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Farmacoterapia en la insuficiencia
cardiaca.Dr. Javier Abellán Martínez.
Medicina Interna. Hospital Universitario de Móstoles.
Definición de IC.Síntomas de Insuficiencia Cardiaca.
Signos de Insuficiencia Cardiaca.
FEVI < 40%
IC con FEVI disminuida.
- FEVI 40-50%- Patología cardiaca estructural.- Aumento de péptido natriurético
- FEVI > 50%- Patología cardiaca estructural.- Aumento de péptido natriurético
IC con FEVI
preservada.
IC con FEVI levemente disminuida.
BETABLOQUEANTES
IECAARA 2ATRM
¿VAPTANES?
Péptidos natriuréticos
Tratamiento de la Insuficiencia cardiaca con FEVI disminuida
(< 40%).
Inhibición del SRAA.➡IECA.
✓ Mejoría de la clase funcional.
✓ AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA.
✓ Disminución de la progresión a IC de los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda.
✓ Reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares.
➡ARA 2. No aportan beneficio sobre IECA aunque si menos efectos secundarios.
➡Aliskiren. No beneficios.
➡Antialdosterónicos.✓ En pacientes sintómaticos (II - IV de la NYHA), a pesar de dosis
óptima de IECA y beta bloqueo con FEVI < 35%; han demostrado que disminuyen las hospitalizaciones y AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.
Inhibición del SRAA.➡IECA.
✓ Mejoría de la clase funcional.
✓ AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA.
✓ Disminución de la progresión a IC de los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda.
✓ Reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares.
➡ARA 2. No aportan beneficio sobre IECA aunque si menos efectos secundarios.
➡Aliskiren. No beneficios.
➡Antialdosterónicos.✓ En pacientes sintómaticos (II - IV de la NYHA), a pesar de dosis
óptima de IECA y beta bloqueo con FEVI < 35%; han demostrado que disminuyen las hospitalizaciones y AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.
Inhibición del SRAA.➡IECA.
✓ Mejoría de la clase funcional.
✓ AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA.
✓ Disminución de la progresión a IC de los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda.
✓ Reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares.
➡ARA 2. No aportan beneficio sobre IECA aunque si menos efectos secundarios.
➡Aliskiren. No beneficios.
➡Antialdosterónicos.✓ En pacientes sintómaticos (II - IV de la NYHA), a pesar de dosis
óptima de IECA y beta bloqueo con FEVI < 35%; han demostrado que disminuyen las hospitalizaciones y AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.
Inhibición del SRAA.➡IECA.
✓ Mejoría de la clase funcional.
✓ AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA.
✓ Disminución de la progresión a IC de los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda.
✓ Reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares.
➡ARA 2. No aportan beneficio sobre IECA aunque si menos efectos secundarios.
➡Aliskiren. No beneficios.
➡Antialdosterónicos.✓ En pacientes sintómaticos (II - IV de la NYHA), a pesar de dosis
óptima de IECA y beta bloqueo con FEVI < 35%; han demostrado que disminuyen las hospitalizaciones y AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.
Inhibición del SRAA.➡IECA.
✓ Mejoría de la clase funcional.
✓ AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA.
✓ Disminución de la progresión a IC de los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda.
✓ Reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares.
➡ARA 2. No aportan beneficio sobre IECA aunque si menos efectos secundarios.
➡Aliskiren. No beneficios.
➡Antialdosterónicos.✓ En pacientes sintómaticos (II - IV de la NYHA), a pesar de dosis
óptima de IECA y beta bloqueo con FEVI < 35%; han demostrado que disminuyen las hospitalizaciones y AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.
Precauciones en el bloqueo del SRAA.✓ Los IECA/ARA2 deben pautarse de forma progresiva con
control de TA, nunca comenzar con dosis medias /altas.
✓ Es frecuente un deterioro de la función renal con el inicio de los IECA/ARA2. Es tolerable un empeoramiento del 20%.
✓ En caso de angioedema los IECA están contraindicados, se pueden probar los ARA2.
✓ Están contraindicados en creatininas por encima de 2,5; hiperpotasemia o estenosis bilateral de las arterias renales.
✓ Cuando se asocia un ATM se debe hacer a dosis bajas y con controles estrictos de función renal y potasio hasta estabilización.
✓ En caso de no tolerarse los ATM se puede utilizar IECA y ARA2, con vigilancia de función renal y potasio.
Precauciones en el bloqueo del SRAA.
✓ Los IECA/ARA2 deben pautarse de forma progresiva con control de TA, nunca comenzar con dosis medias /altas.
✓ Es frecuente un deterioro de la función renal con el inicio de los IECA/ARA2. Es tolerable un empeoramiento del 20%.
✓ En caso de angioedema los IECA están contraindicados, se pueden probar los ARA2.
✓ Están contraindicados en creatininas por encima de 2,5; hiperpotasemia o estenosis bilateral de las arterias renales.
✓ Cuando se asocia un ATM se debe hacer a dosis bajas y con controles estrictos de función renal y potasio hasta estabilización.
✓ En caso de no tolerarse los ATM se puede utilizar IECA y ARA2, con vigilancia de función renal y potasio.
Precauciones en el bloqueo del SRAA.
✓ Los IECA/ARA2 deben pautarse de forma progresiva con control de TA, nunca comenzar con dosis medias /altas.
✓ Es frecuente un deterioro de la función renal con el inicio de los IECA/ARA2. Es tolerable un empeoramiento del 20%.
✓ En caso de angioedema los IECA están contraindicados, se pueden probar los ARA2.
✓ Están contraindicados en creatininas por encima de 2,5; hiperpotasemia o estenosis bilateral de las arterias renales.
✓ Cuando se asocia un ATM se debe hacer a dosis bajas y con controles estrictos de función renal y potasio hasta estabilización.
✓ En caso de no tolerarse los ATM se puede utilizar IECA y ARA2, con vigilancia de función renal y potasio.
Precauciones en el bloqueo del SRAA.✓ Los IECA/ARA2 deben pautarse de forma progresiva con
control de TA, nunca comenzar con dosis medias /altas.
✓ Es frecuente un deterioro de la función renal con el inicio de los IECA/ARA2. Es tolerable un empeoramiento del 20%.
✓ En caso de angioedema los IECA están contraindicados, se pueden probar los ARA2.
✓ Están contraindicados en creatininas por encima de 2,5; hiperpotasemia o estenosis bilateral de las arterias renales.
✓ Cuando se asocia un ATM se debe hacer a dosis bajas y con controles estrictos de función renal y potasio hasta estabilización.
✓ En caso de no tolerarse los ATM se puede utilizar IECA y ARA2, con vigilancia de función renal y potasio.
Precauciones en el bloqueo del SRAA.
✓ Los IECA/ARA2 deben pautarse de forma progresiva con control de TA, nunca comenzar con dosis medias /altas.
✓ Es frecuente un deterioro de la función renal con el inicio de los IECA/ARA2. Es tolerable un empeoramiento del 20%.
✓ En caso de angioedema los IECA están contraindicados, se pueden probar los ARA2.
✓ Están contraindicados en creatininas por encima de 2,5; hiperpotasemia o estenosis bilateral de las arterias renales.
✓ Cuando se asocia un ATM se debe hacer a dosis bajas y con controles estrictos de función renal y potasio hasta estabilización.
✓ En caso de no tolerarse los ATM se puede utilizar IECA y ARA2, con vigilancia de función renal y potasio.
Precauciones en el bloqueo del SRAA.
✓ Los IECA/ARA2 deben pautarse de forma progresiva con control de TA, nunca comenzar con dosis medias /altas.
✓ Es frecuente un deterioro de la función renal con el inicio de los IECA/ARA2. Es tolerable un empeoramiento del 20%.
✓ En caso de angioedema los IECA están contraindicados, se pueden probar los ARA2.
✓ Están contraindicados en creatininas por encima de 2,5; hiperpotasemia o estenosis bilateral de las arterias renales.
✓ Cuando se asocia un ATM se debe hacer a dosis bajas y con controles estrictos de función renal y potasio hasta estabilización.
✓ En caso de no tolerarse los ATM se puede utilizar IECA y ARA2, con vigilancia de función renal y potasio.
Precauciones en el bloqueo del SRAA.
✓ Los IECA/ARA2 deben pautarse de forma progresiva con control de TA, nunca comenzar con dosis medias /altas.
✓ Es frecuente un deterioro de la función renal con el inicio de los IECA/ARA2. Es tolerable un empeoramiento del 20%.
✓ En caso de angioedema los IECA están contraindicados, se pueden probar los ARA2.
✓ Están contraindicados en creatininas por encima de 2,5; hiperpotasemia o estenosis bilateral de las arterias renales.
✓ Cuando se asocia un ATM se debe hacer a dosis bajas y con controles estrictos de función renal y potasio hasta estabilización.
✓ En caso de no tolerarse los ATM se puede utilizar IECA y ARA2, con vigilancia de función renal y potasio.
Bloqueo del sistema simpático. Beta Bloqueantes.
• Mejoran la función ventricular y el bienestar.• Reducen el número de ingresos.• AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.• Contraindicados:
✓ Asma.
✓ Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.
✓ Síndrome del seno enfermo o bradicardia sinusal < 50 lpm.
• Su inicio puede ser a la misma vez que el IECA y testando dosis hasta la máxima tolerable.
• No hay estudios sobre si son mejores unos u otros. • No han demostrado beneficio en los pacientes con
IC que se encuentran en FA.
Bloqueo del sistema simpático. Beta Bloqueantes.
• Mejoran la función ventricular y el bienestar.• Reducen el número de ingresos.• AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.• Contraindicados:
✓ Asma.
✓ Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.
✓ Síndrome del seno enfermo o bradicardia sinusal < 50 lpm.
• Su inicio puede ser a la misma vez que el IECA y testando dosis hasta la máxima tolerable.
• No hay estudios sobre si son mejores unos u otros. • No han demostrado beneficio en los pacientes con
IC que se encuentran en FA.
Bloqueo del sistema simpático. Beta Bloqueantes.
• Mejoran la función ventricular y el bienestar.• Reducen el número de ingresos.• AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.• Contraindicados:
✓ Asma.
✓ Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.
✓ Síndrome del seno enfermo o bradicardia sinusal < 50 lpm.
• Su inicio puede ser a la misma vez que el IECA y testando dosis hasta la máxima tolerable.
• No hay estudios sobre si son mejores unos u otros. • No han demostrado beneficio en los pacientes con
IC que se encuentran en FA.
Bloqueo del sistema simpático. Beta Bloqueantes.
• Mejoran la función ventricular y el bienestar.• Reducen el número de ingresos.• AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.• Contraindicados:
✓ Asma.
✓ Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.
✓ Síndrome del seno enfermo o bradicardia sinusal < 50 lpm.
• Su inicio puede ser a la misma vez que el IECA y testando dosis hasta la máxima tolerable.
• No hay estudios sobre si son mejores unos u otros. • No han demostrado beneficio en los pacientes con
IC que se encuentran en FA.
Bloqueo del sistema simpático. Beta Bloqueantes.
• Mejoran la función ventricular y el bienestar.• Reducen el número de ingresos.• AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.• Contraindicados:
✓ Asma.
✓ Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.
✓ Síndrome del seno enfermo o bradicardia sinusal < 50 lpm.
• Su inicio puede ser a la misma vez que el IECA y testando dosis hasta la máxima tolerable.
• No hay estudios sobre si son mejores unos u otros. • No han demostrado beneficio en los pacientes con
IC que se encuentran en FA.
Bloqueo del sistema simpático. Beta Bloqueantes.
• Mejoran la función ventricular y el bienestar.• Reducen el número de ingresos.• AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA.• Contraindicados:
✓ Asma.
✓ Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.
✓ Síndrome del seno enfermo o bradicardia sinusal < 50 lpm.
• Su inicio puede ser a la misma vez que el IECA y testando dosis hasta la máxima tolerable.
• No hay estudios sobre si son mejores unos u otros. • No han demostrado beneficio en los pacientes con
IC que se encuentran en FA.
Otros fármacos.• Ivabradina.
✓ Inhibidor selectivo del nodo sinusal.
✓ Ha demostrado reducción de hospitalizaciones y en menor medida de mortalidad en pacientes con FEVI < 35%, ritmo sinusal y FC > 70 lpm.
• LCZ696 (Valsartan/Sacubitril). ✓ Inhibe el SRA (valsartán) y la acción de la neprilisina
evitando la degradación de los péptidos natriuréticos.
✓ En pacientes sintomáticos con FEVI < 40%, aumento de BNP y GFR >30 demostró reducir hospitalización por IC , mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.
✓ Antes de administrarlo el paciente tiene que estar 36 horas al menos sin IECA/ARA2 para minimizar el riesgo de angioedema.
Otros fármacos.• Ivabradina.
✓ Inhibidor selectivo del nodo sinusal.
✓ Ha demostrado reducción de hospitalizaciones y en menor medida de mortalidad en pacientes con FEVI < 35%, ritmo sinusal y FC > 70 lpm.
• LCZ696 (Valsartan/Sacubitril). ✓ Inhibe el SRA (valsartán) y la acción de la neprilisina
evitando la degradación de los péptidos natriuréticos.
✓ En pacientes sintomáticos con FEVI < 40%, aumento de BNP y GFR >30 demostró reducir hospitalización por IC , mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.
✓ Antes de administrarlo el paciente tiene que estar 36 horas al menos sin IECA/ARA2 para minimizar el riesgo de angioedema.
Otros fármacos.• Ivabradina.
✓ Inhibidor selectivo del nodo sinusal.
✓ Ha demostrado reducción de hospitalizaciones y en menor medida de mortalidad en pacientes con FEVI < 35%, ritmo sinusal y FC > 70 lpm.
• LCZ696 (Valsartan/Sacubitril). ✓ Inhibe el SRA (valsartán) y la acción de la neprilisina
evitando la degradación de los péptidos natriuréticos.
✓ En pacientes sintomáticos con FEVI < 40%, aumento de BNP y GFR >30 demostró reducir hospitalización por IC , mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.
✓ Antes de administrarlo el paciente tiene que estar 36 horas al menos sin IECA/ARA2 para minimizar el riesgo de angioedema.
Otros fármacos.• Digoxina.
✓ Control de frecuencia cardiaca en FA.
✓ En pacientes sintomáticos en ritmo sinusal a pesar de tratamiento optimizado reduce los ingresos pero no mejora la supervivencia.
• Hidralacina y nitratos. ✓ Como alternativa en pacientes con FEVI < 40% si no se
pueden usar IECA/ARA 2; o añadido al tratamiento si los pacientes continúan sintomáticos.
✓ Reducen ingresos, mejoran FE y capacidad de ejercicio y disminuyen mortalidad.
• Ácidos omega 3 poliinsaturados.
• Antagonista del receptor de la vasopresina. ✓ Mejoría de la congestión y la hiponatremia.
✓ No beneficio en morbi/mortalidad.
Otros fármacos.• Digoxina.
✓ Control de frecuencia cardiaca en FA.
✓ En pacientes sintomáticos en ritmo sinusal, a pesar de tratamiento optimizado, reduce los ingresos pero no mejora la supervivencia.
• Hidralacina y nitratos. ✓ Como alternativa en pacientes con FEVI < 40% si no se
pueden usar IECA/ARA 2; o añadido al tratamiento si los pacientes continúan sintomáticos.
✓ Reducen ingresos, mejoran FE y capacidad de ejercicio y disminuyen mortalidad.
• Ácidos omega 3 poliinsaturados.
• Antagonista del receptor de la vasopresina. ✓ Mejoría de la congestión y la hiponatremia.
✓ No beneficio en morbi/mortalidad.
Otros fármacos.• Digoxina.
✓ Control de frecuencia cardiaca en FA.
✓ En pacientes sintomáticos en ritmo sinusal, a pesar de tratamiento optimizado, reduce los ingresos pero no mejora la supervivencia.
• Hidralacina y nitratos. ✓ Como alternativa en pacientes con FEVI < 40% si no se
pueden usar IECA/ARA 2; o añadido al tratamiento si los pacientes continúan sintomáticos.
✓ Reducen ingresos, mejoran FE y capacidad de ejercicio y disminuyen mortalidad.
• Ácidos omega 3 poliinsaturados.
• Antagonista del receptor de la vasopresina. ✓ Mejoría de la congestión y la hiponatremia.
✓ No beneficio en morbi/mortalidad.
Otros fármacos.• Digoxina.
✓ Control de frecuencia cardiaca en FA.
✓ En pacientes sintomáticos en ritmo sinusal a pesar de tratamiento optimizado reduce los ingresos pero no mejora la supervivencia.
• Hidralacina y nitratos. ✓ Como alternativa en pacientes con FEVI < 40% si no se
pueden usar IECA/ARA 2; o añadido al tratamiento si los pacientes continúan sintomáticos.
✓ Reducen ingresos, mejoran FE y capacidad de ejercicio y disminuyen mortalidad.
• Ácidos omega 3 poliinsaturados.
• Antagonista del receptor de la vasopresina. ✓ Mejoría de la congestión y la hiponatremia.
✓ No beneficio en morbi/mortalidad.
Otros fármacos.• Digoxina.
✓ Control de frecuencia cardiaca en FA.
✓ En pacientes sintomáticos en ritmo sinusal a pesar de tratamiento optimizado reduce los ingresos pero no mejora la supervivencia.
• Hidralacina y nitratos. ✓ Como alternativa en pacientes con FEVI < 40% si no se
pueden usar IECA/ARA 2; o añadido al tratamiento si los pacientes continúan sintomáticos.
✓ Reducen ingresos, mejoran FE y capacidad de ejercicio y disminuyen mortalidad.
• Ácidos omega 3 poliinsaturados.
• Antagonista del receptor de la vasopresina. ✓ Mejoría de la congestión y la hiponatremia.
✓ No beneficio en morbi/mortalidad.
‣ Tratamiento no recomendados (no beneficio):
✓ Estatinas.
✓ Inhibidor de la renina.
✓ Anticoagulantes orales.
‣ Tratamiento no recomendado (perjudiciales).
✓ Glitazonas.
✓ Calcio antagonistas (verapamilo, diltiazem).
✓ Hihidropiridinas excepto amlodipino y felodipino.
✓ AINES.
Insuficiencia cardiaca crónica con FE preservada.✓Ningún tratamiento ha
demostrado mejoría de la supervivencia.
✓Realizar control de comorbilidades ( TA y frecuencia cardiaca).
✓Diuréticos para disminuir congestión.
Tratamiento de la congestión
✓Diuréticos de asa. En descompensaciones usar con generosidad pero con control de peso, diuresis, función renal e iones.
✓Resistencia diurética. Combinación con tiazidas. Vigilancia estrecha.
✓Una vez estabilizado el paciente mantener con la dosis de diurético más baja posible.
Tratamiento de la congestión
✓Diuréticos de asa. En descompensaciones usar con generosidad pero con control de peso, diuresis, función renal e iones.
✓Resistencia diurética. Combinación con tiazidas. Vigilancia estrecha.
✓Una vez estabilizado el paciente mantener con la dosis de diurético más baja posible.
Tratamiento de la congestión✓Diuréticos de asa. En
descompensaciones usar con generosidad pero con control de peso, diuresis, función renal e iones.
✓Resistencia diurética. Combinación con tiazidas. Vigilancia estrecha.
✓Una vez estabilizado el paciente mantener con la dosis de diurético más baja posible.
Tratamiento de la congestión✓Diuréticos de asa. En
descompensaciones usar con generosidad pero con control de peso, diuresis, función renal e iones.
✓Resistencia diurética. Combinación con tiazidas. Vigilancia estrecha.
✓Una vez estabilizado el paciente mantener con la dosis de diurético más baja posible.
Pacientes vistos en una consulta de IC del anciano.
Edad media: 78,8Polifarmacia: 100%
Conclusiones1. Es fundamental saber si nuestro paciente tiene una IC con FEVI
preservada o deprimida.
2. La mayoría de la población anciana va a tener IC con FEVI preservada.
3. En la IC con FEVI deprimida hay un claro protocolo escalonado de tratamiento según en la situación que se encuentre nuestro paciente.
4. En la IC con FEVI preservada el tratamiento a realizar es el de la congestión y control de comorbilidades.
5. Las agudizaciones se tratarán con diuréticos de asa, realizando control estrecho de peso, diuresis, TA, función renal e iones. En cuanto exista estabilización la dosis de diuréticos será la menor posible.
6. En el caso de resistencias diuréticas la combinación de diuréticos que actúan a distintos niveles es eficaz pero se debe realizar bajo un estrecho control.
