LECTURA CRÍTICA: Systematic review of the impact of

beta blockers onmortality and hospital admissions in

heart failure

Ponentes : Callacná Ayquipa , Juan Fernando

Mendoza Suxe , Tatiana Liset

VII cicloEpidemiologia Médica

Escenario clínico …

Te llega a la consulta paciente de 55 años de sexo

masculino, portador de una insuficiencia cardiaca

congestiva cuya etiología es una miocardiopatía

dilatada. Su tratamiento habitual es sobre la base

de diuréticos, digoxina, un inhibidor de la enzima

convertidora y aspirina. El motivo de ingreso es

descompensación de su insuficiencia cardiaca.

Revisando detalladamente su examen físico y

exámenes complementarios te das cuenta que

no hay factores evidentes descompensantes.

Piensas que puede ser la progresión de su

enfermedad. Recuerdas que te comentaron que el

uso de betas bloqueadores, específicamente

Carvedilol podría mejorar la sobrevida de los

pacientes con insuficiencia cardiaca. Tienes esta

duda y decides averiguar si el Carvelidol mejora

la sobrevida de estos pacientes.

Pregunta PICO

P: Insuficiencia cardiaca congestiva por

miocardiopatía dilatada.

I: Carvedilol mas tratamiento convencional.

C: Tratamiento convencional

O: Mejorar la sobrevida de los pacientes con

insuficiencia cardiaca

¿En pacientes con insuficienciacardiaca congestiva pormiocardiopatía dilatada, el usode carvedilol comparado con eltratamiento habitual mejora lasobrevida?

Términos Desc

1: Insuficiencia cardiaca congestiva : hearth failurecongestive

2. Miocardiopatia dilatada : dilated miocardyophaty3:Tratamiento habitual :treatment o conventional

therapies4: carvedilol : carvedilol5:sobrevida : Survivorship or survival6. Mortalidad : mortality

Estrategia de Búsqueda

1) Hearth failure congestive AND

miocardiopathy dilated AND carvedilol

AND conventional therapies AND

survivorship.

2) Carvedilol AND Heart Failure

PubMed Clinical Queries

-Congestive Heart Failure AND (Carvedilol AND Survival) AND cardiomyopathy dilated

-Carvedilol AND Congestive Heart Failure AND Dilated Cardiomyophaty

-Carvedilol AND Heart Failure AND survival AND Dilated Cardiomyophaty

-Dilated cardiomyophaty AND (congestive heart failure AND carvedilol AND treatment

AND survival)

-systematic[sb] AND (congestive heart failure AND carvedilol AND treatment AND sur

-systematic[sb] AND (congestive heart failure AND carvedilol AND treatment AND

survival)

-(Medical Genetics[filter]) AND (congestive heart failure AND carvedilol AND treatment

AND survival)

-(Prognosis/Broad[filter]) AND (Congestive Heart Failure AND (Carvedilol AND Survival)

AND cardiomyopathy dilated)

PALABRA CLAVE : Carvedilol

•Revisiones sistemáticas

Nivel de evidencia : A Grado de recomendación: 1 a

http://eurjhf.oxfordjournals.org/content/3/3/351.full.pdf+html

RESUMEN

Los efectos beneficiosos de los betabloqueadores deben ser aplicados en una

prioridad para reducir el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca,

riesgo de muerte o discapacidad. Ante su bajo costo, la disposición de los

betabloqueadores es independiente de cualquier nivel socioeconómico del

paciente. Sin embargo, sólo el bisoprolol y el carvedilol se encuentran

dentro del petitorio nacional de medicamentos y el bucindolol no es

comercializado en el Perú. 2

Palabras clave: Carvedilol, betabloqueadores, falla cardiaca, supervivencia,

cardiomiopatía dilatada, tratamiento (fuente: DeCS)

ABSTRACT

The beneficial effects of beta-blockers should be applied in priority to reduce

hospitalization for heart failure, risk of death or disability. Given its low cost,

the provision of beta blockers is independent of socioeconomic status of the

patient. However, only bisoprolol and carvedilol are within the national drug

request and bucindolol is not marketed in Peru.

Keywords: Carvedilol, beta blockers, heart failure, survival or survivorship,

dilated cardiomyopathy, treatment (source: MeSH-NLM)

2 MINSA. Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales / Ministerio de Salud. Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas.

Lima: DIGEMID; 2010. p.63. disponible en http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/urm/RM062-2010-MINSA.pdf

CARÁTULA O PRESENTACIÓN:

Título descriptivo: El empleo de betabloqueadores

(carvedilol) reduce el riesgo de muerte.

Objetivo: Determinar si los betabloqueadores (carvedilol)

reducen la mortalidad e ingreso hospitalario en insuficiencia

cardiaca.

Conclusión: Los bloqueadores reducen la mortalidad y la

necesidad de ingreso hospitalario en insuficiencia cardíaca

de manera significativa. Todos los datos referidos sobre los

betabloqueadores empleados, a excepción del bucindolol

son aplicables en nuestro medio debido a su bajo costo y

disponibilidad.

Referencia bibliográfica del artículo:

Shibata MC, Flather MD, Wang D. Systematic review of the

impact of beta-blockers on mortality and hospital admissions

in heart failure. Eur J Heart Fail [Revista en Internet] 2001

Febrero [acceso 23 de junio de 2012]; 3 (3): 351-357.

Disponible en:

http://eurjhf.oxfordjournals.org/content/3/3/351.full.pdf+html

¿SON VÁLIDOS LOS

RESULTADOS DEL ESTUDIO?

¿La apreciación global se dirigió a unapregunta claramente enfocada?

Objetivo del articulo:

Proporcionar estimaciones másfiables sobre el impacto de los beta-bloqueantes sobre la mortalidad y losingresos hospitalarios en pacientescon insuficiencia cardíaca.

SI

•Los criterios de inclusión especificados ensayoscontrolados con placebo con asignación al azar o eldiseño de grupos paralelos. Se excluyeron losensayos que tenían un diseño cruzado.

Por diseño de los estudios

•Las comparaciones de los beta-bloqueantes orales ylos controles inactivos. Los estudios incluidos encomparación con bisoprolol, bucindolol,CARVEDILOL, metoprolol y nebivolol, en un ampliorango de dosis, con un placebo.

Por las intervenciones específicas

•Los criterios de inclusión especificados ensayos de los participantes coninsuficiencia cardíaca congestiva. El promedio de edad y fracción deeyección de los participantes en los estudios incluidos fueron 61,6 años y el26%, respectivamente. Aproximadamente el 4% de los participantes eranmujeres. La etiología de la insuficiencia cardíaca en los pacientes incluidos

fueron la enfermedad coronaria (52%), MIOCARDIOPATÍA NOISQUÉMICA DILATADA (33%), MIOCARDIOPATÍA

DILATADA IDIOPÁTICA (14%) y miocardiopatía hipertrófica(0,3%). La proporción de pacientes con clase funcional NYHA I, II, III y IVfue de 1,4, 28,3, 68,3 y 7,2%, respectivamente. Los diuréticos se lesprescribió el 91% de los pacientes, de conversión de angiotensinainhibidores de la enzima a 91%, la digital con el 62%, y vasodilatadores al26%.

Por lo participantes

•El resultado primario fue la mortalidad, pero los autores también se incluyeinformación acerca de ingreso en el hospital donde esté disponible. Seexcluyeron los ensayos si los datos de mortalidad no estabandisponibles. Los resultados reales en los estudios incluidos fueron todas lascausas de la mortalidad, hospitalización cardiovascular, por todas las causasingreso en el hospital, y el compuesto de mortalidad o ingreso hospitalario.

Por los Resultados

¿Los criterios de inclusión para seleccionar losartículos fueron apropiados?. SI

¿Es improbable que estudiosimportantes y pertinentes fueronomitidos?.

No Comentario del articulo:

la busqueda se realizo a traves MEDLINE de la BibliotecaNacional de Medicina, Bethesda, Maryland desde enero1998-enero 2000 con los bloqueadores beta "de las palabrasclave," ensayos clínicos "y" la insuficiencia cardiacacongestiva ". Además, los informes de resumen de lasreuniones de cardiología sobre insuficiencia cardíacaprincipalmente y se realizaron búsquedas manuales en 1996hasta 2000. Los autores también comprobaron quepreviamente publicados meta-análisis había cubierto todoslos ensayos aleatorios publicados entre 1975 y 1997,mediante la repetición de la búsqueda de enero 1970 adiciembre de 1999.

Los autores no indican cómo los artículos fueronseleccionados para la revisión, o cuántos de los revisoresrealizaron la selección.

No se documento sesgo de publicación .

¿Se estimó la validez de los estudiosincluidos?.

Comentario del articulo:

Los autores no indican la evaluación de la validez.

Fundamento: Para evaluar la validez de los estudios incluidos.

Se debe de evaluar la calidad de los estudios conestándares metodológicos

No se puede

saber

¿Fueron reproducibles las evaluacionesde los estudios?.

Los autores no especifican cómo los

datos se extrajeron de la revisión, o

cuántos de los revisores realizaron la

extracción de datos.

No se puede saber

¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

¿Fueron similares los resultados de un estudio a otro?.

Se evaluó la heterogeneidad mediante laestadística de chi-cuadrado, con un P <0.10 ; además se empleo dos test paraevaluar heterogeneidad entre los trabajosincluidos aplicando el modelo MantelHaenszel para trabajos de efectos fijos ymodelo Der Simonian y Laird para trabajosde efectos aleatorios mostrando noheterogeneidad significativa.

SI

¿Cuáles son los resultados globales de la revisión de conjunto?.

Para el efecto de los beta-bloqueantes en la mortalidad por cualquier

causa, la OR fue de 0,65 (intervalo de confianza del 95%, IC: 0,57,

0,74, p <0,00001). La heterogeneidad entre estos 14 ensayos no fue

significativa (ji cuadrado 8,44 gl = 13, P = 0,81).

Para el efecto de los beta-bloqueantes en la hospitalización, la OR fue

de 0,63 (IC 95%: 0,56-0,71, p <0,00001). Para estos 13 ensayos, de

chi-cuadrado fue 5,00 (df = 12, P = 0,95).

Para el efecto de los beta-bloqueantes en el punto final combinado de

mortalidad por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia

cardiaca, la OR fue de 0,68 (IC 95%: 0,61 - 0,65, p <0,00001). Para

estos 9 ensayos, chi-cuadrado fue 5,22 (gl = 8, p = 0,73).

- Para el efecto del carvedilol en la mortalidad por cualquier causa, la OR fue de 0.48 (ver anexos)

- Para el efecto del carvedilol en la mortalidad e ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca, la OR fue de 0.52 (ver anexos)

- El efecto de los betabloqueadores se asocia con la mortalidad variando según

el fármaco utilizado.

¿Cuán preciso fueron los resultados?

Para el efecto de los beta-bloqueantes en la mortalidad porcualquier causa, la OR fue de 0,65 (intervalo de confianza del95%, IC: 0,57, 0,74, p <0,00001).

Para el efecto de los beta-bloqueantes en la hospitalización, la ORfue de 0,63 (IC 95%: 0,56, 0,71, p <0,00001).

Para el efecto de los beta-bloqueantes en el punto final combinadode mortalidad por cualquier causa u hospitalización porinsuficiencia cardiaca, la OR fue de 0,68 (IC 95%: 0,61 a 0,65, p<0,00001).

SI fueron

precisos IC :

95 %

¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN LA ASISTENCIA

DE MIS PACIENTES?.

¿Pueden aplicarse los resultados a la asistencia de mis pacientes?.

SI

Para el efecto de losbeta-bloqueantes enla mortalidad porcualquier causa, la ORfue de 0,65 (intervalode confianza del 95%,IC: 0,57 - 0,74, p<0,00001).

No existeheterogeneidadsignifica entre losresultados.

Estudios sobre Carvedilol aumentaron el impacto que tienen

los betabloqueantes sobre la mortalidad y la necesidad de

hospitalizaciones.

¿Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes?

SI

Resultados clínicamente significativos para un

paciente:

MORTALIDAD

RECAIDAS (NECESIDAD DE INGRESO

HOSPITALARIO )

¿Compensan los beneficios, los riesgos y los costos?.

SI

COMENTARIO DE LA LECTURA:

Se afirma que los efectos de los beta bloqueadores parareducir la mortalidad y la necesidad de ingreso hospitalariopor insuficiencia cardiaca son significativos. Estos beneficiosdeben ser implementados como una prioridad, ya que estetratamiento es de bajo costo y la insuficiencia cardíacaconlleva un alto riesgo de muerte y discapacidad.

CONCLUSIÓN

A propósito de un caso de un paciente con

insuficiencia cardiaca congestiva por miocardiopatía

dilatada, el uso de carvedilol comparado con el

tratamiento habitual mejora la sobrevida; se concluye:

Los betabloqueadores (carvedilol) reducen la

mortalidad e ingreso hospitalario en insuficiencia

cardiaca.

BIBLIOGRAFÍA:

Shibata MC, Flather MD, Wang D. Systematic review of the impact of beta-

blockers on mortality and hospital admissions in heart failure. Eur J HeartFail

[Revista en Internet] 2001 Febrero [acceso 23 de junio de 2012]; 3 (3): 351-357.

Disponible en: http://eurjhf.oxfordjournals.org/content/3/3/351.full.pdf+html

MINSA. Petitorio Nacional de Medicamentos Escenciales / Ministerio de Salud.

Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Lima: DIGEMID; 2010.

p.63. disponible en http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/urm/RM062-2010-

MINSA.pdf

DicksteinK,et al. Grupo de Trabajo de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de

la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008).Desarrollada en colaboración con

la HFA de la ESC y aprobada por la ESICM.Guía de práctica clínica de la

Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la

insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). RevEspCardiol. 2008;61(12):1329.e

-1329.e70-1329.e70.disponible en

http://www.secardiologia.es/images/stories/documentos/guia-icc.pdf

GRACIAS POR SU ATENCIÓN