Hipernatremia

HIPERNATREMIAEN EL

SERVICIO DE EMERGENCIA

2014

HIPERNATREMIA

*Se encuentra *Se encuentra hipernatremia en el 0,2% de en el 0,2% de los pacientes que se admiten al hospital y los pacientes que se admiten al hospital y se desarrolla en el 1% de los pacientes se desarrolla en el 1% de los pacientes internados.internados.

*Es muy raro en pacientes previamente sanos*Es muy raro en pacientes previamente sanos

*La mortalidad llega al 40% en algunas *La mortalidad llega al 40% en algunas series.series.

DEFINICION

Concentración de Na+ >145 meq/lEl El Na es un soluto funcionalmente es un soluto funcionalmente

impermeable, contribuye a la tonicidad e , contribuye a la tonicidad e induce el cruce de agua a través de las induce el cruce de agua a través de las membranasmembranas

La hipernatremia denota invariablemente La hipernatremia denota invariablemente hiperosmolaridad hipertónica y siempre y siempre causa causa deshidratación celular

METABOLISMO DEL AGUA

Agua corporal total:

*Adulto masculino 60% *Adulto masculino 60% (42L)del peso(42L)del peso

corporalcorporal

*Adulto femenino 50%*Adulto femenino 50%

*Anciano masculino 50%*Anciano masculino 50%

*Anciana femenina 45%*Anciana femenina 45%

*Obeso 50%*Obeso 50%

METABOLISMO DEL AGUA

Agua corporal total= 60% (42 L) para 70 Kg.= 60% (42 L) para 70 Kg.

Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC)

20%(14L) 40% (28L)20%(14L) 40% (28L)

COMPARTIMIENTOS DE VOLUMEN NORMAL

Na Na K K K KNa Na K K K K



Na Na K K K KNa Na K K K K LEC LIC

HIPERNATREMIA

LIQUIDO EXTRACELULAR

LIQUIDO INTRACELULAR

Definición

Consideraciones::• Los pacientes con hipernatremia, siempre Los pacientes con hipernatremia, siempre

tienentienen hiperosmolaridad, y en la mayoría, y en la mayoría de los casos hay hipovolemia.de los casos hay hipovolemia.

* La hipernatremia se debe a una alteración del * La hipernatremia se debe a una alteración del mecanismo de la mecanismo de la sed, al acceso limitado de , al acceso limitado de la ingestión de la ingestión de agua o excesiva o excesiva pérdida de de agua libre renal (y menos frecuente al aporte agua libre renal (y menos frecuente al aporte exógeno de Naexógeno de Na+).+).

EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUAIngreso: sed primaria o secundaria o socialExcreción: acción renal de la HAD

Osmolaridad plasmática normal=280-295 mOsm/Kg

Osmol.plas. Hipertonicidad Deshidratación IC

permeabilidad en nefrón distal Síntesis de HAD

Orina concentrada Osmol.plas.

> 295 mOsm osmorreceptores SED

HIPERNATREMIA

Grupos de riesgo por alteración en la sed o falta de acceso al agua:

*Estado mental alterado*Estado mental alterado

*Pacientes en ARM*Pacientes en ARM

*Añosos*Añosos

*Hospitalizados*Hospitalizados

*Internados en geriátricos*Internados en geriátricos

*Neoplasias*Neoplasias

HIPERNATREMIA

Tipos de hipernatremia:

*Hipovolémica: disminución del sodio y del disminución del sodio y del agua corporal totalagua corporal total

*Euvolémica: disminución del agua disminución del agua corporal total con sodio corporal total corporal total con sodio corporal total normalnormal

*Hipervolémica: incremento del agua y del incremento del agua y del sodio corporal totalsodio corporal total

HIPERNATREMIA


*Hipernatremia hipovolémica: la más frecuente en el Servicio de Emergencia

Aumento de pérdidas insensibles: sudor, quemaduras

Pérdida gastrointestinal: diarrea, vómitos, SNG

Diuresis osmótica: glucosa, manitol, alimentación enteral

Injuria por calor

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIAPOR PERDIDA DESODIO HIPOTONICOEj: vómitosMayor pérdida del volumen extracelular que delintracelular

HIPERNATREMIA


*Hipernatremia euvolémica:

Diabetes insípidaDiabetes insípida

Añosos con reseteo del omostatoAñosos con reseteo del omostato

Disfunción hipotalámicaDisfunción hipotalámica

Tumores infra o supraselaresTumores infra o supraselares

Enfermedad renalEnfermedad renal

Drogas(anfotericina, fenitoina,litio, AG)Drogas(anfotericina, fenitoina,litio, AG)

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIAPOR PERDIDA DEAGUA LIBREEj.:diabetes insipidaPérdida proporcional de agua en cada compartimiento

HIPERNATREMIA

Diabetes insipida neurogénica: *Postraumatica*Postraumatica

*Postneurocirugia*Postneurocirugia

*Tumores primarios o MTS, quistes*Tumores primarios o MTS, quistes

*Granulomatosas: TBC, sarcoidosis, histiocitosis*Granulomatosas: TBC, sarcoidosis, histiocitosis

*Idiopática*Idiopática

*Aneurisma, meningitis, encefalitis, S. de Guillan Barre*Aneurisma, meningitis, encefalitis, S. de Guillan Barre

*Hipoxia-isquemia: shock, postparo*Hipoxia-isquemia: shock, postparo

HIPERNATREMIA

Diabetes insipida nefrogénica adquirida: *Enfermedad renal aguda o crónica*Enfermedad renal aguda o crónica

*Por hipercalcemia o hipokalemia*Por hipercalcemia o hipokalemia

*Por drogas: litio, demeclociclina, foscarnet, *Por drogas: litio, demeclociclina, foscarnet, anfotericina B.anfotericina B.

HIPERNATREMIA

Tipos de hipernatremia:*Hipernatremia hipervolémica:

Infusiones salinas en paciente internado

Ingesta de sal

Enemas salinos

Bicarbonato de sodio EV

Hiperaldosteronismo primario

Síndrome de Conn

Síndrome de Cushing

Hemodiálisis

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA PORGANANCIA DE SODIOHIPERTONICOEj.: infusión de bicarbonatode sodio hipertónicoAumento del fluido extracelular pero pérdida del fluidointracelular

HIPERNATREMIA

Clasificación::

Sintomática con o sin descompensación con o sin descompensación hemodinámica: hemodinámica: tratamiento urgente.

Asintomática: : evaluar 1º.

HIPERNATREMIA

Manifestaciones Clínicas:

Dependen de la magnitud y/o la Dependen de la magnitud y/o la velocidad de instalaciónvelocidad de instalación

HIPERNATREMIA

Manifestaciones Clínicas

Precoces:

* Sed inicial* Sed inicial

* Náuseas, dolor abdominal, taquipnea* Náuseas, dolor abdominal, taquipnea

* Cansancio, irritabilidad, debilidad muscular y * Cansancio, irritabilidad, debilidad muscular y letargo.letargo.

HIPERNATREMIA

Manifestaciones Clínicas:

Tardías:

* Temblor y asterixis

* Espasmos tónicos

* Confusión, convulsiones y coma* Confusión, convulsiones y coma

(con Na(con Na++ >160 meq/l) >160 meq/l)

* Edema pulmonar* Edema pulmonar

* Paro* Paro

HIPERNATREMIA

Complicaciones:

Deshidratación cerebral:

*Ruptura vascular*Ruptura vascular

*Hemorragia cerebral*Hemorragia cerebral

*Hemorragia subaracnoidea*Hemorragia subaracnoidea

*Muerte*Muerte

HIPERNATREMIA

Evaluación::

*Estado del volumen extracelular*Estado del volumen extracelular

*Sed*Sed

*Osmolaridad plasmática*Osmolaridad plasmática

*Osmolaridad urinaria*Osmolaridad urinaria

*Volumen urinario*Volumen urinario

ETIOLOGIA

Osmolaridad urinaria::

Ideal por osmómetroIdeal por osmómetro

Fórmulas:Fórmulas:

Osm.u.= (Na u.+Ku.) X 2 + urea u./5,6

Osm.u.= (Densidad urinaria -1000)X 35

ETIOLOGIA

Osmolaridad urinaria::

> 600: hipernatremia con osmolaridad : hipernatremia con osmolaridad urinaria adecuadaurinaria adecuada

< 300: hipernatremia con diuresis acuosa: hipernatremia con diuresis acuosa

300-600: hipernatremia con diuresis de : hipernatremia con diuresis de solutossolutos

ETIOLOGIA

Osmolaridad Urinaria >600:

Respuesta renal adecuada.

Concentración de orina adecuada a la hiperosmolaridad plasmática.

En general no se acompaña de poliuria.En general no se acompaña de poliuria.

*Pérdida extrarrenal de líquidos hipotónicos*Pérdida extrarrenal de líquidos hipotónicos

(depleción del volumen extracelular)(depleción del volumen extracelular)

*Aporte de soluciones hipertónicas*Aporte de soluciones hipertónicas

ETIOLOGIA

Osmolaridad Urinaria <300:

Sin causas de diuresis osmótica.Sin causas de diuresis osmótica.

Se acompaña de poliuria.Se acompaña de poliuria.

*Diabetes insípida.*Diabetes insípida.

ETIOLOGIA

Diabetes Insípida*Central

Se caracteriza por: hipernatremia, poliuria, Se caracteriza por: hipernatremia, poliuria, polidipsia, densidad urinaria de 1,006 o <.polidipsia, densidad urinaria de 1,006 o <.

La prueba con 1 mcg. subcutáneo o La prueba con 1 mcg. subcutáneo o endovenoso de desmopresina corrige el endovenoso de desmopresina corrige el cuadro(aumenta > 150 Osm.u)cuadro(aumenta > 150 Osm.u)

*NefrogénicaPor insensibilidad a la HADPor insensibilidad a la HADAumento < 150 Osm.u con desmopresinaAumento < 150 Osm.u con desmopresina

ETIOLOGIA

Osmolaridad Urinaria 300-600:

Grupo heterogéneo de causas.Grupo heterogéneo de causas.

*Poliurias osmóticas*Poliurias osmóticas

*Diabetes insípidas parciales.*Diabetes insípidas parciales.

ETIOLOGIA


Poliurias osmóticas*Solutos no habituales en orina

Glucosa

DBT

Alimentación enteral

Glucosuria renal

Bicarbonato de Na

Exógeno

Acidosis tubular renal

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Manitol, glicerol, cuerpos cetónicos, aminoácidos

ETIOLOGIA


Poliurias osmóticas

*Solutos habituales en orina

Cloruro de Na: postobstructiva, exógeno, IRC, diuréticos, nefropatia perdedora de sal, hipoaldosteronismo.

Urea: IRC, recuperación de NTA, diuresis postobstructiva

HIPERNATREMIA

Tratamiento: 3 objetivos interdependientes3 objetivos interdependientes

1)Corregir rápidamente la hipovolemia, shock1)Corregir rápidamente la hipovolemia, shock

o hipoperfusión con solución salinao hipoperfusión con solución salina

2)Tratar la causa subyacente2)Tratar la causa subyacente

3)Descender cuidadosamente la natremia 3)Descender cuidadosamente la natremia

remplazando el déficit del agua corporal totalremplazando el déficit del agua corporal total

HIPERNATREMIA

TRATAMIENTO URGENTE:*De la causa

*Compensación hemodinámica

*Reposición de agua libre: descenso de

3-6 mEq/l en las primeras 3 hs de tratamiento

(1-2 mEq/L/hora) si es aguda, si es crónica o

desconocida (0,5 mEq/L/hora)

Luego se sigue con reposición lenta que no supere

la disminución de la natremia > 10 mEq/L/día

HIPERNATREMIA

TRATAMIENTO PACIENTE ASINTOMATICO:*De la causa.*De la causa.

*Reposición de Agua:*Reposición de Agua:

Si bien no hay una fórmula exacta que establezcaSi bien no hay una fórmula exacta que establezca

la velocidad ideal, se debe generar un descenso por la velocidad ideal, se debe generar un descenso por debajo de (0,5 mEq/l/hora o 10 mEq/l/día) pues una debajo de (0,5 mEq/l/hora o 10 mEq/l/día) pues una velocidad mayor produce edema cerebral y daño velocidad mayor produce edema cerebral y daño neurológico.neurológico.

TRATAMIENTO

Hipernatremia con Hipovolemia*Expandir primero con solución salina al 0,9%

(corregir hipovolemia e hiperosmolaridad)

*Luego de la expansión utilizar dextrosa en agua o Solución Fisiológica al 0,45%

(Dex 5% + 11 ml de ClNa al 20% ) o

(250 ml de SF + 250 ml de agua destilada)

TRATAMIENTO

Hipernatremia con Euvolemia:*Administrar agua por tubo digestivo o dextrosa al 5%.

O

*Utilizar dextrosa en agua o Solución Fisiológica al 0,45%

(Dex 5% + 11 ml de ClNa al 20% ) o

(250 ml de SF + 250 ml de agua destilada)

*Si existe Oliguria: Usar diuréticos del asa (contemplar la reposición del agua perdida por el uso de los mismos).

TRATAMIENTO

Hipernatremia con Hipervolemia

*Utilizar dextrosa en agua al 5% asociado a *Utilizar dextrosa en agua al 5% asociado a diuréticos del asa o diálisis si se asocia a diuréticos del asa o diálisis si se asocia a insuficiencia renal.insuficiencia renal.

HIPERNATREMIA

Fórmula para el cálculo del déficit de agua (aporte de agua libre):

Déficit de agua= (Natremia inicial X ACT/ Natremia por obtener)-ACT

Agua corporal total(ACT)= peso corporal X 0,6

Da un valor aproximado del déficit a reponer en dos días en cuadros agudos y en 3 días en cuadros crónicos.

HIPERNATREMIA

Ejemplo: paciente masculino de 78 años de 60 Kg con Ejemplo: paciente masculino de 78 años de 60 Kg con natremia de 160 mEq/L.natremia de 160 mEq/L.

Déficit de agua= (Natremia inicial X ACT/ Natremia por obtener)-ACT


Déficit de agua=( ( 160 X 30)/ 140 ) – 30 =4285 ml

HIPERNATREMIA


Cambio de Natremia= (Na infundido- natremia medida)/ACT +1


Na infundido de un litro de una solución con sodio

SF al ½(0,45%)=77 mEq de Na

Dex 5%=0 mEq de Na

HIPERNATREMIA


Cambio de Natremia= (77- 160)/(0,5 X60) +1= -2,6

1 litro de SF al ½ disminuye 2,6mEq/l Natremia

Na infundido de un litro de una solución con sodio

SF al ½(0,45%)=77 mEq de Na

Dex 5%=0 mEq de Na

HIPERNATREMIA

Simultaneamente reponer la pérdida concurrente y el déficit de sodio en :

Pérdidas extrarrenales y diuresis osmótica:

Reponer con soluciones ClNa 0,45%

HIPERNATREMIA

Concentración de cloruro de Na en:Liquido que se pierde mEq/L de Na____Jugo gástrico 30-90

Bilis 120-170

Jugo pancreático 113-153

Intestino delgado 72-158

Íleon 90-140

Colon 50-116

Sudor 18-97

Diuresis osmótica 40-80

HIPERNATREMIA

Simultaneamente reponer la pérdida concurrente en :

Diuresis acuosa:

Reponer con soluciones de Dex 5% o agua por boca

HIPERNATREMIA

Controles del tratamiento: *Síntomas

*Diuresis/Balance/Pérdidas

*Estado del volumen extracelular-hemodinámico

*Ionograma cada 3-4 hs.

HIPERNATREMIA

Diabetes insipida central:: Desmopresina: 4mg/ml:2-4 mg cada 12-24 hs EV

Diabetes insipida nefrogénica:: Hidroclorotiazida: 50-100 mg/d

Amiloride 5-20 mg/d ( en DIN por litio)

Indometacina 100-150 mg cada 8-12 hs

/h

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA

Complicaciones del tratamiento agresivo:

Edema cerebral:Edema cerebral:

*Convulsiones*Convulsiones

*Coma*Coma

*Muerte*Muerte

CASO

Paciente de 84 años con antecedentes de demencia, HTA, diabetes, secuela de ACV (hemiparesia izquierda leve), enfermedad renal cronica.Medicada con aspirina, carvedilol, metformina e hidroclorotiazida.

Traida por ambulancia por tos de 2 semanas, confusión, fiebre, debilidad y vómitos en la fecha.

CASO

Al ingreso PA 90/58 mmHg, FC 95/min, T°38,3, FR 24/min. Sat 95% con canula nasal a 2 litros/min. Mucosas y piel secas, confusión intermitente. Crepitantes en campo medio.

Rx de torax: consolidación en campo medio derecho.

Laboratorio: Na 152 mEq/L, K 4 mEq/l, bicarbonato 14 mEq/l, urea 80 mg%,

creatinina 1,7 mg%, glucemia 132 mg%.

CASO

Recibe: dos bolos de solución fisiológica y mejora la presión arterial; antitermicos, antieméticos, ATB.

Luego se inició la corrección lenta de la hipernatremia con solución fisológica al ½ a razón de 100 ml/h en las próximas 48 hs. con monitoreo de la natremia cada 4 hs. sin superar los límites recomedados.

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Hipernatremia