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Dr. Felipe ZapataPresentada en el I Simposio Anual de Residentes de Medicina de Urgencias - Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, DC - Dic 1 y 2 de 2011
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Felipe Santiago Zapata Aristizábal
Residente de III año
Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
CONTENIDO
Introducción
Epidemiología
Cambios fisiológicos
Evaluación y manejo
Causas específicas
Manejo de hemoderivados
Otros agentes hemostáticos
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
• 1500 mujeres embarazadas mueren diariamente
• 536.000 muertes en 2005
• Disminuir mortalidad materna es una de las metas del milenio
• 2015 disminuir las tasas de mortalidad en 75%.
INTRODUCCIÓN
Definición
• Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo de parto
EPIDEMIOLOGÍA
• Sangrado en etapa tardía del embarazo se asocia con alta morbimortalidad materno fetal
• Causa 25% de las muertes maternas
• Hemorragia obstétrica en 5-6% de todos los embarazos
• Incidencia en aumento
– Mujeres con mas factores de riesgo
Obstetric emergenciesAnesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
Consideraciones antes de empezar
• Fisiología materna preparada para la hemorragia
• Aumento volumen sanguíneo (6L)
• Estado hiper coagulable
• Flujo sanguíneo uterino 600 a 900 ml/min
• Pobre estimación de las pérdidas sanguíneas
• Signos vitales maternos permanecen estables hasta perder 30% del volumen sanguíneo
• Taquicardia a menudo se atribuye a otra causa
• Susceptibilidad a desarrollar CID
Obstetric emergenciesAnesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
Antes de empezar..
• La identificación adecuada del problema permite realizar intervenciones oportunas
• Complicaciones fetales: prematuridad y muerte.
• Diferenciar las causas placentarias no es la prioridad en urgencias, los mas importantes es determinar y mantener la estabilidad materna y fetal.
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Evaluación
Obstetric emergenciesAnesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
Evaluación rápida y signos de alarma
• Hipotensión
• Taquicardia materna
• Signos de choque
• Monitoria fetal
Obstetric emergenciesAnesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
Manejo de la hemorragia anteparto
• Similar sin importar la etiología
• Cuantificar la pérdida de sangre es importante pero inexacta y además puede subestimarse por sangrados ocultos
FAST
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Laboratorio
• Basales– Hematocrito
– Plaquetas
– Fibrinógeno
– Tiempos de coagulación
– Hemoclasificación
– Monitoreo fetal• Desaceleraciones o perdida de la variabilidad pueden mejorar con la
reanimación
• El estado fetal no tranquilizador persistente debe manejarse con cesárea urgente sin establecer la causa del sangrado
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Causa de hemorragia del III trimestreCAUSA NO PLACENTARIA CAUSA PLACENTARIA
Desprendimiento del tapón
mucoso
Placenta previa
Neoplasia cervical Abruptio de placenta
Cervicitis Vasa previa
Trauma canal del parto Tumores placentarios
Infección o cuerpo extraño
vaginal
Placenta previa
22 – 31% 12% 37-55%
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Placenta previa -Importancia
Morbilidad asociada con la placenta previa
Riesgo relativo
Sangrado anteparto 9.8
Necesidad de histerectomía
33.2
Sangrado intraparto 2.4
Sangrado posparto 1.8
Necesidad de transfusiones
10
Septicemia 5.5
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41
Mortalidad materna 0.03%
Morbilidad perinatal
Parto pretermino
Placenta previa –Epidemiologia
• 0.5% de todos los embarazos
• La incidencia de placenta previa aumenta:
Factores de riesgo
HTA crónica
Multiparidad
Gestación múltiple
Edad
Tabaquismo, cocaina
Curetaje uterino
Cesáreas previas
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41
4% 1 cesárea44% para 4 cesáreas
Placenta previa –Presentación clínica
• Hallazgo ecográfico incidental en el segundo o III trimestre
• 4% de los estudios ecográficos entre la semana 20-24
• 0.4% en embarazos a termino
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Placenta previa
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Placenta previa síntomas
Sangrado vaginal en el segundo o tercer trimestre
A menudo luego de una relación sexual
No doloroso
Sangrado centinela
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41
• Mujer asintomática en quien se detecta placenta previa 18-23 semanas ?
– Continua normal su vida
– Evaluación ecográfica semana 28
• Persiste placenta previa
– Evitar relaciones sexuales
– Evitar tampones
– Consultar ante cualquier sangrado
Placenta previa -Tratamiento
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Morbimortalidad neonatal dependiente de la prematurez. Manejo expectante
Placenta previa -Tratamiento
• Sangrado antes de la semana 32– Evaluar impacto hemodinámico– Soporte transfusional– Determinar estado fetal– Esteroides 24-34 semanas desde el ingreso– Sin sangrado por 48 horas continua manejo expectante– Tocolíticos para prolongar la gestación
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
• Placenta previa a la semana 36
• No sangrado– Amnocentesis para
determinar maduración pulmonar
VÍA DEL PARTO Previa completa o parcial: Cesárea
electiva
Distancia 2 cm al OCI: parto vaginal
Distancia entre 1 y 2 cms se puede intentar parto vaginal si hay disponibilidad de cesárea emergente
Placenta previa -Tratamiento
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Placenta previa -Tratamiento
Paciente con un episodio de sangrado
• Manejo ambulatorio
– Permanece estable por 48 horas
– Bienestar fetal
– Fácil acceso a servicios de salud
• Cerclaje
– Aun no es aceptado como método de tratamiento
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41
• Paciente con cesárea previa
– Doppler placentario
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41
Manejo de la placenta previa con sangrado
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Epidemiologia
• Causa mas frecuente de sangrado grave
• 1% de los embarazos
• Mortalidad neonatal 10-30%
• 50% ocurren antes de la semana 36
• Incidencia en aumento
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo, cocaína o anfetaminas
Abruptio en embarazo previo
Hipertensión crónica
Preeclampsia
Trombofilias
Trauma abdominal
Fibrosis uterina
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Sangrado vaginal
• Dolor lumbar
• Dolor a la palpación abdominal
• Estrés fetal
• RCIU
• Parto pretermino
• Muerte fetal
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
ULTRASONIDO
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
TRATAMIENTO
• Empírico
• Estabilización hemodinámica de la madre
• Evaluar el bienestar fetal
• Demora en el diagnóstico y manejo puede ser fatal para el feto– 30% de las muertes neonatales ocurren en las primeras 2 horas
• El tratamiento no requiere confirmación ecográfica
Obstetric emergenciesAnesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
TRATAMIENTO
• La estabilización de la madre requiere evaluación seriadadel hematocrito y determinar si existe coagulaciónintravascular diseminada (10%).
• Los tocolíticos están contraindicados a menos que elabruptio sea leve y la edad gestacional inferior a 24semanas y solo se usan mientras se obtiene lamaduración fetal.
• Estado fetal no tranquilizador es indicativo de cesáreaObstetric emergencies
Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.
TRATAMIENTO
• Ocasionalmente el abruptio ocurre en el segundo estadio del trabajo de parto y se puede intentar parto vaginal
• Si se presenta la muerte fetal la meta es el parto vaginal
• Mujeres con abruptio crónico requieren seguimiento ecográfico por la posibilidad de insuficiencia útero placentaria
Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
VASA PREVIA
EPIDEMIOLOGIA
• Poco frecuente– Incidencia 1 en cada 2500
embarazos
• Las intervenciones oportunas son esenciales para la sobrevida fetal
• Mortalidad entre el 33 y 100% dependiendo de la ruptura
Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Factores de riesgo
• Placenta previa
• Fertilización in vitro 1 en cada 200
• Placentas bilobuladas
Diagnóstico antenatal
• Ultrasonido
• Palpación de vasos fetales en el examen vaginal
• Sangre fetal en el trabajo de parto
• 90% de los casos presentan factores de riesgo
• Mujeres de alto riesgo deben realizarse ecografía Doppler en el segundo trimestre (VPN 100%)
• Esteroide semana 28-32 y cesárea electiva (sobrevida fetal 97% vs 44%)
Guidelines for the Management of Vasa Previa.J Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748–753
Clínica
• Hemorragia súbita al momento de ruptura de membranas
• Rara vez se pueden palpar vasos en las membranas lo que contraindica la RAM
• Sangre fetal, rápida exanguinacion– Volumen circulante del feto aproximadamente 250 ml
– Pérdida de 100 ml es suficiente para cuásar choque y muerte.
– FCF con patrón sinusoidal
Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.
Manejo
• El estado fetal es determinante en el manejo
• No requiere estudio confirmatorio
• Dx antenatal que presenta REM o inicia trabajo de parto debe ser llevada a Cx de manera urgente.
• Sospecha, determinar el estado fetal y estudio de Hbfetal.
• Estudio de Hb fetal: pruebas rápidas no disponibles por la baja frecuencia de la enfermedad.
Guidelines for the Management of Vasa Previa.J Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748–753
VASA PREVIA
• No existen estrategias para prevención primaria
• Si se detecta antenatal se debe realizar cesárea electiva, incluso se recomienda antes del termino.
• El tamizaje es con ultrasonido + doppler
• Entidad rara no justifica realizar tamizaje
Guidelines for the Management of Vasa Previa.J Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748–753
QUE DEBEMOS HACER EN URGENCIAS
HEMODERIVADOS
• Hemoclasificación y pruebas cruzadas pueden tardar hasta 60 minutos
• Transfusión emergente: Tipo O Rh negativo
• Paquete de transfusión masiva
Blood Product Replacement.CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010.
Volume 53, Number 1, 196–208
CUANDO TRANSFUNDIR ?
• Decisión clínica
Blood Product Replacement.CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010.
Volume 53, Number 1, 196–208
Siempre con Hb < 6
Umbral Hb 7-8
DERIVADOS SANGUINEOS
• Plaquetas
– Siempre < 50.000
– Sangrado difícilmente controlable 50.000 y 100.000
• Plasma fresco congelado
– TP- INR > 2 veces el límite superior
– TTP > 1.5 veces el límite superior
• Croprecipitado
– Fibrinógeno menor 100mg/dL
Blood Product Replacement.CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010.
Volume 53, Number 1, 196–208
OTROS AGENTES
• FACTOR VII
– 50-100 mcg/kg en 30 min
– Repetir a las 2 horas
• ACIDO TRANEXÁMICO
Blood Product Replacement.CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010.
Volume 53, Number 1, 196–208
CONCLUSIONES
Conocer las cuasas
Determinar edad gestacional
Bienestar fetal
Accesos venosos
Infusores
Banco de sangre
Quirófano
GRACIAS …
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