Hipoglicemia hiperinsulinemica

Isabel Pinedo TorresMR3 ENDOCRINOLOGIA

HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA NEONATALNEONATAL

HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIONUNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

HIPOGLICEMIA NEONATAL

DEFINICION OPERACIONAL DE HIPOGLICEMIA NEONATALValor de glicemia <47 mg/dl en el recién nacido en riesgo independiente de la edad gestacional

Guia Practica de Hipoglicemia Neonatal. Hospital Cayetano Heredia. MINSA. 2015

HIPOGLICEMIA SEVERAValor de glicemia < o = 25 mg/dl o glucosa plasmática <= 47 mg/dl a pesar de la infusión endovenosa de glucosa (VIG) mayor de 10 mg/kg/min en el recién nacido en riesgo independiente de la edad gestacional

HIPOGLICEMIA TRANSITORIAMala adaptación metabólica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilización y/o aumento del consumo de glucosa. Problema autolimitado.

HGT>47Asegurar alimentación adecuadaHGT c/6h pre prandial por 36 h

Guia Practica de Hipoglicemia Neonatal. Hospital Cayetano Heredia. MINSA. 2015

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA NEONATAL

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA HIPOGLICEMIA

Las causa mas frecuentes de hipoglicemia en menores de 2 años son: Hiperinsulinismo, hipopituitarismo o enfermedades metabólicas, entre los 2 y los 8 años, la hipoglicemia

cetosica y en mayores de 8 años, el adenoma pancreático

Hipoglicemia. Endocrinologia Pediatrica _ Manual Practico. Editorial Panamericana. 2013

HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA

La hipoglucemia La hipoglucemia hiperinsulinémica se hiperinsulinémica se produce debido a la produce debido a la

secreción de insulina no secreción de insulina no regulada de las células regulada de las células

beta de páncreas en beta de páncreas en relación con los niveles de relación con los niveles de

glucosa en sangre. glucosa en sangre.

DEFINICIÓN

Vora S, Chandran S, Rajadurai VS, Hussain K. Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infancy: Current Concepts in Diagnosis and Management. Indian Pediatr. 2015 Dec;52(12):1051-9.

• La glucosa es la fuente principal de energía para el cerebro neonatal por lo cual la hipoglucemia puede causar un daño neuronal irreversible cuando es recurrente y grave.

• El hiperinsulinismo está asociado no sólo con la hipoglucemia, sino también con la producción suprimida de cetonas, que sirven como combustible alternativo para el cerebro cuando el suministro de glucosa es bajo.

• Por lo tanto, el retraso en el reconocimiento y tratamiento del hiperinsulinismo congénito puede conducir a graves lesiones neurológicas


Ferrara C, Patel P, Becker S, Stanley CA, Kelly A. Biomarkers of Insulin for the Diagnosis of Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infants and Children. J Pediatr. 2016 Jan;168:212-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.09.045. Epub 2015 Oct 17.

GLUCAGON, HORMONA DEL CRECIMIENTO ADRENALINA, CORTISOL

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA: Producto del equilibrio hormonal


Promueve la captación periférica de glucosa

Aumentan la producción de glucosa hepática por

glucogenólisis seguido de la gluconeogénesis

FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA EN EL RECIÉN NACIDO


Los bebés con trastornos de la glucogenolisis hacen hipoglicemia después de 4-5 horas de ayuno mientras que los niños con trastornos de la

gluconeogénesis tienen hipoglucemia después de un ayuno nocturno. Por el contrario, los niños con hiperinsulinismo presentan hipoglucemia

en cualquier momento después de la última alimentación.



SECRECIÓN DE INSULINA MEDIADO POR GLUCOSA Y PROTEÍNAS

Los transportadores GLUT2 presentes en las células ß pancreáticas facilitan la captación de glucosa.

El aumento del ratio ATP/ADP citosólico activa el receptor de sulfonilureas (SUR1) de la membrana

plasmática, lo que conduce al cierre de canal de KATP.

Esto a su vez despolariza la membrana

permitiendo que los iones de calcio fluyan en la célula a través de los

canales de calcio dependientes de voltaje

Después de esto, los gránulos de almacenamiento de insulina se someten a la exocitosis resultando en la

liberación de la insulina

El metabolismo de la glucosa, aminoácidos

y ácidos grasos permiten la

producción de ATP y el aumento del ratio

ATP/ADP

DEFINICIÓN DE HIPOGLICEMIA NEONATAL

Tras la ruptura de cordón umbilical al nacer, el suministro de glucosa de la madre al recién

nacido cesa lo que conduce a una rápida caída de la concentración de glucosa neonatal.

1 hora 3 horas

Se estabiliza de forma espontánea o en respuesta a alimentos lácteos en los recién nacidos a término

sanos.

Punto más bajo de glicemia

LA HIPOGLUCEMIA NO PUEDE SER DEFINIDA COMO UNA CONCENTRACIÓN ESPECÍFICA DE GLUCOSA EN PLASMA DEBIDO A LA INCAPACIDAD PARA IDENTIFICAR UN ÚNICO VALOR QUE CAUSA DAÑO CEREBRAL Y LAS RESPUESTAS

DEL CEREBRO VARÍA POR LA PRESENCIA DE COMBUSTIBLES ALTERNATIVOS COMO CETONAS



RECIEN NACIDOS EN RIESGO

• HIJO DE MADRE DIABÉTICA• CONDICIONES NEONATALES COMO:

• Pequeño para la edad gestacional (peso al nacer <percentil 10)• Grandes para la edad gestacional (peso al nacer> percentil 90)• Asfixia perinatal• Prematuridad• Infección • Dismórficos sugestivos de síndrome de Beckwith-Wiedemann.

Los hijos de madre diabética, macrosómicos , pre-terminos tardíos (34 a 36 6/7 semanas de gestación) y lactantes PEG deben ser alimentados cada 2-3 horas con la estimación de los niveles de glucosa antes de la

alimentación durante al menos 24 horas.

Se define la concentración de insulina en plasma como inapropiadamente elevada en presencia de hipoglucemia (60 mg/dl) en recién nacidos que reciben una velocidad de

infusión de glucosa (VIG) más de 8 mg/kg/min.Sumado a cuerpos cetónicos bajos (B hidroxibutirato < 1,1 mmol), ácidos grasos libres

suprimidos (< 0.5mmol) y una respuesta glicémica positiva al glucagón parenteral (Delta de glucosa mayor de 30 mg/dl luego de la aplicación de glucagón) durante el episodio de

hipoglicemia (glucosa < 45 mg/dl) .

HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA: DEFINICIÓN


Ferrara C, Patel P, Becker S, Stanley CA, Kelly A. Biomarkers of Insulin for the Diagnosis of Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infants and Children. J Pediatr. 2016 Jan;168:212-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.09.045. Epub 2015 Oct 17.

TIPOS HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÉMICA

La hipoglucemia Hiperinsulinémica transitoria•Esto se observa a menudo en los hijos de madre diabética, los PEG y en recién nacidos con asfixia perinatal, policitemia y la isoinmunización Rh. •No existe una definición clara de la duración exacta de la hipoglucemia transitoria.•Por lo general se presenta poco después del nacimiento y se resuelve en pocos días respondiendo al incremento de la alimentación o al aumento de la tasa de infusión de glucosa hasta que la secreción de insulina de células β se normaliza.•Estos niños tienen una producción incrementada de insulina secundaria a una sensibilidad aumentada de las células beta del páncreas a la glucosa; que persiste durante varios días después del parto.


TIPOS HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA

La hipoglucemia hiperinsulinémico prolongada•Algunos recién nacidos PEG desarrollan un síndrome de hipoglucemia hiperinsulinemia prolongado que requiere un VIG alto para mantener la normoglucemia y la respuesta al tratamiento médico con agonista de canal de KATP (diazóxido). •La etiología podría ser: la falta de suministro de sustrato exógeno, el agotamiento de las reservas de glucógeno hepático, gluconeogénesis defectuosa, hiperinsulinismo debido a la alteración transitoria en la regulación de la secreción de insulina de las células β, aumento de la sensibilidad a la insulina o la insuficiencia suprarrenal. •No se ha identificado causa genética y en la mayoría de los casos, se observa resolución en varias semanas a meses. •Hay pocos informes en el que se diagnostica la hipoglucemia prolongada hiperinsulinemia tan tarde como 2 semanas después del nacimiento (rango: 2-180 días) y por lo tanto hay un riesgo en el alta temprana de los recién nacidos PEG


El hiperinsulinismo congénito •Es una condición heterogénea que presentan hiperinsulinismo, hipocetonemia, y bajos acidos grasos con hipoglucemia grave y persistente. •La etiopatogenia puede ser debido a dos grandes defectos conocidos como canalopatías y metabolopatías.

• Canalopatías se refieren a defectos en el canal KATP sensibles al ATP de la célula pancreática que conducen a la secreción de insulina no regulada, la causa genética más común es una herencia autosómica recesiva siendo la inactivación de la mutación en los genes ABCC8 y KCNJ11 (cromosoma 11p15.1).

• Metabolopatías causa congénita hipoglucemia hiperinsulinémica ya sea mediante la alteración de la concentración de moléculas de señalización intracelular (por ejemplo, ATP / ADP) o por la acumulación de metabolitos intermedios, lo que provoca la liberación de insulina. La causa más frecuente es el síndrome de metabolopatías hiperinsulinismo-hiperamonemia (HI / HA).


INCIDENCIA: 1/40.000-50.000 TIPOS HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA


Los signos y síntomas se presentan durante el período del recién nacido con mayor

frecuencia durante las primeras 24-48 horas de vida. Sin embargo, diferentes estudios

mostraron que la edad mediana de presentación variaba de horas a semanas.

La presentación de la hipoglucemia hiperinsulinémica persistente es más grave

por lo que requiere mayores concentraciones de glucosa para mantener el nivel de glucosa

en la sangre.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

UN ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA, DIAGNÓSTICO PRECOZ Y MANEJO AGRESIVO ES ESENCIAL PARA PREVENIR MUERTES INEXPLICABLES Y

LESIONES CEREBRALES DEBIDO A LA HIPOGLUCEMIA.

DAÑO CEREBRAL ANTE LA HIPOGLICEMIA


DIAGNÓSTICO



ALGORITMO DIAGNÓSTICOHIPOGLICEMIA

HIPERINSULINEMICA *

* Criterios diagnosticos para hipoglicemia hiperinsulinemica • Velocidad de infusión de glucosa >8 mg/kg/min • Glicemia < 60mg/dl • Insulin/C-peptide serico detectable • Suprimidos o bajos nivel séricos de cuerpos cetónicos. • Suprimidos o bajos nivel séricos de ácidos grasos. • Respuesta glicemica positiva (>27 mg/dl) a glucagon/octreotide

Responde a: •Glucosa ev•Aumento del VIG•Glucagon

HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA TRANSITORIAAumentar la alimentación y destetar el VIG lentamente

SI

NO

Responde a: •Diazoxido (+/- tiazidas)

NO

ESTUDIO GENÉTICO (Análisis mutacional de los genes ABCC8/KCNJ11)

Valorar la tolerancia

oral

Seguimiento:Intentar descontinuar diazoxido si la dosis es < 5 mg/dia.Monitorizar el crecimiento y desarrollo nervioso.

SI

ESTUDIO GENÉTICO (Análisis mutacional de los genes ABCC8/KCNJ11)

HOMOCIGOTO O HETEROCIGOTO ABCC8

NEGATIVO oMutación paternal

18F - DOPA - PET/CT SCAN

Enfermedaddifusa

Responde a: •VIG alto.•Alimentación frecuente y alta en calorías.•Glucagon parenteral.•Octreotide/Lanreotide/ Sirolimus

Enfermedadfocal

Lesionectomia Seguimiento:•Monitorizar crecimiento y desarrollo nervioso.•Consejería genética.

SI

Monitorizar riesgo de DM

NO PANCREATECTOMIA CERCA A LO TOTAL


MANEJO

OBJETIVO: •Para los niños "en riesgo" sin sospecha de hiperinsulinismo congénito debe mantener los niveles de glucosa en sangre> 50 mg/dl para los menores de 48 horas y > 60 mg/dl para los mayores de 48 horas. •Para los neonatos con sospecha de hiperinsulinismo congénito, la recomendación es mantener los niveles de glucosa en la sangre> 70 mg/dl.


• El pilar del tratamiento médico inicial es la provisión de carbohidratos adecuados para mantener la normoglucemia, es decir, nivel de azúcar en sangre entre 3,5 y 6 mmol / L.

• A veces puede ser necesario para asegurar la alimentación frecuentes regulares, la alimentación vía tubo naso-gástrico o la gastrostomía puede ser necesaria.

MANEJO

DEXTROSA:•La hipoglucemia sintomática se trata con "minibolus" de dextrosa al 10% intravenosa a 2 ml/kg para lograr la normoglucemia y se deben evitar concentraciones más altas de dextrosa como bolo para prevenir la hipoglucemia de rebote estimulando la secreción de insulina. •Esto es seguido por el aumento gradual de VIG.


DIAZOXIDO•Es un agonista del canal KATP, es el pilar del tratamiento médico en hipoglucemia hiperinsulinémica prolongada. Previene la despolarización de la membrana de las células α e inhibe la secreción de insulina manteniendo los canales KATP abiertos. •Se administra por vía oral en dosis de 5-20 mg / kg / día en 3 dosis divididas. •Cuando se usa diazóxido en lactantes con disfunción hepática o hipoalbuminemia, use dosis más bajas de 3 mg / kg / día, ya que está altamente ligado a proteínas (> 90%). También dosis más bajas son más seguras en los niños PEG ya que son muy sensibles al diazóxido. •Diazoxide se combina generalmente con diuréticos tiazídicos para contrarrestar su efecto secundario más común que es la retención de líquidos.

MANEJO


OCTREOTIDE•Es un análogo de la somatostatina que causa la inhibición de la liberación de insulina por la activación del receptor 5 de la somatostatina, estabiliza el canal KATP e inhibe la movilización del calcio, se usa en casos resistentes. •Se administra como inyecciones subcutáneas de 6-8 horas en una dosis de 5-25 mcg / kg / día.•Recientemente, pocos artículos sugieren tratamiento intramuscular una vez al mes con octreótido de liberación prolongada (Lanreotide) como una alternativa simple, costo-efectiva y eficiente a la aplicación de octreótida tres veces diaria.

MANEJO


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