Upload
tevfik-yoldemir-md-bba-msc
View
62
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
02.12.2016
1
MENAPOZ DÖNEMİ SORUNLARINA YAKLAŞIM
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Sunum Akışı
� Yaşa bağlı sorunlar
� Urogenital sorunlar
� Cinsel sorunlar
� Hafıza ve ruh hali sorunları
� Kardiovaskuler hastalık
� Kanser ilişkisi
� Kemik erimesi
02.12.2016
2
Menopause
Ateş Basması � Kadınların %75
� En yaygın oldukları dönem postmenapozal ilk 2 yıldır.
� Bazı kadınlar sıcak basmasını 10 veya daha fazla sene yaşasalar da çoğunda 6 aydan 2 yıla kadar sürer.
� %25-30 semptomlar >5 yıl
� 10 dakika sürer (ortalama 4 dak)
� Sıklığı 1-2 saatte bir ile haftada1-2
� Santral hipotalamik “thermostat”ın ani düşmesi
� Ooferektomize kadınlarda daha sık ve yüksek şiddette
02.12.2016
3
� Yüksek vücut kitle endeksi (27kg/m2) bu artmış sıklıkla ilişkili görünmektedir.
� Premenstruel şikayetlerin varlığı perimenapozal kadınlardaki sıcak basmalarıyla anlamlı olarak ilişkilidir.
� Sigara içimi, düşük sosyoekonomik durum, az fiziksel aktivite sıcak basmasının rölatif riskini arttırır.
Ateş Basması
sıcak basması ve anormal terlemelerin potansiyel nedenleri
ilaçlar
Tamoksifen
Raloksifen
Diltiazem
Amil nitrat
Nikotinik asit
Levodopa
Bromokriptin
SSRI'lar
hastalıklar
Tiroid hastalıkları
Epilepsi
İnsulinoma
Feokromasitoma
Karsinoid sendromlar
Lösemi
Pankreas tümörleri
Otoimmün hastalıkları
Mast hücre bozuklukları
02.12.2016
4
Tedavi
� Hafif vazomotor semptomlarda ilk tedavi seçeneği, davranış değişikliği ve çevreye uyumu da içeren yaşam stili değişikliğidir.
� Vantilatör kullanmak, soğuk yiyecek ve içecek tüketmek sıcak basmalarını önlemekte yardım edebilir.
� Sıcak yiyecek ve içeceklerden, alkolden uzak durulmalıdır.
� Düzenli egzersiz ve sigarayı bırakma teşvik edilmelidir.
� Fazla kilolulara da kilo verme programı önerilmelidir.
Medikal tedaviler - Hormonal
� ET/EPT plaseboya göre sıcak basmalarının hem sıklığını hem de şiddetini anlamlı azaltmaktadır.
� Plaseboya göre şiddeti %87, sıklığı %77 rölatif olarak azalmıştır.
� ET/EPT dozu, uygulama yeri, yönetimi ve preparat çeşitlerinin semptomları geçirmede diğerlerine göre daha üstün olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır.
� EPT alanların %87.5u sıcak basmalarında rahatlama hissetmiştir.
� EPT grubunda gece terlemelerindeki rahatlama daha sık bildirilmiştir.
02.12.2016
5
Medikal tedaviler - Hormonal
� ET uygulama şeklinin tercihinde ana faktör kadınların seçimidir.
� Ancak transdermal yol, spesifik medikal koşullarda tercih edilerbilir. Trigliserit düzeyleri yüksek olanlara, DM, metabolik sendromu olan, malabsorbsiyon send, olanlara transdermal patch tercih edilebilir.
� 20mg/gün oral MPA , im MPA ( depo-provera) 150mg 1-3 ay ve oral megestrol asetat (megace 20mg/gün) ET kullanamayan semptomatik kadınlarda kullanılablir.
� Mikronize progesteron 200mg/gün
Medikal tedaviler - Hormonal
� düşük doz oral kontraseptifler kontrasepsiyonda ve sıcak basmalarını rahatlatmada yaygın olarak kullanılabilir.
� Perimenapozal kadınlarda 0.02 mg veya 0.03 mg etinilöstradiol içeren OKler vazomotor semptomları azaltmaktadır.
� OK kullanımının kontrendikasyonları; tromboembolik olay öyküsü, kardiyovaskuler hastalıklar, migren, hormon duyarlı karsinom, sarılık ve karaciğer hastalıklarıdır.
� >35 yaş sigara içenler de OC kullanmamalıdır.
02.12.2016
6
Antidepresan ajanlar
� Sıcak basmalarının tedavisinde venlafaksin 37.5 mg/gün başlanmalı ve sıcak basmaları azalmazsa 1 hafta sonra 75 mg/gün 'e çıkılmalıdır. Daha yüksekdoz kullanmanın anlamı yoktur.
� Kontrollü salınımlı günde 12.5 mg veya 25 mg paroksetin ve günde 20mg fluoksetinin sıcak basmalarında %50-60 azalma sağladığını göstermiştir.
� SSRI'lar yoksunluk sendromu semptomlarını minimalize etmek için tedricen kesilmelidir. Bunun için haftada dozun %25'i azaltılır.
Antidepresan ajanlar
� Gabapentin 300mg/gün ile başlayıp 3-7 günde 3x300mg e çıkılmalıdır. Somnolans ve baş dönmesi ana yan etkilerdir. Bu durumda gabapentine 1 haftadan fazla ara verilmelidir.
� Klonidin vazomotor semptomların tedavisinde günde iki kez 0.05 mg kullanılır. 2-4 haftada fayda görülemezse veya yan etkiler (baş dönmesi, ağızda kuruluk, konstipasyon) ortaya çıkarsa kesilmelidir
02.12.2016
7
vazomotor semptomların yönetimi
Müdahale tipi Müdahale Etkinin boyutu Kanıt düzeyi
Yaşam tarzı
değişiklikleri
Vücut ısısını azaltmak
Düzenli egzersiz
Sigarayı bırakma
Kontrollü nefes alma
↓
↓
?
↓
II-3
II-3
II-3
I
Reçete edilmeyen
tedaviler
Karayılan otu (cohosh)
kırmızı yonca kaynaklı
izoflavonlar
soy kaynaklı izoflavonlar
E vitamini
Progesteron kremi
Normal veya ↓
Normal veya ↓
Normal
↓
Normal
Normal
I
I
I
I
I
I
Reçeteli tedaviler:
Hormonal
Östrojen /Östrojen-Progesteron
tedavisi
Progestinler
Oral Kontraseptifler
↓↓↓
↓↓ - ↓↓↓
↓ - ↓↓
I
I
I
Reçeteli tedaviler:
Nono-hormonal
Venlafaksin
Paroksetin
Fluoksetin
Gabapentin
Klonidin
Bellergal
↓↓
↓↓
↓ veya Normal
↓ - ↓↓
↓
↓ - ↓↓
I
I
I
I
I
I
Uyku bozuklukları -1
� 40-55 yaş arasındaki multietnik topluluk bazlı bir çalışmada %38 oranda uyku bozukluğu olduğu gösterilmiştir.
� Yaşa göre en çok geç perimenapozal ve cerrahi menapozal grupta görülür.
� Uyku güçlüğü ile ilişkili diğer faktörler etnisite, eğitim, vazomotor ve psikososyal semptomlar, sigara, artrit, az fiziksel aktivite ve streste artıştır.
� Menapoz sırasında uyku apnesi ve insomnia olarak iki ana uyku bozukluğu meydana gelir.
� Hem uyku başlangıçlı hem de uykuya bağımlı insomnia, perimenapoz ve menapozda artar.
02.12.2016
8
Uyku bozuklukları -2
� Hormonal patternlerdeki değişikliklerin uykuyu etkilediği iyi bilinmektedir.
� Etki mekanizması belirsiz olsa da progesteronun anksiyolitik etkisi olduğu görülmektedir.
� Progesteronun ayrıca respiratuar stimulan olarak nefes almada da etkisi vardır.
� Östrojenin uyku latensini, uyanma sayısını , siklik spontan uyarılmaları azaltıcı ve toplam uyku süresini arttırıcı etkisi gösterilmiştir. Sıcak basmalarını önlemesine ek olarak, östrojenin uyku sırasında vücut ısısına anlamlı etkisi vardır.
İnsomnia sebepleri
Medikal durumlar
Depresyon
Nörolojik hastalıklar
Huzursuz bacak sendromu
Hipertiroidizm
Cushing sendromu
Aşırı aktif mesane
İlaçlar
Selektif serotonin geri alım
inhibitörleri - SSRI
Adrenerjik ajanlar
Kortikosteroidler
Gingko biloba
Ginseng
Stimulanlar
Sigara
Kafein
Alkol
Çikolata
02.12.2016
9
Uyku bozuklukları -Tedavi
� İdiopatik insomniadan yakınan kadınlarda uyku hijyeninin gelişimi ana tedavi olmalıdır. (örneğin karanlık ve sessiz bir oda)
� uzun dönem tedavide davranışsal terapi ilk seçenektedir. Uyku ritüelleri, rahatlama terapisi, bio-geri besleme ve kognitif terapiyi içerir.
� valerian fitoöstrojenler, St.John's vart içeren medikal olmayan tedaviler hafif uyku problemlerine yardımcı olabilir.
� Vazotor semptomlarla birlikte olan uyku bozukluğunda çoğu kadın için en uygun seçenek hormon terapisidir.
Kilo alımı
� Menapoz geçişi sırasında ortalama olarak 2.25-4.19 kg alınır. İleri yaşa kadar bazal metabolizma hızı azalır ve vücut ağırlığı artar.
� Hormon terapisinin kısa ve uzun dönem yönetiminin vücut kompozisyonu ve ağırlığı üzerine tespit edilebilir bir etkisi bulunmamaktadır
� Düzenli fiziksel aktivitenin kilo alımını ve bel çevresinde yoğunlaşmayı önlediği gösterilmiştir
� Menapozal geçişteki kilo alımının düşük yağlı diyet(%25 toplam yağ,%7 doymuş yağ ve 100mg diet kolesterol), ılımlı kalori kısıtlaması (1300 kcal/gün), tutarlı egzersiz artışı (1000-1500kcal/hf ) ile minimalize edilebildiği gösterilmiştir
02.12.2016
11
FDA önerisi
� Hormon tedavileri sadece orta ve şiddetli vazomotor semptomlarda kullanılmalıdır
� Mümkün olan en düşük doz ve en kısa süre
� İlk bir yılda venöz tromboz, inme ve KVH insidansı yüksektir.
Menopause:The Journal of NAMS vol13, No1, pp 130-138
ultra düşük doz östrojen ?
� ULTRA- Ultra Low dose Transdermal estRogen Assessment çalışması
� 417 kadın, yaş 60-80
� Bazal %16 sıcak basması, %32 vaginal kuruluk ve %34 uyku bozukluğu
� Bir yıl sonunda semptomlarda iyileşme yok
02.12.2016
12
Diğer seçenekler
� Klonidin (periferik vasküler reaktiviteyi azaltır)
� Antidepresanlar- fluoxetin, paroxetin vevenlafaxin
� Isoflavonlar – kırmızı yonca ekstresi, soya
� gabapentin
� Antidepresanlar sıcak basma sıklığını günde bir adet azaltır, benzer etki klonidin, vegabapentin ile
� Soya ve kırmızı yonca semptom azalmasında etkin değil
Alternatifler….
� Black cohosh - östrojenik. � Evening primrose oil – etkili değil� Dong quai� Ginseng� Melatonin
02.12.2016
13
Urogenital sorunlar
� Postmenopozal kadınlarda vulvovajinal atrofi, stres inkontinansı, urge inkontinans ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu gibi ürogenital şikayetler çok sıktır.
� ürogenital atrofi, yaşlanma ve menopozunun kaçınılmaz bir sonucu olsa da bu durum her kadında şikayete yol açmaz. Semptomatik olan kadınlarınsa çok az bir kısmında oluşan şikayetler ağır ve kroniktir.
� Postmenopozal kadınlara ürogenital yaşlanma semptomları sorulmalıdır. Çoğu kadın bu tarz şikayetlerini sorulmadan dile getirmemektedir
Urogenital sorunlar� 60 yaş veüzeri postmenopozal kadınlarda kültürle
kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu tahmini prevalansı %4-%15 tir.
� Postmenopozal kadınların %10-%30'unda üriner inkontinansın tüm formları tespit edilmiştir.
� Kaşıntı, dizüri, enflamasyon veya enfeksiyona bağlı vajinal akıntı diğer şikayetlerdir.
� Üriner semptomlarsa inkontinans, idrara sıkışma, idrar sıklığının artması, noktüri ve dizüridir.
� İnkontinans fiziksel aktiviteye veya idrara sıkışma hissine (urgency) bağlı olabilir ama sıkılıkla ikisine birden bağlıdır.
02.12.2016
14
Urogenital sorunlar� Inkontinansı olan kadında ilk değerlendirmede idrar
kültürünün ve rezidüel idrar hacminin belirlenmesi olmalıdır.(miksiyon sonrası veya pelvik USG ile)
� İdrar sitolojisi ve sistoskopi irritatif semptomları, rekürren enfeksiyonu ve inatçı hematürisi olan hastaları yapılmalıdır.
� ürodinamik test her zaman zorunlu değildir. Üriner semptomlar karışık olduğunda (hem stres hem urge inkontinansı olduğunda), geçirilmiş mesane boynu cerrahisi veya nöroljik semptomlar veya bulgular olduğunda düşünülmelidir.
� Stres inkontinansın cerrahi tedavisi planlandığında ürodinamik test teşhisin doğrulanması ve objektif bir post operatif takip yapılabilmesi açısından tavsiye edilir.
URGE ÜRİNER İNKONTİNANS TEDAVİSİ� Mesaneyi zamanında boşaltma, aşırı sıkışmadan
kaçınma ile sıvı ve kafein alımı kısıtlaması gibi yaşam tarzı değişiklikleriyle başarılı bir biçimde tedavi edilebilir
� İnatçı urge inkontinansı tedavisinde fonksiyonel elektrik stimulasyonu ve son zamanlarda kullanılan sakral sinir kökü modulasyonu başarılı olmuştur
� Farmakoterapi
02.12.2016
15
REKÜRREN ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU TEDAVİSİ� Profilaktik amaçlı günlük olarak bir kez düşük dozda
antibiyotik 3-6 ay boyunca baskılayıcı terapi olarak veya koitus sonrası tek doz olarak rekürren post-koital enfeksiyonu önlemek adına verilebilir. (Nitrafurantoin, TMP-SM ve norfloxacin)
Vulvovajinal Atrofi Tedavisi
� Sigara kullanımı ile vajinal atrofi arasındaki ilişki kesin olmasa da, sigaranın bırakılması birçok nedenden dolayı, tavsiye edilmelidir.
� Düzenli cinsel ilişki pelvik organların kanlanmasını arttırarak ürogenital atrofiden korur. Mastürbasyon da genital kan akımını arttırarak,menapozdaki kadınlarda, ürogenital sağlığın korunmasına yardım eder.
� Vajinal kayganlaştırıcılar ilişki sırasında anlık iritasyonu önlemek için kullanılabilir ancak uzun dönemde iyileştirici etkilerine dair bir kanıt bulunmamaktadır
� Eğer hormon tedavisin tek nedeni vajinal atrofiyse, vajinal östrojen tedavisi daha uygundur.
02.12.2016
16
Cinsel sorunlar� Serbest testosteron ya da total testeron sevyesinin cinsel
fonkisyonla ilişkili olduğuna dair az kanıt vardır.
� Testosteronun serum seviyesi intraselüler testeronun üretimini yansıtmaz
� Premenapoz kadınlar ile postmenapozal kadınlar karşılaştırıldığında total testosteronun artabildiği ve serbest testosteronda minimal değişiklikler olduğu gözlenmiş.
� Adrenal androjen öncü maddelerin azalmasına bağlı yaşla birlikte intraselüler testosteron üretim seviyesinin azaldığı izlenmiştir.
� SHBG’nin de tipik olarak postmenapoz kadınlarda yüksek seyrederken obezite mevcudiyetinde daha az yükseldiği görülmüş.
Cinsel sorunlar� Kadınların cinsel problemlerinin altında yatan
medikal etyolojik faktörler depresyon, yorgunluk, cinsel aktiviteyi negatif etkileyen ilaçlar (SSRI gibi) GnRH agonistleri, narkotikler, endokrin faktörlerden tiroid, östrojen, androjen, prolaktin bozukluklarıdır.
� Ayrıca çocuklukta veya ergenlikte duygusal veya cinsel istismara maruz kalmak, özgürlük, güven eksikliği gibi problemler de cinsel sorunlara yol açar.
� östrojen eksikliği seksüel motivasyonu azaltır. östradiol aktivitesini arttırdığından dolayı androjen desteği faydalı olur.
� Oral östrojen tedavisi alan birçok kadında cinsel aktivite östradiol seviyelerinden etkilenmez
02.12.2016
17
Cinsel sorunlar
� Uyarı ve istek azlığı olan kadınlarda sık sık depresyon öyküsü vardır.
� Kadının mental sağlığı ve kendine güveni tedavide çok önemlidir. Geçmişteki kötü cinsel deneyimler, cinsel istismar uyarılmayı azaltır. Partnerindeki erektil fonksiyonların çözülmesi de kadının şikayetlerini azaltır.
� Testosteron tedavisinden önce intra-personal ve inter-personal problemler araştırılmalıdır.
� Transdermal uygulanması daha güvenilir bulunmuştur.
Cinsel sorunlar
� Oral ve IM formlarında testosterone fizyolojik seviyenin üzerindedir.
� Günde 1.9 mg testosteron jeli veya 300 mikrogram testosteron patch
� Östrojen alan cerrahi menapoz hastalarında düşük arzu varsa düşünülebilir.
02.12.2016
18
Cinsel ağrının yönetimi� Vajinal tablet ya da vajinal krem gibi lokal östrojen
formülleri ya da 12 hafta boyunca östrojen salınımı yapan vajinaya yerleştirilen slikon halkalar tedavide kullanılır.
� Kronik disparüni hastada uyarılma kaybına neden olur, eğer ilişkide ağrı devam ederse ilişkinin herhangi bir evresinde cinsel istek kaybına yol açabilir.
Ruh durumu ve Hafıza
� Perimenopoz süresince en çok rastlanılan ruh hali semptomları; irritabilite, motivasyon veya enerji eksikliği, uyku ve konsantrasyonda düşme olarak sayılabilir.
� Bu semptomların östradioldeki dalgalanmalarla ilişkilendirilmesine rağmen, alternatif açıklamalar da getirilmiştir.
� Depresif semptomların primer olarak vazomotor semptomlarla (domino teorisinin klinik uygulaması) ilişkili uyku bozukluklarının bir sonucu olduğu ve sekonder olarak yaşam tarzı ve diyet gibi psikososyal ve kültürel faktörlerin bir sonucu olduğu farzedilmiştir.
02.12.2016
19
Depresif Kadınlarda östrojen� Perimenapozal periyod süresince depresyon
geliştirmenin risk faktörleri; depresyon hikayesi, kötü fiziksel sağlık, yaşam stresörleri (işsizlik sosyal destekte eksiklik), cerrahi menapoz hikayesi ve uzun perimenapozal dönüşüm olarak sayılabilir.
� Östradiol perimenapozal dönemde depresif bozuklukları tedavide efektiftir.
� Östrojenin antidepresan etkisinin, vazomotor semptomların azalması ile ilişkili etkilerden bağımsız
� Depresif postmenapozal kadınlarda östrojenin yararlı etkisi gösterilememiştir.
Östrojen ve Kognisyon� Östrojenin spesifik kognitif bölgeleri (verbal hafıza ve
seçilmiş yönetici kognisyonlar: dikkat, akıl yürütme, motor hızı ve verbal fonksiyon) geliştirebileceği gösterilmiştir.
� HT’nin etkileri menopoz tipine (cerrahi veya doğal), terapötik girişim kullanımı (östrojen ve/veya progestin) , uygulama şekli (transdermal, oral, intramusküler), dozaj ve süresi, perimenapozal veya menapozal semptomların varlığı veya yokluğuna bağlı olarak değişebilir.
02.12.2016
20
Alzheimer Hastalığı’na karşı Östrojen
� Alzheimer’lı kadınlarda östrojenin hastalığın seyrini yavaşlatmada veya kognitif sonuçları geliştirmede etkisi yoktur.
Progestinler, Testesteron, Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri
� Bir çalışmada kombine östrojen ve androjen tedavisinin kognitif fonksiyonlar üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir, fakat bu durum direkt androjene bağlı bir etki ya da testosteronun östrojene aromatizasyonu sonucu oluşan bir etki olup olmadığı saptanamamıştır.
� günde 120mg raloksifen kullanımının postmenopozal kadınlarda kognitif fonksiyonlarda bozulma riskini azalttığı saptanmıştır
02.12.2016
21
Kardiovaskuler hastalık� Estrojenin kardiyovasküler sistem üzerinde hızlı ve uzun
dönem etkileri bulunmaktadır.
� Hızlı etkiler non-genomiktir ve vazodilatasyona neden olur.
� Uzun dönem etkileri genomiktir, estrojen reseptör aracılıdır ve vasküler hasara cevabı ve atereskleroz oluşumunu etkiler.
� Estrojen kardiyoprotektif etkisini LDL kolesterolu azaltarak, HDL kolesterolu arttırarak, LDL oksidasyonunu engelleyerek, endotel fonksiyonunu arttırarak, Lp(a), fibrinojen, PAI-1 sevilerini azaltarak gerçekleştirir.
Kardiovaskuler hastalık
� İnflamasyon ve tromboz üzerindeki fizyolojik etkilerinden dolayı inme ve venöz tromboembolizm riskinde artış gözlenmiştir.
� Oral hormonal tedaviye zıt olarak transdermal östrojen tedavisinin inflamasyon ve tromboz markerları üzerine belirgin bir etkisi yoktur.
� Hormonal terapi koroner arter hastalığını önlemez fakat postmenapozal kadınlarda tedavinin ilk yılında koroner arter hastalığı riskini arttırmaz.
02.12.2016
22
Kardiovaskuler hastalık
� Randomize çalışmalardan yapılan meta analizde Hormon tedavisinin kullanımı total inme üzerine daha kötü sonuçları olduğu bildirilmiştir.
� Biyokimyasal veriler ve bazı klinik çalışmalar transdermal östrojen tedavisinin oral tedaviye göre daha az tromboz riski taşıdığını göstermiştir.
� Hormonal tedavi özellikle risk faktörü taşıyan postmenapozal hastalarda inme ve tromboemboli riskini arttırır.
Kardiovaskuler hastalık
� SERM ler estrojen reseptörüne bağlanan ve hedef dokuya göre estrojen agonistik veya antagonistik etki sağlayan non hormonal ajanlardır.
� Raloxifen kardiyovasküler hastalıkta artışa neden olmamıştır. Venöz tromboemboli riski oral östrojeninkine benzerdir.
02.12.2016
23
Endometrium Kanseri � Endometrıum kanseri sonrası hormon tedavisi alan
hastalarda nüks riski artar. Hormon tedavisi düşük risk grubunda ( evre 1 ,grade 1 ve 2 histoloji ve %50den az invazyona sahip olanlarda) kullanılabilir.
� Östrojen hastaya postop dönemde mobilize olduktan sonra başlanır. Bu hastalara rejime progesteron eklenmesi konusunda henüz bir karara varılamadı.
Meme kanseri
� Atipik hiperplazili benign meme hastalıkları olanlarda hormon tedavisi sonrası risk 1.8 kat artarken atipik hiperplazili benign meme hastalığı olanlarda meme kanseri gelişme riski 3,6 oranında artar.
� Önceden OK kullanımı hormon tedavisine bağlı meme kanseri riskini arttırmaz.
� 1.derece akrabasında meme kanseri hikayesi 2 ila 4 kat meme kanseri olma riskini arttırır. Hormon tedavisi alması meme kanseri riskini arttırmaz.
� Hormon tedavisi, meme ve over kanseri riski olanlarda profilaktik ooferektomi sonrası verilebilir.
02.12.2016
25
Meme kanser skoruna göre yaklaşım
www.yoldemir.com
Gail modeline göre meme kanseri rölatif risk (RR)
02.12.2016
26
Osteoporozis
� > 50 yaş 1/2 kırık riski
� Menapoza yakın 5-7 yıl arasında kemik kütlenin %20si kaybolabilir
� Kalça kırık riski > bir kadının tüm yaşamı boyunca kombine meme, yumurtalık ve endometrial kanser riski
� >50 yaş, bir yıllık mortalite oranı %24
Risk faktörleri
� YAŞ
� Etnisite
� Önceki kırık öyküsü
� Erken menapoz
� Glukokortokoid tedavi
� Aile öyküsü
� Vücut şekli
� Tütün
� Uzun süreli immobilizasyon
� Aşırı alkol
� Düşük kalsiyum alımı
02.12.2016
27
WHO tanımlaması
Diagnostikkategori
T Skoru KMY
NORMAL > -1 1 standard deviasyon içinde
Osteopenik -1 to -2.5 1 - 2.5 SD aşağı
Osteoporotik <-2.5 >2.5 SD aşağı
Şiddetli Yukarıdaki artı kırık
>2.5 SD aşağı
Neurodiagnostic PSC 2001-06 Copyrighted
DEXA Scan
02.12.2016
28
Kimlere test yapılmalı?
� ACP, NAMS, AACE, NOF farklı rehber kitaplar
� 65 yaş ve üzeri tüm kadınlar
� Kırığı olan Postmenopozal kadınlar
� Medikal nedenli kemik kaybı
� +/- ek risk faktörleri olan genç postmenopozal kadınlar
Pyramidal approach to treatment of bone disease (Bone Health and Osteoporosis: A Report from the
Surgeon General)
İlaç tedavisiAntiresorptiflerve anabolikler
İkincil nedenler(ilaç ve hastalıklar)
Yaşam şekli değişiklikleri(beslenme, fiziksel aktivite,
ve düşmeden korunma)
02.12.2016
29
Tedavi
� Fiziksek aktivite
1. Kilo ile
2. Ağırlıkla çalışma
� Kalsiyum / Vitamin D
Kullanım Doz
Ca >50 1000mg,
1500mg
Vitamin D Çoğu kadın ve erkek
Günde
400-
800 IU
Tedavi Seçenekleri
� Bisphosphonatlar– Alendronate
– Risedronate
– Ibandronate
� Rölatif riskte %36 % azalma
� En fazla etki bilinen omurga kırıkları olan kadınlarda� Raloxifen
– 60 mg / gün– Osteoporoz önleme ve tedavisinde– Vertebra kırıklarında %30-50 azalma– Meme kanser riskinde azalma– KV risk ve pıhtılaşmada artış
� Teriparatide– 20 ug günlük enjeksiyon
02.12.2016
30
Kardiovaskuler hastalık
� Yüksek, orta, düşük ve optimal risk grupları
� Motive hastalar için birçok değiştirilebilir risk faktörü var
Risk belirleme ve önleme
� Sigarayı bırakma
� Fiziksel aktivite /kardiak rehab
� Lipid düşürme
� Optimal KB kontrol
� Kilo koruma
� Aspirin, beta blokerlerve ACE
� +/- aspirin
� Uygun risk faktörlerini tedavi et
02.12.2016
35
KEE+P vs KEE
Kırık(RR veya HR (%95 GA)
Bölge USPSTF WHI HERS
Hip 0.76 (0.56-1.01) 0.66 (0.33-1.33) 1.61 (0.97-2.66)
Wrist 0.44 (0.23-0.84) NA 1.00 (0.65-1.53)
Vertebral 0.60 (0.36-0.99) 0.66 (0.32-1.34) 0.89 (0.53-1.50)
Total 0.73 (0.56-0.94)
(vertebra dışı)
0.76 (0.63-0.92) 1.07 (0.89-1.29)
02.12.2016
36
Kolorektal kanser(RR veya HR (%95 GA)
Bölge USPSTF WHI HERS
kolonkanseri 0.80 (0.74-0.86) 0.63 (0.32-1.24) 0.82 (0.46-1.47)
Geçmişte kullanmış – kolon kanseri 0.80 (0.74 - 0.86)
Geçmişte kullanmış - rektal kanser 0.81 (0.72 - 0.92)
Halen kullanan- kolorektal 0.66 (0.59 - 0.74)
Am Jour Med 1999;106(5):574-82.
Kolorektal Kanser
02.12.2016
37
Kardiovaskular Olaylar(RR veya HR (%95 GA)
Sonuç USPSTF WHI HERS
2˚ önleme
KV olaylar
0.91 (0.67-1.33) 1.29 (1.02-1.63) 0.97 (0.82-1.14)
İlk yılda KVH
NA 1.78 1.51 (1.00-2.27)
İnme(RR veya HR (%95 GA)
Sonuç USPSTF WHI HERS
İnme 1.12 (1.01-1.23) 1.41 (0.86-2.31) 1.09 (0.88-1.35)
02.12.2016
38
Venöz Tromboembolizm(RR veya HR (%95 GA)
Sonuç USPSTF WHI HERS
VTE tüm 2.14 (1.64-2.81) 2.11 (1.26-3.55) 2.06 (1.26-3.36)
VTE ilk yıl
3.49 (2.33-5.59) 3.60 (no CI) 3.28 (1.07-10.1)
Meme Kanseri(RR veya HR (%95 GA)
Sonuç USPSTF WHI HERS
Meme kanseri (<5 yıl)
1.0 to 1.14 NA 1.38 (0.82-2.31)
Meme kanseri (5 veya daha uzun)
1.23 to 1.35 1.26 (1.00-1.59) 1.27 (0.84-1.94)
(tümçalışmalar)
02.12.2016
39
Meme kanseri insidansı51 vaka-kontrol çalışması
Kullanan 1.21 (p<0.001)
Kullanmış 1.14 (p<0.001)
Uzun süre (>5 yıl) 1.35 (1.21 - 1.49)
9 RKÇ
Kullanmış 0.85 (0.38 - 1.89)
Lancet 1997;350:1047-1059.BMJ 1997;315:149-53.
Kolesistit(RR veya HR (%95 GA)
Sonuç USPSTF WHI HERS
(biliary tract surgery)
(<5 yıl) 1.8 (1.6-2.0) NA 1.39 (1.00-1.93)
(5 veya daha fazla yıl)
2.5 (2.0-2.9) NA 1.44 (1.10-1.90)
(tüm çalışma)
02.12.2016
40
Ovaryen Kanser
� 5 meta-analiz ve 15 vaka-kontrol çalışma: belli etki yok
� 2 prospektif kohort çalışma : hafif artmış risk E (RR 1.2-1.6), uzun süre kullanımla artmış risk (RR 2 to 3).
� Bir çalışma yüksek risk E > EP.
Progestin ve Doz etkileriUSPSTF Derlemesi
Sonuç Progestin Doz
Kırıklar;
Kemik yoğunluğu
NA;
Benzer cevap
NA;
Doza bağlı cevap
Kolon kanseri NA NA
Demens NA NA
02.12.2016
41
Progestin ve Doz etkileriUSPSTF Derlemesi
Sonuç Progestin Doz
KKH NA NA
İnme NA NA
VTE NA Muhtemel doza bağlı cevap
Meme kanseri Artmış risk NA
Kolesistit NA NA
0
10
20
30
40
50
60
Hip Vert ColonKalça Kırığı Omurga Kırığı Kolon kanseri
HRT faydaları(10,000 Kadında yılda 65-74 Yaş arası)
9 574
346
USPSTF
WHI
5 6
02.12.2016
42
0
10
20
30
40
50
60
CAD Stroke VTE Breat Cholecys
KKHMeme kanseri
VTE İnme Kolesistit
HRTnin yolaçtığı olaylar(10,000 Kadında yılda 65-74 Yaş arası)
7 1.5 12
53.5
30 8
USPSTF
WHI
188
HT doz önerileri
02.12.2016
43
Standard ve düşük doz östrojen Tedavileri(menapozal semptomlara yönelik)
Konjuge ekinin östrojen 0.625 0.3, 0.45
Esterifiye östrojen 0.625 0.3
17ββββ-estradiol 1.0 0.5
Estropipate 0.625 -
Ürün Standard – Doz Düşük doz(mg/g) (mg/g)
Oral
Transdermal
17ββββ-östradiol 0.05 0.0375, 0.025
Vaginal ringEstradiol acetate 0.05,0.10
Standard ve düşük doz östrojen + progesteron Tedavileri (menapozal semptomlara yönelik)
KEE/MPA 0.625/2.5, 0.625/5.0 0.3/1.5, 0.45/1.5
17 ββββ- estradiol/norethindrone acetate 1.0/0.5 -
17 ββββ- estradiol/norgestimate 1.0/0.09 -
Ethinyl estradiol/norethindrone acetate 0.005/1.0 -
Ürün Standard – Doz Düşük doz(mg/g) (mg/g)
Oral
Transdermal
17 ββββ- estradiol/norethindrone acetate 0.05/0.25,0.05/0.14 -
02.12.2016
44
DD ET/HT (urogenital atrofi semptomlarını azaltmaya yönelik)
Transdermal 17 ββββ -östradiol
0.0125mg/g
Topikal östradiol krem 0.01 mg/g
Vaginal halka (östradiol) 0.0075 mg/g
osteoporozis
• DD-ET/HT - KEE 0.45, 0.3 mg +/- MPA• diğer DD-ET/HT - Transdermal DD-HT örn. östradiol 0.025 mg , 0.0375 mg, 0.0125 mg +/- norethindrone acetate (0.125 mg/g)
Rubinacci A, et al. Menopause 2003;10:241-249
Mc.Keever C, et al.Clin ther 2000;22:845-857
02.12.2016
45
Endometrial koruma• Karşılanmamış KEE 0.625, 0.45 mg →→→→endometrial hiperplazi, endometrium kanseri
Women’s HOPE studyKEE 0.3 mg. →→→→ endometrial hiperplazi %0.37KEE 0.45/ MPA 1.5KEE 0.3 / MPA 1.5
* 1.5 mg. MPA düşük doz KEE ile yeterli
Fertil Steril 2001;76:25-31
endometrial hiperplazi çok düşük
Endometrial protection
Women ‘s HOPE alt-çalışma ( 2 yıl)
• 457 hasta
Endometrial hiperplazi (%)
KEE/MPA her 0
türlü kombinasyonda
KEE 0.625 27.3
KEE 0.45 14.9
KEE 0.3 3.2
Pickar JH, et al.Fertil Steril 2003; 80:1234-1240
02.12.2016
46
Endometrial korunmaÖstrojen dozu
(mg/g)Progestrojen dozu
(mg/g)
- 17 ββββ-östradiol 1.0 Norethindrone acetate
- EE 0.001, 0.0025 0.1, 0.2, 0.5
- Transdermalöstradiol
0.025, 0.0125
Kurman RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 96:373-379Brynhildsen J, et al. Menopause 2002;9:137-144
Kanama ProfiliWomen’s HOPE çalışması
KEE 0.3/MPA 1.5 89
KEE 0.45/MPA 1.5 82
KEE 0.625/MPA 2.5 76
Birinci yılın sonunda Amenore (%)
Archer DF, et al. Fertil Steril 2001;75:1080-1087
02.12.2016
47
Düşük doz HT
Pratik yaklaşımlar
40 50 55 60 65 70 8045
Yaş
- prematur menopoz
- ovaryendysgenezi
SD-HTSD-HT
Perimenopoz
50-55
SD-HT
VS DD-HT
55-65 y.DD-HT
> 65 y.Utra düşük doz HTvs AlternatifTedaviler
Düşük doz HT Pratik yaklaşımlar
02.12.2016
48
Ne zaman
- semptomlar
- vazomotor semptomlar : - şiddeti
- süresi
- Vulvovaginal semptomlar : Lokal ET
- Osteoporozis :
- şiddetli : SD-ET
- hafif : DD-ET
- genç yaş + semptomlar : SD-ET
- ileri yaş
- menapozal semptomlar yok: alternatif tedavi
-menopozal semptomlar var: DD-ET
Düşük doz HT Pratik yaklaşımlar
02.12.2016
49
Düşük doz HT Pratik yaklaşımlar
Nasıl
Uterus yok
-< 50 yaş
- SD - ET
-> 50 yaş- DD-ET- semptomların şiddetine bağlı
Düşük doz HT Pratik yaklaşımlar
Nasıl
Uterus var
- Yaş
- Genç (Prematur menopoz,
ovaryen dysgenezi vs.): SD-HT
- İleri yaş: DD-HT
02.12.2016
50
Nasıl- ağızdan– sadece E – histerektomize kadın
- E + P siklik ardışık- Perimenopoz
- Erken menopoz- E + P sürekli kombine
- Postmenopoz
-Transdermal : - Geçirilmiş hepatit öyküsüpatch
SD50µµµµg
DD25µµµµg
Ultra DD12.5 µµµµg14 µµµµg
- anormal karaciğer enzimleri
- jel - krem – vulvovaginal - suppository- halka- implant- nazal
- ↑↑↑↑ TG
SD – 15 mg.
DD – 7.5 mg.
SD DD
Östrojen Doz(mg/g)
Ağızdan
Konjugated ekinin östrojen 0.3,0.45
Esterifiye östrojen 0.3
Micronize östradiol 0.5
Transdermal
17 ββββ- östradiol 0.025
Düşük doz östrojen ürünleri