Upload
szkbl
View
796
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
A PLACEBO-HATÁS A PLACEBO-HATÁS prof. Dr. Bárdos Györgyegyetemi tanár, az MTA Doktora
ELTE PPK Egészségfejlesztési és Sporttudományi Intézet
Szkeptikus Klub2016. Február 16.
MIMI IS IS AZ A AZ A PLACEBO?PLACEBO?
”Placebonak nevezünk bármely olyan terápiát (ill. bármely terápia összetevőjét), amit szándékosan vagy tudatosan használnak nem-specifikus, pszichológiai vagy pszichofiziológiai terápiás hatása miatt; vagy amit feltételezett terápiás hatása miatt alkalmaznak egy betegnél, tünetnél vagy betegségnél, de nem fejt ki specifikus aktivitást a kezelt állapotra.”
(Shapiro and Shapiro, 1997)
• A placebo-válasz olyan testi (vagy testi-lelki) változás, amit a gyógyító környezetben található tárgynak, személynek vagy ott zajló eseménynek tulajdonított szimbolikus jelentés vált ki.
Brody, 2000
• Placebonak nevezünk minden olyan anyagot vagy eljárást, ami az érintett tudomása szerint változtatni képes bizonyos tüneteket vagy külső-belső testi észleleteket, ám valójában nem bír az e változásokhoz szükséges farmakológiai vagy specifikus hatással.
Ross és Olson, 1981
FOGALMAKFOGALMAK• Placebo-reakció: a placebo-kezelés hatására
egy egyénen tapasztalt változások összessége.
• Placebo-hatás: egy adott csoport átlagos változása.– Észlelt placebo-hatás: a klinikai
vizsgálatok placebo csoportján tapasztalt változások összessége.
– Valódi placebo-hatás: a placebót kapó és a semmiféle kezelést nem kapó csoport paraméterei közötti különbségek.
Kezelt csoport
Placebo csoport
Nem kezelt csoport
FOGALMAKFOGALMAK• Placebo-reaktor: olyan személy, aki egy vizsgálatban
placebo-választ mutat – pozitív reaktor: a várt irányú választ mutatja– negatív reaktor: a várttal ellentétes irányú választ, pl.
terápiás szituációban a tünetek romlását produkálja– nem-reaktor: semmlyen válasz sem ad– mellékhatást-produkáló: placebo mellékhatásokat
mutat (új tünetek)• Reaktor személyiség: a placebo-reakciót konzisztensen,
vagy legalább a véletlenszerűnél nagyobb valószínűséggel mutató reszponder
FOGALMAKFOGALMAK
• Compliance: a terápiás előírások betartása.
• Adherence: a terápiában való bennmaradás.
• Concordance: az orvossal való együttműködés a terápiában.
A PLACEBO FAJTÁI
• Inaktív placebo: farmakológiai értelemben hatóanyagot nem tartalmaz
• Aktív (ál- vagy pszeudo-) placebo: van farmakológiai hatása, de ez nincs kapcsolatban a kezelt tünetekkel.
• Tökéletlen (impure) placebo: hatásos szer, de a terápiásnál jóval kisebb dózisban.
A PLACEBO JELLEMZŐI –A PLACEBO JELLEMZŐI –Mit kell magyarázni?Mit kell magyarázni?
• A placebo-hatás nemcsak szubjektív, hanem objektív változókban is megmutatkozik;
• Az önbeszámolók alapján erősebb placebo-hatás tapasztalható, mint az objektív mérések alapján;
• A placebo nemcsak pozitív, hanem negatív hatásokkal is járhat (nocebo), ezek együtt is előfordulhatnak;
• A placebo gyakran utánozza a (feltételezett) aktív kezelés minden tulajdonságát;
A PLACEBO JELLEMZŐI –A PLACEBO JELLEMZŐI –Mit kell magyarázni?Mit kell magyarázni?
• A placebo hatás lokális és általános is lehet.• A kezelés sajátosságai befolyásolják a placebo-hatást
(pl. szín, alak, beadás módja);• Az aktív placebo (más kezelésekben hatásos valódi
hatóanyag) erősebb placebo-hatást ad, mint az inaktív placebo;
• Placebo-hatás nemcsak beteg, hanem egészséges emberekben is mutatkozik;
A PLACEBO-HATÁS LEGFONTOSABB FAKTORAIA PLACEBO-HATÁS LEGFONTOSABB FAKTORAI
Az orvos tulajdonságai
• nem, státusz• az orvos elvárásai és szükségletei• gyógyító szuggesztiók• tájékoztatás, információk• orvos-beteg kapcsolat (interakció)
A beteg tulajdonságai
• orvos-beteg kapcsolat (interakció)• a beteg személyisége és pszichológiai állapota • előzetes tapasztalatok• hiedelmek a betegségről• a betegség tünetei és súlyossága• adherence
A gyógyszer tulajdonságai
• presztízs• gyógyszerforma• adagolás• alak/méret• szín• egyéb (csomagolás, reklám, stb.)
Mikrokontextus • a személyzet jellemzői• az adott kórház/terápiás környezet jellemzői
Makrokontextus • betegség- és gyógyulásfogalom• kulturális szimbólumok
A legfontosabb, egymással kölcsönhatásban álló nem-specifikus faktorok
- orvos-beteg kapcsolat- a beteg szükségletei és elvárásai
- szuggesztiók- a beteg személyisége és pszichológiai állapota
- a tünetek/panaszok súlyossága- instrukciók
- a gyógyszer érzékszervi tulajdonságai- környezet, kontextus
PLACEBO ELMÉLETEKPLACEBO ELMÉLETEKBIOLÓGIAIBIOLÓGIAI PSZICHOLÓGIAIPSZICHOLÓGIAI SZOCIÁLISSZOCIÁLIS
KondícionálásiNeurokémiai
Személyiségvonási Terápiás
Szuggesztiós Szoc. pszichol.
Egyéb
BorderlinePszichofiziológiai
Feed-back
Teljes gyógyszerhatás
ElvárásosAttribúciós
Szignál detekciósKognitív disszonancia
redukció
Érzelmi
Jelentés alapú
ALAPMECHANIZMUSOKKondicionálás vs Elvárás
• állatoknál megfigyelhető• élettani magyarázat• társítás• tapasztalat szükséges• kioltható• gyakran nem tudatos
• kifejezetten emberi• inkább pszichológiai• elvárás• nem kell tapasztalat• elvárás megszűnése• fontos a tudat szerepe
ELVÁRÁSOK ELVÁRÁSOK PSZICHOLÓGIAIPSZICHOLÓGIAI MECHANIZMUSOK?MECHANIZMUSOK?
• imitáció• megfigyelés• imagináció (szintézis)• mentális disszonanciák• emóciók-motivációk• tisztán kognitív út• szuggesztiók
a kondícionálás speciális esetei?
ELVÁRÁSOKELVÁRÁSOK
Az elvárás a jövőbeni eseményekre vagy azok elemeire vonatkozó valószínűségi jóslat.
Itt:• annak előrevetítése, hogy a kezelésnek egy
meghatározott kimenete lesz;• annak hiedelme, hogy a kezelésnek
gyógyuláshoz vagy javuláshoz kell vezetnie.
AMI MÉG EZEK MÖGÖTT IS LEHETAMI MÉG EZEK MÖGÖTT IS LEHET
• hit (faith) - valami olyanban, amire nincs bizonyíték;
• hiedelem (belief) - vmi/vki iránti bizalom;• hit az elvárásokban (beliefs about
expectations) – elvárás arról, hogy az elvárás torzíthatja az észlelést.
ELVÁRÁS"Vigyázz, hogy világosat
gondolsz-e, vagy sötétet,
Mert amit gondoltál, megteremtetted.„
(Weöres Sándor: A teljesség felé, részlet)
ELVÁRÁSOKELVÁRÁSOK• hipotetikus elvárás (ha bevenném ezt a
gyógyszert, ez meg az történne velem);• konkrét elvárás (bevettem ezt a gyógyszert,
ez-az történik velem):– személyes tapasztalatok (ez a leghatékonyabb)– megfigyeléses tanulás– gyógyító kontextus
SZUGGESZTIÓ"A szuggesztió ... valamilyen vélemény verbális
átadása egy másik embernek, azzal a céllal, hogy
az ezt elfogadja és magáévá tegye."(Mészáros 1978)
Vagyis: verbális és szándékos!
Talán érdemes erre korlátozni a szuggesztió
(meggyőzés) jelentését, különben mindent meg lehet
magyarázni vele...
SZUGGESZTIÓSZUGGESZTIÓ• egy idea közvetlen vagy közvetett átadása; • ami nem jár a fogadó fél kritikus
átgondolásával;• de jár a működés, érzékelés, attitűd vagy
viselkedés megváltozásával,• tudatosan vagy nem tudatosan adható;• lehet jó vagy rossz irányú;• elindít egy gondolati, stb. szelekciós
folyamatot.
HOGYAN MŰKÖDNEK AZ ELVÁRÁSOK?HOGYAN MŰKÖDNEK AZ ELVÁRÁSOK?egy viselkedésminta elővételezése (anticipáció);motiváció, hogy úgy viselkedjünk;a hatásokat egy külső beavatkozásnak tulajdonítjuk;a placebo átveszi a külső tényező jellemzőit ;a placebo megváltoztatja a viselkedést;a változásokat visszacsatoljuk a placebóra.
A placebo az elővételezés tárgyiasult tárgyiasult formájává válik
MOTIVÁCIÓK?MOTIVÁCIÓK?
Az egyén vágya a gyógyulásra, vagy a betegség-szorongás csökkenésére.
• lehet a beteg együttműködési készsége a gyógyítóval a gyógyulása érdekében;
• lehet a javulás önerősítő érzése.• lehet tudatos vagy tudattala cél-aktiváció és
cél-keresés.
TUDATOSSÁG?TUDATOSSÁG?
• a kondícionált élmények gyakran tudattalanok;
• az elvárások sokszor implicitek, azaz nem jelennek meg (tisztán) a tudatban;
• a motivációk egy része rejtett és tudattalan.A PLACEBO-HATÁS SZINTE MINDEN ELEME
LEHET TELJESEN VAGY RÉSZBEN TUDATTALAN
KOMPLEX MEGKÖZELÍTÉSKOMPLEX MEGKÖZELÍTÉS• a kondicionálásos, tágabb értelemben tanulásos
tapasztalat jelentős tényező az elvárások kialakulásában;
• a placebo-hatás milyenségét főleg az elvárások határozzák meg;
• a hatékonyságot, a placebo-hatás erősségét és tartósságát elsősorban a cél-aktiváció és cél-keresés (azaz a motivációk) állítják be, és erősítik (korábban cél-tételezésnek neveztük);
EREDMÉNY: erős szomatikus élmény, fokozott figyelem a pozitív tünetekre, és jó placebo-hatás
Hogyan alakult ki a placebo?
Volt-e 'azelőtt' is, vagy csak a Volt-e 'azelőtt' is, vagy csak a civilizáció termékecivilizáció terméke?
A placebo-hatás önálló jelenség, A placebo-hatás önálló jelenség, vagy más jelenség hátán került vagy más jelenség hátán került
elő?elő?I
EVOLÚCIÓEVOLÚCIÓ
Kérdés: valóban csak az adaptív gének maradnak fenn?
• semleges gének – nem hathat rájuk szelekció• kapcsolt gének – egy jelentősebb génnel együtt
mozognak;• késői gének – csak később kapcsolódnak be, nem hat
rájuk a korai szelekció;• antagonisztikus pleiotrópia – fiatal korban adaptív,
később káros (pl. öregedés).
KULTÚRAKULTÚRA
• azoknak a viselkedési mintázatoknak és mechanizmusoknak az összessége, amelyek az adott környezetben való túlélést biztosítják.– biológiai elemek (pl. immunadaptáció a baktérimflórához)– viselkedési elemek (pl. táplálékszerző és étkezési szokások)– pszichológiai elemek (pl. beszédstílus, kommunikáció,
életfelfogás, stb.)– szociális elemek (pl. személyközi kapcsolatok, vallási
rednszerek, oktatás, egészségügy, stb.
EVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRAEVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRA
Kultúrális adaptivitás: • hasznos vagy előnyös viselkedésminták• rugalmasak és változékonyak• generáción belül is változhatnak• tanulással és utánzással adódnak át• sokkal nagyobb variabilitás, mint a biológiai
jellegekben
EVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRAEVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRA
Paradoxon: • a kulturális adaptáció egyik fő feladata a
biológiai evolúciós nyomás csökkentése• nem minden kultúrálisan adaptív viselkedés
mutat biológiai adaptivitást• egyes kultúrálisan adaptív jellegek kifejezetten
maladaptívak biológiai szempontból (pl. étkezési szokások, drog-élvezet, A-típusú viselkedés, stb.)
PLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURAPLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURA
• nem találtak bizonyítékot a közvetlen biológiai adaptivitásra
• két fő szükséglet is van mögötte: szociabilitás és csoport-képzés egyfelől, rendszer-formálás másfelől (szabályok, hagyományok, jelentések, stb.)t.
• Itt kapcsolódik az evolúció a kulturához
PLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURAPLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURA
• az ember társas lény – igény a csoporthoz való tartozásra;
• a csoportok hierarchikusak, a vezető tekintélye kiemelkedik: meghatároz, irányt mutat, elfogad, védelmez;
• a vezető védelme/elfogadása szorongás-csökkentő hatású;Ilyen speciális (szimbolikus?) vezető lehet az orvos
(gyógyító) is – társas megfelelés (acquiescence) igénye!
ELVÁRÁSOK A ELVÁRÁSOK A GYAKORLATBANGYAKORLATBAN
"OLVASSA EL A BETEGTÁJÉKOZTATÓT, "OLVASSA EL A BETEGTÁJÉKOZTATÓT, VAGY KÉRDEZZE MEG VAGY KÉRDEZZE MEG
KEZELŐORVOSÁT, KEZELŐORVOSÁT, GYÓGYSZERÉSZÉT….."GYÓGYSZERÉSZÉT….."
A betegtájékoztatók szuggesztiós ereje
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6SCORE
Perc
enta
ge
Pharmaceutical products Alternative products
Pozitív szuggesztiók a farmakológiai, illetve alternatív készítmények betegtájékoztatóiban
1: gyenge
6: igen erős
ROSSZ LEÍRÁS
A legkevésbé érthető és egyben a legkisebb
valószínűséggel választott leírás
(No 8.)
"Fájdalom- és lázcsillapítás, enyhe nyugtató hatással. A hatóanyagok az agykéreg alatti fájdalomérző és hőszabályozó központra hatnak."
JÓ LEÍRÁS
A legnagyobb valószínűséggel
választott gyógyszerhez
tartozó leírás (No 11.)
"Az XXX filmtabletta gyorsan és hatékonyan enyhíti a fejfájást, migrént, hátfájdalmakat, fogfájást, reumatikus- és izomfájdalmakat, valamint a menstruációs görccsel járó fájdalmat. Hatékonyan csökkenti a megfázással, influenzával és torokfájással együtt járó kellemetlen érzést és csökkenti a fellépő lázat."
MITŐL JÓ???
A legjobb leírások...Az egyetértő
résztvevők aránya
Nemi különbségek szignifikanciája
sok valóban hasznos információt tartalmaznak 55,6% p = 0,216
érthetően vannak megfogalmazva 64,6% p = 0,005
leírják a hatás mechanizmusát is 37,4% p = 0,903
alapján hatásosnak tűnik a gyógyszer 30,5% p = 0,186
részletesen leírják a gyógyszerrel kezelhető
panaszokat65,5% p = 0,516
egyéb 16% p = 0,646
GYÓGYSZER GYÓGYSZER TULAJDONSÁGAITULAJDONSÁGAI
TünetSzín
preferencia
p (2-
sided)
fejfájás - 0.194
émelygés - 1.0
ingerlékenység Piros** 0.002
szívdobogás Piros** 0.001
álmosság Fehér*** < 0.001
fáradtság - 0.194
szájszárazság - 0.743
fülzúgás - 0.508
látás zavar Fehér** 0.008
nehézlégzés - 0.746
gyomorégés Fehér* 0.013
hányinger - 1.00
hasi fájdalom - 0.495
egyéb Piros*** < 0.001
Kísérleti felállás:2 teljesen azonos tartalmú drazsé(200 mg ibuprofen)az egyik fehér, a másik pirosmellékhatások jegyzése 10 percen át(felszívódás gyakorlatilag nincs még!)sokféle tünetet sorolnak fel!!!!
Jósló tényezők:személyes tapasztalatokelvárások mennyiségeszomatizációs hajlamszomatoszenzoros amplifikáció
"A JÓ, A ROSSZ ÉS CSÚF"
a jóa csúf a rosszakszívgyógyszermultivitamin C-vitamin húgysav-
csökkentő
Edzők és sportolók véleménye a placebóról
• Edzők: – 38% eddig soha nem használta– 36% havonta egyszer adja– 10% naponta/hetente alkalmazza
• Becsült hatékonyság:– 50% szerint valamelyest hatékony– 79% szerint érdemes használni a jövőben is :
• Sportolók:– 28% kipróbálna egy „új italt”, amit az edzője ajánl;– 67% előbb szeretné tudni, hogyan hat;– 60%-ot nem érdekelné, ha kiderülne, hogy
placebo. „A lényeg, hogy hatott...”.
Brooling és mtsai, 2008
Perceptuális tulajdonságok alapján elvárt hatás sportolók esetében
Fájdalom Koncentráció
Állóképesség Erő
Bérdi M. és mtsi, 2010
ALKOHOL FOGYASZTÁS ALKOHOL FOGYASZTÁS „HATÁSAI”„HATÁSAI”
aroma alkohol kognitív kontroll aroma de tudta, hogy placebo kísérlet alkohol de tudta, hogy placebo kísérlet
Mit ivott
2. f aktor 1. m2. f aktor 2. m
2. f aktor 3. m2. f aktor 4. m
2. f aktor 5. m
A mérések száma
20,00
40,00
60,00
80,00
A csoportok összahasonlítása a 2. faktor (Testi tünetek) mentén
Ami az elvárások mögött van: Ami az elvárások mögött van: MOTIVÁCIÓKMOTIVÁCIÓK
Az egyén vágya a gyógyulásra, vagy a betegség-szorongás csökkenésére.
• lehet a beteg együttműködési készsége a gyógyítóval a gyógyulása érdekében;
• lehet a javulás önerősítő érzése;• lehet tudatos vagy tudattalan cél-aktiváció és
cél-keresés.
Ami az elvárások mögött van: Ami az elvárások mögött van: TUDATOSSÁG?TUDATOSSÁG?
• Az elvárások sokszor implicitek, azaz nem jelennek meg (tisztán) a tudatban;
• A motivációk egy része rejtett és tudattalan.
A PLACEBO-HATÁS SZINTE MINDEN ELEME LEHET TELJESEN VAGY RÉSZBEN
TUDATTALAN
KOMPLEX MEGKÖZELÍTÉSKOMPLEX MEGKÖZELÍTÉS• a placebo-hatás milyenségét főleg az
elvárások határozzák meg;• a hatékonyságot, a placebo-hatás erősségét és
tartósságát elsősorban a cél-aktiváció és cél-keresés (azaz a motivációk) állítják be, és erősítik (korábban cél-tételezésnek nevezték);
EREDMÉNY: erős szomatikus élmény, fokozott figyelem a pozitív tünetekre, és jó placebo-
hatás
Lényegében az orvostudomány és a gyógyítás tárgyiasult kivonata vagy szimbóluma.
Az egészségről és a gyógyulásról alkotott komplex képünk eredménye - a kuruzslók,
varázslók, sámánok, természetes gyógyítók és orvosok sok ezer éves tevékenységének
leképeződése.
Tehát a gyógyító tevékenység’non-plus-ultra’-ja.
MI SZERINTÜNK A MI SZERINTÜNK A PLACEBO?PLACEBO?• egy tipikusan és specifikusan emberi jelenség;• szociabilitás és tanulás (szükséges de nem elégséges
mechanizmusok);• elvárások a kezelésre és a gyógyulásra vonatkozólag; • remény, mint közvetítő emocionális tényező;• erős motiváció (javulni, megfelelni az orvosnak);• az orvos által adott szuggesztiók hatása;
A placebo egy 'tárgyiasult szuggesztió', amely az orvost képviseli és szimbolizálja, és amely erősíti a
gyógyulási folyamatot
„You get what you see and
you see what you get”
(Lou Bega)
A gyógyszer, amit felírt, mintha
egyáltalán nem csökkentené a
vérnyomásomat
Ne rám nézzen! Az Ön egészség
biztosítója csak a placebo kezelést
fedezi
KÖSZÖNÖM A KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!FIGYELMET!