Intervento Salvagnini-Cariolato - File integrale

Gestione del paziente con Encefalopatia Epatica

E. Cariolato, M. Salvagnini, I. Storti

U.O.C. GastroenterologiaOsp. San Bortolo ULSS 6 Vicenza

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA

DefinizioneDefinizione

Per encefalopatia epatica si intendono Per encefalopatia epatica si intendono le alterazioni neuropsichiche le alterazioni neuropsichiche conseguenti all'insufficienza epatica conseguenti all'insufficienza epatica acuta e cronica, allo shunt porto-acuta e cronica, allo shunt porto-sistemico o ad entrambi. E' preferibile sistemico o ad entrambi. E' preferibile evitare il termine encefalopatia porto-evitare il termine encefalopatia porto-sistemicasistemica

Linea Guida AISF 2008Linea Guida AISF 2008

ClassificazioneClassificazioneLinea Guida AISF 2008Linea Guida AISF 2008



EE IN CIRROSI EE IN CIRROSI PrevalenzaPrevalenza

La prevalenza dell’encefalopatia epatica nella cirrosi La prevalenza dell’encefalopatia epatica nella cirrosi dipende: dall’entità dell’insufficienza epatica e/o dipende: dall’entità dell’insufficienza epatica e/o dello shunt e dalla presenza di fattori scatenanti.dello shunt e dalla presenza di fattori scatenanti.

Si può stimare che sia presente in non meno del Si può stimare che sia presente in non meno del 20% dei cirrotici ospedalizzati.20% dei cirrotici ospedalizzati.

IncidenzaIncidenza

L’incidenza cumulativa d’encefalopatia epatica in L’incidenza cumulativa d’encefalopatia epatica in cirrosi di nuova diagnosi o in fase di compenso si cirrosi di nuova diagnosi o in fase di compenso si attesta intorno al 10-35% a 5 anni.attesta intorno al 10-35% a 5 anni.

L’incidenza giunge fino al 50% dopo posizionamento L’incidenza giunge fino al 50% dopo posizionamento di TIPS. di TIPS.

Valore prognosticoValore prognosticoL’encefalopatia conclamata è un importante L’encefalopatia conclamata è un importante

fattore predittivo di mortalità nel cirrotico: a fattore predittivo di mortalità nel cirrotico: a tre anni da un episodio di encefalopatia la tre anni da un episodio di encefalopatia la sopravvivenza si può stimare del 20-40%. sopravvivenza si può stimare del 20-40%. (Livello di (Livello di evidenza III)evidenza III)

L’encefalopatia minima rilevata con EEG è un L’encefalopatia minima rilevata con EEG è un fattore predittivo di mortalità nei soggetti fattore predittivo di mortalità nei soggetti con cirrosi in classe B o C di Child; il valore con cirrosi in classe B o C di Child; il valore prognostico dell’encefalopatia minima prognostico dell’encefalopatia minima rilevata con tecniche psicometriche è rilevata con tecniche psicometriche è controverso. controverso. (Livello di evidenza III)(Livello di evidenza III)


PatogenesiPatogenesi

Mancata rimozione di sostanze Mancata rimozione di sostanze neurotossiche per insufficienza neurotossiche per insufficienza epatocellulareepatocellulare

Apertura di shunt porto sistemici a Apertura di shunt porto sistemici a causa dell’ipertensione portalecausa dell’ipertensione portale

Aumentata permeabilità intestinale Aumentata permeabilità intestinale e variazione dei macrobiota e variazione dei macrobiota intestinaliintestinali


Ammoniemia e EEAmmoniemia e EE

L’ammonio gioca un L’ammonio gioca un ruolo importanteruolo importante nella nella patogenesi dell’encefalopatia epatica, patogenesi dell’encefalopatia epatica, probabilmente probabilmente in associazione con altri in associazione con altri fattori quali mercaptani, fenoli, ossindolo o fattori quali mercaptani, fenoli, ossindolo o altri derivati del triptofanoaltri derivati del triptofano.. Il ruolo da essi Il ruolo da essi svolto, unitamente a variazioni della svolto, unitamente a variazioni della permeabilità della barriera ematoencefalica permeabilità della barriera ematoencefalica all’ammonio e alla complessità dei suoi all’ammonio e alla complessità dei suoi meccanismi d’azione, possono spiegare la meccanismi d’azione, possono spiegare la mancanza di una correlazione stretta fra mancanza di una correlazione stretta fra ammoniemia e gravità dell’encefalopatia.ammoniemia e gravità dell’encefalopatia.


West Haven scaleWest Haven scale

ENCEFALOPATIA EPATICA: STADIENCEFALOPATIA EPATICA: STADI

Encefalopatia minima Encefalopatia minima Tests psicometrici: NCTTests psicometrici: NCT


Tests utilizzatiTests utilizzati● ● NCT (Number Connection Test) o Reitan NCT (Number Connection Test) o Reitan

Test o Trailmaking test (tempi e Test o Trailmaking test (tempi e completezza)completezza)

● ● Sottrazione del 7 (sette operazioni)Sottrazione del 7 (sette operazioni)

● ● Stella a cinque punte (score calcolato su Stella a cinque punte (score calcolato su numero di errori: punte, angoli, simmetricità numero di errori: punte, angoli, simmetricità braccia)braccia)


HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 4, 2012 BAJAJ ET AL.HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 4, 2012 BAJAJ ET AL.


EE Minima e incidenti EE Minima e incidenti stradalistradali


Gestione dei fattori precipitantiGestione dei fattori precipitanti


Scopi del trattamentoScopi del trattamento

1. provvedere al trattamento di 1. provvedere al trattamento di supportosupporto

2. rimuovere i fattori precipitanti2. rimuovere i fattori precipitanti

3. ridurre il carico azotato intestinale3. ridurre il carico azotato intestinale

4. stabilire la necessità di una terapia 4. stabilire la necessità di una terapia a a

lungo termine. lungo termine.


Opzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICACaso clinico

● ● Il Signor Carlo, 58 anni, viene ricoverato per la Il Signor Carlo, 58 anni, viene ricoverato per la prima volta (giugno del 2004) per il primo episodio prima volta (giugno del 2004) per il primo episodio di encefalopatia epatica: presenta stato di encefalopatia epatica: presenta stato confusionale (NH4 204), astenia, rallentamento confusionale (NH4 204), astenia, rallentamento psico-motorio e apatia. (TAC cerebrale negativa). psico-motorio e apatia. (TAC cerebrale negativa). Riferito abuso alcolico da anni (astinente da tre Riferito abuso alcolico da anni (astinente da tre mesi).mesi).

● ● Dimesso dopo 7 giorni con diagnosi di: EE in cirrosi Dimesso dopo 7 giorni con diagnosi di: EE in cirrosi epatica alcolica (Child B-9), pancreatite cronica epatica alcolica (Child B-9), pancreatite cronica calcifica, diabete ID complicato ed ipertensione calcifica, diabete ID complicato ed ipertensione arteriosa. Prescritta terapia, astensione assoluta e arteriosa. Prescritta terapia, astensione assoluta e permanente da bevande alcoliche, controlli permanente da bevande alcoliche, controlli glicemici, del peso e dell'alvo.glicemici, del peso e dell'alvo.

●● Durante il ricovero viene trattato con Lattulosio per Durante il ricovero viene trattato con Lattulosio per os e per clisma con una rapida risoluzione dello os e per clisma con una rapida risoluzione dello stato confusionalestato confusionale

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICACaso clinicoCaso clinico

▪ ▪ Nuovo ricovero dopo 15 giorni per recidiva di EE: ancora Nuovo ricovero dopo 15 giorni per recidiva di EE: ancora Lattulosio per os e per clisma con rapida risoluzione. Viene Lattulosio per os e per clisma con rapida risoluzione. Viene dimesso dopo 5 giorni con prescrizione di: lattitolo sc., dimesso dopo 5 giorni con prescrizione di: lattitolo sc., paromomicina sc. (a cicli mensili), rabeprazolo, domperidone, paromomicina sc. (a cicli mensili), rabeprazolo, domperidone, insulina (R e I), doxazosin 2 mg. Viene indicato inoltre insulina (R e I), doxazosin 2 mg. Viene indicato inoltre astensione da bevande alcoliche, restrizione idrica e salina con astensione da bevande alcoliche, restrizione idrica e salina con controllo del peso, autocontrollo glicemico; consigliate visite controllo del peso, autocontrollo glicemico; consigliate visite g.e., controlli funzionalità epatica, alfa-FP ed ecografia addome g.e., controlli funzionalità epatica, alfa-FP ed ecografia addome periodici.periodici.

▪ ▪ SSi i ripresenta poi dopo sei anni, il 25 maggio 2010 conripresenta poi dopo sei anni, il 25 maggio 2010 con

uno stato soporoso e notevole rallentamento psicomotorio. uno stato soporoso e notevole rallentamento psicomotorio. Dall'anamnesi non ha avuto ricoveri, ha seguito regolarmente Dall'anamnesi non ha avuto ricoveri, ha seguito regolarmente

il follow-up diabetologico e epatologico consigliato, più EGDS, il follow-up diabetologico e epatologico consigliato, più EGDS, EMG; una TAC, eseguita nel 2006, evidenzia la ricanalizzazione EMG; una TAC, eseguita nel 2006, evidenzia la ricanalizzazione della vena ombelicale; ha assunto la terapia prescritta: tutto della vena ombelicale; ha assunto la terapia prescritta: tutto ciò gli ha garantito un discreto benessere. Tuttora astinente da ciò gli ha garantito un discreto benessere. Tuttora astinente da bevande alcoliche.bevande alcoliche.


Durante la degenza gli vengono garantiti: igiene e Durante la degenza gli vengono garantiti: igiene e comfort, adeguata mobilizzazione prima a letto poi comfort, adeguata mobilizzazione prima a letto poi in poltrona, assistenza nell'alimentazione e in poltrona, assistenza nell'alimentazione e nell'eliminazione e, successivamente, nella nell'eliminazione e, successivamente, nella deambulazione; per la sicurezza è stata inoltre deambulazione; per la sicurezza è stata inoltre predisposta la presenza di un familiare nei primi predisposta la presenza di un familiare nei primi giorni.giorni.

Gli esami ematochimici evidenziano un Gli esami ematochimici evidenziano un peggioramento della funzionalità epatica: Albumina peggioramento della funzionalità epatica: Albumina 2.2 gr/dl, INR 1.5, Creatinina 1.28 mg/dl. 2.2 gr/dl, INR 1.5, Creatinina 1.28 mg/dl.

Vengono prescritti Lattulosio per os e Rifaximina; Vengono prescritti Lattulosio per os e Rifaximina; (alvo a domicilio riferito regolare con assunzione di (alvo a domicilio riferito regolare con assunzione di Lattulosio per os).Lattulosio per os).


Durante i primi giorni del ricovero si presenta a Durante i primi giorni del ricovero si presenta a tratti confuso, con eloquio disorganizzato, ma tratti confuso, con eloquio disorganizzato, ma sempre tranquillo e collaborante, sebbene sempre tranquillo e collaborante, sebbene necessiti di aiuto nelle ADL e negli spostamenti. necessiti di aiuto nelle ADL e negli spostamenti.

Dal giorno 29 ha avuto anche un aumento di Dal giorno 29 ha avuto anche un aumento di peso per cui sono stati prescritti Albumina e peso per cui sono stati prescritti Albumina e diuretici e corretta la glicemia che risultava diuretici e corretta la glicemia che risultava scompensata. scompensata.

Il pomeriggio del 30 maggio presenta una puntata Il pomeriggio del 30 maggio presenta una puntata febbrile a 38.5°: eseguite emocolture (negative) e febbrile a 38.5°: eseguite emocolture (negative) e una paracentesi esplorativa con conta neutrofili una paracentesi esplorativa con conta neutrofili risultati essere 750/ml: iniziata quindi terapia con risultati essere 750/ml: iniziata quindi terapia con Ceftriaxone.Ceftriaxone.


Durante la notte del 1 giugno il paziente Durante la notte del 1 giugno il paziente diventa molto confuso, disorientato e diventa molto confuso, disorientato e agitato, tenta più volte di alzarsi per andare agitato, tenta più volte di alzarsi per andare in bagno da solo e tenta di salire sul letto del in bagno da solo e tenta di salire sul letto del compagno di stanza. compagno di stanza.

Avvisato il M. d. G. che prescrive il Avvisato il M. d. G. che prescrive il posizionamento delle spondine di posizionamento delle spondine di contenimento, ed eventuale clistere contenimento, ed eventuale clistere evacuativo, ma il paziente scarica poco dopo evacuativo, ma il paziente scarica poco dopo spontaneamente. spontaneamente.


Il 2 giugno vengono eseguiti clisteri con Il 2 giugno vengono eseguiti clisteri con Lattulosio sia al mattino che alla sera, Lattulosio sia al mattino che alla sera, (ammoniemia 125) e somministrato AA a (ammoniemia 125) e somministrato AA a atena ramificata 500 ml. atena ramificata 500 ml.

Progressivamente le condizioni cliniche e Progressivamente le condizioni cliniche e neuro-psichiche migliorano consentendo la neuro-psichiche migliorano consentendo la dimissione il giorno 9/06 con diagnosi di: dimissione il giorno 9/06 con diagnosi di: EE cronica con cirrosi epatica alcolica con EE cronica con cirrosi epatica alcolica con ipertensione portale e ricanalizzazione ipertensione portale e ricanalizzazione della vena ombelicale con shunt porto-della vena ombelicale con shunt porto-sistemici (…). (Barthel 50-70- 90).sistemici (…). (Barthel 50-70- 90).

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICASTATO CONFUSIONALE O DELIRIUMSTATO CONFUSIONALE O DELIRIUM

▪ ▪ Stato clinico caratterizzato da alterazioni oscillanti di: Stato clinico caratterizzato da alterazioni oscillanti di: -funzioni cognitive, -attenzione, -concentrazione, -funzioni cognitive, -attenzione, -concentrazione,

-umore, -vigilanza, -coscienza di sé. -umore, -vigilanza, -coscienza di sé.

▪ ▪ Insorge acutamente, sia in assenza di una Insorge acutamente, sia in assenza di una compromissione intellettiva precedente, sia come compromissione intellettiva precedente, sia come sovrapposizione di una compromissione cronica. sovrapposizione di una compromissione cronica.

▪ ▪ Con delirium ci si riferisce prevalentemente a pazienti che Con delirium ci si riferisce prevalentemente a pazienti che presentano iperattività ed uno stato conclamato di presentano iperattività ed uno stato conclamato di confusione mentale: ciò può derivare da abuso di alcol e/o confusione mentale: ciò può derivare da abuso di alcol e/o farmaci, oppure da astinenza da droga o alcol, o a farmaci, oppure da astinenza da droga o alcol, o a condizioni cliniche particolari.condizioni cliniche particolari.

▪ ▪ Rappresenta sempre una situazione stressante per il Rappresenta sempre una situazione stressante per il paziente e per i care-giver: i sentimenti più frequenti sono paziente e per i care-giver: i sentimenti più frequenti sono collera, rabbia, impazienza, paura, angoscia, frustrazione, collera, rabbia, impazienza, paura, angoscia, frustrazione, sensi di colpa...sensi di colpa...


STATO CONFUSIONALE:STATO CONFUSIONALE:

Garantire la sicurezza del pazienteGarantire la sicurezza del paziente

È necessario evitare che la persona possa È necessario evitare che la persona possa procurarsi delle lesioni causate da cadute o procurarsi delle lesioni causate da cadute o da rimozione autonoma di presidi sanitari: da rimozione autonoma di presidi sanitari: accessi venosi, cateteri vescicali o accessi venosi, cateteri vescicali o drenaggi.drenaggi.

Può essere utile: chiedere la presenza di un Può essere utile: chiedere la presenza di un familiare, garantire illuminazione familiare, garantire illuminazione sufficiente, modificare l’ambiente, es. sufficiente, modificare l’ambiente, es. riducendo l’altezza del letto, spostarlo riducendo l’altezza del letto, spostarlo contro una parete, rimuovendo oggetti, contro una parete, rimuovendo oggetti, sgabelli, tappeti, etc.sgabelli, tappeti, etc.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICASTATO CONFUSIONALE:STATO CONFUSIONALE:

Garantire la sicurezza del Garantire la sicurezza del pazientepaziente

L’uso di mezzi di contenzione, aumenta la L’uso di mezzi di contenzione, aumenta la probabilità di caduta, di lesioni e il grado di probabilità di caduta, di lesioni e il grado di agitazione e aggressività: necessaria quindi una agitazione e aggressività: necessaria quindi una attenta valutazione dell’equipe assistenziale, attenta valutazione dell’equipe assistenziale, caso per caso, e caso per caso, e deve essere prescritto dal deve essere prescritto dal medicomedico (CEHSEU,2006) e registrato sulla (CEHSEU,2006) e registrato sulla documentazione clinica.documentazione clinica.

Il Codice Deontologico dell'Infermiere, Art. 30, Il Codice Deontologico dell'Infermiere, Art. 30, afferma che:”afferma che:”

““L'Infermiere si adopera affinché il ricorso alla L'Infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica e da documentate da prescrizione medica e da documentate valutazioni assistenziali”.valutazioni assistenziali”.


STATO CONFUSIONALE:STATO CONFUSIONALE:

Garantire la sicurezza del Garantire la sicurezza del pazientepaziente

La ‘contenzione farmacologica’ va usata La ‘contenzione farmacologica’ va usata quando l’eccessiva agitazione può causare quando l’eccessiva agitazione può causare uno sforzo esagerato per l’apparato uno sforzo esagerato per l’apparato cardio-respiratorio, o quando il paziente cardio-respiratorio, o quando il paziente risulti essere pericoloso per sé e/o per gli risulti essere pericoloso per sé e/o per gli altri. altri.

Il farmaco di prima scelta in questi casi Il farmaco di prima scelta in questi casi risulta essere l'Aloperidolo: per rapidità di risulta essere l'Aloperidolo: per rapidità di azione, basso rischio di sedazione e di azione, basso rischio di sedazione e di ipotensione.ipotensione.

LE CADUTE LE CADUTE

Secondo una definizione dell’OMS la caduta consiste:Secondo una definizione dell’OMS la caduta consiste:spostamento o scivolamento involontario e spostamento o scivolamento involontario e

incontrollatoincontrollato

del corpo da posizione sdraiata – seduta – eretta del corpo da posizione sdraiata – seduta – eretta versoverso

un livello inferiore.un livello inferiore.

Tipi di caduteTipi di cadute Cadute prevedibili: Cadute prevedibili: cadute che accadono in pazienti che sono ad alto rischio di cadute che accadono in pazienti che sono ad alto rischio di

caduta caduta

Cadute non prevedibili: Cadute non prevedibili: cadute che non possono essere previste a priori prima della cadute che non possono essere previste a priori prima della

loro comparsaloro comparsa

Cadute accidentali: Cadute accidentali: La caduta può essere attribuita a fattori ambientali o a fatalitàLa caduta può essere attribuita a fattori ambientali o a fatalità

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA CaduteCadute

CaduteCadute

Prevenzione delle cadute:Prevenzione delle cadute:


♦ ♦ Individuare i soggetti a rischioIndividuare i soggetti a rischio

♦ ♦ Raccogliere informazioni dettagliate sui rischiRaccogliere informazioni dettagliate sui rischi

♦ ♦ Informazioni su precedenti caduteInformazioni su precedenti cadute

La valutazione o rivalutazione del rischio deve La valutazione o rivalutazione del rischio deve essere fatta:essere fatta:

♦♦ Durante il primo ricovero e/o successiviDurante il primo ricovero e/o successivi♦ ♦ Aggiunta di un nuovo fattore di rischioAggiunta di un nuovo fattore di rischio♦ ♦ Se avviene un cambiamento delle condizioniSe avviene un cambiamento delle condizioni dell’assistitodell’assistito

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICACaduteCadute

Rilevazione del rischio cadutaRilevazione del rischio caduta

● ● Valutazione sistematica relativa ai fattori di Valutazione sistematica relativa ai fattori di rischio individuali e ambientalirischio individuali e ambientali

● ● Scale e test per il rilevamento del rischio di Scale e test per il rilevamento del rischio di caduta caduta (scala Stratify -GB, 1997-, scala di Conley -1999-, (scala Stratify -GB, 1997-, scala di Conley -1999-, test di Tinetti -1987-)test di Tinetti -1987-): l'utilità è limitata per la scarsa : l'utilità è limitata per la scarsa specificità e la tendenza a sovrastimare il rischio di specificità e la tendenza a sovrastimare il rischio di caduta.caduta.

Fattori di rischio legati al soggettoFattori di rischio legati al soggetto● ● Età avanzata Età avanzata (ogni anno circa un terzo dei paz. > 65 anni riporta un episodio (ogni anno circa un terzo dei paz. > 65 anni riporta un episodio

di caduta)di caduta)

● ● Insicurezza nell’andaturaInsicurezza nell’andatura

● ● Anamnesi di pregresse caduteAnamnesi di pregresse cadute

● ● Debolezza degli arti inferioriDebolezza degli arti inferiori

● ● Necessità di ricorrere a un aiuto per andare in bagno, Necessità di ricorrere a un aiuto per andare in bagno, minzioniminzioni

frequenti, incontinenzafrequenti, incontinenza

● ● Stati di irrequietezza, confusione o ridotta capacità di giudizioStati di irrequietezza, confusione o ridotta capacità di giudizio

● ● Prescrizione di farmaci che aumentano il rischio di caduta, inPrescrizione di farmaci che aumentano il rischio di caduta, in

modo particolare i sedativimodo particolare i sedativi

● ● Carenza alimentare o disidratazioneCarenza alimentare o disidratazione

● ● Patologie con insorgenza acutaPatologie con insorgenza acuta

● ● Deficit cognitiviDeficit cognitivi


Fattori di rischio legati all’ambienteFattori di rischio legati all’ambiente

● ● Trasferimento in un contesto sconosciutoTrasferimento in un contesto sconosciuto

● ● Pericoli ambientali: Pericoli ambientali: es. pavimento sconnesso o es. pavimento sconnesso o bagnato, scarsa illuminazione, presenza di tappeti non fissati bagnato, scarsa illuminazione, presenza di tappeti non fissati

al pavimento...al pavimento...

● ● Scorretto utilizzo dei presidi per la Scorretto utilizzo dei presidi per la deambulazione deambulazione



Viene nuovamente ricoverato il 13 di giugno per Viene nuovamente ricoverato il 13 di giugno per recidiva di EE. All’ingresso si presenta confuso, recidiva di EE. All’ingresso si presenta confuso, disorganizzato, assopito. A casa scarica disorganizzato, assopito. A casa scarica regolarmente 1-2 volte al giorno. Eseguito regolarmente 1-2 volte al giorno. Eseguito clistere con Lattulosio, con esito positivo e clistere con Lattulosio, con esito positivo e somministrato AA a catena ramificata.somministrato AA a catena ramificata.

Durante tutta la degenza alterna fasi in Durante tutta la degenza alterna fasi in cui è più o meno assopito e confuso a fasi in cui cui è più o meno assopito e confuso a fasi in cui

è più lucido e orientato, nonostante l’alvo si è più lucido e orientato, nonostante l’alvo si mantenga regolare utilizzando i consueti lassativi mantenga regolare utilizzando i consueti lassativi e clisteri.e clisteri.

Viene dimesso il 30 giugno con la prescrizione di Viene dimesso il 30 giugno con la prescrizione di paromomicina e macrogol 1 bs in 1 l.di acqua, paromomicina e macrogol 1 bs in 1 l.di acqua, oltre al lattulosio per os e/o per clisma.oltre al lattulosio per os e/o per clisma.

(Barthel 0-30-40)(Barthel 0-30-40)

Clisteri con lattulosioClisteri con lattulosio

AISFAISF: Lattulosio e Lattitolo sono trattamenti : Lattulosio e Lattitolo sono trattamenti didi

pari efficacia e il loro uso è largamentepari efficacia e il loro uso è largamente

consolidato e possono essere consolidato e possono essere considerati di considerati di

prima scelta nell'encefalopatia epatica prima scelta nell'encefalopatia epatica

occasionale, ricorrente e cronicaoccasionale, ricorrente e cronica

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICAClisteri evacuativiClisteri evacuativi

Clisteri con lattulosioClisteri con lattulosio

La letteratura consiglia: La letteratura consiglia:

● ● uso di una sonda morbida e lubrificata uso di una sonda morbida e lubrificata inserita nell'ano per 7-15 cm , con inserita nell'ano per 7-15 cm , con movimenti rotatori in direzione movimenti rotatori in direzione dell'ombelicodell'ombelico

● ● una soluzione di 1 litro contenente 300 ml una soluzione di 1 litro contenente 300 ml di lattulosio e 700 di acquadi lattulosio e 700 di acqua


La nostra esperienzaLa nostra esperienza● ● Clisteri di 1 litro sono scarsamente Clisteri di 1 litro sono scarsamente

tollerati nei pazienti encefalopaticitollerati nei pazienti encefalopatici

● ● Clisteri di 500 ml sono di più facile Clisteri di 500 ml sono di più facile somministrazione, meglio tollerati, somministrazione, meglio tollerati, sufficienti ad ottenere un buon risultatosufficienti ad ottenere un buon risultato

●●La percentuale di lattulosio nel clistere è il La percentuale di lattulosio nel clistere è il 30% (150 ml di lattulosio)30% (150 ml di lattulosio)


Problematiche comuni inerenti Problematiche comuni inerenti

al controllo dell'alvo a domicilio al controllo dell'alvo a domicilio

● ● Scarsa tolleranza al lattulosio assunto per os Scarsa tolleranza al lattulosio assunto per os (meteorismo, dolori addominali)(meteorismo, dolori addominali)

● ● Clisteri eseguiti a domicilio da soli 250 ml di Clisteri eseguiti a domicilio da soli 250 ml di soluzione con lattulosio al 50% (per facilità di soluzione con lattulosio al 50% (per facilità di preparazione ed esecuzione e migliore tolleranza)preparazione ed esecuzione e migliore tolleranza)

Il dosaggio di lattulosio endorettale, e Il dosaggio di lattulosio endorettale, e probabilmente anche quello per os, che il probabilmente anche quello per os, che il paziente assumeva a domicilio era inferiore a paziente assumeva a domicilio era inferiore a quello consigliatoquello consigliato


Modello per le decisioni cliniche basate sulle Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze:evidenze:


Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C The Cochrane Library 2009, Issue 1



Secondary Prophylaxis of Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: An Open-Label, Randomized Secondary Prophylaxis of Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: An Open-Label, Randomized Controlled Trial of Lactulose, Probiotics, and No TherapyControlled Trial of Lactulose, Probiotics, and No TherapyAmit Agrawal , MD, DM 1 , Barjesh Chander Sharma , MD, DM 1 , Praveen Sharma , MD, DM 1 Amit Agrawal , MD, DM 1 , Barjesh Chander Sharma , MD, DM 1 , Praveen Sharma , MD, DM 1 and Shiv Kumar Sarin , MD, DM and Shiv Kumar Sarin , MD, DM TThe American Journal of GASTROENTEROLOGY VOLUME 107 | JULY 2012he American Journal of GASTROENTEROLOGY VOLUME 107 | JULY 2012


Terapia con Aminoacidi ramificatiTerapia con Aminoacidi ramificati Cochrane review 2009Cochrane review 2009



Implications for practice: We did not find convincing Implications for practice: We did not find convincing evidence that BCAA had a significant beneficial evidence that BCAA had a significant beneficial effect on patients with hepatic encephalopathy. effect on patients with hepatic encephalopathy. The trials performed in this field were small with The trials performed in this field were small with short follow-up and most had low methodological short follow-up and most had low methodological quality.quality.

Marchesini G. (Gastroenterology 2003; 124:1792-Marchesini G. (Gastroenterology 2003; 124:1792-1801)1801)

..there are benefits ..there are benefits ( Child Score, nutritional status, ( Child Score, nutritional status,

hospital admissions)hospital admissions) to routinely supplementing to routinely supplementing BCAA in patients with advanced cirrhosis BCAA in patients with advanced cirrhosis particularly in subjects compliant with long-term particularly in subjects compliant with long-term treatment.treatment.




Seguono altri tre ricoveri a distanza di circa 20-Seguono altri tre ricoveri a distanza di circa 20-40 giorni per sintomatologia analoga: stato 40 giorni per sintomatologia analoga: stato confusionale, e disorientamento S/T, torpore confusionale, e disorientamento S/T, torpore psichico (risvegliabile) o agitazione psico-psichico (risvegliabile) o agitazione psico-motoria di varia intensità; la terapia prescritta è motoria di varia intensità; la terapia prescritta è simile alle precedenti. simile alle precedenti.

La funzionalità epatica è in lento ma progressivo La funzionalità epatica è in lento ma progressivo peggioramento per cui viene inviato per peggioramento per cui viene inviato per valutazione presso il Centro Trapianti di Padova valutazione presso il Centro Trapianti di Padova il 10.06.2010; ultima visita il 6.12.11 con MELD il 10.06.2010; ultima visita il 6.12.11 con MELD 13, Child B 9.13, Child B 9.


In questi ultimi mesi la buona In questi ultimi mesi la buona compliancecompliance del paziente dimostrata in tutto il tempo del paziente dimostrata in tutto il tempo della malattia è parecchio diminuita; alla della malattia è parecchio diminuita; alla domanda del perché, il paziente si dichiara domanda del perché, il paziente si dichiara stanco, deluso e sfiduciato per la sua stanco, deluso e sfiduciato per la sua situazione clinica ancora instabile, i situazione clinica ancora instabile, i frequenti e ravvicinati ricoveri, non vede frequenti e ravvicinati ricoveri, non vede miglioramenti nonostante tutti i controlli, miglioramenti nonostante tutti i controlli, le cure e gli accorgimenti dietetici che gli le cure e gli accorgimenti dietetici che gli costano sempre più fatica. costano sempre più fatica.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICAAderenzaAderenza

Come favorire l'aderenza alla terapia farmacologica e alle indicazioni medico-infermieristiche?

• Aderenza: Aderenza: livello di assunzione di farmaci da parte del paziente e di rispetto delle indicazioni fornite.

• Compliance: Compliance: più comunemente associato ad un concetto paternalistico in cui la persona è passiva nell'assunzione di ciò che il medico prescrive e non vi è alleanza terapeutica. Compliance è stato di recente sostituito con il concetto di

• Concordance:Concordance: inteso come accordo raggiunto tra paziente e operatore sanitario che rispetti credenze e desideri della persona nel definire se e come assumere i farmaci =

processo decisionale condiviso

Da preferire il termine AderenzaAderenza perché ingloba sia dimensioni della compliance che della concordance.

(Lehane et al. 2009)


La scarsa aderenza al regime terapeutico è molto La scarsa aderenza al regime terapeutico è molto diffusa: contribuisce ad un notevole peggioramento diffusa: contribuisce ad un notevole peggioramento della malattia, alla riacutizzazione di forme croniche, della malattia, alla riacutizzazione di forme croniche, oltre ad aumentare i costi dell'assistenza sanitaria. oltre ad aumentare i costi dell'assistenza sanitaria.

Cause più frequentemente associate alla scarsa Cause più frequentemente associate alla scarsa aderenza:aderenza:

problemi di natura psicologica o come reazione alla problemi di natura psicologica o come reazione alla malattiamalattia; ; negazione, mancato riconoscimento della necessità di iniziare e negazione, mancato riconoscimento della necessità di iniziare e continuare il trattamento;continuare il trattamento;

insufficienti informazioni, inadeguato follow-up o piano insufficienti informazioni, inadeguato follow-up o piano di dimissione;di dimissione;

scarsa fiducia del paziente nell'efficacia o beneficio del scarsa fiducia del paziente nell'efficacia o beneficio del trattamento;trattamento;

scarsa relazione, confronto e comunicazione tra scarsa relazione, confronto e comunicazione tra sanitari e paziente; sanitari e paziente;


Per migliorare l'aderenza alla terapia è indicata Per migliorare l'aderenza alla terapia è indicata la combinazione di interventi educativi la combinazione di interventi educativi diversi:diversi:

▪ ▪ fornire indicazioni chiare, precise e semplici;fornire indicazioni chiare, precise e semplici;

▪ ▪ informare il paziente sul suo stato clinico e informare il paziente sul suo stato clinico e sull'efficacia e utilità del trattamento;sull'efficacia e utilità del trattamento;

▪ ▪ far emergere il vissuto, le credenze, preoccupazioni far emergere il vissuto, le credenze, preoccupazioni e difficoltà e fornire rinforzi positivi; e difficoltà e fornire rinforzi positivi;

▪ ▪ fornire supervisione e assistenza personalizzate;fornire supervisione e assistenza personalizzate;

▪ ▪ coinvolgere i familiari, senza dimenticare la praticità coinvolgere i familiari, senza dimenticare la praticità della posologia e la comodità di accesso alle cure;della posologia e la comodità di accesso alle cure;


▪ ▪ semplificare il regime terapeutico quotidiano e semplificare il regime terapeutico quotidiano e personalizzarlo allo stile di vita della persona; personalizzarlo allo stile di vita della persona;

▪ ▪ adeguare orari, dosaggi e distribuzione della adeguare orari, dosaggi e distribuzione della terapia nell'arco della giornata; terapia nell'arco della giornata;

▪ ▪ rivedere nel tempo la tenuta degli schemi rivedere nel tempo la tenuta degli schemi terapeutici ed eventuali nuove necessità o bisogni terapeutici ed eventuali nuove necessità o bisogni correlati alla terapia; correlati alla terapia;

▪ ▪ facilitare la possibilità di contattare medici e facilitare la possibilità di contattare medici e infermieri migliorando la qualità della infermieri migliorando la qualità della comunicazione con i pazienti; comunicazione con i pazienti;

▪ ▪ suggerire strumenti e presidi per facilitare l'utilizzo suggerire strumenti e presidi per facilitare l'utilizzo dei farmaci.dei farmaci.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Come contattarci L’Unità Operativa di Gastroenterologia dispone di: - Ambulatorio Divisionale con prenotazione attraverso il CUP (n° verde 800-403960) presentando impegnativa del medico curante; - Ambulatorio Integrato per controlli, monitoraggio e terapia a persone con andamento della malattia particolarmente complesso (sempre successivi ad una prima visita e decisi dallo specialista); - Degenza: n° 0444/753660

Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”

Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 006 – COD.FISC. E P.IVA

02441500242

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DIPARTIMENTO AREA MEDICA 1 UNITA’ OPERATIVA DI GASTROENTEROLOGIA

DIRETTORE PROF. MARIO SALVAGNINI

FOGLIO INFORMATIVO

ENCEFALOPATIA EPATICA

Definizione e decorso della malattia L’encefalopatia epatica si manifesta nei soggetti con cirrosi epatica a causa del passaggio di sostante tossiche dall’intestino al sangue perché non più filtrate dal fegato malato. Queste sostanze arrivano al cervello e determinano alterazioni del comportamento e dello stato di coscienza. E’ di fondamentale importanza cercare di prevenire la loro formazione mediante una dieta adeguata e un buon funzionamento dell’intestino che è sede della formazione di queste sostanze agendo anche sulla flora batterica. Bisogna ricordare che un paziente che abbia manifestato un episodio di encefalopatia epatica tende ad avere ulteriori episodi e pertanto è molto importante seguire delle precise regole di prevenzione e poter riconoscere i primi segnali per mettere in atto tutte quelle manovre che possono bloccare lo sviluppo di una encefalopatia grave. Misure da adottare per la prevenzione dell’encefalopatia epatica

DIETA

Evitare carni rosse


Preferire carni bianche (pollo, tacchino, coniglio) in moderata quantità e non più di 2 volte la settimana

Alternare con uova, pesce, formaggio, legumi .

MANTENERE UN BUON FUNZIONAMENTO

DELL’INTESTINO

Vanno usati sciroppi di lattulosio o lattitolo regolarmente.

Questi sono lassativi che permettono l’evacuazione di feci morbide e che favoriscono la crescita di batteri “buoni” nell’intestino, inibendo quella dei batteri responsabili della trasformazione dei residui alimentari in sostanze tossiche. La dose giornaliera di questi sciroppi deve essere aumentata progressivamente fino ad ottenere due evacuazioni al giorno di feci morbide.

USARE FARMACI DISINFETTANTI DELL’INTESTINO

Si usano Paramomicina o Rifaximina di solito una

settimana al mese, ma è necessario attenersi alle indicazioni fornite nella lettera di dimissione o dal medico curante.

ATTENZIONE ALL’ASSUNZIONE DI FARMACI

Vanno assolutamente evitati sonniferi e calmanti

Come riconoscere i primi sintomi di encefalopatia epatica?

ATTENZIONE A:

Stato di agitazione Tendenza a dormire troppo Sonnolenza diurna e agitazione notturna Rallentamento dei movimenti parola impastata

Come intervenire in questa situazione?

Verificare l’assunzione di farmaci sedativi Verificare il funzionamento dell’intestino ed eventualmente

aumentare il lattulosio Se la persona non scarica da più di 24 ore intervenire con

clisteri: usare acqua tiepida 150-300 cc o meglio acqua 150 cc + lattulosio 150 cc. Ripetere il clistere dopo 30-60 min se necessario fino ad ottenere un buon effetto lassativo. I clisteri possono essere ripetuti nei giorni successivi anche due volte al giorno fino al ripristino della buona funzionalità intestinale e il suo mantenimento con lo sciroppo di lattulosio.

Quando rivolgersi all’Ospedale? Se nonostante la messa in atto di tutte le misure il soggetto tende a dormire ed è difficilmente risvegliabile è opportuno rivolgersi al pronto soccorso, eventualmente dopo aver contattato il medico curante.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICAEducazioneEducazione

● ● Il Il compito educativocompito educativo da parte del professionista da parte del professionista sanitario è di fondamentale importanza, soprattutto sanitario è di fondamentale importanza, soprattutto nelle patologie croniche e nelle pluripatologie, per nelle patologie croniche e nelle pluripatologie, per aiutare la persona a ritrovare l'equilibrio e la aiutare la persona a ritrovare l'equilibrio e la stabilità necessari a convivere con la sua malattia.stabilità necessari a convivere con la sua malattia.

● ● Studi ed esperienze forniscono evidenze sull'efficacia dell'educazione Studi ed esperienze forniscono evidenze sull'efficacia dell'educazione terapeutica per molte patologie croniche, es. diabete, BPCO... (Loring terapeutica per molte patologie croniche, es. diabete, BPCO... (Loring 2004; Marks, 2005 et al.):2004; Marks, 2005 et al.): riduzione nella quantità di farmaci usati, riduzione nella quantità di farmaci usati, della severità dei sintomi e del dolore, autocontrollo dei fattori di della severità dei sintomi e del dolore, autocontrollo dei fattori di rischio comportamentali (fumo, alimentazione scorretta, consumo di rischio comportamentali (fumo, alimentazione scorretta, consumo di alcol, sedentarietà ...), miglioramento della qualità di vita e aumento alcol, sedentarietà ...), miglioramento della qualità di vita e aumento della soddisfazione del paziente e della famiglia rispetto alla loro della soddisfazione del paziente e della famiglia rispetto alla loro capacità di autocura.capacità di autocura.

● ● Non solo fornire informazioni, istruzioni o addestramento: stile Non solo fornire informazioni, istruzioni o addestramento: stile sostanzialmente prescrittivo basato su una comunicazione sostanzialmente prescrittivo basato su una comunicazione unidirezionale che sottende un ruolo passivo del paziente. unidirezionale che sottende un ruolo passivo del paziente.


L'OMS parla di “educazione terapeutica” L'OMS parla di “educazione terapeutica” come di una attività finalizzata ad aiutare come di una attività finalizzata ad aiutare il paziente e la sua famiglia a capire la il paziente e la sua famiglia a capire la natura della malattia e dei trattamenti, a natura della malattia e dei trattamenti, a collaborare attivamente a tutto il percorso collaborare attivamente a tutto il percorso terapeutico e a prendersi cura del proprio terapeutico e a prendersi cura del proprio stato di salute per mantenere e migliorare stato di salute per mantenere e migliorare la propria qualità di vita (OMS, 2001). la propria qualità di vita (OMS, 2001).


Educazione

●● un processo intenzionale e consapevole che deve un processo intenzionale e consapevole che deve essere ricondotto all'interno di specifici programmi essere ricondotto all'interno di specifici programmi educativi; educativi;

● ● deve essere sostenuto da una metodologia deve essere sostenuto da una metodologia pedagogica rigorosa e responsabilizzante che si pedagogica rigorosa e responsabilizzante che si propone di propone di

● ● attivare la persona a raggiungere apprendimenti attivare la persona a raggiungere apprendimenti significativi che si traducono in nuovi modi di significativi che si traducono in nuovi modi di pensare e di agire; pensare e di agire;

● ● ssi avvale di stili e metodi didattici non direttivi, i avvale di stili e metodi didattici non direttivi, centrati sul destinatario, sui suoi bisogni, sulle sue centrati sul destinatario, sui suoi bisogni, sulle sue rappresentazioni di benessere e malattia (Zannini rappresentazioni di benessere e malattia (Zannini 2001). 2001).


Elementi per una comunicazione educativaElementi per una comunicazione educativa, , finalizzata ad ottenere una finalizzata ad ottenere una alleanza alleanza terapeuticaterapeutica::

linguaggio appropriato;linguaggio appropriato; contenuti e informazioni rigorose, mirate alla contenuti e informazioni rigorose, mirate alla

situazione specifica;situazione specifica; utilizzo di strategie educative;utilizzo di strategie educative; uso consapevole di specifiche tecniche di uso consapevole di specifiche tecniche di

comunicazione comuni alla relazione d'aiuto e comunicazione comuni alla relazione d'aiuto e tipiche del tipiche del counsellingcounselling: aiutare la persona ad : aiutare la persona ad utilizzare le sue risorse per cambiare in meglio i utilizzare le sue risorse per cambiare in meglio i suoi comportamenti finalizzati al mantenimento suoi comportamenti finalizzati al mantenimento della salute, in un setting adeguato, mediante un della salute, in un setting adeguato, mediante un ascolto attento e attivo mantenendo il contatto visivo ascolto attento e attivo mantenendo il contatto visivo con atteggiamento empatico, attenzione alla con atteggiamento empatico, attenzione alla comunicazione non verbale...comunicazione non verbale...


● ● Da evitare stili verbali e atteggiamenti che Da evitare stili verbali e atteggiamenti che ostacolano la relazione educativaostacolano la relazione educativa: abbondare di : abbondare di consigli, fare considerazioni moralistiche, parlare consigli, fare considerazioni moralistiche, parlare troppo rapidamente/lentamente, perdere troppo rapidamente/lentamente, perdere l'attenzione o la concentrazione, porsi ad una l'attenzione o la concentrazione, porsi ad una distanza inappropriata, adottare una posizione distanza inappropriata, adottare una posizione “chiusa”, espressioni del viso di noia, perplessità, “chiusa”, espressioni del viso di noia, perplessità, scoraggiamento.scoraggiamento.

● ● Alcuni errori da evitareAlcuni errori da evitare: esprimere giudizi, : esprimere giudizi, rassicurare ingiustificatamente, non accettare i rassicurare ingiustificatamente, non accettare i vissuti del paziente, etichettare, incoraggiare la vissuti del paziente, etichettare, incoraggiare la dipendenza, impaurire, non essere riservati.dipendenza, impaurire, non essere riservati.


E' opportuno programmare i momenti E' opportuno programmare i momenti informativi ed educativi già durante la informativi ed educativi già durante la degenza e con anticipo rispetto alla degenza e con anticipo rispetto alla dimissione dando così il tempo al paziente di dimissione dando così il tempo al paziente di riflettere su quanto detto, di verificare se ha riflettere su quanto detto, di verificare se ha compreso correttamente, di chiedere compreso correttamente, di chiedere chiarimenti e/o di porre domande, di chiarimenti e/o di porre domande, di acquisire maggiore abilità.acquisire maggiore abilità.


Il 13 ottobre 2010 viene trasferito da Pneumologia Il 13 ottobre 2010 viene trasferito da Pneumologia (ricoverato dall’ 11 per malore post-prandiale con (ricoverato dall’ 11 per malore post-prandiale con caduta a terra senza p.d.c. e sospetta Bpn ab-caduta a terra senza p.d.c. e sospetta Bpn ab-ingestis): paz. assopito ma risvegliabile. Tac ingestis): paz. assopito ma risvegliabile. Tac cerebrale (invariato), EEG: sofferenza encefalica cerebrale (invariato), EEG: sofferenza encefalica diffusa.diffusa.

Durante il ricovero presenta fasi alterne di maggiore Durante il ricovero presenta fasi alterne di maggiore

o minore assopimento e/o confusione anche se o minore assopimento e/o confusione anche se permane un generale rallentamento. permane un generale rallentamento.

Alla dimissione (28 ottobre) viene indicata anche Alla dimissione (28 ottobre) viene indicata anche riduzione delle carni rosse e integrazione di riduzione delle carni rosse e integrazione di Aminoacidi a catene ramificata per os, oltre alla Aminoacidi a catene ramificata per os, oltre alla consueta terapia.consueta terapia.

(Barthel 5-50-55). (Barthel 5-50-55).

Viene consigliato di essere seguito presso l’ Viene consigliato di essere seguito presso l’ Ambulatorio Integrato.Ambulatorio Integrato.

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICAAlimentazioneAlimentazione

L’encefalopatia epatica è il risultato di un accumulo di ammoniaca e altri metaboliti tossici nel sangue.

La fonte più importante di ammoniaca è la digestione delle proteine ematiche ed alimentari, da parte di enzimi propri dell’organismo o di origine batterica, all’interno del tratto gastrointestinale.

La produzione di ammoniaca aumenta in caso di sanguinamento gastrointestinale, con una con una dieta ricca di proteinedieta ricca di proteine, in caso di infezione batterica e di uremia.


Dieta in fase acuta ▪ Riduzione significativa dell’assunzione di Riduzione significativa dell’assunzione di

proteineproteine

▪ ▪ Correzione del bilancio idro-elettroliticoCorrezione del bilancio idro-elettrolitico

▪ ▪ Somministrazione di aminoacidi a catena Somministrazione di aminoacidi a catena

ramificata come fonte di azoto ben ramificata come fonte di azoto ben

tollerata e priva di effetti collateralitollerata e priva di effetti collaterali

(forza di raccomandazione B, livello di evidenza VI)


Dieta a domicilio▪ Il paziente verrà educato a mantenere una

dieta povera di proteine animali (preferire il pesce e le carni bianche), e ricca di calorie.

▪ L’aggiunta di proteine può essere fatta gradualmente

con incrementi di 10 g a giorni alterni.

▪ Per i pazienti che non tollerano un’assunzione

giornaliera di proteine superiore a 1 g/kg peso corporeo, può essere indicato di preferire le proteine vegetali o latteo-casearie e di arricchire la dieta con aminoacidi a catena ramificata per os.


Alcuni suggerimenti…▪ Migliorare l’appetibilità utilizzando erbe

aromatiche e spezie nella preparazione o cottura degli alimenti (rosmarino, basilico, succo limone...)

▪ Preferire le cotture meno prolungate (ai ferri, alla griglia, al forno, al vapore).

▪ Evitare le fritture.

▪ Astenersi in maniera assoluta dalle bevande alcoliche.

▪ Ridurre al minimo l’uso del sale (es: non usare il sale nella cottura della pasta).


▪ Usare olio extra vergine d’oliva, a crudo, Usare olio extra vergine d’oliva, a crudo, ricco di acidi grassi essenziali, vitamine e ricco di acidi grassi essenziali, vitamine e antiossidantiantiossidanti

▪ ConsumareConsumare buone quantità di cereali buone quantità di cereali (ricchi di (ricchi di amidi, vitamine compl. B, fibre, minerali e antiossidanti)amidi, vitamine compl. B, fibre, minerali e antiossidanti)

▪ LimitareLimitare gli zuccheri semplici gli zuccheri semplici (parziale (parziale

intolleranza ai glucidi dei cirrotici)intolleranza ai glucidi dei cirrotici), la marmellata e , la marmellata e il miele, i dolci in genere, prediligendo i dolci il miele, i dolci in genere, prediligendo i dolci artigianali artigianali

▪ Consumare frutta e verdura sia cruda che Consumare frutta e verdura sia cruda che cottacotta (ottima fonte di fibre, vitamine, sali minerali)(ottima fonte di fibre, vitamine, sali minerali)

▪ Escludere le carni grasse (anatra, oca, maiale, Escludere le carni grasse (anatra, oca, maiale, gallina, agnello); tagli magri di carne rossa gallina, agnello); tagli magri di carne rossa max una volta/due a settimana. max una volta/due a settimana.


Prevenire le ricadute di EE

● ● Può essere provata una dieta acarnea, oPuò essere provata una dieta acarnea, o

moderatamente acarnea, in pazienti con EE moderatamente acarnea, in pazienti con EE persistente persistente (raccomandazione B, evidenza (raccomandazione B, evidenza II).II).

Sebbene non sia scientificamente dimostrato:Sebbene non sia scientificamente dimostrato:

● ● mantenere una dieta normoproteica, con mantenere una dieta normoproteica, con proteineproteine

prevalentemente di origine vegetale o latteo– prevalentemente di origine vegetale o latteo– casearia, monitorando sempre il paziente dal casearia, monitorando sempre il paziente dal punto di vista nutrizionale e neuropsichico.punto di vista nutrizionale e neuropsichico.

(raccomandazione B, evidenza V).(raccomandazione B, evidenza V).


● Nei pazienti che non tollerano un apporto proteico sufficiente (1,2 g/Kg/die), o per i quali è indicata una dieta ipoproteica, la stessa può essere supportata da aminoacidi a catena ramificata per os, sebbene non esista una chiara dimostrazione della loro efficacia nel prevenire le ricadute.

● Gli aminoacidi a catena ramificata costituiscono una fonte d’azoto ben tollerata e priva di effetti collaterali, prevengono la malnutrizione e sembra migliorino i sintomi neuropsichici dell’EE.

(raccomandazione B, evidenza II)


Il Sig. Carlo ritorna, dopo un anno, il 23 novembre Il Sig. Carlo ritorna, dopo un anno, il 23 novembre 2011 (con ricovero urgente inviato 2011 (con ricovero urgente inviato dall'Ambulatorio Integrato), per scompenso dall'Ambulatorio Integrato), per scompenso ascitico resistente a terapia diuretica e ascitico resistente a terapia diuretica e insufficienza renale: Creatinina 1.8 mg/dl, K 5.4 insufficienza renale: Creatinina 1.8 mg/dl, K 5.4 mmol/l, Albumina 2.4g/dl). mmol/l, Albumina 2.4g/dl).

In precedenza ha goduto discreto benessere senza In precedenza ha goduto discreto benessere senza ulteriori episodi di EE, sebbene persista sempre ulteriori episodi di EE, sebbene persista sempre un cronico rallentamento psico-motorio (episodio un cronico rallentamento psico-motorio (episodio di caduta a terra a domicilio). Viene prescritta la di caduta a terra a domicilio). Viene prescritta la solita terapia più una emotrasfusione per Hb 7.5 solita terapia più una emotrasfusione per Hb 7.5 g/dl. Viene dimesso il 30 novembre con g/dl. Viene dimesso il 30 novembre con indicazione di restrizione idrica e salina con indicazione di restrizione idrica e salina con controllo del peso. controllo del peso.

(Barthel 85-85-85) (Barthel 85-85-85)


Il 27 dicembre 2011 il paziente cade Il 27 dicembre 2011 il paziente cade nuovamente a domicilio, questa volta con nuovamente a domicilio, questa volta con perdita di coscienza. In Pronto Soccorso la perdita di coscienza. In Pronto Soccorso la TAC cerebrale evidenzia soffusione TAC cerebrale evidenzia soffusione emorragica fronto-temporale destra.emorragica fronto-temporale destra.

Il paziente presenta crisi epilettiche, viene Il paziente presenta crisi epilettiche, viene ricoverato in Neurochirurgia (non operato) e ricoverato in Neurochirurgia (non operato) e successivamente in Rianimazione. successivamente in Rianimazione.

Viene trasferito nel nostro reparto il 26 gennaio Viene trasferito nel nostro reparto il 26 gennaio 2012 dove avviene il decesso il 12 di 2012 dove avviene il decesso il 12 di febbraio, febbraio, dopo una serie di altre dopo una serie di altre complicazioni metaboliche, renali e complicazioni metaboliche, renali e respiratorie.respiratorie.

GRAZIE PER L'ATTENZIONEGRAZIE PER L'ATTENZIONE

L'EQUIPE DI L'EQUIPE DI

GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA

DI VICENZADI VICENZA

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

L’EQUIPE DI GASTROENTEROLOGIA DI

VICENZA

Health & Medicine

Intervento Salvagnini-Cariolato - File integrale