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Neutropenia Febril.En pacientes con cáncer
Dra Mónica Emmerich
I D S A G U I D E L I N E S Clinical Practice Guideline for the Use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America.
UpToDate®,
Fever in the neutropenic adult patient with cancer. Literature review current through: feb 2012. | This topic last updated: feb 18, 2011.
FIEBRE EN PACIENTE
NEUTROPENICO
EMERGENCIA MEDICA
•Antes del uso de antibioticoterapia empírica, la infección era responsable del 75% de la mortalidad de los pacientes en quimioterapia.
•Inicialmente desarrollada para pacientes con leucemia o linfoma, actualmente se aplica a todos los pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia
DEFINICIONES
FIEBRE ( en paciente neutropénico):
Un registro > 38.3º C ó una temperatura de 38 o C por mas de una hora.
Puede haber infección sin fiebre ! Ancianos, corticoides, hipotensión,
deterioro clínico.
DEFINICIONES
NEUTROPENIA: conteo absoluto de neutrófilos < 500, o blancos < 1000.
NEUTROPENIA PROFUNDA: conteo de neutrófilos < a 100.
RIESGO
Alto vs. bajo riesgo. Virulencia del germen,
inmunocompetencia del huésped, disrupción de barreras.
Infección oculta: aumenta incidencia en relación a severidad y duración de neutropenia.
Categorizar sirve para elegir el mejor tratamiento.!!!
ALTO RIESGO
Neutropenia profunda, con duración prevista de > 7 días.
Comorbilidades: EPOC, cáncer severo, edad avanzada, inestabilidad hemodinámica, mucositis.
Síntomas gastrointestinales, dolor, diarrea, nauseas, vómitos.
Cambios neurológicos.
ALTO RIESGO
Infiltrados pulmonares nuevos, o hipoxia.
Insuficiencia hepática, elevación de transaminasas * 5.
Insuficiencia renal, Cl creatinina < 30.
BAJO RIESGO Duración de neutropenia < 7 días, no
comorbilidades ( o muy pocas). Pueden ser candidatos a tratamiento o
domiciliario.
Rápido acceso a la atención médica.
Una hora!!!!Centros con
mucha experiencia
Multinational Association for Supportive
Care in Cáncer (MASCC) Risk Index Score
Poco o ningún síntoma 5
Moderados síntomas 3
Moribundo o severos síntomas 0
No hipotensión ( TAS< 90) 5
NO EPOC 4
Tumor sólido o hematológico sin infección fúngica previa
4
No deshidratación 3
No internado 3
Edad < 60 años 2
Alto riesgo < 21
PATOGENESIS
Efecto directo de la quimioterapia en las barreras mucosas: mucositis.
Translocación bacteriana. Inmunodepresión por la enfermedad
maligna. Obstrucciones de conductos por
tumor.
PATOGENESIS
Producción de anticuerpos anormales. Esplenectomía: microorganismos encapsulados, como meningo o neumococos.
Defectos en células T, patógenos intracelulares, como listeria, salmonella,TBC.
Corticoides: pneumocystis, neumonia.
PATOGENOS ASOCIADOS
Foco de infección se identifica en el 30% de los episodios de neutropenia febril.
Única evidencia de infección: bacteriemia, 25 % de los pacientes.
80 por ciento de las infecciones identificadas se cree que proceden de la flora de los pacientes.
BACTERIAS
Bacilos Gram-negativos,( P.aeruginosa), más comúnmente identificados hasta la década de 1980.
49 hospitales (EEUU), en 1995 y 2000, gram-positivos representaron el 62 y el 76 % de todas las infecciones.
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y estreptococos.
Corynebacterium, Bacillus, Leuconostoc, Lactobacillus, Propionibacterium acnes, y Rhodococcus.
Gram +. Factores.
Catéteres intravenosos centrales Antibióticos empíricos para la
neutropenia febril,para cubrir P. aeruginosa.
ATB profilácticos activos contra patógenos gram-negativos (por ejemplo, ciprofloxacino).
Nuevos regímenes de quimioterapia.
Gram -
Gram-negativos: igual, cubrir, por virulencia y asociación con sepsis .
Mayoría de las infecciones en sitios fuera de la circulación sanguínea (por ejemplo, respiratorio, biliar, urinario y la piel)
Polimicrobianas en aumento. Vigilancia de microbiología de su propia
institución.
Anaerobios
No es necesario agregar cobertura anaeróbica a la inicial empírica.
Bacteriemias :3/4 por ciento . Añadir si hay: mucositis necrotizante, la
sinusitis, absceso periodontal, absceso perirrectal / celulitis, infección intraabdominal o pélvica, enterocolitis neutropénica (tiflitis) o bacteriemias por anaerobios.
Hongos
Duración y severidad de la neutropenia, Uso prolongado de antibióticos, Número de ciclos de quimioterapia Antes de la quimioterapia inicial. En un estudio de autopsias de pacientes que
murieron después de neutropenia febril prolongada, entre 1966 y 1975, el 69 % tenían evidencia de enfermedad micótica sistémica.
Hongos
Cándida albicans y otras levaduras: CVC, candidiasis diseminada.
Aspergillus: úlceras cutáneas localizadas, sinusitis y neumonía invasiva, enfermedad diseminada fulminante.
Hongos
Mucormicosis: rino-órbito-cerebral, pulmonar y / o diseminada.
Reactivación de hongos endémicos (histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis).
Virus
Las infecciones virales,( herpes) son comunes en esta población de pacientes.
Seroconversión: citomegalovirus, virus de Epstein Barr, HHV-6 (herpes virus).
TBC
Reactivación de la TBC: uso prolongado de glucocorticoides u otras formas de inmunosupresión.
Babesia microti o la infección por B. divergens también puede causar sepsis en el paciente con compromiso de la función esplénica.
Aproximación al paciente.
Anamnesis detallada. Examen físico completo, incluyendo
los senos paranasales, fondo de ojo, y el área perirrectal.
En ausencia de los neutrófilos, los signos de la inflamación pueden ser muy sutiles.
Evolución
Re evaluar todos los días. 41 % de los pacientes tenía fiebre a las 72
horas. Sitios nuevos de infección (por ejemplo, los
pulmones, la piel y el tracto urinario) se hizo evidente en otro 11 por ciento.
Además, se evidencian focos al recuperarse los neutrófilos.
Laboratorio.
Hemograma completo transaminasas, bilirrubina, electrolitos, creatinina sérica, urea y cultivos.
La PL no es necesaria, salvo con cefaleas y/o cambio en estado neurológico.
Laboratorio
Ag. Galactomanano es una prueba específica para la aspergilosis invasiva.
Beta-D-glucano es una prueba específica para algunas infecciones invasivas por hongos como la aspergilosis y la candidiasis.
Laboratorio
Ausencia de los neutrófilos no se puede utilizar para excluir la posibilidad de infección.
Ausencia de pleocitosis del LCR, piuria, o neutrófilos en esputo no descarta la infección.
Microbiología
Hemocultivos: 2. Sitios diferentes. CVC: desde catéter y vena periférica. Repetir los dos días siguientes, si el
paciente sigue con fiebre. Si estable, otro HC, a fijar día según
criterio de Institución. Otros cultivos, según clínica.
Microbiología
Si no hay esputo: broncoscopia con lavado broncoalveolar o video-cirugía toracoscópica asistida.
Infiltrados en las Rx o TC de Tórax que continúan aumentando a pesar de 24 a 48 horas de tratamiento antibiótico empírico.
Imágenes.
Rx Tórax inicial. TC de Tórax, incluso si el paciente no tiene
síntomas pulmonares.No mejora resultados, pero se hace diagnóstico precoz.
Repetir si aumentan o aparecen síntomas!!!.
Otros: según sospecha clínica.
Terapia empírica
Emergencia médica. ATB de amplio espectro se debe dar tan pronto
como sea posible y en dosis completas (ajustada por insuficiencia renal y / o hepática).
Tasas de mortalidad hasta un 70% si la iniciación de los antibióticos se retrasa.
Objetivo: cubrir los patógenos más probables y más virulentos, que rápidamente pueden causar infecciones graves o potencialmente mortales en pacientes neutropénicos.
Terapia empírica
HC , alergias, síntomas, signos, uso reciente de antibióticos y los datos de cultivos, uso reciente de ATB y conocimiento de los patrones institucionales de infección nosocomial.
Bactericida. No usar catéteres permanentes. Vigilar respuesta.
Régimen antibiótico inicial.
Aminoglucósidos y fluoroquinolonas: sepsis gram-negativos.
Efecto concentración dependiente. Beta-lactámicos: los intervalos de
dosificación deben ser los correctos.
El efecto depende de los intervalos de dosis.
Régimen antibiótico inicial
Monoterapia con un agente antipseudomonas betalactámico tal como cefepime, meropenem, imipenem o piperacilina-tazobactam.
Monoterapia ceftazidima: eficaz. Ojo!!! Ceftazidima: resistencia creciente entre
gram-negativos y actividad limitada contra bacterias gram-positivas, tales como los estreptococos en comparación con las nuevas alternativas.
Usar alternativa a la monoterapia con ceftazidima.
Régimen antibiótico inicial
Aminoglucósidos, fluoroquinolonas y / o vancomicina: en pacientes con presentaciones complicadas (por ejemplo, hipotensión, deterioro del sensorio), resistencia antimicrobiana presunta o probada.
Vancomicina: sospecha de infección relacionada con el catéter, infección de piel o tejidos blandos, neumonía o inestabilidad hemodinámica.
Modificaciones.
Infección por microorganismos resistentes a antibióticos.
Inestable Cultivos positivos de sangre de una
infección resistente. Infección previa Colonización y el tratamiento en un
hospital
Pacientes neutropénicos afebriles con nuevos signos o síntomas consistentes con la infección deben ser evaluados y gestionados como si fueran pacientes de alto riesgo .
Ceftazidima/imipenem: similares resultados Piperacilina: mejores.
Terapia combinada.
Ninguna ha demostrado ser claramente superior. Espectro extendido-beta-lactama (por ejemplo,
piperacilina, ceftazidima) en combinación con un aminoglucósido.
Otros ejemplos de regímenes de combinación incluyen dobles betalactámicos o un beta-lactámicos y una fluoroquinolona.
Un meta-análisis de ocho ensayos controlados aleatorios que compararon la ciprofloxacina / beta-lactámicos , aminoglucósidos / beta-lactámicos: eficacia global similar.
Vancomicina
No se recomienda como pauta inicial, salvo:
Inestabilidad hemodinámica ,sepsis grave Neumonía
HC + para gram-positivas . Sospecha de catéter venoso central (CVC) relacionada con
la infección . Infección de piel o tejidos blandos
. La colonización con SAMR enterococos Vanco-R. o
Streptococcus resistentes a la penicilina.
Mucositis grave.
Vancomicina
Retirar después de 48 horas si los cultivos siguen siendo negativos.
Linezolid es una alternativa para pacientes con intolerancia a la vancomicina.
Iguales resultados estadísticos.
Alérgicos a la penicilina
Muchos pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina toleran las cefalosporinas.
Alternativa: ciprofloxacina más clindamicina o aztreonam más vancomicina.
En general, las fluoroquinolonas no deben utilizarse en pacientes que las han recibido recientemente (incluidos los que tomar una fluoroquinolona para la profilaxis de neutropenia).
La decisión de qué régimen alternativo a utilizar debe hacerse con base en los patrones de susceptibilidad de las bacterias (especialmente bacilos gram-negativos) en la institución individual, así como los datos previos del paciente microbiológicos.
Modificaciones
El régimen de tratamiento inicial debe ser modificado con base en los datos clínicos y microbiológicos.
Fiebre persistente e inexplicable en un paciente que esté estable rara vez se requiere un ajuste empírico a la pauta antibiótica inicial.
Sin embargo, si se identifica una infección, el régimen debe ajustarse en consecuencia.
Modificaciones
Infecciones documentadas (en base a los hallazgos clínicos y microbiológicos o los datos) deben ser tratados con antibióticos apropiados para los patrones del sitio y la susceptibilidad de los microorganismos aislados.
Si vancomicina se inició inicialmente, puede ser suspendida después de dos días si no hay evidencia de una infección gram-positivos.
Modificaciones.
Los pacientes hemodinámicamente inestables después de las dosis iniciales de un régimen antimicrobiano estándar para la fiebre y neutropenia debe tener su régimen ampliado para incluir la cobertura de las bacterias resistentes, gram-negativas, gram-positivos y anaerobios, así como los hongos.
La cobertura empírica antifúngica debe ser considerada en pacientes de alto riesgo que tienen fiebre persistente después de cuatro a siete días de un régimen antibacteriano de amplio espectro y ninguna fuente identificada de la fiebre.
Modificaciones
El tiempo medio de desaparición de la fiebre después de la iniciación de los antibióticos empíricos en pacientes con malignidades hematológicas, incluyendo los receptores de trasplantes de células hematopoyéticas, es de cinco días, y sólo dos días para los pacientes con tumores sólidos.
Los pacientes que permanecen febriles después de la iniciación de los antibióticos empíricos deben ser reevaluados para las posibles fuentes de infección.
Todos los pacientes neutropénicos de alto riesgo con fiebre persistente deben recibir terapia antifúngica empírica?,
En un estudio de autopsias de pacientes que murieron después de neutropenia febril prolongado entre 1966 y 1975, el 69 %de los pacientes tenían evidencia de enfermedad micótica sistémica.
Cabe señalar que más de la mitad de los pacientes en esta serie primitiva tenía infecciones por Candida, que pueden haber sido efectivamente impedido con las estrategias de profilaxis antifúngica.
Resolución de la fiebre se presenta en aproximadamente 40 a 50 % de los pacientes que recibieron terapia antifúngica .
Un enfoque preventivo consiste en un análisis selectivo de los pacientes de alto riesgo para los marcadores de la colonización y / o infección en un intento de prevenir la infección invasiva.
Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para establecer la eficacia y la seguridad de este enfoque.
Las pautas de la IDSA 2009 para el manejo de la candidiasis recomienda sea una formulación lipídica de anfotericina B o caspofungina o voriconazol para el tratamiento empírico antifúngico en pacientes neutropénicos.
Varios estudios han comparado los antibióticos orales a los antibióticos parenterales en pacientes de bajo riesgo. Dos ensayos compararon ciprofloxacina y amoxicilina-clavulánico a la ceftazidima o ceftriaxona y amikacina, respectivamente, en los de bajo riesgo.
Un editorial acompañante hizo hincapié en que ninguno de los estudios se dirigió a la seguridad del tratamiento oral ambulatorio,que tendría las ventajas potenciales de un menor costo, menor riesgo de infección nosocomial, y una mejor calidad de vida.
Los resultados fueron comparables en bajo riesgo, pacientes ambulatorios y hospitalizados de bajo riesgo en términos de respuesta a los antibióticos iniciales, el éxito global del tratamiento, las complicaciones graves (<1 por ciento en ambos grupos) y mortalidad (muertes en ningún grupo).
En general, el 21% de los ambulatorios posteriormente requirió internación.
Otro enfoque, que ha sido utilizado con éxito por centros con experiencia, incluso en pacientes en mayor riesgo. Los pacientes son tratados inicialmente con la terapia parenteral y luego cambian a un régimen oral, tales como ciprofloxacino, con o sin fluconazol.
Duración
Continuar ATB por lo menos el tiempo estándar indicado para la infección específica.
Hasta que el recuento absoluto de neutrófilos es ≥ 500 células / microL, o más si está clínicamente indicado.
Si no hay ninguna fuente identificada, el momento de la interrupción de los antibióticos depende de la resolución de la fiebre y la evidencia clara de recuperación de la médula ósea.
Afebril durante dos días y el ANC es de 500 células / microL.
Resistencia a los antibióticos
- De gran preocupación ha sido la frecuencia cada vez mayor de organismos resistentes a antibióticos .
Es importante ser conscientes de los patrones de resistencia institucional .
Estrategias: limitación de la profilaxis, uso de la terapia dirigida siempre que sea posible, la interrupción de tratamientos empíricos (por ejemplo, la vancomicina) cuando los cultivos siguen siendo negativas, y el inicio de los programas de restricción de antibióticos
Aunque las pautas de la IDSA recomiendan la eliminación del CVC con candidemia, algunos autores han sugerido que la retirada del catéter puede no ser necesario en pacientes neutropénicos con candidemia, en el que la fuente es a menudo el tracto gastrointestinal en lugar de la CVC.
El uso de profilaxis antibiótica se considera sólo en determinados pacientes de alto riesgo.
. La profilaxis antimicótica, se recomienda sólo para determinados pacientes de alto riesgo.
Los pacientes que son seropositivos para el virus del herpes simple y la que se someten a trasplante alogénico de células hematopoyéticas o la quimioterapia de inducción para la leucemia aguda debe recibir profilaxis antiviral con aciclovir.
Factores de crecimiento mieloides y de colonias: si el riesgo esperado de la fiebre y la neutropenia es ≥ 20 por ciento.
Precauciones ambientales: higiene de manos, no batas, guantes, máscaras para cuidado rutinario, precauciones estándar de barrera,el aislamiento de la infección específica. No plantas o flores.
Los receptores de trasplante de células hematopoyéticas deben ser colocados en habitaciones privadas con más de 12 cambios de aire por hora y partículas de alta eficiencia de filtración de aire (HEPA).
FIN
