorragiahemorragia

MANEJO DE SHOCKMANEJO DE SHOCK

Canalizar dos venas con catéter Canalizar dos venas con catéter 1818

Sonda vesical para medir diuresisSonda vesical para medir diuresis

Indicar pruebas sanguíneas: Tipeo y Rh, Prueba Indicar pruebas sanguíneas: Tipeo y Rh, Prueba cruzada, Ht-Hb, pruebas de coagulacióncruzada, Ht-Hb, pruebas de coagulación

Preparar sangre (2U GRE)Preparar sangre (2U GRE)

Expansores de volumen: Lactato de Ringer o Expansores de volumen: Lactato de Ringer o SSNSSN

TransfusiónTransfusión

De forma simultanea alDe forma simultanea almanejo del Shockmanejo del Shock

HEMORRAGIA POST PARTOHEMORRAGIA POST PARTO

Revisión del canal del partoRevisión del canal del parto

Paciente en litotomíaPaciente en litotomía

Revisión de canal vaginal para descartar Revisión de canal vaginal para descartar desgarros o laceraciones sangrantesdesgarros o laceraciones sangrantes

Si no hay causa local de sangradoSi no hay causa local de sangrado– Sedación o anestesia general (Sedación o anestesia general (no halogenadosno halogenados))– Revisión manual de cavidad uterina para descartar Revisión manual de cavidad uterina para descartar

desgarros y extraer restos placentarios mediante desgarros y extraer restos placentarios mediante legrado manual. Busque ruptura uterina.legrado manual. Busque ruptura uterina.

Si se descarta causa local, se debe Si se descarta causa local, se debe manejar como atonía uterina manejar como atonía uterina

1.1. Compresión bimanual con masaje en el Compresión bimanual con masaje en el fondofondo

2.2. Goteo con macrodosis de oxitocina 40 U (8 Goteo con macrodosis de oxitocina 40 U (8

ampollas) en 1 Litro ampollas) en 1 Litro oo Carbetocina Carbetocina

3.3. Si no es hipertensa, Metilergonovina 0.2 Si no es hipertensa, Metilergonovina 0.2 mg. IM (1 o 2 dosis). mg. IM (1 o 2 dosis).

4.4. Añadir Gluconato de Calcio al 10% 1 gr. EV Añadir Gluconato de Calcio al 10% 1 gr. EV diluido al doble, pasar lentodiluido al doble, pasar lento

5.5. Si es hipertensa o medida anterior no Si es hipertensa o medida anterior no funciona, 4 tabletas de Misoprostol intra funciona, 4 tabletas de Misoprostol intra rectal, continuar masaje y compresiónrectal, continuar masaje y compresión

6.6. Transfundir y colocar vena centralTransfundir y colocar vena central

Si lo anterior no funciona (de acuerdo a Si lo anterior no funciona (de acuerdo a paridad de paciente) :paridad de paciente) :

– Si atonía persiste evaluar uso de 6-8 sondas Si atonía persiste evaluar uso de 6-8 sondas Foley intrauterinamente, cuyo balón deberá Foley intrauterinamente, cuyo balón deberá insuflarse con 35-40 cc de SSNinsuflarse con 35-40 cc de SSN

Si fracasan medidas anteriores: Si fracasan medidas anteriores: LaparotomíaLaparotomía

Paridad incompleta: Paridad incompleta: – B LynchB Lynch– Ligadura uterinasLigadura uterinas– Ligadura de Ligadura de

hipogástricashipogástricas– HisterectomíaHisterectomía

Paridad completa: Paridad completa: histerectomía histerectomía abdominalabdominal

Paciente debe ser Paciente debe ser vigilada estrictamente vigilada estrictamente en UCIen UCI

HEMORRAGIA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO

TARDIATARDIAMANEJOMANEJO

HEMORRAGIA TARDÍAHEMORRAGIA TARDÍA

Generalmente aparece de 1 a 2 Generalmente aparece de 1 a 2 semanas post parto, se acompaña semanas post parto, se acompaña de sangrado que suele ser escaso.de sangrado que suele ser escaso.

Se encuentra un útero Se encuentra un útero subinvolucionado y blandosubinvolucionado y blando

La retención de restos placentarios La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de es la causa más frecuente de hemorragia posparto tardía.hemorragia posparto tardía.

HEMORRAGIA TARDÍA CON HEMORRAGIA TARDÍA CON SANGRADO ESCASOSANGRADO ESCASO

USG: Cavidad sin ecosUSG: Cavidad sin ecos– Ergotrate vía oral o IM o Ergotrate vía oral o IM o

Mysoprostol 200 mcgr. Mysoprostol 200 mcgr. cada 8 horas VOcada 8 horas VO

– ATB VOATB VO– AINESAINES– Manejo ambulatorioManejo ambulatorio– Control en 72 horasControl en 72 horas

USG: Cavidad con ecosUSG: Cavidad con ecos– IngresoIngreso– LegradoLegrado– OxitocinaOxitocina– AntibióticosAntibióticos

ULTRASONOGRAFIA PELVICA

HEMORRAGIA TARDÍA HEMORRAGIA TARDÍA SANGRADO ABUNDANTESANGRADO ABUNDANTE

IngresoIngreso

Manejo de shock hipovolémico y Manejo de shock hipovolémico y considerar la posibilidad de una discrasia considerar la posibilidad de una discrasia sanguíneasanguínea

Legrado con oxitocina pasandoLegrado con oxitocina pasando

AntibióticoAntibiótico

Acretismo placentarioAcretismo placentario

Diagnostico antepartoDiagnostico anteparto

Diagnóstico transpartoDiagnóstico transparto– Si al tratar de extraer placenta no se logra, considerar Si al tratar de extraer placenta no se logra, considerar

DxDx– Dejar placenta in situ, y proceder a histerectomía Dejar placenta in situ, y proceder a histerectomía

subtotal o total de acuerdo a localización de placentasubtotal o total de acuerdo a localización de placenta– En caso de invasión a órganos vecinos, finalizar En caso de invasión a órganos vecinos, finalizar

procedimiento considerar empacamiento mas apoyo procedimiento considerar empacamiento mas apoyo de otras especialidadesde otras especialidades

– CesáreaCesárea

– Placenta previa total: anestesia general sin Placenta previa total: anestesia general sin halogenadoshalogenados

– Placenta de inserción baja, marginal o parcial: Placenta de inserción baja, marginal o parcial: puede administrarse anestesia regionalpuede administrarse anestesia regional

– Celiotomía recomendable: infraumbilical Celiotomía recomendable: infraumbilical mediamedia

Placenta PreviaPlacenta Previa

EVIDENCIA CLINICA Y EVIDENCIA CLINICA Y ALGUNAS CONSIDERACIONES ALGUNAS CONSIDERACIONES

ESPECIALESESPECIALES

El manejo activo de la tercera etapa del parto se debe ofrecer a todas las

mujeres porque reduce el índice de hemorragia post-parto debido a

atonía uterina, y ofrece una correcta profilaxis independientemente del

factor de riesgo.