Pénfigo Vulgar

PÉNFIGO VULGAR

Edwin Daniel Maldonado Domínguez

DEFINICIÓN

Enfermedad ampollosa crónica de origen autoinmunitario relacionada con factores genéticos y ambientales causada por la producción de autoanticuerpos dirigidos

contra las células de superficie de los queratinocitos

• “Pénfigo” proviene del griego pemphix (ampolla o burbuja)

Castellanos Iñiguez A., Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 73-83 .

Clasificación

Pénfigo foliáceo

Pénfigo paraneoplásico

Pénfigo vulgar

Pénfigo IgA

Pénfigo herpetiforme


EPIDEMIOLOGÍA

• Pénfigo vulgar es el más frecuente pero depende de localización geográfica

• Afecta por igual a hombres y mujeres

• Incidencia de 1 en 100,000 habitantes

• Pico de edad entre 50 y 60 años


ETIOLOGÍA

Factores ecológicos y farmacológicos

• Medicamentos• Pesticidas• Radiación UV• Quemaduras• Virus• Alimentos• Estrés emocional

Predisposición genética

• HLA clase II presentan péptidos a las células Th1

• Halotipos DR14, DQ1, DQ3


ETIOPATOGÉNESIS

• Desmosoma: Estructuras celulares que mantienen unidas células vecinas, presentes en epidermis y membranas mucosas.

•Formación de autoanticuerpos (IgG) que reaccionan con la región aminoterminal de las desmogleínas situadas en los desmosomas de la superficie celular de los queratinocitos.

•Se ven afectadas sobretodo Dsg1 y Dsg3Castellanos Iñiguez A., Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 73-83 .

Stanley J., Amagai M. Pemphigus, Ballous Impetigo, and the Staphylococcal Scalded-Skyn Syndrome. NEJM 2006; 355: 1800-10.

Stanley J., Amagai M. Pemphigus, Ballous Impetigo, and the Staphylococcal Scalded-Skyn Syndrome. NEJM 2006; 355: 1800-10.

CUADRO CLÍNICO

LESIONES

Supriya S. Venugopal. Diagnosis and clinical features of Pemphigus Vulgaris. Immunol Allergy Clin North America 2012; 32: 373-80.

• Ampollas intraepidérmicas y acantolíticas dolorosas que se ulceran fácilmente

• Impiden al paciente comer

• Se confunden con candidiasis o aftas

• Lesiones vesiculosas y ampollosas que se cubren de costras mielicéricas

• 50-70% de los pacientes con pénfigo vulgar, las lesiones aparecen en mucosa oral (4 meses) y luego se extiende al resto de la piel

• En algunas ocasiones las úlceras orales pueden ser la única manifestación

• Es frecuente el retardo en el diagnóstico

Supriya S. Venugopal. Diagnosis and clinical features of Pemphigus Vulgaris. Immunol Allergy Clin North America 2012; 32: 373-80.

Lesiones en mucosas• Mucosa oral, aunque también afecta

conjuntiva, nariz y genitales

• Vesículas flácidas que al romperse dejan erosiones de tamaño y forma irregular con bordes poco definidos con costras hemorrágicas

• Pueden afectar tráquea y esófagoCastellanos Iñiguez A., Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 73-83 .

Lesiones cutáneas• 10-15 % de los casos de pénfigo vulgar

incia con lesiones en tronco, piel cabelluda, pliegues.

• Ampollas flácidas de contenido claro, hemorrágico o seropurulento sobre base eritematosa que al romperse dejan erosiones olorosas cubiertas por costras.


• Las lesiones tienden a curar sin dejar cicatriz

• Se alivian en uno o dos años y dejan

hiperpigmentación inflamatoria


• Signo de Nikolsky +

• Signo mecánico de acantólisis actiba

• Forma directa (sensibilidad 38%, especificidad 100%) y forma marginal (sensibilidad 69%,

especificidad 94%)


• Signo de Absoe-Hansen

•Aumento periférico de tamaño de ampolla al presional verticalmente su superficie

LESIONES UNGUEALES

• Puede ser primera manifestación en el 22% de los casos

• Paroniquia o líneas de Beau

• Primer y segundo dedos de las manos


DIAGNÓSTICO

Características clínicas

Pruebas de inmunofluorescencia

Hallazgos histopatológicos


PRUEBA DE TZANCK

• Barata, fácil de realizar, se observan células acantolíticas características del pénfigo

• Sensibilidad 100%&, especificidad del 43%

• No puede determinar tipo de pénfigo

• Se raspa fondo de ampolla, se hace frotis teñido con May Grunwald Giemsa y se observan celulas grandes de núcleo grande.



HISTOPATOLOGÍA

• Para realizar biopsia la muestra se debe timar de lesión temprana, en mucosas de lesión con borde activo o denudada.

• Se observa edema intercelular en capas inferiores y desaparición de puentes intercelulares.

• Las lesiones establecidas muestran ampollas intraepidérmicas por acantólisis suprabasal.


•El suelo de las lesiones está formado por una fila de celulas basales que adoptan un patón en “hilera de lápidas sepulcrales”

•Techo compuesto por capa espinosa, granulosa y cornea.

Inmunofluorescencia directa• Se toma muestra de piel perilesional• Se observa depósito de IgG en espacio intercelular (90%) y

C3 (30-50%) en patrón llamado panal de abeja• Seguimiento de pacientes

Inmunofluorescencia indirecta• Se realiza en el suero del paciente• Anticuerpos circulantes anti IgG adheridos a desmogleinas• Positiva en el 80-90% de los casos• Puede ser negativa en fases tempranas• Los títulos de anticuerpos van de acuerdo con la actividad

del padecimiento.


• Técnica ELISA: Detecta anticuerpos contra Dsg, al

detectar antígenos contra los que van dirigidos estos

• Inmunoblot e Inmunoprecipitación: Detectan antígenos epidérmicos a los que se unen los antígenos circulantes

de pacientes con pénfigo Castellanos Iñiguez A., Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 73-83 .

ÍNDICE DE SEVERIDADExisten varios índices de severidad, no hay

consenso sobre cual es el mejor

• Estadificación de Ikeda y colaboradores:


TRATAMIENTO

Objetivos:

Suprimir la producción de autoanticuerpos

Curar lesiones existentes

Abortar brotes de actividad de manera temprana

Prevenir aparición de lesionesCastellanos Iñiguez A., Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 73-83 .

Conceptos que miden la respuesta al tratamiento:

Control de la enfermedad: ausencia de lesiones nuevas durante 2 semanas o curación del 80% de lesiones

Remisión completa: ausencia de lesiones en 2 meses

Remisión parcial: aparición de lesiones transitorias nuevas que curan en una semana en un periodo de 2 meses

Recaída: tres o más lesiones nuevas que no curan en una semana o extensión de lesiones en un paciente que ya estaba en control


Elegir tratamiento en base a severidad y características de paciente

Realizar PFH, QS, ES, RX Tórax y EGO

Medir TA


FASES DEL TRATAMIENTO

Fase de control (2 semanas): Se incrementa tx hasta suprimir enfermedad

Fase de consolidación (Semanas, no meses): Dosis de control hasta que la mayor parte le lesiones desaparezcan

Fase de mantenimiento (6 -10 semanas): Descenso paulatino de la dosis hasta conseguir el nivel mas bajo de tratamiento que suprima aparición de lesiones nuevas


1

• Se puede iniciar con Prednisona

•1 mg/kg/día

•Si no hay respuesta 3 mg/kg/día

•Hasta alcanzar remisión de enfermedad

2

•Si no hay respuesta se administra Metilprednisolona en pulsos o algún coadyuvante como Azatioprina o Ciclofosfamida

3

•Si no hubiera respuesta puede iniciarse mofetil micofenolato, Inmunoglobulina o plasmaféresis y en casos persistentes Rituximab


CORTICOESTEROIDES ORALES

Tratamiento de primera elección

En 3 semanas dejan de aparecer

lesiones nuevas

1-3 mg/kg/día 120-180 mg por día

Después de la remisión se reduce dosis Cada 2 semanas

se reduce 50% la dosis

Dosis de mantenimiento de 5

mg cada 48 horas

PREDNISONA


CORTICOESTEROIDES EN PULSOS

Enfermedad severa o resistente

250-1000 mg por díaIV 1-3 horas por 3 a 5 días

Vigilar efectos secundarios como crisis convulsivas, hipertensión, alteraciones

hidroelectrolíticas, cardiopatía y pancreatitis

METILPREDNISOLONA


CORTICOESTEROIDES Tópicos o intralesionales

Formas leves de enfermedad, lesiones en mucosa oral Tabletas de 0.5 mg disueltas en

10 ml de agua en colutorios durante 5 minutos

FOSFATO SÓDICO DE BETAMETASONA


Coadyuvantes…Azatioprina: Antimetabolito de purinas indicado como coadyuvante o monoterapia en casos leves

Dosis: 3-4 mg/kg/díaSu acción inicia de 4 a 8 semanas después de primera tomaMedir concentraciones de tiopurina metiltransferasaEfecto adverso principal: Neutropenia

Ciclofosfamida: Agente alquilanete de ADN que inhibe inmunidad

Alternativa al tratamientoDosis: 1-3 mg/kg/díaAcción inicia de 2 a 4 semanas después de primera tomaLeucopenia, elevación de transaminasas, cistitis hemorrágica y carcinoma de vejiga principales efectos adversos


Mofetil micofenolato•Inmunosupresor selectivo de linfocitos•Indicado en casos resistentes•Dosis: 2-3 g/día

Inmunoglobulinas•Disminuyen títulos de AC•2 g/kg por ciclo dividida en 3 a 5 días consecutivos

cada 3 o 4 semanas•Efectos secundarios: escalofríos, taquicardia,

hipertensión mialgias.

Rituximab•Anticuerpo monoclonal que disminuye células B in

vivo.•Dosis: 375 mg/m2 por 4 semanas


Plasmaféresis•Remoción de autoanticuerpos patógenos de la sangre•Indicada en casos graves que no responden a

corticoesteroides

Metotrexato•Antimetabólito análogo del ácido fólico.•Acción inicia 4-8 semanas después de primera toma•Indicado para pacientes en quienes no puede disminuirse el

esteroide•Dosis: 12 mg semana•Efectos adversos: pancitopenia, leucopenia y

trombocitopenia

Dapsona•Inhibe quimiotaxis de neutrófilos•Terapia coadyuvante•Dosis: 50-200 mg/día


Clorambucilo•Inhibe síntesis de DNA de las células B• Dosis: 0.1-0.15 mg/kg/día•Pacientes que padecen cistitis hemorrágica por

ciclofosfamida

Fotoféresis extracorpórea•Extracción de productos dl plasma, mas selectivo que

plasmaféresis•Resistencia a terapia convencional•Efecto más frecuente: hipovolemia, es costoso

Tetraciclinas + Nicotinamida•Tetraciclina tiene efecto antiinflamatorio e

inmunomodulador.•Dosis: 2 g de tetraciclina y 1.5 g de nicotinamida,

diariamente.•Casos moderados


Para lesiones en piel…•Baños de sulfato de cobre ayudan a

combatir infecciones y descostrar

•En las zonas exulceradas, si hay infección, se puede aplicar antibióticos tópicos del tipo de mupirocin o ácido fucídico, antisépticos tópicos como vioformo o sulfadiazina argéntica.Arellano I. Pénfigo y otras lesiones ampollosas. En: Amado Saúl. Lecciones de dermatología de Saúl. 15ª

edición. Méndez Editores. México D.F. 2011: 606-26.

PRONÓSTICO

• Enfermedad que se rige por recaídas y exacerbaciones

• Respuesta rápida con remisión permanente y completa (17%), Respuesta lenta con remisiones parciales e intermitentes y recaídas de menor intensidad (37%), respuesta intermitante (37%), resistencia al tratamiento (10%)

•Mortalidad era del 100%, hoy varía del 5 al 15%

Arellano I. Pénfigo y otras lesiones ampollosas. En: Amado Saúl. Lecciones de dermatología de Saúl. 15ª edición. Méndez Editores. México D.F. 2011: 606-26.

Gracias por su atenció

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