Cirrhose HépatiqueModule de gastroentérologie

4éme Année de médecine

Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Fac Médecine TlemcenFac Médecine Tlemcen

Chef de service Hépato-Gastroentérologie Chef de service Hépato-Gastroentérologie CHUTCHUT

15-05-201415-05-2014

• La cirrhose est une maladie chronique du foie dans laquelle l'architecture hépatique est bouleversée de manière diffuse par une destruction des hépatocytes, suivie par une fibrose étendue et mutilante délimitant des nodules de régénération.

• Description initiale par Laennec dans « traité de l’auscultation » en 1819 , Cirrhose « kirros » en grec (« roux-jaune»)

DEFINITIONDEFINITION

Ses étiologies sont multiples : toxiques, virales, métaboliques, mécaniques.

Sa traduction clinicobiologique est peu spécifique et les signes associés dépendent surtout de son étiologie ou de ses complications.

L ’évolution spontanée peut se faire vers le carcinome hépatocellulaire.

Le diagnostic de certitude ne peut être qu ’anatomapathologique.

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INTRODUCTION

Macroscopie :1- Taille du foie : variable Réduite cirrhose atrophique Augmentée cirrhose hypertrophique Dysmorphique cirrhose atropho-hypertrophique

2- Couleur : variable , rouge vif ou rousse

3- Nodules de régénération : < 3mm cirrhose micronodulaire > 3mm cirrhose macronodulaire < Et > 3mm cirrhose mixte

ANATOMOPATHOLOGIE

6

Histoire Naturelle de la Fibrose Cirrhose

Foie cirrhotique

Cirrhose atrophique macronodulaire

Cirrhose atropho-Cirrhose atropho-hypertrophique mixte hypertrophique mixte

Microscopie

2 types de lésions1- Lésions élémentaires :

- Fibrose: Correspond à de la matrice extracellulaire

- Nodules de régénération

- Signes d’évolutivité= infiltrat inflammatoire+nécrose

2- lésions orientant vers une étiologie:

Lésions biliaires, stéatose …..etc10

Foie normal cirrhose

Espace porteEspace porte Fibrose importante

Fibrose importante

Nodule de régénérationNodule de

régénération

11

1) Formation de la cirrhose

• La réponse à la nécrose hépatocytaire est stéréotypée :

- collapsus des lobules hépatiques,- formation de sept fibreux diffus,- régénération nodulaire des hépatocytes.

• Quelque soit la cause, le profil histologique final est comparable. La nécrose peut avoir disparu au moment du diagnostic.

• La fibrose survient après la nécrose hépatocellulaire.

PHYSIOPATHOLOGIE

• Localisation de la fibrose :- ponts fibreux porto-porte- fibrose centroportale- fibrose focale

• Puis constitution de nodules qui détruisent l ’architecture hépatique. • Retentissement vasculaire :

- blocage vasculaire et hypertension portale,- dérivation du flux portal :

Insuffisance de vascularisation des hépatocytes HTP

• Progression de la fibrose qui devient irréversible.

2) Fibrigènèse

• production de collagène (types I à IV)- synthèse/fibroblaste- du nombre de cellules produisant le collagène

• La nécrose hépatocellulaire est le stimulus de la formation de collagène

• fibronectine

• Laminine

Conséquences du processus cirrhogène Insuffisance hépatique :

* Du faite de la réduction du nombre des hépatocytes.

* La régénération hepatocytaire (nodule), n’est pas compensatrice car ces hépatocytes fonctionnent dans de mauvaise condition du fait de la fibrose

Modifications circulatoires :

* Insuffisance de vascularisation du parenchyme peuvent être à l’origine d’ischémie en cas d’hémorragie et d’hypovolemie.

* Hypertension portale : elle est définitive conséquence des phénomènes de sclérose et de fibrose qui enserrent les veines

Altérations précancéreuses : favorisent la survenue du carcinome

hépatocellulaire.

Etat physiologique

PHYSIOPATHOLOGIE HTP

SPMG CONGESTIVE

SEQUESTRATION PL / GR / GB

HYPERSPLENISME + + + +

R

ES

IST

AN

CE

INT

RA

HE

PA

TIQ

UE

- VO- VG- GHT

V. hémorroïdaires

CC porto-cave inférieure

CC porto-cave postérieure

CC porto-cave supérieure

CC porto-cave antérieure

1

1

2

2

2

3

3

3

3

4

4

V.ombilicale

Diagnostic des cirrhoses chez l’adulte :

1) Circonstances de découverte :

Cirrhose compensée ou latente : Découverte fortuite  Asthénie ou amaigrissement, Perturbation du bilan hépatique, Per

opératoire

Cirrhose décompensée : complications (ascite, hémorragie ,encéphalopathie hépatique, greffe néoplasique)

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Hépatomégalie inconstante : surface ferme ou dure, à bord inférieur mince ou tranchant

Signes IHC•Asthénie•Angiomes stellaires, érythrose palmoplantaire, angles blancs, •Hippocratisme digital•Endocriniens : •Homme : hypogonadisme, impuissance, féminisation•Femme : aménorrhée, stérilité•Foetor hépatique

Signes HTP :•Splénomégalie•CVC porto cave•Syndrome de Cruveilhier Baumgarten : Circulation veineuse péri ombilicale dite en tête de Méduse par reperméabilisation d’une veine para ombilicale à partir de la branche gauche de la veine porte.• Ascite

Signes d’orientation étiologique

2) Clinique

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Circulation veineuse collatérale

Syndrome de Cruveilhier-Baumgarten

21

Angiomes stellaires

érythrose palmaire

Exploration fonctionnelle hépatique :- Bilirubine, PAL et γGT : Normal ou ↑- Amino- transférases: Normal ou ↑- Des signes d’IHC :TP↓ non corrige par le test de Koller Facteur V ↓ Hypo albuminémie Hypo glycémie au stade d’IHC terminal ou lors

d’une greffe néoplasique Cholestérolémie peut être basse mais non

spécifique

Electrophorèse des protéines : Augmentation poly clonale des immunoglobulines avec un bloc ßγ

FNS : hypersplenisme( neutropénie, thrombopénie, anémie moderee normo ou macrocytaire)

3) Biologie : pas de signes spécifiques

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a- Endoscopie digestive haute : systématiqueVarices œsophagiennes Stade1 : VO de petite taille aplaties par l’insufflation.Stade2 : VO non aplaties par l’insufflation et séparées par des intervalles

de muqueuse saine.Stade3 : grosses VO, confluentes et non aplaties par l’insufflation.Signes prédictifs de rupture « signes rouges » .

Varices gastriques  : Associées au VO dans 24-53%, des VG isolées sont rares

Gastropathie congestive 

4) Morphologie

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b- Echographie : systématiqueParenchyme hépatique :•Le volume : normal, diminué ou augmenté.•Les contours : normaux ou déformés•Echogénicité : normale ou augmentée ; •l’hypertrophie du lobe caudé (segment I)•l’hétérogénéité diffuse du parenchyme•la surface nodulaire diffuseRechercher lésion focalisée parenchymateuse évocatrice de CHC.Signes de HTP:•Splénomégalie•L’augmentation du calibre de la veine porte >12mm•Dilatation de la veine mésentérique sup et veine splénique•Reperméabilisation d’une veine para ombilicale •Circulation collatérale portocave•Ascite

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c-TDM : Faite si suspicion de CHC.

d- Echodoppler : 4 stades évolutifs :•Stade I : diminution de la vélocité avec absence de modulation respiratoire•Stade II : flux porte en va-et-vient •Stade III : flux porte stagnant•Stade IV : inversion du flux porte Recherche des thromboses portes Exploration des VSH lorsqu’elles ne sont pas parfaitement visibles en échographie

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e- PBF• Seul l ’examen anatomapathologie permet de porter le diagnostic de

certitude.

• Réaliser une ponction biopsie hépatique

- par voie transpariétale : contre indications :

» allergie à la xylocaïne

» troubles de la coagulation (insuffisance hépatocellulaire, AVK, anti-agrégants plaquettaires).

» ascite

» dilatation des voies biliaires intra hépatiques

• kystes biliaires ou angiomes sur le trajet de ponction.

- Par voie transjugulaire si troubles de la coagulation ou ascite

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•Résultats biopsies - Affirme la cirrhose :

fibrose annulaire régénération hépatique nodulaire fibrose disséquante et perturbation de la vascularisation hépatique

- Peut donner des arguments étiologiques : alcool hémachromatose autres …

- Limites : biopsie morcelée et de petite taille biopsie faussement « non-cirrhotique » et nodule de régénération de grande taille (biais d ’échantillonnage).

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f- Evaluation non invasive de la fibrose hépatiqueFibrotest Le mieux évalué Le plus validé : Validation interne et externe Il combine cinq variables biologiques (apolipoprotéine A1,

haptoglobine, alpha 2-macroglobuline, bilirubine, gamma-glutamyltransférase)

APRI « ASAT.Plaquettes.Ratio.Index » = [ASAT (LSN) / plaquettes (10 9/l)] x 100

Fibroscan Mesure quantitative et indépendante de l’opérateur la dureté du foie

qui est corrélé au degré de la fibrose hépatique

30

Évaluation de la fibroseÉvaluation de la fibrose

1-« Examen de référence »Biopsie hépatique

2-Fibrotest

3-Fibroscan

4-Elastométrie par IRM

gGT

Bilirubine

ALAT

Haptoglobine

ApoA1

a2 macroglobuline

Causes de la Fibrose Hépatique

FIBROSEFIBROSEMaladies Maladies métaboliquesmétaboliques

Excès de Excès de Vitamine AVitamine A

Maladies Maladies cholestatiquescholestatiques

Maladies auto-Maladies auto-immunesimmunes

MédicamentsMédicaments

HépatitesHépatites viralesvirales AlcoolAlcool

NASHNASH

1- VIRALE virus C ;virus B ; virus B+ D .

2-DYSIMMUNITAIRE Auto-immune Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante primitive3-ALCOOLIQUE

4-VASCULAIRE Syndrome de Budd-Chiari Maladie veino-occlusive Foie cardiaque5-METABOLIQUE Maladie de Wilson Hémochromatose Déficit α1antitrypsine Syndrome d’insulino-résistance , NASH6- AUTRES Cirrhose biliaire secondaire, toxique ,

7- CIRRHOSE CRYPTOGENETIQUE: aucune étiologie

ÉTIOLOGIES

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Virales : B, C , B+D- Notion de contage- Sérologies virales : B , C , D- DNA viral : VHB,- ARN : VHC, D-signes d’orientation à la PBF 

Auto immune : Rares- Femme 3x/4, 2 pics : 15, 40 ans et vers la ménopause- Hyper gamma globulinemie avec↑ Ig G 2XN- Positivité des Ac anti tissus sériques;- Infiltrat hépatique à plasmocytes ;- Association à des manifestations extra- hepatiques auto-immunes

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Cirrhose Biliaire Primitive  : - Rare, touche la femme d’age moyen - Elle évolue en quatre phases :• Phase asymptomatique :• Asymptomatique avec signes biologiques• Phase symptomatique.• Compliquée.

Cirrhose Biliaire Sesondaire : obstruction biliaire chronique de causes multiples bénignes et malignes.

Cholangite sclérosante primitive CSP :Le diagnostic de CSP est retenu en présence d’au moins 2/4

- Choléstase chronique ;- Cholangite fibreuse et oblitérante à l’histologie ;- Anomalies des voies biliaires intra et /ou extra hépatique(Rx) ;- Association à d’autres maladies en particulier à une maladie

inflammatoire chronique du colon. 36

CIRRHOSE DYSIMMUNITAIRE

HAIHAI CBPCBP CSPCSP

Cellule cibleCellule cible hépatocyte C biliaire Pt C biliaire Gd

TerrainTerrain Femme jeune

Femme ménopausée

Homme adulte jeune

cliniqueclinique articulaire cutanée prurit angiocholite

BiochimieBiochimie Cytolyse gamma G

cholestase cholestase

ImmunologieImmunologie Anti nucléaire LKM1Muscle lisse

Antimitochondrie M2

Pas AC

Histologie Histologie Morphologie Morphologie

Nécrose parcellaireRosette hépatocytaire

Destruction canaux biliaires

Néogénése ductulaire

BILI IRMCPRE

Hémochromatose idiopathique :C’est une maladie familiale à transmission autosomale récessive.L’affirmation de la surcharge en fer repose sur les données biologiques et

histologiquesBiologie : Fer sérique↑ ;Coefficient de saturation de la TIBC ≈ 80% ;Ferritinemie > 3000µg/l.Dépôt de fer sur des biopsies hépatiques dans les hépatocytes et dans les

cellules de Kupffer: Coloration de Perls ; Quantification de la surcharge en fer.

Découverte récente du gène de l’hémochromatose : C182Y, C63D.

Maladie de Wilson :Affection métabolique héréditaire, autosomale récessiveDéfaut d’excrétion du cuivre dans la bile aboutissant à son accumulation

dans le foie,SNC et d’autres organes.Touche le sujet jeuneCaractérisée par une atteinte hépatique .Troubles neuro psychiques ;Une atteinte oculaire : anneau de KF ;Anémie hémolytiques avec un coombs direct (-)Diagnostic repose sur : Perturbation du bilan cuprique Enquête génétique familiale +++

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Déficit en alfa 1 antitrypsine :Manifestations pulmonaires chroniquesTaux bas de l’1antitrypsinePBH : granules PAS(+ )/1anti trypsine positive à IHCDiagnostic génétique 

Cirrhose alcoolique :Le risque de cirrhose pour la femme 40g/j/homme 60g/jle diagnostic repose sur : notion d’alcoolismesignes évocateurs associes :polynévrite, varicosités des pommettes, rhinophyma, pancréatite,. Biologie : macrocyte

IgA ASAT ALAT GT

PBF : stéatose, mitochondries géantes

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1- ASCITE

2- HEMORRAGIE

3- ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

4- DEGENERESCENCE

Complications

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• Accumulation du liquide dans la cavité péritonéale.• La complication + fréquente • Abondance variable -minime (300-1000cc) clinique=0 échographie -moyenne matité des flancs mobile -abondante sg d’intolérance = douleurs /dyspnée

ponction évacuatrice • Ponction exploratrice est systématique -aspect jaune citrin -biochimie pauvre en protides < 25mg/ l -cytologie PN< 250/mm3

-bactériologie stérile

1- Ascite

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Sont la 2éme cause de mortalité chez les malades atteints de cirrhose.

Elles sont attribuées: - Dans 75% des cas, rupture des VO, parfois varices cardio-

tubérositaires- Dans 25% des cas, gastropathie, ulcère, ulcérations, syndrome de

Malory Weiss- C’est une urgence dont le traitement doit être PEC en centre

spécialisé. Dg: FOGD Critères diagnostiques:

1. Saignement actif / VO2. SSR: Caillot, clou plaquettaire3. Signes d’HTP + sang (-) autre cause de saignement

2- Hémorragie digestive

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3- Encéphalopathie hépatique

• Définition: Trouble neuropsychique et musculaire secondaire à l’insuffisance hépato-cellulaire Peut être aiguë / chronique,

• Facteurs déclenchants : EH aiguë Hémorragie digestive (RVO) Infections ( ascite) TRT diurétique Troubles ioniques Na

+ - K+

Déshydratation Neuroleptiques Constipation

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Stade Manifestation

I Astérexis (+) inversion rythme du sommeil

II Astérixis (+) Obnubilation / somnolence

II Astérixis (-)Coma stimulation (+)

IV Coma profonde stimulation (-)

Différents stades de l’EH :

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• Suspicion greffe néoplasique devant:

-Altération état général ( amaigrissement)

-Fiévre inéxpliquée

-Augmentation du volume du foie

-Douleurs hypochondre droit

-Ascite hémorragique ou chyleuse

-Syndrome paranéoplasique • Intérêt du dépistage à un stade où un traitement curatif est possible:

Echographie hépatique + alpha foetoprotéine/6mois

4- Dégénérescence: carcinome hépatocellulaire (CHC)

Dg tardif: CHC avancé

CIRRHOSE CONNUE + NODULE HEPATIQUE + αFP CHC

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HEPATOCARCINOME (CHC)

Hépatocarcinome au scanner

5- syndrome hépato rénal

o SHR : IR purement fonctionnelle IHC + HTP. o Effondrement du DFG (< 40 ml/min) , par vasoconstriction

corticale rénale.o Il est ni lié à l’étiologie de l’IHC ni au score de CHILD.

o 2 types de SHR: mode d’installation et évolution:

SHR type I : d’évolution rapide + pronostic sombre. SHR de type II: d’évolution plus lente et la détérioration plus stable de la fonct rénale.

Critères diagnostiques

• Classification de Child Pugh

Score pronostic de la cirrhose

ParamètresParamètres 1 point1 point 2 points2 points 3pointspoints

AsciteAscite Absente Absente ModéréeModérée Abondante Abondante

EncéphalopathieEncéphalopathie AbsenteAbsente Grade I-IIGrade I-II Grade III-IVGrade III-IV

Albumine (g/l)Albumine (g/l) >35>35 28-35 <28<28

Bilirubine (mg/l)Bilirubine (mg/l) <35<35 35-50 >50>50

TP (%)TP (%) >50>50 40-50 <40<40

A:5-6, B7-9, C10-15A:5-6, B7-9, C10-15

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Traitement de la cirrhose compensée

Traitement de la cirrhose décompensée

TRAITEMENT

52

DEUX OBJECTIFS

1- Stabiliser les lésions :

Traitement étiologique: Arrêt alcool / trt antiviral / AUDC / D-pénicillamine/ corticothérapie et immunosuppresseurs / saignées

Lutter contre les comorbidités alcool / obésité

médicaments hépatotoxiques

2-Prévenir et chercher les complications :

Dépistage systématique CHC échographie + AFP/ 6mois

Rechercher les VO FOGD systématique et prophylaxie

primaire (par β-BLOQUANTS si VO grade II et III)

1- Traitement de la cirrhose compensée

53

A la phase aigue: 3 objectifs• Contrôler le saignement• Prévenir l’encéphalopathie hépatique • Prévenir l’infection du liquide d’ascite

Prophylaxie Secondaire :Prévention de la récidive

2- Traitement de l’hémorragie par RVO

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CONTROLER L’HEMORRAGIE

Réanimer le malade Transfusion Ht= 25-30%

Hémorragie aigue Traitement D’urgence1

Hémorragie Cataclysmique

Sonde de tamponnement

•Traitement vasopresseur octréotide +/-•Traitement endoscopique SVO/ LVO

24h

Hémorragie contrôléePersistance du saignement 24h

•Traitement endoscopique (2éme séance) •Traitement vasopresseur

Arrêt de l’hémorragie persistance/récidive

TIPSTIPSCHIRURGIECHIRURGIE

PROPHYLAXIE PROPHYLAXIE SECONDAIRESECONDAIRE

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Hémorragie aigue Traitement D’urgence

2

Prévenir l’encéphalopathie hépatiqueÉvacuer le sang contenu dans TD

Lutter contre la flore bactérienne

• Aspiration gastrique

• Lavement évacuateur• Métronidazole

• Néomycine

3

Prévenir l’infection du liquide d’asciteQuinolone 2éme génération fluoroquinolone

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PROPHYLAXIE SECONDAIRE Prévention de la récidive

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

β-BLOQUANTS

Malades n’ayant jamais reçu de β-bloquants

1. Ligature élastique

2. Sclérothérapie

3. Colle biologique

NB

•Intolérance •Échec•C-I

Plusieurs séances , /2-3sem

ERADICATION

OU

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LIGATURE ELASTIQUE DES VOAspiration VOAspiration VO Largage de l’élastiqueLargage de l’élastique

Fin séance Fin séance Ulcération post-ligature Ulcération post-ligature

1 2 3

456

11Repérage VORepérage VO

5

Nécrose Nécrose

TIPS

• Anastomose VSH et veine porte par voie trans jugulaire

• Maitrise de l’hgie dans l’urgence de 100 %

• recidive hgique 7 a 30% • Mortalitè = 5%• TIPS > chirurgie

ANASTOMOSE MESOCAVEANASTOMOSE SPLENORENALE DISTALE

ANASTOMOSE PORTOCAVETERMINO-LATERALE

ANASTOMOSE PORTOCAVELATERO-LATERALE

Transplantation HépatiqueTransplantation Hépatique

Dérivations chirurgicalesDérivations chirurgicalesDérivations chirurgicalesDérivations chirurgicales

3-TRAITEMENT DE L’ASCITE

DECOMPENSATION ASCITIQUE

1. Régime sans sel strict

2. Diurétiques : ▪ spironolactone: max 300 -400mg/j ▪ furosémide: max 160mg/j Si échec 3. paracentése: ponction évacuatrice s/ albumine

4. TIPS

5. Transplantation hépatique

balance sodée négative

SURVEILLANCE DU TRT

▪ Clinique : chaque jour 1. Poids2. Diurèse3. Signes d’EH4. TA5. Signes de DH

▪ ▪ Biologique ::chaque sem

1. Ionogramme sg 2. Ionogramme urinaire3. Fonction rénale

Consensus HTP2003

Quand faut-il arrêter les diurétiques? Quand faut-il arrêter les diurétiques? + + ++ + +

1. Perte pondérale >1kg/J2. Diurèse >2000cc /J3. Encéphalopathie hépatique4. Hypotension importante 5. Déshydratation6. Assèchement de l’ascite7. Insuffisance rénale 8. Hypo / hyperkaliémie9. Hyponatrémie<120mEq/l10.Infection liquide d’ascite

TRAITEMENT DE L’ASCITE

EVOLUTION S/TRAITEMENT EVOLUTION S/TRAITEMENT

• Bonne réponseBonne réponse : :

-Perte pondérale=0.5kg/J -Diurèse= 1-1.5l/J -Bonne tolérance du TRT -TA normale / DH et EH (-)2. Ascite intraitable :

Apparition d’effets IIaires obligeant l’arrét du TRT3.3. Ascite réfractaire :Ascite réfractaire :

persistance de l’ascite malgréune posologie max de TRT spironolactone 400mg/JFurosémide 160mg/J Consensus HTP2003

Médicament Posologie

Céfotaxime 2 g IV / 8h

Amoxicilline-acide clavulanique

3 à 4 g IV / j ou1 g PO / 8 h

Ofloxacine ou Ciprofloxacine

200 mg / 12 h IV(relais PO possible)

Albumine 1,5 g / Kg à J1 Puis

1 g / Kg à J3Jean-Didier GRANGE.Infection au cours de la cirrhose. GECB2006

TRT de Infection Liquide Ascite

Traitement de l’encéphalopathie hépatique

1.Lactulose : 2C à S 3 x /j

2. Antibiotique : néomycine ou métronidazole

Traitement du facteur déclenchant

- Contrôler l’hémorragie

- Traiter le foyer infectieux

- Arrêter le diurétiques

- Réhydrater et corriger les troubles ioniques

4- TRAITEMENT DE L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

64

Moyens:• Chimio-embolisation• Radiofréquence• Alcoolisation• Le sorafénib (un inhibiteur de protéine-kinase)• Transplantation hépatique

5- TRAITEMENT DU CHC SUR CIRRHOSE

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Dépistage du CHC

CONFIRMER LE CHCCliniqueBiologiqueRadiologique

CRITERESBiopsie écho-guidée en cas de doute

EVALUER L’EXENSION CHC

PETIT CHCCHC ETENDU

•T ≤5cm• N ≤ 3 et T ≤ 3cm•Veine porte libre•Métastases = non

RESECTIONTRASPLANTATION HEPATIQUE

•T >5cm ou• N>3 et T>3cm•thrombose porte•Métastases = oui

• Chimio-embolisation• Radiofréquence• Alcoolisation•Sorafenib

curatifPalliatif

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6-Transplantation hépatique

LES INDICATIONS:• Insuffisance hépatique terminale• Ascite réfractaire • Hémorragie digestive échec traitement endoscopique• Cirrhose avec petit CHC

Donneur en mort encéphalique ou donneur vivant

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