Interaction tabac médicament. Pr. Manel TURKI

Interaction Tabac-

Médicamentprésenté par:Dr. Manel TURKI

Prof Ag. en pharmacie

CHU Hédi ChakerFaculté de Pharmacie Monastir

AMUT 19 Nov 2016

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Généralités

Tabac: consommé sous différentes formes /manières (Monde).

Tabac :1ère cause de décès évitable.

⇒ Il a tué 100 millions de personnes au 20e siècle

⇒ pourrait faire un milliard de victimes au 21e siècle selon l’OMS. 2

GénéralitésTabac

boissons alcoolisées/ caféinéeshabitudes alimentaireshygiène de vieEnvironnement⇒ Modifier Activité/ toxicité de cert Mdts

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Types de tabac: tabac à fumer

cigarettes Bikis Kreteks Cigare

PipesNarguilé

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Tabac à fumer

Tabac sans

fumée« légers » « light » « silver »« gold »

composants de la fumée du tabac

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Phase gazeuse Phase particulaire

• Hydrophile (nicotine)

• Lipophile (Hydrocarbures aromatiques polycycliques)

4800 composés

Fumée de tabac ambiante (FTA) ou tabagisme passif

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Types de tabac: tabac sans fumée

tabac à chiquergutka

tabac à priser

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Types de tabac: Nouveaux produits du tabac

Baumes à lèvres

Sucettes

Cigarette électronique

Eau aromatisée à la Nicotine

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Mécanismes d’interactionPharmacocinétique Pharmacodynamique

HAP Nicotine

Monoxyde de carbone (CO)

Métaux lourds

Nicotine

Métabolisme (CYP 450)/ conjugaison

potentialisation /Atg: action de mdts

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Mécanismes d’interaction: PK1. HAP: (benzopyrène, anthracène, phénanthène) induction⇒

Enzyme induite Exemple de médicamentCYP 1A1

CYP 1A2 Caféine/ Théophylline/ paracétamol/ Clozapine/olanzapine/imipramine...

CYP 2E1 paracétamol….

CYP 2D6 Desipramine/paroxétine/sertraline/Venlafaxine/clozapine, respéridone/propanolol/codéine...

UDP-glucuronyltransférase10

Mécanismes d’interaction: PK2. Nicotine

induction cert Cytochrome P450

CYP 2B1/2B2/ 2A1/2A2

↗ Acide glycoproteine(transport des

mdts)

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Mécanismes d’interaction: PK3. Monoxyde de carbone CO

3. Métaux lourds Cd

CYP 2D6

CYP 2E1

Inhibition

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Mécanismes d’interaction: PD

Nicotine Effets CV:libération des catécholamines

⇒ Activation centrale/ périphérique du sys Σ

● ↗ rythme cardiaque● ↗ pression artérielle● vasoconstriction coronaire/ cutané● ↗ vigilance et des sécrétions gastriques

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Implications thérapeutiques• La plupart des cas ⇒ pas d’adaptation de la

conduite thérapeutique• MMTE⇒ Adapter posologie / rythme de prise⇰Le propos: les regrouper par familles thérapeutiques.⇰ Quelque soit le type d’interaction, cela mène toujours vers une perte d’efficacité.

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Interaction Médicament-Tabac:1. Médicaments cardio-vasculaires

les bétabloquantsNicotine

Interaction PK Interaction PD

induction des enzymes hépatiques (CYP1A, 2C, 2E)

enzymes glucuronidation ⇒ favorise destruction des

bétabloquants à fort métabolisme hépatiques (labétolol, métroprolol,

propranolol) ⇒ favorise leur élimination

rénale

favorise libération des catécholamines

⇒ s’oppose à l’action des bétabloquants sur la tension

artérielle et la fréquence cardiaque

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les bétabloquants fumeur hypertendu

● prescrire les bétabloquants hydrosoluble/ peu métabolisés (Aténolol, bétaxolol, ténormin)

● prescrire autre classe thérapeutique: inhibiteur calcique, IEC

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• Antarythmique: Flécainide

↗ clairance Augmentation des doses (17%)⇒

• Diurétique: Furosémide

inhibition de la diurèse sans conséquences cliniques⇒

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Interaction Médicament-Tabac:2. les anticoagulants

• Antagonistes de la vitamine K:

★acénocoumarol (Sintrom) ou la phenprocoumone (Marcoumar): RAS

★warfarine (Marevan):

- métabolisation par CYP450

- clairance majorée de 10 à 13% .

Possible ajustement de la posologie

! En cas de sevrage tabagique!18

Interaction Médicament-Tabac:2. les anticoagulants

• Les héparines :

★Clairance , métabolisme

★chez le fumeur un temps de demi-vie plus court (40 min/ 1heure: F/NF)

Augmentation de la posologieAdapter fct: mesure de l’activité anti-Xa

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Interaction Médicament-Tabac:3. les antiagrégants plaquettaires

• Aspirine :

Afin d’obtenir un effet antiagrégant plaquettaire efficace chez le sujet tabagique

Augmenter la dose journalière d’aspirine: 325 mg/j contre 75 à 150 mg.

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Interaction Médicament-Tabac:4. Médicaments du système respiratoire

Théophylline: MMTE

★ Induction Cyt 1A2

★↗ Clairance

sevrage tabagique nécessite:

- assurer un suivi thérapeutique de la théophyllinémie 7 à 10 jours après l’arrêt

- prévoir en moyenne 3 mois pour le retour à la normale de la clairance.

Demi-vies ● 4 à 6 heures chez les fumeurs

● 7 à 9 heures chez les non-fumeurs.

Augmenter la dose de 30 à 50% pour obtenir l’effet thérapeutique escompté (fumeurs).

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Théophylline: MMTE

Tabagisme passif chez l’enfant:

- augmente de 51,1% la clairance de la théophylline

- réduit de 25,5% les concentrations sériques en état stable.

STP théophylline: nécessaire

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Corticostéroïdes oraux et inhalés:

Les asthmatiques fumeurs:

★répondent moins bien aux corticoïdes oraux à hautes doses

★requièrent des doses plus élevées pour un effet identique

BPCO

★ idem 23

Interaction Médicament-Tabac:5. Médicaments du système digestif

antihistaminiques H2: cimétidine et la ranitidine +++ (PD)

⇒ Nicotine augmente la sécrétion acide de la muqueuse gastrique

⇒ retard de la cicatrisation

IPP

le + souvent utilisés, pas d’interactions.

Traitement d’une pathologie ulcéreuse gastro-duodénale ⇒ majoration de la posologie ⇒ prolongation de la durée du taitement.

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Interaction Médicament-Tabac:6. Médicaments psychtropes

Neuroleptiques et antipsychotiques

- Prévalence de fumeurs chez les schizophrènes est très élevée. ( la nicotine: atténuer EI des NL utilisés dans le traitement de cette maladie.)⇒

Effets sédatifs

Hypotension orthostatique

● métabolisation accrue ==> clairance accélérée.

● Activité stimulante dela nicotine

Arrêt brutal du tabac==>majorer EI

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- Les cytochromes 1A2, 2D6 et 3A4 sont les principales enzymes de détoxification des antipsychotiques.

↘ ⇒ Cp + ↗ clairance au cours du tabagisme chronique diminution de l’efficacité ⇒(chlorpromazine, fluphénazine, halopéridol, clozapine et olanzapine)

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- Clozapine

- Olanzapine

● posologie majorée ( X au moins 1,5-2 en 2 à 4 semaines) ==> pour obtenir un résultat thérapeutique similaire au NF.

● Vigilance renforcée en cas de réduction ou de sevrage tabagique posologie (MMTE + EI: dose-dépendants)↘⇒

Qq études majorer posologie de 40% chez fumeurs⇒ 27



- Risperidone (Risperdal®)- Quiétapine (Seroquel®)- aripiprazole (Abilify®)

Aucune interaction démontrée/ induction CYP 1A2 sans conséquence clinique

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Antidepresseurs

ADT: (nortryptilline, amitryptilline, imipramine, clomipramine)Métabolisés par CYP 2D6

inactivé par CO

Cp < de 45% chez le F /NF excepté la nortriptyline (Nortrilen ) parfois utilisée dans l’aide au sevrage tabagique

Mdt marge thérapeutique large conséquences ⇒cliniques sont peu visibles 29


Antidepresseurs

- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) / augmentant transmisiion sérotoninergique et noradrenergique: fluoxétine (Prozac)fluvoxamine (Floxyfral)duloxétine (Cymbalta )

Citalopram(Seropram) Venlafaxine (Effexor) Mirtazapine (Norset)sertraline (zoloft) paroxétine (Seroxat)induction CYP 1A2 + clairance↗

⇒ ↘ Cp (sans conséquence cliniques)

pas d’interactions30


Benzodiazépines

alprazolamdiazepamlorazepamnordiazepamoxazepam

+ fumée du tabac interactions ⇒négligeables

↘ Efficacité BDZ: sédation(F/NF)proportionnel nbre de cigarette/ j

⇒ Nécessité de posologie↗31

Interaction Médicament-Tabac:7. Médicaments d’anesthésie

La plupart des médications utilisées en anesthésie sauf A.L.

• Curarisants:

- Diminution de l’activité d’au moins 25% du vecuronium (Norcuron ) et du rocuronium (Esmeron)

- Pas d’effet pour l’atracurium (Tracrium )

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Interaction Médicament-Tabac:7. Médicaments d’anesthésie

• Opiacés:

en post-opératoire, doses + importantes d’antalgiques morphiniques: péthidine / morphine parentérale ou entérale/ pentazocine (interactions PK/PD)

• Agents anesthésiques volatiles :

fumeur: besoin accru de gaz anesthésiants pour maintenance en sédation suffisante via CYP2E1 (PK).

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Interaction Médicament-Tabac:8. les antidiabétiques: les insulines

Nicotine

Conseil: pr patient fumeur fumer 30 minutes avant ou 1h après l’injection d’insuline ( ↘ Risque d’interaction PD)

● Vasoconstriction cutanée

● diminue l’absorption de l’insuline

si elle est administrée au moment où le patient fume.

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Interaction Médicament-Tabac:9. les oestroprogestatifs

composants du tabac

● accélère le métabolisme de l’estradiol 2OH-⇒estradiol (inactif)

● ↗ risque thrombo-embolique et le risque d’infarctus du myocarde

● Oestro-progestatifs: déconseillés chez les femmes fumeuses >35 ans

● Si sevrage tabagique : non envisageable Autres moyens de ⇒contraception (progestatifs seuls, stérilets, etc)

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Interaction Médicament-Tabac:10. les antalgiques

Quelque soit le type d’antalgiques étudiés

⇒ on observe un abaissement du seuil de la tolérance à la douleur

(par effet stimulant central de la nicotine) chez les fumeurs.

Les doses administrées devront être plus importantes chez les fumeurs.

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ConclusionL’interaction fumée de tabac - médicaments

Réalité

*Littérature apporte peu de recommandations claires par rapport à l’adaptation des posologies de ces diverses molécules souvent associées chez un même fumeur.* Tabagisme passif: peu étudié .* Réalisation d’études cliniques prospectives à propos des interactions entre fumée de tabac et médicaments existants est à l’avenir primordiale.*l’indication d’une interaction possible avec le tabac dans le Vidal ou les bases de données informatisées (cas du Cymbalta, commercialisé en 2008).

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Merci pour votre attention38

Health & Medicine

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