Infeccion de valvulas vp

Infecciones por Derivación de Líquido Cerebroespinal

Dr Juan Manuel Carreón Guerrero

Infectólogo Pediatra HCFAA

Introducción

• Las Infecciones Nosocomiales del SNC Constituyen una pequeña parte de las infecciones nosocomiales

• Excluyendo las infecciones de herida quirúrgica de SNC. Representan el 0.4% de todas las infecciones nosocomiales.

• Son usualmente serias, con gran morbi-mortalidad si no son tratadas a tiempo

Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition

Definiciones

• Infección posterior al procedimiento quirúrgico, Dentro de un año de su colocación

• Infección por derivación de LCR nosocomial. Aunque no hay un tiempo establecido por la CDC, algunos expertos

consideran 60 días como lo más razonable.• Infección de SNC nosocomial:

Excluyendo la infección por derivación de LCR nosocomial. Se considera que 30 días es adecuado.

• Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology and Infection Control 2004. Third edition

• Horan T, Gaynes R. et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections. Am J. Infect Control 1992; 20: 271-274

Clasificación• Postquirúrgicas + Infecciones de herida quirúrgica - Superficial - Profunda

+ Infecciones locales y supurativas - Osteomielitis - Discitis - Colección subgaleal - Absceso epidural - Empiema subdural - Absceso cerebral

+ Infecciones difusas - Meningitis - Ventriculitis - Meningoencefalitis

• No quirúrgicas + Foco continuo o hematógeno - Absceso epidural - Empiema subdural - Absceso cerebral - Meningitis - Meningoencefalitis

Mayhall G. et al. Nosocomial Central Nervous System Infections. Hospital Epidemiology

and Infection Control 2004. Third edition

Introducción

• Infecciones asociadas a derivación: En un 70% las infecciones se presentan durante los 2 primeros meses de la colocación.

• Factores de riesgo para ventriculitis: + Neumonía, + sepsis, + craneotomía, + hemorragia intraventricular, + fracturas craneales hundidas




Generalidades

• Ventriculoperitoneal: + Menos complicaciones + Más fácil de colocar • Ventriculoatrial• Ventriculoureteral• Ventriculostomía (drenaje

externo) - Tratamiento de infección por shunt - Monitorización PIC - Drenaje temporal de sistema obstruido

Epidemiología

• Aproximadamente 25,000 operaciones para colocar dispositivos en LCR se realizan cada año en Estados Unidos

• Unos 18,000 son de primera vez• Al menos 85% se someten al menos a 2 intervenciones• Rango de infección 5-15% después de la implantación y

26% en episodios subsecuentes

Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819

Epidemiología

• Incidencia 5 – 41% (rango 4 – 15%)• Niños se infectan con mayor frecuencia + Mayor cantidad de patógenos en la piel

+ Estancias hospitalarias más prolongadas + Sistema inmunitario inmaduro

• En pacientes que se someten a revisión del sistema se encuentra la misma bacteria en un 12 – 26% que en la neuroinfección previa.

Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt Infections Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009

Epidemiología

• En drenaje externo el riesgo de infección es de 0-22% (5 – 10%) Factores de Riesgo + Hemorragia intraventricular + Hemorragia subaracnoidea + Fractura craneal con fuga de LCR + Irrigación de cateter + Craneotomía + Duración de cateterización. (> de 5 días)


Factores asociados para infección por shunt

• Prematurez• Menor edad• Infección previa• Causas de hidrocefalia• Experiencia del

neurocirujano (Más importante)

• Número de personas que manipulan el cateter

• Exposición a guantes perforados

• Uso transquirúrgico del neuroendoscopio

• Duración del procedimiento

• Preparación de la piel para el procedimiento

• Inserción de un cateter más allá de T7 en derivaciones VA


Etiología• Staphylococcus especies son la causa más

frecuentemente aislada + Staph epidermidis (47 – 64%) + Staph aureus (12 – 19%)

• E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter• N. meningitidis, H. influenza, S. pneumoniae sólo

causan el 5% de las infecciones asociadas a shunt.• En 10 – 15% se encuentra coinfección de 2 o más

microorganismos• Propionibacterium acnes agente causal emergente• Infección por candida ha aumentado (6 – 17%)• También se ha documentado Aspergillus sp.


Etiología


Etiología

• Depende del sitio de infección primario - Ventriculoperitoneal. Bacilos Gram neg - Ventriculostomía: Cocos Gram positivos


Patogénesis

• Cuatro mecanismos de infección - Infección retrógrada (p.ej. Perforación intestinal). Frecuente en sistemas externos - A través de la piel. Inyección del reservorio, escaras en prematuros - Diseminación hematógena - Colonización en el momento de la cirugía ( Es el más frecuente)• El 62% de las infecciones ocurren el primer mes de

haber colocado el sistema y de estas 72% fueron adquiridas en el transquirúrgico



Patogénesis

• Microbios - Se adhieren a la superficie prótesis - Producen sustancias poliméricas - Constituyen un biofilm - Dentro del biofilm son inmunes a la fagocitosis y a los anticuerpos - Dentro del biofilm son 1000 veces más resistentes que sus contrapartes de vida libre, y esto no resulta de mecanismos genéticos, sino mecánicos


• Microbios - Hay una alteración del microambiente (pH bajo, pO2 bajo, pCO2 alto, concentración de cationes divalentes baja,

nivel de hidratación bajo, concentración de pirimidina baja)

- Los antimicrobianos pueden ser atrapados en canales de agua o quelados por enzimas en la matriz del biofilm - Dentro del biofilm pueden adquirir un estado de replicación lenta “estado latente” - Existen mo con propiedades específicas para lograr la adhesión a dispositivos (Staph. aureus) y para desarrollar biofilm (Pseudomonas aeruginosa)


Microbios - la formación de biofilm no es exclusiva de pocas bacterias, y ha sido descrita para la mayoría, incluyendo

• Streptococcus• Enterococcus• Propionibacterium acnes• Corynebacterium sp.• P. aeruginosa• Haemophilus influenzae• Moraxela catarrhalis• Echerichia coli• Klebsiella pneumoniae

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• Campylobacter sp.• Veilonella sp.• Proteus mirabilis• Morganella sp.• Serratia sp.• Bacteroides sp.• Gardnerella sp.• Hongos - Candida sp - Aspergillus sp

Formación del Biofilm

Patogénesis

• Huésped

- Daño Tisular

- Respuesta inflamatoria

- Se favorece la liberación de productos

que son usados como nutrientes del

biofilm


Patogénesis

• El implante + Tiene variedad de materiales que favorecen la adhesión microbiana - Un estudio reportó mayor adhesión bacteriana a los dispositivos de teflón que a los de silicón


Manifestaciones clínicas


• Cefalea, Náusea, Vómito, Fotofobia, Letargo, Alteración en el estado mental

• Datos de hipertensión endocraneana• Fiebre reportada de 14 – 92%- Presente en la mayoría

de los casos. Síntoma que más se presenta• Dolor abdominal, peritonitis, anorexia, pueden ocurrir en

derivaciones Ventrículo-Peritoneales• Datos de Bacteremia, Trombosis, Endocarditis, Nefritis

por inmunocomplejos, son complicaciones en los pacientes con derivación ventrículoatrial


• La Nefritis en pacientes con válvula de derivación ventriculoperitoneal, es mediada por inmunocomplejos IgG e IgM. (Relacionado a Staphylococcus)

• Depleción de C3 y C4• Puede llevar a Insuficiencia Renal Aguda• Complicaciones tromboembólicas• Pueden ser Infecciones indolentes y causar signos de

baja intensidad como fiebre baja y malestar general• Un tercio de los pacientes se presentan con molestias

abdominales, en ausencia de ventriculitis



• Síndrome de Hipertensión endocraneana• Síndrome meníngeo• Síndrome encefálico• Síndrome de Neurona motora superior• Síndrome doloroso abdominal• Síndrome abdomen agudo + Obstrucción intestinal

+ Cuadro que semeja apendicitis + Perforación intestinal + Absceso abdominal

Diagnóstico

• Líquido Cefalorraquídeo - Tinción de Gram - Citoquímico y citológico + Un promedio de más de 100 cel/mm3 en el citológico, se corroborará en un 90% con cultivo positivo + Cuando la cuenta de células es menor a 20cel/mm3 sólo se aislará un 50% en cultivos

- Cultivo para aerobios, anaerobios y hongos - PCR• Estudio imagenológico


Diagnóstico

• Cultivo del líquido del reservorio del sistema de derivación o del líquido dentro o alrededor del sistema

• Punción repetitiva 12% de riesgo de infección • Cultivos del líquido lumbar y el estudio

citoquímico son negativos• Si hay duda, se debe recultivar y al aislar el

mismo mo, se corrobora la infección


Técnica para obtener LCR de reservorio

• Técnica + Se localiza por palpación el reservorio. + No se debe rasurar la zona + No se debe aplicar lidocaína local. + Aplicar el antiséptico en la zona donde se puncionará. + Introducir la aguja, # 25 o 27 observando como el LCR fluye lenta pero libremente. Si no fluye intentar una suave aspiración + Extracción de 2-3 cc de LCR para citoquímica, Gram y cultivo. + Retirar la aguja y mantener una suave compresión

Landalude A, Benito J. et al. Punción del shunt de derivación ventrículo-peritoneal. Tratado de urgencias pediátricas. Cap 4: Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de

pediatría. 2004

Diagnóstico• Cultivo de LCR de shunt. Estandar de oro• Shunt ventriculo-atrial Hemocultivo 90% positivo• En Shunt ventrículo - peritoneal Hemocultivo 80% negativo• En diagnóstico de infección de shunt ventriculoperitoneal + Leucocitos > de 100 por mm3, tiene 60% sensibilidad y 96% de especificidad + Mas de 10% de neutrófilos tiene 90% sensibilidad y 85% de especificidad + Proteínas > de 50mg/dL, tiene 80% sensibilidad y 84% especificidad + IL – 6 > a 10 sensibilidad de 80% y especificidad 98%



• Estudio realizado en 28 pacientes, 86 especimenes - Datos Clínicos de neuroinfección o datos anormales en el LCR - PCR con primers para Gram positivos - 21% cultivo y PCR positiva - 35% cultivo y PCR negativa - 49% cultivo neg, PCR positiva - No hubo cultivos positivos con PCR negativas - De los 56 positivos * 30 positivos con Propionibacterium acnes * 40 positivos con Staph aureus * 3 positivos para MRSA

* 30 positivos para ambas bacterias.

Banks JT. Et al. Polymerase Chain Reaction for the Rapid Detection of Cerebrospinal Fluid Shunt Or Ventriculostomy Infections. Neurosurgery 2005; 57:1237-1243


• Ventajas PCR - Más rápida

- Más sensible

- Especies difíciles de cultivar usando técnicas aeróbicas P. acnes, requiere tiempo prolongado de incubación

- Se contamina menos la muestra

- Se ha convertido en estándar de oro para meningoencefalitis

viral.

• Desventajas PCR

• Se deben de correr varias pruebas para infección mixta

• No se aisló staph epidermidis• Posibilidad de falsos positivos

Conclusiones

• PCR rápida

• Alta sensibilidad

• No es un elemento tan costoso a gran escala

• Ayudar a tomar decisiones cruciales

• Posible futuro en el diagnóstico



Diagnóstico

• Estudios de neuroimagen pueden ofrecer pocos datos de infección

• Se observan datos de disfunción valvular

• Hidrocefalia


Tratamiento

• Retiro del Sistema

• Externalización

• Antibioticoterapia

• Reimplantación

• Prevención.

http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=12114

Tratamiento

• Revisión de bases de datos por MEDLINE de 1960 a 1999.

• Se encontraron 17 estudios• Rango de valores de 0 – 1 (valor máximo)• Retiro de dispositivo, exteriorización, recolocación

posterior a esterilización (0.86)• Retiro de dispositivo con recolocación inmediata del

sistema (0.76)• Manejo exclusivo con antimicrobianos (0.61)

Schreffler RT, et al. Treatment of cerebrospinal fluid infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J.2002; 21:632-6

Terapia antimicrobiana

• Si hay pleocitosis en LCR. Iniciar la terapia empírica antes de tener el resultado de cultivo

• Iniciar esquema con Vancomicina + Cefepime o Ceftazidima o Meropenem

• Si el Staph. Es meticilina sensible, desescalar esquema a oxacilina o nafcilina.La adición de rifampicina puede mejorar el tratamiento

• La anfotericina B con o sin fluocitosina, es eficaz para candidiasis

• Se ha demostrado utilidad del linezolid, aunque no es un medicamento de primera línea


Gill CJ, et al. Treatment of Staphylococcus epidermidis ventriculo-peritoneal shunt infection with linezolid. J Infect 2002; 45:129-132.

Milstone AM, Dick J, Carson B, et al: Cerebrospinal fluid penetration and bacteriostatic activity of linezolid against Enterococcus faecalis in a child with a ventriculoperitoneal shunt

infection. Pediatr Neurosurg 2007; 43:406-409


• Terapia intraventricular + Útil en infecciones difíciles de erradicar

+ Cuando el paciente es incapaz de someterse al retiro del equipo

+ Indicaciones no bien definidas

+ Ningún antimicrobiano ha sido aprobado para uso

intraventricular por FDA

+ Favorece la penetración del antibiótico en el sistema

intraventricular



• Hay reportes de éxito terapéutico con vancomicina intraventricular

• La sociedad Británica Working Party en infecciones en neurocirugía, ha recomendado que después de remover la válvula y colocar la ventriculostomía, la vancomicina intraventricular 20mg/d sea administrada junto a la rifampicina por vía oral e intravenosa para manejo de la misma

Swayne R, Rampling A, Newsome SWB: Intraventricular vancomycin for treatment of shunt associated ventriculitis. J Antimicrob Chemother 1987; 19:249-253.

Arnell K, Enblad P, Wester T, et al: Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections in children using systemic and intraventricular antibiotic therapy in combination with externalization of the ventricular catheter: efficacy in 34 consecutively treated patients. J Neurosurg (3 suppl

Pediatr) 2007; 107:213-219 Bayston R: Epidemiology, diagnosis, treatment, and prevention of cerebrospinal fluid shunt

infections. Neurosurg Clin North Am 2001; 36:703-708

Dosis de medicamentos administración intraventricular


Terapia antimicrobiana administración intraventricular

• Quinupristina/dalfopristina. Util en meningitis x E. faecium

• Teicoplanina útil en infecciones x Staphylococcus

• Polimixina intraventricular y colistina intratecal fueron útiles en microorganismos gram neg multirresistentes

• Anfotericina B puede ser útil en infecciones por candida que no responden a medicamento parenteral.

• Penicilinas y Cefalosporinas producen neurotoxicidad y crisis convulsivas. No se deben aplicar intraventricular


• La capacidad de adherirse de algunos microorganismos a los dispositivos, y sobreviven a la terapia antimicrobiana, antecede el uso de terapia local.

• En un estudio observacional, de tratamiento sistémico e intraventricular se curó 83% de 46 pacientes. Con un rango de curación de 92% en pacientes con una bacteria diferente a Staph aureus

Brown EM, Edwards RJ, Pople IK: Conservative management of patients with cerebrospinal shunt infections. Neurosurgery 2006; 58:657-665

Retirar el dispositivo

• Uso de medicamentos intravenosos sin remover el dispositivo obtienen

Éxito terapéutico 34-36, alto rango de mortalidad

• Retiro valvular + Reemplazo inmediato Éxito terapéutico 65-75%

• El uso de antimicrobianos con cambio y exteriorización del sistema contaminado representa la forma más efectiva

Éxito terapéutico del 85%.


Ventriculostomía

“En un estudio aleatorizado de 103 pacientes que requirieron drenaje ventricular externo por más de 5 días, se documentó que el 7.8% se infectó en el grupo de recambio cada 5 días y 3.8% en

el grupo en que no se cambió.”

Wong GKC, Poon WS, Wai S, et al: Failure of regular external ventricular drain exchange to reduce cerebrospinal fluid infection: result of a randomized controlled trial. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 2002; 73:759-761

Duración de terapia antimicrobiana

• No está bien establecido• Staph coag neg.

+ Con LCR normal, y cultivo de LCR negativo a las 48 hrs de la

externalización. se recambiará a las 72 hrs de tratamiento

+ Con alteraciones de LCR, cultivos persistentes negativos, se

puede recolocar el shunt a los 7 días de terapia,

+ Si cultivos positivos. Se recambiará el sistema 10 días

después de presentarse un cultivo de LCR negativo.

• El mismo abordaje se tomará en cuenta para P. acnes


Duración de terapia antimicrobiana

• Staph aureus y bacilos gram negativos

+ cultivos positivos, se recomienda el recambio valvular 10 días

después del primer cultivo negativo

• Algunas autoridades recomiendan 21 días si se aisla un bacilo gram negativo

• Algunos pacientes requieren un tiempo mayor• Rango de recurrencia 26% (6 meses)


Resultados• Múltiples procedimientos, punciones de reservorio, inmunocompromiso, malnutrición, estancias hospitalarias prolongadas• Grados diversos de déficit neurológico (< IQ)• Curación + Antibioticoterapia (36%) + Antibióticos + reemplazo valvular inmediato (65%) + Antibióticos + Externalización de sistema + Reemplazo valvular (96%)• Mortalidad + Antibióticos (24%) + Antibióticos + externalización (<10%)


Schreffler RT, et al. Treatment of cerebrospinal fluid infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J.2002; 21:632-6

Prevención

• La experiencia del cirujano y una técnica quirúrgica inmaculada disminuyen la frecuencia de infecciones

• La profilaxis antimicrobiana por varios metaanálisis ha reportado disminución de infección en un 50%

• La dosis debe ser administrada antes de la incisión y debe continuarse por 24 hrs posterior al término del procedimiento.

Haines SJ, Walters BC: Antibiotic prophylaxis for cerebrospinal fluid shunts: a meta-analysis. Neurosurgery 1994; 34:87-92.

Langley JM, LeBlanc JC, Drake J, et al: Efficacy of antimicrobial prophylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: meta-analysis. Clin Infect Dis 1993; 17:98-103.

Profilaxis antimicrobianos


Djindjian M, et al. Oxacillin prophylaxis in cerebrospinal fluid shunt procedures, results of a randomized open study in 60 hydrocephalic patients. Surg Neurol 1986; 25 178-80

• Varios antimicrobianos se han utilizado, con resultados equiparables, pero no hay estudios comparativos.

• Vancomicina útil en MRSA• En pacientes con hipersensibilidad a penicilina o

cefalosporinas

Prevención

• En una revisión de 9 estudios se encontró que el rango de infección de LCR fue del 8.1%, quienes recibieron antibióticos profilácticos exclusivamente, pero de solo 5.3% en aquellos que los recibieron durante todo el tiempo en que el sistema de derivación externo se mantuvo.

Lozier AP, Sciacca RRE, Romagnoli MF, et al: Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51:170-182

Prevención

• Otra revisión de 66 pacientes que se colocó Ventriculostomía por Trauma, Hidrocefalia y Disfunción de VDVP. 9.4%se infectaron. Se aislaron.

+ Staph CoNS (6), + Enterobacter sp,(1), + Bacillus cereus (1), + Corynebacterium (1)• Se infectaron menos los pacientes con profilaxis

Ngo QN, et al. External ventricular drains in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2009,Vol 10, No 3

Prevención

• Catéteres impregnados con antibiótico

Clindamicina o Minociclina con Rifampicina

Clorhexidina o Sulfadiazina de Plata• Disminución del riesgo de infección de 9.4% a 1.3%• Otro estudio 16.6% a 6%

Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO, et al: Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J

Neurosurg 2003; 98:725-730

Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819.

Prevención (perspectivas)

• Estudios in vitro sugieren que el Heptapéptido RNA-III inhibe la adhesión y la formación de biofilm por Staph sp.

• Cobertura de superficies con biomaterial, que inhiben el desarrollo de biofilm

• Catéteres con liberación prolongada del antibiótico

Fernandez-Sampedro M, Patel R. Infections Associated with Long – Term Prosthetic Devices Infect Dis Clin N Am. 21 (2007) 785-819.

GRACIAS

Bibliografía• Mandell, Douglas, and Bennett's Cerebrospinal Fluid Shunt

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• Schreffler RT, et al. Treatment of cerebrospinal fluid infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J.2002; 21:632-6

• Ngo QN, et al. External ventricular drains in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2009,Vol 10, No 3

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