Paec pres impeconomico

Impacto económico

Dr. Armando ArredondoInvestigador titular Instituto Nacional de Salud Pública, México.

Carga epidemiológica y económica para diabetes e hipertensión ante el reto de la obesidad: implicaciones para el sistema de salud, los pacientes y la sociedad en conjunto

Dr. Armando ArredondoInvestigador titular

Contenidos

Arredondo A, 2014.

Antecedentes epidemiológicos y económicos de la diabetes/hipertensión: algunas evidencias.

Indicadores recientes sobre la carga económica de la diabetes e hipertensión en el mundo y en México.

Retos y sugerencias en materia de investigación en sistemas de salud.

¿Por qué impacta la diabetes?

1.ENSANUT-2006, 2012 INSP. SPM-, 2010.

Afecta a más de 7 millones de mexicanos (entre 6 y 14 millones, según ENSANUT)1 y, al año, se registran cerca de 200 mil nuevos casos.

30%-55% de la población no sabe que la padece (hay aproximadamente 14 millones de mexicanos con diabetes).

La mayoría de los adultos (75%-93%) con diabetes tipo 2 que están en tratamiento no alcanzan sus objetivos de control metabólico.

Estos pacientes tienen tres veces más posibilidades de desarrollar complicaciones cardiovasculares, renales, visuales y neurológicas.

Indicadores epidemiológicos

Sólo 11.2 millones están diagnosticados y, de ellos, únicamente 8.3 están bajo tratamiento.

Tienen cuatro veces más posibilidades de complicaciones cardiovasculares, renales, visuales y neurológicas.

Afecta a más de 22.4 millones de mexicanos y sólo 5.7 están controlados.

50%-55% de la población no sabe que la padece (hay aproximadamente 11.2 millones de mexicanos con hipertensión).

¿Por qué impacta la

hipertensión?

ENSANUT-2013, INSP.



Fuente: anuarios estadísticos, SSA.http://www.sinais.salud.gob.mx/publicaciones/


Tasa MtAño Lugar Mt

1940 4.2 -

1950 5.0 -

1960 7.9 19

2000 46.8 3

2005 63.0 1

2006 65.2 2

2010 71.0 2


Fuente. ídemhttp://www.sinais.salud.gob.mx/publicaciones/


Año Encuesta Prevalencia

ENEC 1993 6.7

ENSA 2000 7.5

ENSANUT 2006 14.4

ENSANUT 2012 14. ?

Tendencias en la prevalencia de la

diabetes tipo 2

Datos de encuestas nacionales (ENSA 2000, ENSANUT 2006 Y ENSANUT 2012).

México, 1994-2012

Prevalencia ajustada de diabetes por diagnóstico médico previo a la encuesta

5.77.0

9.1Pre

vale

ncia 20

25

30

15

5

10

0

02000

Global Mujeres Hombres Global Mujeres Hombres Global Mujeres Hombres

2006 2012

59.6 %26.3 %

Nacional

20-39 años

40-59 años

60+ años


de la diabetes

INSP: ENSANUT 2012.

En 2012, de los 6.4 millones de mexicanos adultos diagnosticados, sólo 25% estaba en metas de control metabólico

Po

rcen

taje

(%

)

80

100

60

20

40

0Dx. previo de

diabetesEn buen control

metabólicoPresentan

complicaciones

6.4M

1.8 M 1.6 M

Prevalencia desigual

Prevalencia de diabetes por

Estado. ENSANUT, 2006

ENSANUT, 2012.

De 2006 a 2012 se observaron cambios importantes en la tasa de control; de 5.4% a 25%, respectivamente.

810

18

121416

6

24

0

Chi

apas

Qui

ntan

a R

oo

Chi

huah

ua

Oax

aca

Agu

asca

lient

es

Que

réta

ro

Mic

hoac

án

Sono

ra

Gue

rrer

o

Jalis

co

Nay

arit

Tlax

cala

Gua

naju

ato

Sina

loa

Hid

algo

Pueb

la

Baj

a C

alifo

rnia

Sur

Cam

pech

e

Mo

relo

s

Yuca

tán

Co

ahui

la

Taba

sco

Zaca

teca

s

Co

lima

Baj

a C

alifo

rnia

San

Luis P

oto

sí

Dur

ango

Tam

aulip

as

Méx

ico

Ver

acru

z

Nue

vo L

eón

Dis

trito

Fed

eral

Hombres

Mujeres

Total

Po

rcen

taje

(%

)

30.7 %

Tendencias en la prevalencia de la

hipertensión arterial en

México

1994

26.6%+15.4%

2000 2006 2012

30.8 %+0.03%

31.5 %+2.2%

ENSANUT, 2012.

70

102030405060

020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 o más

Edad (años)

Diagnóstico

Hallazgo

2.8 5.7

12.8

22.3

33.5 31.0 39.3

11.8 13.920.7 21.8 25.8 28.8 21.2

70

102030405060

020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 o más

Edad (años)

5.08.1

19.9

20.4

47.143.1

35.8

7.9 7.8 14.6 18.0 14.822.7

15.8

73.6% de los casos previamente diagnosticados recibentratamiento farmacológico.

Hombres

Mujeres

Menos de la mitad de ellos (45%) tiene esta enfermedad bajo control.

Indicadores epidemiológicos de la hipertensión

INSP: ENSANUT 2012.

Hay 22.4 millones de adultos mexicanos con hipertensión, y 5.7 millones están controlados

Po

rcen

taje

(%

)

80

100

60

20

40

0Hipertensos En tratamiento

farmacológicoEstán

controladosDx. previo

22.4M

11.2 M8.2 M

5.7 M

Prevalencia de la hipertensión por entidad

federativa

ENSANUT, 2012

ENSANUT, 2012, SalPubMex-2013.

20

25

40

45

50

30

35

15

5

10

0

Chi

apas

Qui

ntan

a R

oo

Chi

huah

ua

Oax

aca

Agu

asca

lient

es

Que

réta

ro

Mic

hoac

án

Sono

ra

Gue

rrer

o

Jalis

co

Nay

arit

Tlax

cala

Gua

naju

ato

Sina

loa

Hid

algo

Pueb

la

Baj

a C

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rnia

Sur

Cam

pech

e

Mo

relo

s

Yuca

tán

Co

ahui

la

Taba

sco

Zaca

teca

s

Co

lima

Baj

a C

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rnia

San

Luis

Po

tosí

Dur

ango

Tam

aulip

as

Méx

ico

Ver

acru

z

Nue

vo L

eón

Dis

trito

Fed

eral

Nac

ion

al 3

1.5

Gasto desigual en salud

Gasto público en salud per cápita por

entidad federativa

PNUD-ONU-2010.

Gasto público en salud per cápita. México, 2006

3,000

7,000

4,000

5,000

6,000

2,000

1,000

0

Chi

apas

Qui

ntan

a R

oo

Chi

huah

ua

Oax

aca

Agu

asca

lient

es

Que

réta

ro

Mic

hoac

án

Sono

ra

Gue

rrer

o

Jalis

co

Nay

arit

Tlax

cala

Gua

naju

ato

Sina

loa

Hid

algo

Pueb

la

Baj

a C

alifo

rnia

Sur

Cam

pech

e

Mo

relo

s

Yuca

tán

Co

ahui

la

Taba

sco

Zaca

teca

s

Co

lima

Baj

a C

alifo

rnia

San

Luis

Po

tosí

Dur

ango

Tam

aulip

as

Méx

ico

Ver

acru

z

Nue

vo L

eón

Dis

trito

Fed

eral

Promedio nacional $2,473

Antecedentes: costos

1Gagliardino et al., 2006.2White et al, 1999.3ADA, 2011.4Ping/OMS, 2010.5Arredondo, 2012.6IMSS-Phillips M, Salmerón J, 1992.7INSP-Arredondo A, Zúñiga, 2004, 2012.

Arredondo A, 2014.

En América Latina y el Caribe, el gasto directo del tratamiento contra la diabetes ascendió 30000 mdd.1

Esto significó cambios en el sentido social de esta enfermedad.

En México, se estima que el gasto total en diabetes representa el 15% en salud4, 11% en hipertensión5; 23% en costos directos y 77% en costos indirectos.6

En América Latina, los costos directos –atención

médica–, representan , y los indirectos –pérdida

laboral, ausentismo laboral, discapacidad y muerte

prematura–, 60%2. En Estados Unidos, la cifra fue de

45% y 55%, respectivamente.3

40 %

Contexto y consecuencias:

caso de diabetes

Países con mayor índice de gastos en diabetes a nivel mundial:

Ping Zhang et al, Diabet Res & Clin Practice, 2010.

Estados Unidos

Alemania

Japón

Francia

Canadá

Italia

Reino Unido

España

China

México

1

2

3

4

5

6

7

10

8

9

Indicadores económicos:

peso relativo de gasto en

diabetes con relación al total

en salud; México y otros países,

2010

Ping Zhang et al, Diabet Res & Clin Practice, 2010.

16

2

4

8

6

10

12

14

0México Argentina Brasil Chile Colombia Cuba Ecuador Guatemala Venezuela

Po

rcen

taje

(%)

15

8 8

13 12

109 9 9

16

2

4

8

6

10

12

14

0México Bélgica Canadá Francia Alemania Hungría Rumania Ucrania Reino

UnidoEstadosUnidos

Sri Lanka

Po

rcen

taje

(%)

15

9

1213

10 1011

14

16

6

10

Ping Zhang et al. Diabet Res & Clin Practice, 2010.Arredondo A et al. Value in Health, 2011.

Gasto promedio en pacientes con

diabetes en México y otros

países (2010)

800

100

200

300

500

400

600

700

0México Argentina BrasilChile Uruguay Costa

RicaCubaVenezuela BoliviaColombia

Dó

lare

s

92% DNC8% DC

708671

571 563517

482

399376

326

120

8000

1000

2000

3000

5000

4000

6000

7000

0México Estados

UnidosNoruegaLuxemburgo Suiza Francia CanadáHolanda Reino

UnidoAlemania

Dó

lare

s

708

73837268

6933

5995

4141 4113 3914 37513574

Ping Zhang et al. Diabet Res & Clin Practice, 2010.Arredondo A et al. Diabetes Care, 2004.Barceló A, WHO bulletin, 2003.

Costos directos totales en

diabetes para países de

América Latina(dólares X 106)

2000

2010

2025

9000

1000

2000

3000

4000

6000

5000

7000

8000

0Cuba Venezuela Chile Colombia Argentina Brasil México

Dó

lare

s722

339439

307412 742

295399

584414

747464

8281046

1448

4296

4836

3952

1974

7230

8513

Consideraciones metodológicas

Arredondo A., 2014.

Investigación evaluativa basada en análisis de demanda y costos para enfermedades crónicas (diabetes/hipertensión), bajo técnica de Box-Jenkins, para el sistema de salud en su conjunto y para cada subsector. Periodo 2010-2012.

El manejo del caso se determinó mediante la técnica de tiempos y movimientos, y se validó por consenso con expertos clínicos en el manejo de la diabetes/hipertensión (historia natural de la enfermedad y protocolo) para las diferentes instituciones del sector salud.

Los costos directos de manejo del caso se determinaron a partir de las funciones de producción, la combinación de insumos, los costos y los estándares de calidad para cada subsector.

Los costos indirectos se determinaron usando el modelo de capital humano desarrollado para América Latina, basado en indicadores de mortalidad prematura y discapacidad temporal y permanente, atribuibles a hipertensión y diabetes.

Resultados

Arredondo A., 2014.

Diabetes Hipertensión Institución

Nacional 708 dólares 534 dólares

IMSS 748 dólares 622 dólares

ISSSTE 699 dólares 493 dólares

SSA 675 dólares 485 dólares

Costo diferenciado en México

Manejo anual del caso promedio, media nacional y tipo de institución

Arredondo A et al. Jou Diabetología, 2009.Arredondo A et al. Jou PLoS ONE, 2013.

Resultados

Costos directos atribuibles a la

diabetes en México, 2011: SSA. IMSS,

ISSSTE, usuarios de seguros privados de

salud (dólares)

ITEM

SSA IMSS ISSSTE Usuarios Seg. Priv. TOTAL

Consulta/ diagnóstico 7,011,135 160,290,894 310,619,140 597,344,501

Medicamentos 158,133,310 357,498,753 692,347,435 1,331,437,362

Hospitalización 47,476,705 107,167,486 207,674,140 399,373,330

Complicaciones 131,254,334 296,275,722

37,503,003

83,514,756

25,073,817

69,319,143 574,136,838

17,920,329

39,943,108

11,981,182

33,123,269 1,104,109,306

Retinopatía 14,437,970 32,590,336 7,625,104 45,930,958 2,649,862 103,234,230

E. cardiovascular 13,125,455 29,627,576 661,913 80,379,150 4,637,260 128,431,354

Nefropatía 95,815,653 216,281,301 50,602,990 24,842,443430,602,624

Neuropatía 4,725,155 10,665,924 2,495,485 9,186,191 529,973 27,602,728

EVP 3,150,100 7,110,616 1,663,655 463,7308,037,924 20,426,025

TOTAL CD 407,875,484 215,410,719921,232,855 1,784,777,553 102,967,888 3,432,264,499

n= 4,854,689

818,145,011


Resultados

Costos indirectos atribuibles a la

diabetes en México, 2011 (dólares)

ITEM

SSA IMSS ISSSTE Privados TOTAL

Costos por mortalidadprematura

22,676,240 53,267,038 108,116,320 196,230,305

Costos pordiscapacidadpermanente

Costos pordiscapacidadtemporal

471,886,615 1,108,472,727 2,258,429,948 4,092,058,48

7,123,953 1,673,432 3,603,879 16,224,794

12,170,707

253,269,190

3,823,530

TOTAL CI 501,686,808 269,263,4271,163,413,197 2,370,150,147 4,304,513,579


Resultados

Costos totales atribuibles a la

diabetes en México, 2011: SSA. IMSS, ISSSTE, privados

(dólares)

ITEM

SSA IMSS ISSSTE Privados TOTAL

Costos directos

407,875,484 921,232,855 1,887,745,441 3,432,264,499

Costos indirectos

Costos totales

501,686,808 1,163,413,197 2,370,150,147 4,304,378,446

909,562,292 2,084,646,052 4,257,895,588 7,736,778,078

215,410,719

269,263,427

484,674,146

Costos directos = 45%Costos indirectos = 55%

Arredondo A y cols., 2014.

Resultados


hipertensión en México, 2011: SSA.

IMSS, ISSSTE, usuarios, seguros privados de salud

(dólares)

ITEM

SSA IMSS ISSSTE Usuarios TOTAL

Consulta/ diagnóstico 47,939,568 79,937,235 166,358,870 326,194,000

Medicamentos 55,929,494 93,260,105 194,085,180 380,559,492

Hospitalización 43,944,603 73,275,796 152,495,209 299,010,740

Complicaciones 251,682,729 419,670,474

31,958,327

37,284,713

29,295,132

167,781,210 873,382,296 1,712,516,709

Nefropatía 138,425,501 230,818,761 92,279,666 480,360,678 941,884,606

Infarto al miocardiono fatal

62,920,682 104,917,618 41,945,302 218,345,573

Accidente cerebrovascular no fatal

50,336,546 83,934,095 33,556,242 174,676,045 342,502,928

428,129,175

TOTAL CD 399,496,394 266,319,382666,143,610 1,386,321,555 2,718,280 ,941

n= 5,100,000 diagnosticados y bajo tratamiento


Resultados

Costos indirectos atribuibles a la

hipertensión en México, 2011

(dólares)

ITEM


Costo por mortalidadprematura

66,482,307 110,803,845 230,652,186 452,259,876

Costo pordiscapacidadpermanente

Costo pordiscapacidadtemporal

327,979,381 546,632,302 1,137,887,464 2,231,152,067

48,753,691 81,256,153 169,145,147 331,657,407

44,321,538

218,652,920

32,502,416

TOTAL CI 443,215,379 295,476,874738,692,300 1,537,684,797 3,015,069,350


Resultados


hipertensión en México, 2011: SSA,

IMSS, ISSSTE, privados (dólares)

ITEM


Costos directos

399,496,394 666,143,610 1,386,321,555 2,718,280 ,941

Costos indirectos

Costos totales

443,215,379 738,692,300 1,537,684,797 3,015,069,350

842,711,773 1,404,835,910 2,924,006,352 5,733,350,291

266,319,382

295,476,874

561,796,256



Resultados


diabetes e hipertensión en

México, 2011: SSA. IMSS, ISSSTE,

privados (dólares)

20000000

2000000

4000000

6000000

10000000

8000000

14000000

12000000

16000000

18000000

0

Diabetes Hipertensión

407

215

1,784

SSA

IMSS

ISSSTE

Usuarios

921

399

266

1,386

666


Resultados


diabetes e hipertensión en

México, 2011: SSA. IMSS, ISSSTE,

privados (dólares)

2000000

4000000

6000000

10000000

8000000

14000000

12000000

16000000

0

Diabetes Hipertensión Ambas

3,432

7,736 Costos directos

Costos indirectos

Costos totales

4,304

2,718

5,733

3,015

6,150

13,469

7,319


D-15+H-11=26% del gasto en salud


Resultados

Peso relativo de los requerimientos

financieros para diabetes/hipertensión

por el tipo de insumos

30

40

20

10

0Consultas/diagnóstico

Hospitalización ComplicacionesMedicamentos

17 %

38 %

12 %

33 %

Po

rcen

taje

(%)


Resultados

Peso relativo de los costos para principales

complicaciones de diabetes/hipertensión

20

40

60

80

0

Retinopatía ECV ERen Neu EVP EVP

Complicaciones de la diabetes

Complicaciones de la hipertensión

ERen IMio

9

75

113 2P

orc

en

taje

(%)

10

20

30

40

50

60

0

55

2025

Po

rcen

taje

(%)

Arredondo A, et al, INSP-CONACYT-IDRC, 2014.

Resultados De cada 100 pesos que se gastan en salud en México:

$15 son para diabetes.

$11 para hipertensión.

$26 para ambas.


Resultados De cada 100 pesos que se gastan para diabetes e hipertensión:

$52 por parte de los pacientes y sus familiares.

$30 por el IMSS.

$11 por la SSA.

$7 por el ISSSTE.


Resultados Al comparar costos de manejo hospitalario vs. ambulatorio, de cada 100 pesos:

$60 están destinados a la atención hospitalaria (no controlados/complicados).

$40 a la atención ambulatoria (casos controlados).

Retos y posibles soluciones

Arredondo A, 2014.

PNS 2013-2018

Los retos sobre diabetes e hipertensión como problema prioritario de salud pública justifican un apartado especial en políticas públicas, con líneas estratégicas de acción (instituciones, OSC, pacientes-familiares) a través del PNS 2013-2018

Promover

Detectar Prevenir

ControlarIgualdad de oportunidades

en el acceso

Coberturauniversalefectiva

Carga epidemiológica

y económica de la diabetes/hipertensión:

retos para el PNS 2013-2018

Para la sociedad en conjunto

Para el sistema de salud/práctica médica

Para todas las OSC involucradas en el problema de la diabetes e hipertensión en México

Para las instituciones públicas y privadas

de atención a la salud

Para el paciente con diabetes e hiperten-sión y sus familiares

Retos en enfermedades crónicas para

la cobertura universal efectiva


PNS 2013-2018


Arredondo A, 2014.

PNS 2013-2018

Para el sistema de salud en su conjunto:

Usar las evidencias sobre costos y cambios en la demanda para asignar recursos por tipo de institución bajo un esquema de financiamiento único/sistema unificado de salud, es decir, una cobertura universal efectiva.

Implementar sistemas/estrategias de monitoreo y contención de costos considerando el peso relativo por ítem de costo.

Incrementar los montos de inversión destinados a la promoción, prevención y control; duplicarla en detección y prevención podría disminuir el 30%-50% de la carga económica.


Arredondo A, 2014.

PNS 2013-2018

Para organizaciones de la sociedad civil:

Documentar evidencias sobre el impacto económico y social de las enfermedades crónicas (diabetes e hipertensión) en México.

Enfatizar una mayor inversión de recursos para la promoción y prevención.

Cerrar círculo de rendición de cuentas proveedores-sociedad civil.

Desarrollar programas de seguimiento y monitoreo de los efectos financieros de las enfermedades crónicas desde la sociedad civil.


Arredondo A, 2014.

PNS 2013-2018

Para pacientes y familiares:

Generar un boletín para los pacientes, sus familiares y la comunidad en conjunto, que describa los patrones de costos de la atención de complicaciones y sus efectos en el ingreso del paciente y de su red social.

Elaborar una lista de acciones recomendadas para un mayor autocuidado y control de factores de riesgo en las enfermedades crónicas.

Impulsar programas de promoción y educación para la salud dirigidos a los miembros más jóvenes dela familia, sobre diabetes e hipertensión; especialmente en aquellas que tienen predisposición a padecerlas. Hacer uso de las redes sociales-internet.

Promover medidas relacionadas con determinantes sociales para reducir niveles de gastos catastróficos.

Conclusiones y retos

Arredondo A, 2014.

La carga epidemiológica y económica de la diabetes e hipertensión y sus complicaciones, constituye el principal problema que se debe atender como parte de los retos del manejo de la obesidad y sobrepeso en México.

La carga epidemiológica de hipertensión es más grande, aunque el mayor impacto económico lo tiene la diabetes.

Los costos indirectos: discapacidad permanente, temporal y mortalidad prematura, son mayores en diabetes que en hipertensión.

El diferencial en los costos totales por tipo de institución responde a diferentes factores: costos de los insumos, estándares de calidad, guía de práctica clínica, carga de demanda y tasa de complicaciones.

Conclusiones y retos en

investigación

Arredondo A, 2014.

Desarrollo de patrones de asignación de recursos en función de la oferta y la demanda: eficiencia epidemiológica, organizacional, clínica y económica.

Investigación operativa para desarrollar nuevos modelos de gestión y desempeño en la atención para resolver mejor los problemas de diabetes e hipertensión, y aminorar la carga económica.

Diseño e implementación de modelos de monitoreo y contención de costos por enfermedad específica a partir de funciones de producción por demanda de atención; pasar de costo contable a costo económico de intervenciones.

El modelo actual no ha resuelto el problema: más investigación evaluativa con estudios de costo-efectividad y de intervenciones actuales en función de la historia natural de la enfermedad: ajustar, cancelar y agregar intervenciones más costo-efectivas.

Conclusiones y retos en

investigación

Arredondo A, 2014.

Estudios piloto: alianzas entre instituciones y empresas para financiar estudios (ej., tendencias y expectativas en costos indirectos-productividad-competitividad económica).

Enfoques transdisciplinarios de investigación: proveedores, decisores, sociedad civil y legisladores.

Medir el efecto de determinantes sociales y la manera de incidir en ellos (salud en el trabajo, discapacidad, apoyo psicosocial, etc.).

Cambios y ajustes al modelo de atención: c-e de un modelo biomédico-curativo hacia un modelo sociomédico-preventivo.

Investigación operativa para desarrollar nuevos modelos de planeación estratégica, medir el tamaño del efecto de incremento en costo, promoción y prevención sobre la carga epidemiológica y económica; rendición de cuentas.

Reflexión final

Arredondo A, 2014.

Crear programas y estrategias basadas en un modelo sociomédico, preventivo e integrado.

Igualdad en calidad y cantidad de seguridad social en el sistema de salud pública, pues sólo cubre pie diabético sin Tx, retinopatía diabética, nefropatía y, parcialmente, otras complicaciones (medicamento y consulta); ISSSTE e IMSS cubren todo.

Esquema de financiamiento per cápita para todos y eliminación del gasto catastrófico por motivo de diabetes e hipertensión.

Mayor apoyo social: inversión en prevención y detección social de enfermedades crónicas (ej. diabetes e hipertensión) como causa o efecto de una disparidad social.

Cobertura universal efectiva/PNS 2013-2018: involucra a todos los actores del sistema de salud (instituciones, OSC, pacientes y familiares). Igualdad de oportunidades en el acceso a la atención de diabetes e hipertensión.

Gracias

Dr. Armando ArredondoInvestigador titular

Health & Medicine

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