The bigger picture: Moeder- en kindzorg in de TropenJoyce BrownePromovendus Julius Global Health

Elly de LeeuwArts Maatschappij en Gezondheid (M&G)

Learning objectives

1. De bredere context van moedersterfte begrijpen aan de hand van het Three Delays Model

2. Casussen van moedersterfte analyseren op bijdragende factoren op individueel, gemeenschaps, en (inter)nationaal niveau

3. Onderlinge relatie tussen moeder- en kindgezondheid bespreken, met als voorbeeld vroeggeboorte

4. Kunnen toepassen van het Three Delays Model om interventies te identificeren

Opbouw avond

• Maternal mortality casus Rwanda (thuis bekeken)• Maternal health vanuit een brede blik:

– The Three Delays Model– Maternal – neonatal health

• Interventies om gezondheid te verbeteren identificeren

Wat is de definitie van maternale sterfte?

• Overlijden van een vrouw tijdens de

– Zwangerschap– Bevalling– Of binnen 42 dagen na beindigen zwangerschap

• Elke oorzaak die gerelateerd of verergerd is door zwangerschap

Waaraan sterven ±289.000 vrouwen elk jaar?

Khan (2008)

Wat zijn oorzaken van moedersterfte in low- and middle income countries?

Khan (2008)

Wat zijn oorzaken van moedersterfte in low- and middle income countries?

Khan (2008)

Wat zijn oorzaken van moedersterfte in low- and middle income countries?

Khan (2008)

Wat zijn oorzaken van moedersterfte in low- and middle income countries?

Khan (2008)

Wat zijn oorzaken van moedersterfte in low- and middle income countries?

“Developed” countries

Khan (2008)

Is er vooruitgang?

Millennium Development Goals Report 2013

Is er vooruitgang?

Millennium Development Goals Report 2013

• MDG5: reduce by 75% the Maternal Mortality Ratio

• Eastern Asia, North Africa and Southern Asia: 66% reduction

• Sub-Saharan Africa: far from reaching target

Wat zijn redenen dat Afrikaanse landen achter blijven lopen in het verminderen van moedersterfte?

Millennium Development Goals Report 2013

Hoog percentage bevallingen zonder skilled birth attendant

Millennium Development Goals Report 2013

Hoog percentage meisjes die zwanger worden/bevallen (en langzame vooruitgang in SSA)

Millennium Development Goals Report 2013

Laag percentage percentage meisjes (en vrouwen) die toegang hebben tot anticonceptie

Millennium Development Goals Report 2013

Veel factoren.. Noodzaak voor een brede blik naar oorzaken die kunnen bijdrage aan moedersterfte

De noodzaak van een brede blik:pre-eclampsie casus Rwanda:

• Wat viel op in hun beschrijving? Wat zijn dingen die je bijgebleven zijn?

• Dr. Stephen RulisaGynaecoloog Kigali University Teaching Hospital, Rwanda

• Dr. Washington HillGynaecoloog Duke University Hospital, Verenigde Staten

Een systematische methode om oorzaken achter de oorzaken te identificeren: the Three Delays Model

Roept u maar,

• Wat zijn onderdelen van de Three Delays Model?

• Wat zijn factoren die bij kunnen dragen aan een hoger risico van vrouwen op complicaties en moedersterfte?

De Three Delays Model

Thaddeus & Maine. Picture: courtesy Jules Schagen van Leeuwen

Delay I: decision to seek care

Antenatal clinic in Accra, Ghana

Wat zijn factoren die de keuze om naar een kliniek te gaan beinvloeden?

Wat zijn factoren die de keuze om naar een kliniek te gaan beinvloeden?

• Kennis over (alarm)symptomen tijdens de zwangerschap en bevalling

• Geld• Ideeen over noodzaak om

zorg te zoeken in ernstige situaties– Cultureel

• Gender dynamics• Social determinants

Delay II: Identifying and reaching the facility

Masaai dorp, Tanzania

Wat zijn factoren die het bereiken van een kliniek beinvloeden?

Wat zijn factoren die het bereiken van een kliniek beinvloeden?

• Bereikbaarheid en transport

• Geografische uitdagingen (bergen, rivieren, etc) en communicatie netwerk

• Geld

Delay III: Ontvangen van adequate en gepaste zorg

Antenatal clinic in Accra, Ghana

Wat zijn factoren die de kwaliteit van zorg beinvloeden?

Antenatal clinic in Accra, Ghana

Wat zijn factoren die de kwaliteit van zorg beinvloeden?

• Aanwezigheid van goed getrainde health professionals

• Attitude van health staff• Aanwezigheid

voldoende middelen in health facilities(medicijnen, diagnostiek, apparatuur, etc etc)

Een systematische methode om oorzaken achter de oorzaken te identificeren: the Three Delays Model

Thaddeus & Maine

Een overkoepelende factor: social determinants

Thaddeus & Maine

Social gradient in maternal mortality

Rosmans (2006)

• Eight key reproductive, maternal, newborn and child interventions:– Satisfied need for family

planning– ≥ 1 ANC – Skilled attendant at birth– Measles caffination– DPT vaccination– BCG vaccination– Oral rehydration and

continued feeding– Care seeking for

pneumonia

Social gradient in maternal health services coverage

Bhutta (2010) / Countdown to 2015 decade report

The bigger picture: maternal health under the umbrella of Sexual and Reproductive Rights and Health (SRHR)

Sexual rights

Reproductive rights

Sexual and reproductive health

Examples of SRHR, and pyramid of consensus

Sexual rights

Reproductive rights

Sexual and reproductive health

Maternal health

LGBT, sexuality autonomy

Family planning

Female Genital mutilation

The bigger picture: Maternale gezondheid gaat over twee. Wat zijn de consequenties voor de neonaat?

• Consequentie maternale (en paternale sterfte) op overlevingskansen neonaat/kind

• Risico’s vroeggeboorte

Ronsmans C. Effect of parent's death on child survival in rural Bangladesh: a cohort study. Lancet. 2010 Jun 5;375(9730):2024-31.

The bigger picture: interventies identificeren die ook de context meeneemt

The bigger picture: interventies identificeren die ook de context meeneemt• Interventies die de “puur” klinische zorg

overstijgen– I.e.: niet alleen MgSO4 protocol verbeteren bij

ernstige pre-eclampsie– Maar context factoren die ervoor zorgen dat

vrouwen vroeg naar een ANC gaan, tijdig pre-eclampsie symptomen herkennen, en vlot verwezen worden(Dit zijn ook barrières voor “evidence based medicine”!)

• Meer aandacht voor de patiënt, preventie, voorlichting, en “continuum of care”

Voorkomen van maternale

sterfte

Vrouwen bewust maken van de

noodzaak om naar de verloskundige te

gaan

Ontwikkelen van risico-stratificatie

voor vrouwen met een hoog risico op

complicaties

Preventie van ziekte

Verbetering van kwaliteit van zorg

Voorbeelden van interventies na een brede blik

En nu jullie!

Introductie opdracht (opdracht staat ook op de fb-page)

Doel: Ontwerp een interventie dat een  moedersterfte door eclampsie in de toekomst kan voorkomen, op basis van de casus in Rwanda.

Doorloop daarom de volgende stappen (20 min, tot 20.20):1. Maak een groep van 5-6 personen2. Identificeer een aantal factoren die bijgedragen hebben aan

dit geval ze maternale sterfte, en onder welke Delay deze valt3. Kies er als groep één waarvoor jullie een interventie willen

bedenken4. Bedenk een interventie die eraan kan bijdragen dit in de

toekomst te voorkomen.5. Bereid een pitch voor van 2 minuten waarin jullie je

groepsinterventie introduceren, en het belang ervan uitleggen aan je collegae.

20.25: Pitch je interventie (1 helft groep terug naar Gele Collegezaal, 2e helft voor Gele Collegezaal) ±20.45: verzamelen in Gele Collegezaal voor eindreflectie

Rol van de arts in

gezondheid-bevordering

Zorgverlening

Beleid en richtlijnen

Onderzoeker en evaluatie

Pleitbezorger (advocacy)

Global health research: evidence based interventions om wereldwijd maternal health te verbeteren

• Stimuleren poliklinische antenatale bezoeken (ANC) (minimaal 4)

• Verbeteren van toegang tot Emergency Obstetric Care (EmOC)– Alle health centers: Aanwezigheid van antibiotica,

oxytocine, MgSO4, manuele placenta- en rest verwijdering, assisted vaginal delivery

– Ziekenhuizen: sectios, bloedtransfusie• Verbeteren van family planning/reproductive health services

(incl. veilige abortus) toegankelijker maken• Capacity building and skills training of health professionals• Implementeren van voorspelling- en preventie strategieen

(mijn onderzoek)

Meer weten en doen?

• Public Health keuze co-schap:– Elly de Leeuw

e.deleeuw@umcutrecht.nl

• Wetenschapsstages Global Health– Joyce Browne,

J.L.Browne@umcutrecht.nlMeer informatie over Global Health in het UMCU en onderzoeksprojecten: www.globalhealth.eu