Infecciones del tracto respiratorio inferior

INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIOINFERIOR

BRONQUIOLITIS

“La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso del tractorespiratorio inferior, de etiología generalmente viral, que se presenta porprimera vez en un lactante y produce broncoconstricción yatrapamiento de aire.”

Que se manifiesta clínicamente con tos, sibilancias y, en ocasiones, dificultad respiratoria

R. Martinez y martinez., Salud y enfermedad del nño y el adolecente, pediatria. Prematurez

Factores de riesgo

Agente

El proceso es predominantemete de

etiología viral, y más de 50% de los casos son producidos

por ei virus sincitialrespiratorio (VSR)

El VSR es capaz de sobrevivir hasta 24 h en la superficie de algunos materiales, y de 15 a 60

minutos en piel, manos y batas.

Otros agentes causales son los virus parainfliienzae 1 y

3, rinovinis y adenovirus


Factores de riesgo

Huésped

Es más frecuente en menores de

dos años.

Es más común en el

género masculino

Prematurez

Bajo peso al nacer

Desnutrición

Tabaquismo pasivo


Factores de riesgo

Ambiente

La enfermedad se presenta en brotes y tiene un predominio estacional. en invierno y a inicios de la primavera; en la época de lluvias

El hacinamiento favorece el contagio, al igual que acudir a guarderías, El tabaquismo pasivo, la contaminación ambiental y la utilización de calefactores de combustión

La hospitalización es factor de riesgo que favorece la presentación de infecciones de adquisición nosocomial, incluida la bronquiolitis.


Prevención

Se debe propiciar el seno materno

Una adecuada alimentación

Evitar el tabaquismo pasivo

Hacinamiento innecesario.

Protección específica: No hay vacunas específicas.


Etapa subclinica

El reservorio es el hombre, la fuente

de infección son las secreciones

nasofaríngeas de los enfermos.

El periodo de incubación es de 7-

14 días.

El agente ingresa al huésped a través de las vías respiratorias

superiores y las conjuntivas

Alcanza el tracto respiratorio inferior

e inicia su replicación y daño

estructural.


Etapa clínica

Se inicia con rinorrea, estornudos, infección

conjuntival fiebre de 38 " C

Los síntomas persisten por dos a tres días.

Posteriormente, la fiebre desciende y aparece tos seca

paroxistica

taquipnea con respiración superficial y disnea de predominio espiratorio, en algunos

casos cianosis.

hipersonoridad bilateral y disminución del murmullo

respiratorio, sibilancias, estertores finos, espiración

prolongada.


Evolución y complicaciones

48-72 h después de la aparición de la dificultad respiratoria, la tos se vuelvehúmeda, la insuficiencia respúatoria disminuye, pueden escucharse estertores

finos y la enfermedad se resuelve satisfactoriamente.

Las complicaciones como:

La insuficiencia cardiaca

Alteración del equilibrio acido-

básicoInfección

se observan en un número de casos reducido.


Diagnóstico diferencial

Asma bronquial

Cuerpo extraño

Tosferina

Procesos respiratorios

bajos con hiperinsuflación


Gabinete :

La Rx de tórax muestra:

hipersecreción pulmonar, horizontalización de las costillas, abatimiento de hemidiafragmas y aumento del diámetro anteroposterior.

Se pueden apreciar zonas de condensación

y en 10-30% de los casos, franca consolidación lobar.


Tratamiento oportuno

En los casos leves: adecuada hidratación por vía oral, realizar

aseo frecuente de narinas, mantener al

paciente semisentado.

Mantenerlo sin fiebre con medios físicos o

químicos, como acetaminofén, v.o., cad

a 6 h.

Si se presenta dificultad respiratoria, se debe recurir a la hospitalización y

proporcionar un aporte adicional de oxigeno, frio y húmedo, mediante halo

cefálico

En cantidad suficiente para

lograr saturaciones de oxígeno

cercanas al 95%.


Neumonía

CONCEPTO

La neumonía es la sustitución del aire de los alveolos y ductos alveolares por un proceso inflamatorio (alveolitis-neumonitis)

Que es secundario a la respuesta orgánica del tejido pulmonar a la invasión de agentes físicos, químicos, inmunológicos o infecciosos.


Clasificación

Edad Estado inmunológico

Paciente inmunocompetente

Paciente inmunocomprometido

Lugar de adquisición

Comunitaria e intrahospitalariao nosocomial

Localización anatómica

Lobar

multilobar

Bronquial

instertisial


Presentación clínica que orienta hacia el agente

Neumonía con consolidación pulmonar lobar o segmentaria, (neumococo y, en orden decreciente: Haemophylus influenzae, Klebsiella, Streptococcus y Mycoplasma)

Neumonía con empiema. Debe sospecharse Staphylococus aureus o H. influenzae de acuerdo con la edad, y menos frecuente Klebsiella

Presentación clínica que orienta hacia el agente II

Neumonía en pacientes inmunocomprometídos. Gérmenes habituales(neumococo, H. influenzae, etc.), más "opormnistas" gramnegativos, comoPseudomonas, E,coli, Proteus, o grampositivos del tipo estafilococo coagulasanegativo y epidermidis. Citomegalovirus u hongos como Pneumocistis carimi

Neumonía de "focos múltiples". El Staphylococcus aureus es el principal microorganismo involucrado. La forma primaria de neumonía por este patógeno ocurre más en lactantes “menores de un año de edad”

Presentación clínica que orienta hacia el agente III

Neumonía por H. influenzae. Debe sospecharse en niños de 6 meses a 3 años,tanto si presentan manifestaciones pulmonares o extrapulmonares como elempiema.

Neumonía absedada con o sin derrame pleural. Es originada por anaerobios(peptoestreptococos, bacteroides, estreptococos anaerobios, Clostridia),estafilococo y gramnegativos principalmente.

Neumonía atípica. Este término describe aquellas neumonías conmanifestaciones clínicas poco habituales: presentación insidiosa, afebriles y sinleucocitosis. Participan principalmente Chlamydia trachomatis, que tiene unpico máximo de presentación entre la “quinta y sexta semana” de vida,Mycoplasma pneumoniae y algunos Virus.

Sin microorganismo aislado

Con microorganismo aislado

Agentes causales

Los agentes biológicos son los principales productores de la enfermedad y son de origen:

Viral

Bacteriano

Micótico

Parasitario.

La severidad de cada uno de ellos dependerá de su virulencia, patogenicidad y tamaño del inoculo.


Agente causal

Virus

Los virus respiratorios son los agentes causales más comunes de neumonia en niños (50 a 70%)

Principalmente por el virus sincitial respiratorio, al que le siguen en orden de frecuencia: parainfluenza tipos 1, 3 y 4, adenovirus, rinovirus e influenza.


Agente causal

Bacterias

La segunda causa mas común de neumonía

hasta en 70-90% de los casos es el Streptococcus pneumoniae, tambiénllamado Diploccoccus pneumoniae o neumococo.

Le siguen en frecuencia. H. influenzae, y Staphylococcus aureus.


Factores de riesgo

Huésped

factores de riesgo, como son:

Edad. Los RN de peso bajo al nacer y los lactantes

y en general, los menores de cuatro años.

Estado nutrimental. La desnutrición

primaria o secundaria

Estado inmunitario. mecanismos de

defensa inmunitarios abatidos

•Factores subyacentes inherentes al huésped:

•Alteraciones broncopulmonares o sistémicas, como bronquiectasias.fibrosis quística, cardiopatías congénitas, enfermedad por reflujo gastroesofágico

•Alteraciones del estado de conciencia y compromiso neurològicoretraso psicomotor severo, que predisponen a broncoaspiraciones.


Factores de riesgo

Ambiente

Distribución estacional. predominan en el invierno, ademas del hacinamiento

Medio ambiente: pobreza, medios insalubres, fumadores pasivos, enfriadores, inmunizaciones incompletas y nivel cultural bajo.


Prevención

Buena higiene personal. Evitar hacinamientos, cambios bruscos detemperatura y automedicación. detección de Inmunizaciones contraenfermedades transmisibles. Inmuzación contra bacterias especificas:

vacuna conjugada contra H. Influenzae (Hib).

vacuna contra neumococo


Etapa subclinica

Agentes causales de infección respiratoria pueden llegar al pulmón por diversas vías:

Primaria. Los agentes alcanzan las vías aéreas inferiores (vía

descendente) á partir de nasofaringe sin tener una enfermedad de base. La

mayoria son virales y en segundo lugar bacterianos

Secundaria. La vía de entrada de los gérmenes al tejido pulmonar puede ser aérea, pero siempre coexiste con alguna alteración inmunitaria o de

los mecanismos naturales de defensa


Etapa clínica

Clínicamente, existe una infección respiratoria, con fiebre de poca cuantía, seguida por un cuadro respiratorio bajo, en el que predomina el componente

broncoobstructivo, con tos, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio.


Tratamiento

Aporte de líquidos, caloñas y proteínas

Aseo de fosas nasales

Uso de vaporizaciones

Uso de antitusivos y mucolíticos

Manejo de la fiebre, y el dolor.

Se deben administrar antipiréticos cuando la temperatura axilar sea > 38.5 °C o cuando el paciente tiene mucho malestar y no cede con medios físicos

Medidas generales


Medidas especificas

Terapia respiratoria. Está indicada en pacientes con tos productiva o conexpectoración, más aún si hay un componente broncoobstructivo asociado La terapiatiene dos pasos básicos:

Hidratación de secreciones.

Técnicas de limpieza bronquial.

Uso de broncodilatadores. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que tengan un componente broncoobstructivo asociado se recomienda el uso de salbutamol a dosis 0.15-0.25

mg/kg/dosis cada 6 h.


Medidas especificas

Menores de dos meses

desnutrición severa o aguda

enfermedad asociada

estridor laríngeo agudo

convulsiones;

fiebre persistente por más de cuatro días, o recurrente que no ceda al manejo;

enfermedad diarreica aguda asociada a deshidrata-ción de segundo o tercer grado.

Los pacientes con alguna de las siguientes

características deben trasladarse de inmediato a

un especialista:


Medidas especificas II

Estos pacientes y los que han evolucionado a neumonía grave (dificultad respiratoria agregada) requieren en forma obligada de manejo hospitalario, donde además de las medidas anteriores se adicionará:

Oxigenoterapia: cánula nasal, no se recomienda

usar a más de 3 L/min

Posición del niño.La cabeza y los hombros deben

estar más altos que el resto del cuerpo y en una angulación

de 20-30

Soporte hidroelectrolitico


Tratamiento antimicrobiano

Conocer la probable etiología de la neumonía es esencial para el uso racional de antibióticos.

Debido a que sólo en pocas ocasiones se identifica el agente etíológicoespecífico, en la práctica clinica frecuentemente se administra terapia empírica, porlo que los antibióticos que se seleccionen deben tener un espectro suficiente para cubrir los patógenos más frecuentes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto el empleo de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP-SMX) en consulta de primer contacto.


Manejo de antibióticos en neumonía grave

Se debe administrar tratamiento parenteral a los niños con neumoníagrave.

La elección por propiedades farmacocinétícas es penicilina cristalina. Enmenores de dos meses se combina con un aminoglucósido

Si se tiene la sospecha de estafilococo, se debe pensar en el uso deoxacilinas


Manejo de antibiótico en máxima gravedad

De acuerdo con la OMS, en los casos sugeridos el cloranfenicol es el fármaco de elección para niños menores de dos meses de edad con neumonía grave (100 mg/kg/día vía intravenosa cada 5h)

Es eficaz contra neumococo y H. injluenzae, y rara vez hay resistencia.

La toxicidad ocurre en dos formas:

una dependiente de la dosis, es reversible y se recomienda monitoreo de Bh cada cinco días, se debe suspender si hay leucocitos < 3 000, o plaquetas < 100 000/mL.

La otra forma es la anemia aplásica: no relacionada con la dosis, irreversible y tiene una incidencia de 1:30 000-50 000.


Complicaciones y secuelas

Las principales son:

• Desequilibrio acidobásico con hipoxemia y acidosis respiratoria o mixta.

• Insuficiencia cardiaca: taquicardia, ingurgitación venosa yugular, hepatomegalia, edema agudo del pulmón o ambos.

• Obstrucción respiratoria que incrementa la insuficiencia respiratoria e hipercapnia.

• Infección bacteriana agregada.

• Atelectasias.

La mayoria de las neumonitis virales, cursan hacia la mejoría en pocos días



• Indica la presencia de una infección general bacteriana, que casi siempre afecta al parénquima pulmonar en el compartimiento alveolar.

Neumonía

• Cuando las lesiones abarcan ambos pulmones, son multifocales y comprenden diferentes lobulillos con infiltrado inflamatorio y exudado intraalveolar.

Bronconeumonía

NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA


La neumonía localizada a un área anatómica es bacteriana generalmente y suele ir precedida de una infección viral.

•Los pulmones poseen múltiples mecanismos de defensa que cuando se deterioran hacen posible la presentación de neumonía



Proceso inflamatorio

infeccioso.

1. Etapa congestiva

(12-24 hrs de inicio)

2. Hepatizaci

on roja

3. Hepatizacion gris (4º.5º

día)

4. Resohicion



Una historia clínica donde se recopilen:

Antecedentes epidemiológicos

Edad

Tiempo de duración de los diversos signos y síntomas

Contacto con enfermos de vías respiratorias,

Tratamientos previos

Estados de inmunosupresión transitoria.


DIAGNOSTICO


El Diagnostico se realiza con el interrogatorio unido a una radiografía de tórax.




La Bh orienta sobre un proceso infeccioso, pero no especifica si el proceso es bacteriano, aunque ciertos hallazgos, como leucocitosis >15 000, neutrofilia y, ocasionalmente, leucopenia pueden orientar sobre esta probable etiología.

La velocidad de sedimentación globular aumentada (VSG) > 30 mm/1 h también orienta en forma importante sobre un proceso infeccioso bacteriano más que viral, aunque en ambos casos puede estar elevados.

La determinación de gases sanguíneos no sugiere ninguna etiología; sin embargo, permite valorar la severidad, Puede revelar hipoxemia e hipercapnea, que son causadas por perfusión y ventilación alteradas en zonas neumónicas.



El hemocultivo debe realizarse entodos los casos, ya que elaislamiento de un germencorrelaciona frecuentemente con elagente patógeno del pulmón; sinembargo, su positividad es sólo de20-40% y puede ser menor cuandoya se han utilizado antibióticosprevios a su toma.


RECUPERACION

COMPLICACIONES.


Pleuropulmonares: Derrame pleural Empiema

Imágenes hiperlucidas con

o sin carácter hipertensivo

Absceso pulmonarAtelectaciaNeumotórax



Bronquiectasias

Estenosis bronquiales

FibrosisPaquipleuritis

Disquineciabronquial

Las secuelas pulmonares:


*SÌNDROME COQUELUCHOIDE, TOS FERINA*

Producido por Bordetella pertussis, Parapertussis, bronchiseptica y adenovirus (tipos 1, 2,3,5 y 6)

Inflamación de vías aéreas superiores, siendo su más fiel exponente la tos ferina.




Se identifica por un periodo catarral de 1 a 3 semanas, caracterizada por tos, coriza y en

forma ocasional, vomito.

La contagiosidad es elevada, acercándose a la del sarampión y la varicela.


El síndrome coqueluchoide es producido por varios tipos de bacilos; sin embargo, la forma típica de la tos ferina lo es por Bordetella pertussis en 91 % de los casos.



La mayor frecuencia obedece alas malas condiciones de higiene y hacinamiento en determinadas poblaciones.

En los núcleos densos de población adquieren forma epidémica cada 2 a 4 años, brotes que se acentúan en otoño en el Distrito Federal y en verano en el resto de la República Mexicana



Protección específica. Vacunación

Para la inmunización activa se utiliza el toxoide triple DPT de la Secretaria de Salud, que contiene toxoide diftérico y tetánico, productos de caldo de cultivo de bacilos tratadas con formol y una suspensión de 10 000 millones de B. pertussis de fase I

La vacuna no protege contra el síndrome cuando es causado por B, parapertussis o B. bronchosepdcus.



FísiopatogeniaEn las cuatro variantes

del sindrome coqueluchoide, la

transmisión se hace por vía aérea por medio de

las goti tas de Pflüger; los bacilos penetran al

organismo a través de las partes altas del aparato

respiratorio.

Es muy rara la transmisión indirecta por

intermedio de objetos contaminados, pues el

bacilo es muy susceptible a la desecación.

El periodo de incubación oscila entre 5 y 14 días; por término medio una

semana. La contagiosidad en

ausencia de tratamiento se inicia desde el periodo catarral hasta la tercera

semana después del primer acceso, ò de 10 días en los adenovirus



Síntomas y signos

Periodo paroxísticoHacia el fínal de la segunda semana la tos se acentúa, se vuelve paroxística, con una serie

de cinco, diez o más golpes de tos rápido

seguidos de inspiración súbita y aguda que recuerda el canto del gallo, porlo que se le ha

llamado coqueluchoide

Periodo Catarral

Comienzo insidioso con síntomas de infección de vías respiratorias altas.

Durante los 10 días siguientes la tos es cada vez más intensa hasta que se presentan los

paroxismos



Es frecuente que el ataque sea seguido de vómito y se acompañe de cianosis, que en el lactante menor puede requerir la administración de oxígeno. Puede producir epistaxis, hemorragias subconjuntivales y edema de párpados inferiores. Las crisis son más frecuentes de noche y en habitaciones cerradas.



PRONÓSTICO

En los casos no complicados el pronóstico es bueno; se ensombrece cuanto menor es la

edad del paciente y con las complicaciones.

Las muertes ocurren en RN o lactantes pequeños, por asfixia durante el acceso,

neuropatía o encefalopatía.

PERIODO DE CONVALESCENCIA

El número y la intensidad de los paroxismos disminuyen, persistiendo la tos 2 a 3 semanas

más.

.Una infección intercurrente, tal como el catarro común, puede ocasionar la repetición de los síntomas hasta semejar la enfermedad.



La neumonía es la complicación que causa mayor número de muertes (90%), principalmente en los lactantes menores. La neumomia intersticial es la forma más común.

Las convulsiones son una complicación grave de la tos ferina y pueden ser producidas por lesión cerebral de origen hipó-xicoen los paroxismos intensos, por hemorragias petequiales, hemorragia subaracnoidea masiva o encefalopatía difusa con atrofia cortical

En ocasiones, las lesiones residuales en pulmón, comóbron-quiectasias y lesión cerebral por hemorragia o anoxia, pueden producir incapacidad permanente.



Health & Medicine

Infecciones del tracto respiratorio inferior