Papierlose Klinische Dokumentation - ein "irrealer" Traum?

PAPIERLOSE KLINISCHE DOKUMENTATION - EIN „IRREALER“ TRAUM?

Markus Stein 17. Februar 2011

/ Papierlose klinische Dokumentation (M. Stein) / 17.02.2011 2

ETHIANUM - STRUKTUR

•  Klinik für Plastisch-Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie

•  Praxis für Präventive Medizin

•  Praxis für Dermatologie

•  Praxis für Physiotherapie

•  Radiologie mit 3 Tesla-MRT und Röntgen

•  27 Zimmer mit insgesamt 33 Betten

•  4 Intermediate-Care-Zimmer

•  4 OP-Säle


ANFORDUNGEN AN DV-STRUKTUR

•  Direkte Anbindung des klinischen Systems an SAP-Architektur

•  Papierarme Dokumentation und Kommunikation

•  Integriertes Management von Bildern aus Radiologie, OP, Diagnostik

•  Praktikable Arbeitsplätze „folgen“ dezentralen Tätigkeiten der Leistungserbringer

•  Forensische Sicherheit

•  Ableitung prozessrelevanter Kosten zur Fallpauschalenkalkulation und der ambulanten Leistungserbringung

•  Klinikübergreifende Kommunikation mit Leistungserbringern, Klienten und Lieferanten

ETHIANUM - INFORMATIONSSYSTEM


Kommunikationsserver Cloverleaf

MCC Medizin / Klinik / Praxis

Ashvins PACS

d.Velop d3 Archivierung

PEP Dienstplan

SAP ISH/FI/CO Administration

ICW Patienten

synlab Labor

Material Inworks Befragung

Kidicap Pers.abr.


PAPIERARME DOKUMENTATION & KOMMUNIKATION

•  Konsequente Umsetzung von Standard-Bausteinen im KIS

•  Befunde und Texte

•  Verlaufsdokumentation

•  Pflegeplanung auch als Therapieplanung („Behandlungspfade“)

•  Wenig „eigene“ Formulare

•  Kurve als Leitmedium der ärztlich-pflegerischen Dokumentation und Kommunikation

•  Integration der Maßnahmenvidierung aus der Therapieplanung

•  Elektronische Anforderung an Radiologie, Ambulanzen und OP


DEZENTRALE ARBEITSPLÄTZE

•  DV-Arbeitsplätze in jedem Ambulanz- und Dienstzimmer

•  2 Wandmonitore bis 42‘‘ und 1 OP-Feldmonitor in jedem OP-Saal

•  Nutzung von Bedside-Terminals der Patienten für gesicherten Zugriff auf Klinik-EDV

•  Gesichertes WLAN für mobile Geräte

•  Automatische Spracherkennung mit kabellosem Diktatsystem direkt KIS-Texte

➡ Valide(re) Daten durch Dokumentation am „Point of care“


FORENSISCHE SICHERHEIT

•  Archivierung von Arztbriefen und OP-Berichten aus dem KIS

•  Archivierung von Papierdokumenten durch zentralen Scan-Arbeitsplatz

•  Digitale Signatur der archivierten Dokumente

•  Signaturkarten der TeleSec für Ärzte und Assistenzpersonal

•  Nutzung qualifizierter Zeitstempel für Signatur mehrerer Dokumente

➡ Kein Ausdruck (mit/ohne Mikroverfilmung) relevanter Dokumente notwendig


KOMMUNIKATION MIT KLIENTEN

•  Einbindung der Klienten in die Behandlungsplanung

•  Bereitstellung einer individuellen, geschützten LifeSensor-Akte (ICW) mit •  Eingabemöglichkeit Eigen- und

Familienanamnese •  Überführung des Kostenvoranschlages

•  Automatisierter Import der Anamnese in KIS-Formular

„PAPIERLOSER“ TRAUM?

•  Elementare Voraussetzung: geeignete Arbeitsplätze am Point of care •  Vermeidung von Medienbrüchen infolge „Zwischenzetteln“

•  Nutzung von Standard-KIS-Elementen •  Verringerung des Customizing-Aufwandes •  „Kunst“ der Abbildung klinischer Daten im KIS

•  (Semi-) Automatisierte Ableitung von Daten •  Übernahme von Messwerten (z.B. Labor, Intensivmodalitäten)

•  Übernahme der Daten von Patienten/Klienten/Ärzten/etc.

➡  „Restpapier“ lässt sich nicht vermeiden •  Ablauf zur Übernahme von Papierdokumenten in KIS definieren •  ETHIANUM: ca. 90-95% der Dokumente liegen initial digital vor


Health & Medicine

Papierlose Klinische Dokumentation - ein "irrealer" Traum?