Upload
lizeth-salamanca
View
1.001
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Hígado Graso
Universidad de Cartagena
Clin Liver Dis 16 (2012) 397–419
Hígado graso no alcohólico (NAFLD)
Acumulación macrovesicular de grasa que
afecta mas del 5% de los
hepatocitos.
Evidencia de esteatosis hepática: imagen o histología
No causas secundarias: ingesta de
alcohol, fármacos o trastornos
hereditarios
NAFLD: hígado graso no
alcohólico (NAFL) y NASH
(esteato hepatitis no alcohólica)
Clin Liver Dis 16 (2012) 397–419
Epidemiología
Enfermedad hepática
mas común en USA y en el mundo.
Forma de presentación mas común: asintomático con elevación
de transaminasas
(ALT˃ AST)
Casi siempre Comorbilida
des: obesidad, sx metabólico,
DM, dislipidemia
La incidencia y prevalencia es difícil de establecer
Epidemiología
Síndrome metabólico
• Perímetro abdominal mayor de 101 cms en hombres y de 88 en mujeres• TGC mayor de 150 mg/dl. • HDL menor de 40 mg/dl hombre y de 50 en mujeres• TA mayor de 130 /85. Glucemia en ayunas mayor de 100 mg/dl
Autopsia: esteatosis 36% peso adecuado y en el 72% obesos.
Clin Liver Dis 16 (2012) 397–419
EpidemiologíaEn estados Unidos: prevalencia 30%
no obesa y del 90% obesos.La prevalencia de NASH es más
difícil de determinar: biopsia guiada por eco→12.2%
NAFLD Y NASH: más frecuentes en hombres.
En USA la prevalencia en mayor en hispanos, siguen los blancos y en último lugar los afroamericanos.
Journal of Clinical and Experimental Hepatology, Volume 2, Issue 2, June 2012, Pages 135-144
Epidemiología
Prevalencia en
obesos: 90%
NAFLD y 5%
cirrosis.
Diabéticos: 69%
Dislipidémicos:
50%
Prevalencia en
China y Japón:
14- 15%
Clin Liver Dis 16 (2012) 505–524
Fisiopatología
NAFLD inicia con la acumulación de grasa en
el hepatocito. Algunos pueden seguir el curso de la esteatohepatitis, cirrosis
y cáncer
La esteatosis hepática se presenta cuando la síntesis
y/o adición de grasas neutras (triglicéridos), excede la
degradación o transporte fuera de los hepatocitos
Clin Liver Dis 16 (2012) 505–524
Fisiopatología
En pacientes con NAFLD.,
aproximadamente 2/3 de los TGC
almacenados en el hígado vienen de los acidos grasos libres séricos, 25% de la
síntesis es de novo y 10% es de la dieta.
Fisiopatologia
Lefkowitch H.J.Sherlock’s Liver diseases.12TH EDITION.UK.John Wiley & Sons;2011
Fisiopatología
Resistencia a la insulina
Lipolisis en tejido adiposo
Ácidos grasos libres en suero
AGL en hepatocito
Consumo de glucosa en músculo
esquelético
Hiperglucemia
Glucosa en hepatocitos;
Acetil CoA
Síntesis de triglicéridos
Esteatosis
Gastroenterología y Hepatología, Volume 35, Supplement 2, December 2012, Pages 3-9
Journal of Clinical and Experimental Hepatology, Volume 2, Issue 2, June 2012, Pages 156-173
Manifestaciones clínicas
Asintomáticos
Obesidad abdominal
Hepatomegalia
Puede haber fatiga,
malestar general,
hepatalgia
Se puede asociar con
apnea obstructiva del sueño
Clin Liver Dis 16 (2012) 397–419
Laboratorio
ALT y AST levemente aumentados (83- 62 UI/ml)
GGT: se ha asociado con aumento mortalidad, con fibrosis avanzada ( 83% sens. 69% esp.)
Hiperuricemia: Parte de los síndromes cardiometabólicos. Induce disfunción endotelial, estrés oxidativo, inflamación sistémica
LaboratorioHiper-ferritinemia: papel en NASH,
expresando proceso inflamatorio debido a la activación de citoquinas inflamatorias. Se asocia con score mas alto de actividad de NAFLD (NAS).
Deficiencia de Vitamina D: asociada a insulino-resistencia, obesidad; expresa genes que promueven inflamación y estrés oxidativo.
Journal of Hepatology 2013 vol. 58 1007–1019
Diagnóstico
Esteatosis hepática por imágenes: ECO, TAC, RM. Identifican esteatosis mayor del 30%.
• Eco es limitada en obesidad mórbida.
• No suministran datos de actividad necroinflamatoria y de fibrosis.
BIOPSIA: Prueba clave para el diagnóstico, distingue entre NASH y simple esteatosis
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012
Otras pruebas
Fibrotest: alfa 2 macroglobulina, apolipoproteina A1, haptoglobina, bilirrubina total
GGT: buena para detectar fibrosis avanzada. Inconvenientes: cara, no buena con fibrosis leve- moderada. No tiene adecuada validación en NAFLD
BARD score: AST/ALT. IMC, diabetes barata. Valor predictivo negativo
Citoqueratina 18: buen predictor de NASH. No disponible.
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012
A QUIENES ESTUDIAR
Diabéticos ? obesos ?
Todavía hay muchos cabos sueltos en cuanto a la evolución, historia natural y el tratamiento en el NAFLD
Recordar que los laboratorios pueden ser normales en estos casos.
El eco es mas sensible, pero mas caro y engorroso
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012
A QUIENES ESTUDIAR
No estudiar en atención primaria a los pacientes con los factores de riesgo anotados por las incertidumbres ( 1B).No estudiar a miembros de la familia con NAFLD (1B)
Ya que el síndrome metabólico predice la presencia de esteatohepatitis en pacientes con NAFLD, se puede usar para seleccionar pacientes ( biopsia hepática).1B
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012
NAFLD Fibrosis Score es una herramienta útil para identificar pacientes (NAFLD) con alta probabilidad de tener fibrosis/ cirrosis (1B)
La citoqueratina CK18 es un marcador prometedor para detectar NASH, todavía no se debe ordenar (1B)
A QUIENES ESTUDIAR
Cuándo una biopsia hepática?
Debe hacerse en aquellos que se beneficiarían con el diagnóstico, guía terapéutica y pronóstico .
La biopsia hepática se debe considerar en pacientes con NAFLD que tiene gran riesgo de NASH y fibrosis avanzada (1B).
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012
Debe hacerse en aquellos que se beneficiarían con el diagnóstico, guía terapéutica y pronóstico .
La biopsia hepática se debe considerar en pacientes con NAFLD que tiene gran riesgo de NASH y fibrosis avanzada (1B).
TRATAMIENTO
El manejo consiste en tratar la enfermedad
hepática asi como sus comorbilidades
(síndrome metabólico).
Los pacientes con NAFLD sin esteatohepatitis tienen
pronóstico excelente desde el punto de vista hepático, por lo tanto,
sólo debe limitarse a los que tiene NASH.
Este nuevo tratamiento funciona? No me siento mejor…
TRATAMIENTO
Cambio del estilo de vida: mejoran las transaminsas y
le parte histológica. Depende del grado de pérdida de peso (IA)
Metfomina no tiene efecto significativo en la
histología hepática, por lo tanto, no se recomienda
como tratamiento específico para NASH (1A)
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012
Tratamiento
Pioglitazona se puede usar para manejar NASH (biopsia), la mayoría de los pacientes que participaron en pruebas no eran diabéticos; por lo
tanto no se sabe la seguridad a largo plazo. (1B)
Vitamin E (a-tocopherol) administrada con dosis diaria de 800 IU/day mejora la histología hepática en adultos no diabéticos con NASH
(biopsia) (1 B)
Hasta que haya mas evidencia, no se recomienda en diabéticos con NASH,
NAFLD sin biopsia hepática, NASH con cirrhosis, o cirrosis hepática (1
C)
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012
TratamientoUDCA( ácido ursodesoxicólico) no
se recomienda para NAFLD or NASH. (1B)
Es prematuro recomendar acidos omega 3 para el tratamiento específico de NAFLD o NASH, pero se pueden considerar como fármacos de primera línea para tratar hipertrigliceridemia en pacientes con NAFLD (1B)
Tratamiento
Estatinas• Las evidencias que hay sobre las
estatinas y el daño hepático (NAFLD y NASH) son pocas. Las estatinas se pueden usar para tratar las dislipidemias en estos pacientes (1B).
• Hasta que estudios con resultados finales (histológicos) evidencien su eficacia,las estatinas no se deben utilizar para tratar NASH, ni NAFLD con otras enfermedades crónicas.(1B).
AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012
Tratamiento
Cirugía bariátrica:
• Se puede llevar a cabo en pacientes obesos (con NAFLD / NASH), pero sin cirrosis(1A).
• La seguridad y eficacia de la misma cirugia con cirrosis debido a NAFLD no está bien establecida (1B).
• Es prematuro considerar la cirugía bariátrica como opción establecida para tratar específicamente NASH.(1B)
GRACIAS