Hipertension en el embarazo ACOG 2013

HYPERTENSION IN PREGNANCY 2013

Los desórdenes hipertensivos del embarazo complican un 10% de los embarazos en todo el mundo

Son de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal

La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las últimas 2 décadas en los US

Se han estimado 50 000 a 60 000 muertes por año

Representa un riesgo cardiovascular y metabólico

INTRODUCCIÓN

American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

Son los que contribuyen en mayor medida a la prematuridad

A pesar de varias investigaciones, su etiología permanece incierta

Se necesitan nuevas guías de PC

Mejorar la educación en salud de las pacientes

Mejorar el diagnóstico oportuno

Uno de los principales cambios es en reconocer el momento en que la hipertensión crónica ha empeorado o cuando se trata de preeclampsia sobre agregada.


Esta guía divide sus recomendaciones, de la siguiente manera:

•Strong remommendatios Aquéllas que están bien comprobadas y que son apropiadas para todas las pacientes

•Qualified recommendation Aquélla que pudiera ser apropiada para muchas pacientes , pero pudiera no ser la óptima para algunas otras

en este caso el médico y paciente deben llegar a una decisión en conjunto basados en la condición de salud en particular de cada paciente.


1) Preeclampsia – eclampsia2) Hipertensión arterial crónica3) Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobre

agregada4) Hipertensión gestacional

PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA

-Después de las 20 SDG

-Preeclampsia es el más común

Se define como la ocurrencia de aparición de hipertensión arterial durante el embarazo + aparición de proteinuria

-En ausencia de proteinuria, se define como : hipertensión + :

- Trombocitopenia, - Disfunción hepática - Aparición de elevación de transaminasas al doble - El nuevo desarrollo de insuficiencia renal >1.1 o al doble de la sérica en caso de ausencia de enfermedad renal - edema pulmonar, o alteraciones visuales o cerebrales


Para el diagnostico se requiere:

- TA > 160/110 mmHg en dos ocasiones, (minutos) para iniciar tratamiento

-O TA > 140-90 mmHg medida en dos ocasiones con diferencia de 4 hrs

-Proteinuria 300 mg en orina de 24 hrs

American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013c

ECLAMPSIA

Es la fase convulsiva del desorden de preeclampsia y está dentro de las manifestaciones más severas de la enfermedad

Es precedida de eventos premonitorios: - cefalea severa - hiperreflexia - aunque pueden presentarse sin síntomas

Hay marcadores bioquímicos que se han relacionado con aumento de la morbilidad:- Hiperuricemia


HIPERTENSION CRÓNICA

Se presenta antes de las 20 SDG o la ya conocida antes del embarazo

Hipertensión Transitoria del embarazo: elevación de la presión arterial en las primera 20 semanas y que se normaliza en el post parto


HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Se presenta preeclampsia 4 a 5 veces más frecuente que en las pacientes sin hipertensión crónica.

El pronostico de la madre y el feto es peor

-Sin datos de severidad si sólo se presenta Hipertensión + proteinuria

Si hay disfunción orgánica se llama preeclampsía sobreagregada con datos de severidad

Si únicamente se presenta elevación de la TA < 160/110 y proteinuria; se considera preeclampsia sobre agregada SIN datos de severidadAmerican College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

El diagnostico de preeclampsia sobre agregada se asocia a una serie de

eventos

Mujer únicamente con hipertensión en la 1ra mitad del embarazo que desarrolla proteinuria después de la

semana 20 o una mujer con proteinuria desde la 1ra mitad del embarazo

Experimenta exacerbació

n de la hipertensió

n que amerita

incremento de las dosis antihiperten

sivas

Presencia de otras

manifestaciones: como

incremento de

enzimas hepáticas

Descenso de

plaquetas menor

a 100 000

Cefalea severa o dolor en cuadrant

e superior derecho

Desarrollo de

congestión

pulmonar o edema

Desarrollo de

insuficiencia renal

Incremento en la

excreción de

proteínas

HIPERTENSION GESTACIONAL

Se caracteriza por presentarse luego de las 20 SDG, sin evidencia de proteinuria

Aunque sea una hipertensión transitoria durante el embarazo puede ser sugestivo de desarrollar HASC en el futuro

Si la presión arterial no se normaliza en el postparto ( 2 sem a 6 meses) , se requiere cambiar el diagnóstico a hipertensión crónica.


-Se elimina la preeclampsia leve y severa. Solo se utilizan los términos :

-Preeclampsia sin datos de severidad

-Preeclampsia con datos de severidad

* El agregar sx HELLP con trombocitopenia púrpura, para hacer el diagnóstico nos podemos auxiliar de la DHL sérica cuando algún otro criterio para preeclampsia está ausente.

-La eclampsia se puede presentar aun después de 48 a 72 hs del puerperio


• Eclampsia: definida como la presencia de convulsiones en mujeres con preeclampsia.

• Puede ocurrir antes, durante o después del parto

• Otras causas incluyen malformación arterio-venosa, ruptura de aneurismas u otros desordenes idiopáticos. Asociados frecuentemente cuando las convulsiones ocurren 48 a 72 hrs posteriores al parto o a pesar del uso de anti comiciales como el sulfato de magnesio.


7 veces el riesgo

2 - 4 veces el riesgo

USO DE VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA

Se aprecia como: aumento de la resistencia o del índice de pulsatilidad

O por la persistencia de un Notch diastólico unilateral o bilateral

Tiene un bajo valor predictivo para el desarrollo de preeclampsia


MARCADORES BIOQUIMICOS

Tirosin cinasa 1 ( sflt-1) es el más útil llega a predecirla hasta 4 – 5 semanas

(Factor de crecimiento placentario ) PIGF Factor de crecimiento placentario , antes de 9 – 11 sem

Proteína de la placenta 13 sus niveles disminuyen en el primer trimestre en las pacientes que evolucionan a preeclampsia

Ácido úrico


Se ha utilizado la aspirina , pensando en un efecto protector al inhibir la producción de tromboxanos y disminuir la inflamación,

sin embargo se ha demostrado que la ingesta de 81 mg o menos al final del primer trimestre del embarazo, no han tenido significancia en el grupo de pacientes sin factores de riesgo,

En las pacientes con factores de riesgo, presenta una significancia estadística mayor


En preeclampsia sin datos de severidad

• La primera consideración en el manejo es la seguridad de la madre y el feto

• La segunda es determinar la maduración del producto

• Establecido el Dx, el manejo subsecuente depende del resultado de la evaluación materna y fetal, la edad gestacional, presencia de actividad uterina o ruptura de membranas


Manejo ante parto• Al momento del Dx contar con laboratoriales

completos que incluya determinación de proteinuria en 24hrs o relación proteína/creatinina e interrogar presencia de síntomas de severidad

• Evaluación fetal: USG para determinar peso fetal e ILA, además de PSS o PBF en caso de PSS no reactiva


Hospitalización y resolución en caso de:

• 37 SDG o mas• Sospecha de DPPNI• 34 semanas o mas y alguno de los

siguientes criterios:o TDP o Ruptura de membranaso Peso fetal estimado por USG < percentil 5o Oligohidramnios (ILA <5cc)o PBF 6/10 o menos


En mujeres sin datos de severidad con embarazo pretérmino:

• USG c/3 sem para determinar crecimiento fetal y semanal para determinar ILA

• PSS semanal en hipertensión gestacional y 2/sem en caso de preeclampsia sin datos de severidad. PSS no reactiva amerita PBF


• Mujeres con hipertensión gestacional sin datos de severidad con TA < 160/110 no se recomienda uso de antihipertensivos

• Reposo en cama: revisión Cochrane sugiere que no deber ser una recomendación rutinaria. Por el contrario, esta asociado con eventos de tromboembolismo

• En caso de sospecha de RCIU realizar USG Doppler de A. umbilical


Momento de la resolución del embarazo???

• Manejo expectante: se asocia con riesgo de desarrollar hipertensión severa, eclampsia, HELLP, DPPNI, RCIU y muerte fetal

• Resolución inmediata: se asocia incremento en admisión de neonatos a UCIN, complicaciones respiratorias neonatales e incremento en muerte neonatal

Prolongar el embarazo (37 sem) en ausencia de pruebas de bienestar fetal anormales o datos de severidad


Profilaxis con sulfato de Magnesio

• Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin sintomatología se sugiere no administrar sulfato de magnesio para prevenir eclampsia

• Presencia de cefalea, alteración del estado mental, visión borrosa, escotoma, clonus y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen pueden orientar al desarrollo de convulsiones, por lo que se sugiere considerar el inicio del sulfato de Mg intra parto o post parto

• Mujeres con preeclampsia sin datos de severidad en trabajo de parto pueden progresar a enfermedad severa, en cuyo caso se recomienda iniciar el Sulfato de Mg


En caso de eclampsia: • Continuar sulfato de Mg al menos 24 hrs

posteriores al evento

Régimen: bolo inicial de 4-6gr seguida de dosis de mantenimiento de 1-2gr/hr


Antihipertensivos

• Objetivo: prevenir complicaciones asociadas al descontrol de la hipertensión severao Cardiovasculares: ICC, isquemiao Renales: IRAo Cerebrovascular: isquemia o hemorragia

o Hidralazina, labetalol o nifedipino VO: en hipertensión severa aguda


Preeclampsia severa• Complicaciones maternas: edema pulmonar,

IAM, SIRA, coagulopatía, falla renal

• Complicaciones fetales: resultan de la insuficiencia útero placentaria o al nacimiento pretérmino



• El uso de cortico esteroides prenatales reduce incidencia de SDR, muerte neonatal y hemorragia intraventricular

• Se recomienda su uso en paciente con menos de 34 semanas y que pueden recibir manejo expectante

• Pacientes con datos de severidad y embarazo previo a la viabilidad fetal se recomienda resolución del embarazo una vez estabilizada la paciente


• Proteinuria severa

Definida como <5gr/24 hrs, no se asocia a un peor pronostico. No se ha evidenciado que incremente las complicaciones maternas y la remisión de la falla renal se ha observado en 3 meses posteriores a la resolución del embarazo

La resolución del embarazo no debe estar basada en la cuantificación de la proteinuria


Manejo expectanteMonitorización materna: Monitorización fetal

o Signos vitales, síntomas de severidad y volúmenes urinarios al menos c/8hrs

o Presencia de contracciones, ruptura de membranas o STV c/8hrs

o Exámenes de laboratorio diarios

o PSS diariao PBF 2/semo En sospecha de RCIU:

determinar crecimiento fetal y Doppler de arteria umbilical c/2 sem


Interrupción del embarazo

Indicaciones maternas: Indicaciones fetaleso Hipertensión severa

persistenteo Síntomas persistentes de

preeclampsia severao Falla renal progresivao Persistencia de

trombocitopenia o Sx HELLPo Edema pulmonar o Eclampsiao Sospecha de DPPNI

• RCIU severo• Oligohidramnios (20cc)• PBF 4/10 en 2

ocasiones en 6 hrs• Flujo diastólico reverso

en art. Umbilical• Desaceleraciones

variables o tardías en el RCTG

• Muerte fetalAmerican College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

• La vía de resolución esta determinada por la edad gestacional, presentación fetal, condiciones cervicales y condición materno-fetal.


Sx de HELLP

Hemolisis // Elevación de enzimas hepáticas // plaquetopenia, como complicación de P-E

Combinación de sulfato de Mg, con control de la hipertensión y uso de esteroides reducen la morbilidad


Interrupción del embarazo:

• Mujeres con Sx de HELLP con feto previable, posterior a la estabilización

• Mujeres con Sx de HELLP con 34 o mas SDG posterior a la estabilización

• Mujeres con Sx de HELLP y embarazo con feto entre la viabilidad y antes de las 34SDG se sugiere la resolución 24_48hrs post aplicación de EMP si la condición materna y fetal lo permite


Recomendaciones anestésicas

• Mujeres con preeclampsia que requieren analgesia obstétrica o anestesia para la resolución abdominal y con condiciones clínicas que permitan la estabilización de la anestesia , se recomienda anestesia neuro axial

• No se recomienda el uso rutinario de monitorización hemodinámica invasiva


Hipertensión y preeclampsia post parto

• Dificultad para determina incidencia

• Mujeres con P-E o HASC+P-E sobre agregada disminuye TA en 48hrs posteriores a la resolución del embarazo pero incrementa nuevamente 3-6 días post parto. Se sugiere monitorización a las 72hrs post parto y entre 7 y 10 días del puerperio

• Educar acerca de signos y síntomas de alarma


• Antihipertensivos en el post parto cuando la TA persiste >150/100 mmHg en 2 ocasiones entre 4 y 6 hrs

• Paciente que cursan el puerperio y presentan un evento de hipertensión asociado a alteraciones visuales u otro dato de severidad se sugiere administración parenteral de sulfato de Mg




Atención preconcepcional

En pacientes con antecedente de preeclampsia antes de las 34 sdg , iniciar aspirina a bajas dosis en el primer trimestre

Es muy importante la consejería sobre datos de alarma

Iniciar la atención desde las 6 semanas postparto

HIPERTENSION CRÓNICA EN EL EMBARAZO

Hipertensión moderada:

Sistólica 140 – 159 mmHg Diastólica 90 -109 mmHg

Hipertensión severa Sistólica > 160 mmHg Diastólica > 110 mmHg American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

“ Es la hipertensión que se presenta antes de las 20 SDG o antes del embarazo”

Se presenta en el 5% de los embarazos, de los cuales el 10% tiene desórdenes renales o endocrinológicos

- La preeclampsia sobre agregada se presenta en el 13 – 40 % de pacientes con hipertensión crónica

- Tienen peor pronóstico materno y fetal

- La hipertensión crónica no complicada, se ha relacionado con mayor incidencia de:

* Cesárea * Hemorragia obstétrica * Daño orgánico (cerebro, riñones, corazón) * Hipertensión severa * Diabetes gestacional * Tres veces más riesgo de abruptio placentae * Hospitalización * Muerte perinatal ( 3.6 veces más, en caso de

preeclampsia sobreagregada) * RCIU -


Antihipertensivos contraindicados :


•- IECA

•- Bloqueadores de los receptores de angiotensina

•- Antagonistas mineralocorticoides

•Además de la atención preconcepcional y prenatal, en las mujeres con más de 4 años de hipertensión se sugiere un ecocardiograma y electrocardiograma para la evaluación

Si en EGO se reporta + de proteinuria, realizar recolección de orina de 24 hrs

Las causas más frecuentes de hipertensión secundaria en mujeres en edad fértil son:

- Riñón poliquístico - Hiperaldosteronismo primario - Hipertensión renovascular - Feocromocitoma - Enfermedad de Cushing

**Monitorizar TA en casa**


TRATAMIENTO

-Sus metas incluyen evitar las complicaciones agudas, minimizar los riesgos al feto

- En el tratamiento no farmacológico , se incluye el ejercicio moderado en mujeres sin alteraciones obstétricas

- No se deben usar dietas con restricción de sodio menos de 100 mEq/d


Si presenta TAS < 160 mmHg y TAD < 105 mmHg ,

sin evidencia de daño orgánico, no usar

tratamiento farmacológico.

Tratamiento farmacológico.

Con TAD 105 mmHg Mantener TAS <160 mmHg para no

comprometer la circulación uteroplac.

- Q. En pacientes con hipertensión crónica y tratamiento farmacológico, se recomienda mantener la tensión arterial:

- TAS 120 – 160 mmHg- TAD 80 – 105 mmHg


- En pacientes con daño orgánico, como enfermedad renal o cardiovascular, se recomienda mantenerla:

- TAS < 140 mmHg- TAD < 90 mmHg

- ( para evitar la progresión de la enfermedad durante el embarazo, además monitorizar con creatinina sérica, depuración de creatinina, proteinuria, ecocardiograma o electrocardiograma)

TIPOS DE ANTIHIPERTENSIVOS


Las metas del tratamiento son:

- Disminuir el riesgo de hipertensión severa en el manejo intrahospitalario

- Tratamiento crónico , para mantener los niveles por debajo del rango de la hipertensión severa


En teoría causarían depleción del vol intravascular y secundariamente ocasionarían RCIU, Sin embargo no se ha demostrado en estudios ni en las revisiones de Cochrane. :. Pueden utilizarse evitando los efectos adversos como la hipokalemia. Son útiles sobretodo en pacientes con hipertensión sec a sodio y en función renal disminuida.

IECA y ARA

Si se usan en el segundo y en el tercer trimestre, se han relacionado con anormalidades fetales :

- Falla renal- Oligohidramnios- Hipoplasia pulmonar- Restricción del crecimiento intrauterino


- Efectos en puerperio : oliguria, anuria

- En el primer trimestre: anormalidades congénitas, malformaciones cardiacas y del SNC

PREVENCIÓN DE LA PREECLAMSPIA SOBREAGREGADA

- Calcio- ASA


SUPERVIVENCIA FETAL EN HIPERTENSIÓN CRÓNICA

• La incidencia de SGA en RN es de 8 – 15.5 %

• En hijos de mujeres con hipertensión crónica severa es de 40%

• Los fetos con RCIU tiene un alto riesgo de morbilidad perinatal

• Se sugiere el uso de ultrasonido Doppler para el screening de RCIU.


Si existe evidencia de RCIU, se debe incluir la velocimetría Doppler de la arteria umbilical.

Además incluir registros cardiotocográficos, perfil biofísico o perfil biofísico modificado para reducir la mortalidad y morbilidad perinatal. El momento ideal de realizar estos estudios aún no se ha establecido.

No se recomienda la interrupción del embarazo antes de las 39 SDG en pacientes sin complicaciones maternas o fetales

PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Se refiere a pacientes con hipertensión crónica que desarrollan preeclampsia

No se basa sólo en la TA y la proteinuria ya que se presenta también en la hipertensión crónica


Se divide en 2 grupos:

1) Preeclampsia sobreagregada

2) Preeclampsia sobrebagregada con datos de severidad

* PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA


Un ↑ repentino de la TA , que previamente estable

controlada , o la necesidad de ↑ antihipertensivo para

controlar la TA

Aparición de proteinuria o un incremento repentino de la

proteinuria en quienes ya la presentaban antes del

embarazo

• PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA CON DATOS DE SEVERIDAD

Se establece cuando se presenta cualquiera de lo siguiente:


- Aumentar la terapia con antihipertensivos por rangos severos de la tensión arterial

- Trombocitopenia ( plaquetas menores de 100 000 / ml)

- Elevación de transaminasas ( al doble del límite normal )

- Aparición o empeoramiento de la falla renal

- Edema pulmonar

- Alteraciones visuales o cerebrales

MANEJO ANTEPARTO EN LA PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Si se diagnostica antes de las 37 sdg , hay un riesgo de parto pretérmino:. Deberían administrarse corticoesteroides antes de las 34 sdg para beneficio de la maduración pulmonar fetal


USO DE SULFATO DE MAGNESIO, PROFILAXIS DE ECLAMPSIA

La eclampsia se ha relacionado con un 0.3 – 1 % de mortalidad , y morbilidad como:

- Falla renal- Edema pulmonar- Neumonía por aspiración- EVC- Secuestro cardiopulmonar

- La eclampsia se presenta en aprox un 0 – 2.4 % de las mujeres con preeclampsia sobre agregada a hipertensión arterial crónica


- Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en presencia de datos de severidad , de manera parenteral intraparto – postparto para prevenir la eclampsia, y en caso de signos premonitorios:

- síntomas neurológicos - clonus - dolor en hipocondrio derecho - datos de severidad

INDICACIÓN DE RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO

Se basan en:

- Edad gestacional- Severidad de la enfermedad- Bienestar fetal


- Para > 37 sdg , se recomienda interrumpir el embarazo una vez sobre agregada la preeclampsia

- Para < 37 sdg, la ausencia de datos de severidad , con bienestar fetal, manejo expectante

Se recomienda la interrupción del embarazo independientemente de la edad gestacional o de corticoesteroides, si se presenta alguna de las siguientes situaciones:


- hipertensión severa no controlable - eclampsia - edema pulmonar - abruptio placentae - CID - estado fetal no confiable


- En pacientes con preeclamspsia sobre agregada, con datos de severidad menor de 34 sdg , con condiciones estables maternas y fetales, se recomienda continuar embarazo, con disponibilidad de servicios de terapia intensiva.

- No se recomienda el manejo expectante en pacientes con preeclampsia sobre agregada con datos de severidad en embarazos mayores de 34 sdg

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA EN EL POSTPARTO


La tensión arterial es mayor que en el embarazo en las primeras 2 semanas

Se continúa el tratamiento con antihipertensivos para mantener la presión TAS < 160 mmHg y la TAD < 100 mmHg

Evitar el uso de AINE´S, sobretodo en caso de preeclampsia sobre agregada , ya que ocasiona retención de Na. Y eleva la tensión arterial.

Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en caso de presentar los síntomas premonitorios


• Paciente con antecedente de preeclampsia tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.

• El riesgo se incrementa en caso de preeclampsia recurrente, presentación antes de las 37 semanas o embarazos en lo que se presento RCIU


Es necesario que los expertos en salud informen de los signos y síntomas de alarma en el periodo prenatal y post parto

Explicar las implicaciones y complicaciones

Existe menor incidencia en países desarrollados por el reconocimiento oportuno por parte de las pacientes y las intervenciones tempranas



La preeclampsia involucra 2 etapas:


Pobre placentación: no existen signos y síntomas

Consecuencias de la pobre placentación: hipoxia placentaria que resulta en daño del sincitio y limitación del crecimiento fetal

La relación entre la hipoxia placentaria y el síndrome materno incluye una serie de mecanismos:


disfunción endotelial e inmunológica

estrés oxidativo

alteración en el balance de los factores pro angiogenicos y antiangiogenicos


• En el embarazo normal el citotrofoblasto invade las arterias espirales lo que resulta en la conversión de vasos con diámetro pequeño y alta resistencia a vasos con baja resistencia y alta capacitancia para garantizar la adecuada perfusión útero placentaria

• Las vías de señalización angiogenicas anormales explican el porque la placentación es inadecuada en la preeclampsia


Otros estudios sugiere que la variabilidad del sistema inmune que

codifica moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad y

células NK también pueden afectar la placentación humana

En pte con preeclampsia se han encontrado concentraciones alteradas en circulación de

marcadores de daño endotelial

Factores angiogénicos


En respuesta a la hipoxia placentaria se producen factores que causan el daño endotelial

El factor de crecimiento vascular endotelial y el factor de crecimiento placentario mantiene la correcta función de las células endoteliales

Cuando se incrementa la disponibilidad de sus receptores ↓ la forma libre en circulación de los factores de crecimiento y ya no es posible mantener la integridad endoteial


• La inactivación de la forma libre de estos factores de crecimiento a nivel renal ocasiona endoteliosis glomerular y la consecuente proteinuria

• Durante el embarazo se eleva la producción de ON, lo cual contribuye a la vasodilatación. Se han asociado estados hipertensivos con una inhibición crónica de su síntesis y posterior vasoconstricción, proteinuria, RCIU, e incremento en la morbilidad fetal


Estrés oxidativo: incremento en concentración de peróxido nítrico secundario a la isquemia e hipoxia placentaria secundaria

No beneficio de anti oxidantes: Vit C y E


Es necesario mas estudios a cerca de la placentación que incluya anormalidades inmunológicas y angiogenicas

Investigar los mecanismos moleculares de la regulación pro y anti angiogenica

Determinar la utilidad del acido úrico como biomarcador

Health & Medicine

Hipertension en el embarazo ACOG 2013