Intrauterine insemination

20.03.2015

1

Intrauterin İnseminasyon

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Üniversitesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

[email protected]

Reproductive BioMedicine Online (2014) 28, 300– 309

Canlı doğum –IUI vs COS-IUIEFAİ

N=664

IUI yapalım mı?

Canlı doğum oranıAİIUI yapalım mı?

EFAİ

8 RKÇ, 2550 çift

IUI yapalım mı?

6 ay içinde canlı doğumEFAİ

IUI yapalım mı?

Kötü prognoz, IUI+KOS > BG / KS+Zİİyi prognoz, BG > diğerleri

20.03.2015

2

4 ay içinde devam eden gebelikEFAİ

IUI yapalım mı?

İyi prognoz, IUI+KOS >Kötü prognoz, IVF>

6 ay içinde canlı doğumEFAİ

IUI yapalım mı?

Kötü prognoz IUI+KOS veya IVF> IUI - KOSİyi prognoz IUI-KOS > diğerleri

4 siklus içinde canlı doğumEFAİ

IUI yapalım mı?

IUI veya ICI+KOS >


Fertil Steril 2014;101:994–1000 Fertil Steril 2014;101:994–1000

20.03.2015

3

KS+HMG/ IUI

Human Reproduction vol.14 no.3 pp.698–703, 1999

KS+HMG/ IUI

Human Reproduction vol.14 no.3 pp.698–703, 1999

Prognostik skorKOS/IUI prognostik faktörler

Prognostik skorKOS/IUI prognostik faktörler

KS / Gnd +IUI - Kaç defa?KOS/IUI prognostik faktörler


20.03.2015

4

Aİ / kötü prognoz sET vs IUIx3Aİ

rFSH

Kimlere?

Canlı Doğum- Erkek subfertilitesiEF

KS+HMG

Kimlere?

IUI = IUI+KOS

Evre 3-4 endometriozis






Natural ve IVF



20.03.2015

5

FASTT trial

FSH-IUI atlanabilir

Aİ

KSFSH21-39 yaş

Kimlere?

FORT-T Trial

Hemen IVF , olamayacaksa > CC-IUI ve sonra IVF

Aİ

KSFSH

Kimlere?

38-42 yaş

Canlı doğumAİ

KSFSH

Hemen IVF , olamayacaksa > CC-IUI ve sonra IVF

Kimlere?

≥ 40 yaş


Reproductive BioMedicine Online (2014) 28, 300– 309Human Reproduction Update, Vol.1, No.1 pp. 1–13, 2009

20.03.2015

6

Erkek subfertilitesi/ AçıklanamayanKS vs rFSH (+ IUI)

EFAİ

KSrFSH

Hangi protokol?

Açıklanamayan

Erkek subfertilitesi

Aİ

EF

Hangi protokol?

FSH / HMG - IUI

FSHrFSHHMG

OFEFMF

Hangi protokol?

Rek vs hp FSH - IUI

Aİ

EF

EF

OFEFTF

hpFSHrFSH

Hangi protokol?

Siklus başına gebelik oranı hpFSHrFSH

Hangi protokol?

Kadın başına gebelik oranı hpFSHrFSH

Hangi protokol?

20.03.2015

7

İlk siklusta gebelik oranı hpFSHrFSH

Hangi protokol?

KS – IUI KS

OFEFPKOS

Hangi protokol?

Aİ – KS vs LTZ KSLTZ

AİHangi protokol?

Canlı doğum -KS vs Met vs Kombine

PKOS

KSKS+M

Hangi protokol?

PKOS- KS vs AI

7.5 mg 150 mg

PKOSHangi protokol?

Optimal Folikül çapı –KS (n=777) LTZ (n=211)

KS = LTZ

OFEFTFPKOS

KSLTZ

Hangi protokol?

20.03.2015

8

KS vs FSH +IUI

Human Reproduction Update, Vol.1, No.1 pp. 1–13, 2009

FSH+ IUI vs IUI

Human Reproduction Update, Vol.1, No.1 pp. 1–13, 2009

PKOSFSH vs FSH+Anta

PKOSHangi protokol?

IUI- Cetrorelix

rFSH

OFEFAİ

Hangi protokol?

Erkek subfertilitesi/ AçıklanamayanrFSH vs rFSH+ Anta (+IUI)

rFSH

EFAİ

Hangi protokol?Erkek subfertilitesi/ Açıklanamayan

Gnd vs Gnd + Anta (+IUI)

EFAİ

Hangi protokol?

20.03.2015

9

Devam eden gebelik FSH+IUI ±Anta

Human Reproduction Update, Vol.1, No.1 pp. 1–13, 2009Reproductive BioMedicine Online (2014) 28, 300– 309

Luteal faz desteği

Fertil Steril 2013;100:1373–80

Luteal faz desteği



Tek vs çift IUI


20.03.2015

10

Çift = Tek IUI

Fertil Steril 2010;94:1261–6Reproductive BioMedicine Online (2014) 28, 300– 309

KS- Ovulasyon kiti vs HCG / IUI

Fertil Steril 2006;85:401– 6

Hcg vs LH monitor-Gebelik olasılığı

EF

OF

Hangi protokol?

Hcg vs LH monitor-Gebelik olasılığı

Aİ

Hangi protokol?

Optimum folikül çapı

Fertil Steril 2012;97:1089–94.

20.03.2015

11






Fertil Steril 2012;97:1089–94.Reproductive BioMedicine Online (2014) 28, 300– 309

Erken vs Geç HCG

16.0 -16.9 mm (Erken hCG grup) vs 18.0 - 18.9 mm (Geç hCG grup)

EJOG RB 164 (2012) 156–160


20.03.2015

12

Swim-up vs Gradient Swim-up vs wash

Gradient vs wash Taze semen / swim-up vs gradient

Taze semen / swim-up vs wash Taze semen / gradient vs wash

20.03.2015

13


Abstinans günü – gebelik oranı


WHO 1999 vs WHO 2010

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbmo.2014.12.007

normal TMSS (1999 WHO)

(‘normal (N.) 1999 TMSS’) = 2 ml × 20 milyon/ml × ≥50% ileri motil,

20 milyon ileri motil sperm

anormal TMSS (1999 WHO), normal 2010

WHO)(‘anormal (AN.) 1999/N. 2010 TMSS’) = 7.2

- 19.999 milyon ileri motil sperm

anormal TMSC (2010 WHO)

(‘AN. 2010 TMSS’) = 1.5 ml × 15 milyon/ml × 32% ileri motilite, <7.2 milyon ileri motil

sperm.

Nativ vs post-wash semen parametreleri

EJOG RB 179 (2014) 159–162

İleri hızlı sperm – Gebelik oranı

UROLOGY 80: 1262–1266, 2012.

Sperm morfoloji


20.03.2015

14

Sperm morfoloji


Sperm hazırlama ile IUI arası süre

Fertil Steril 2014;101:1618–23.

Sperm hazırlama ile IUI arası süre

Fertil Steril 2014;101:1618–23.

SCSA - IUI

Human Reproduction Vol.19, No.6 pp. 1401±1408, 2004


İşlemi uygulayana göre gebelik oranları

Am J Obstet Gynecol 2014;211:492.e1-9.

20.03.2015

15

Folikül rüptürü ve uterin kontraksiyonlar


Folikül rüptürü ve uterin kontraksiyonlar


İşlem

• IUI( intrauterine insemination) işlemi için taze ya da donmuş ejekülat toplanmalıdır.

• İşlem görmüş spermler inseminasyona kadar vücut sıcaklığına yakın bir sıcaklıkta saklanmalıdır

• Hasta bel hizasından itibaren giysi olmayacak şekilde

muayene masasına dorsal litotomi pozisyonunda yatırılmalıdır.

İşlem

• 1cc lik şırıngaya yaklaşık 0.3-0.5 ml hava çekilmelidir.

• Künt uçlu steril iğne şırınganın ucuna yerleştirilmelidir

• Bir adet şırıngaya kendi süspansiyonuyla beraber işlenmiş spermler aspire edilmelidir.

• Serviksten reflü ve inseminasyon sonrası oluşan uterin kontraksiyonlara karşı önlem olarak spermler en fazla 0,5 ml süspansiyon sıvıyla beraber enjekte edilmelidir.

İşlem

• Şırınga 18 cm'lik polietilen inseminasyon kateterine takılmalıdır.

• İki çeşit kateter vardır. Kıvrılmayan göreceli olarak sert tek katmanlı kateter(düz ve ya kıvrımlı) ve kıvrım sağlayan eksternal esnek kılıf ve oldukça yumuşak internal kılıfa sahip kateter.

• 2010 yılında 6 randomize çalışmanın meta-analizine göre gebelik ve doğum başarısı her iki kateterde de benzerdir; ancak diğer faktörler de göz önünde bulundurulmalıdır.

İşlem

• Hastanın uterusunun şekli uygun ve endometriuma daha az hasara neden olan kıvrımlı ve yumuşak kateteri tercih edilmelidir.

• Kateterin içerisine yerleştirebilecek bir tel yada sert stilet zor IUI'lerde kullanılabilir.

• Serviksin internal ağzından geçilmesi zor ise dolu bir mesaneye sahip hastada abdominal ultrason kullanımı yardımcı olur.

• Daha sert olan kateterler katlanmadığından uterin

kaviteye yerleştirilmesi daha kolaydır; ancak işlem hasta için daha ağrılı daha travmatiktir.

20.03.2015

16

İşlem

• Serviksin bütünüyle vizüalize edilebilmesi için vajinal spekulum takılmalıdır.

• Uterin kaviteye girecek olan kateterin ucuna dokunmadan kateter servikal ağızdan endoservikal kanala oradanda uterin kaviteye sokularak yaklaşık 6-6.5 cm ilerletilmelidir

• Katater yerleştirilmesi sırasında zorluk yaşandığı takdirde rijit stilet kullanımı ve ya abdominal ultrasonla görüntüleme yardımcı olabilir.

• Tenakulum kullanılmasından kaçınılması gerekir; çünkü uterin kontraksiyonlarına ve hastanın rahatsızlık hissetmesine sebep olabilir

İşlem

• Spermleri enjekte ettikten sonra yavaşça kateteri geri çıkarılmalıdır

• Spermler fallop tüplerine neredeyse 5 dakika kadar kısa bir sürede ulaşabilir. Hastalar süpin ve ya ters tredelenburg pozisyonuna alıp bekletilmelidir.

• Ruhsal tatmin amaçlı hastalar genelde işlemden sonra belli bir süre dinlendirilir

Eve götürülecek mesajlar -1

• KS/FSH/HMG+ IUI gebeliği arttırır FS 2007

• FAİ, VKİ, mens siklus KS – canlı doğum ilişkili HRUpd 2008

• İns, BKÇ, SHBG, hirsutizm KS+Met daha iyi HR 2010

• Sİ, EF, KS veya FSH ile KOS Gebelik NS HR 2008

• IUI, KOS+IUI canlı doğumu arttırır FS 2012

• IVF= IUI naive , IVF > IUI öncesinde tedavi almış HRUpd 2013

• Kötü prognozlu IUI+KOS > BG veya Zİ+KS ;

İyi Prognozlu BG > diğer yaklaşımlar HR 2014

• İyi prognoz IUI+KOS > ; kötü prognoz IVF > HR 2014

• Kötü prognoz IUI+KOS veya IVF> IUI – KOS;

İyi prognoz IUI-KOS > diğerleri HR 2014

Eve götürülecek mesajlar -2

• Anovulatuar PKOS FSH> KS HR 2012

• OAT ; IUI = IUI+KOS FS 2009

• FASTT, FSH+IUI atlanabilir FS 2010

• FORT-T; FSH-IUI atlanabilir FS 2014

• Aİ, KS=LTZ FS 2009,2012

• Teratospermi, TMS> 5 mil; FSH/HMG FS 2010

• Eİ, Aİ; KS= rFSH HR 2007

• PKOS; rFSH = hpFSH HR 2007,FS 2011

• PKOS; rFSH = rFSH+Anta (+IUI) HR 2007,FS 2011

• HCG enj = LH takip FS 2007

• Tek IUI = Çift IUI FS 2010

• Prog suppl. Aİ; FSH evet, KS hayır FS 2013

Dikkatiniz için teşekkür ederim.

www.slideshare.net/dryoldemir

[email protected]

Health & Medicine

Intrauterine insemination