PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Ricardo Coelho ReisCoordenador da Residência de Pneumologia

Hospital de Messejana

Pneumologista - TE SBPT

Terapia Intensiva – TE AMIB

Caso 1

• Paciente masc, 52 anos,branco, motorista

• Há 2 meses iniciou quadro de coriza e tosse seca que passou a ser produtiva, associada a mialgia e anorexia.

• Ex- tabagista

• Exame físico revelava EGC, acianótico, com MV diminuído em 1/3 superior do HTD.

Caso 1

Caso 1 - Broncoscopia

Caso 1

• Diagnóstico: Carcinoma broncogênico em LSD.

Caso 2

• Pac., fem,60 anos, ICC, há 2 semanas com tosse produtiva, dor torácica e piora da dispnéia.

• Sem melhora após 5 dias de Claritromicina• Ao exame:

– Dispnéica. Fr:24ipm SpO2: 89% (ar ambiente)

– AR: crepitações em base e face anterior do HTD– AC: RCR, 3T por B3– Edema de MMII (+/+4)

Caso 2

Caso 2

• Diagnóstico: Congestão pulmonar com derrame pleural intracisural

3 dias de diurético

Caso 3

• J.E.G.S., masculino, 33anos, casado, mecânico, procedente de Pacajus.

• Há cerca de 48 horas da admissão após pescaria em açude passou a apresentar febre alta, vômitos, cefaléia holocraniana e dor torácica tipo pleurítica bilateral, negava tosse, diarréia ou dispnéia.

• Ao exame:• SCV: PA inaudível, FC:96bpm (filiforme),

AC:RCR, 2T, BNF, S/sopros• SResp.:Taquipnéico(Fr:36). AR:mvu +, S/ RA• RM: Oligúrico• Pele: Sem lesões ou porta de entrada visíveis.

• Laboratório :• Leuc: 18.400(16%Bt)• Gaso: pH: 7,40/ PO2: 49,6/ SO2:83,8%/ PCO2:

19,7/ HCO3-: 12,3 ( ar ambiente)• PCR-US: 22

Caso 3

• Exames laboratoriais da admissão:– Gaso: Ph: 7,40/ PO2: 49,6/

SO2:83,8%/ PCO2: 19,7/ HCO3-: 12,3 ( ar ambiente)

– HC: Hb:12,6/ Ht: 41%/ Leuc: 18.400/ (16%Bt)/ Plaq:136.000/

– Glic: 180/ Ur:49/ Cr:1,9/ Na+: 126/ K+:3,2/ Ca++: 1,09/ TGO:18/ TGP:52

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

RX COM 24 HS DA ADMISSÃO...

RX COM 48 HS DA ADMISSÃO...

EVOLUÇÃO...

• Culturas negativas.

• ATB de largo espectro

• Suporte vasoativo

• Ventilação não invasiva

MELHORA RADIOLÓGICA...MELHORA RADIOLÓGICA...

Evolução• Fez uso de VMNI por 4 dias com melhora

progressiva clínica e funcional da função respiratória.

• Alta da UTI no 7º dia de Internamento

IO2:

30/03: 87 31/03: 135

01/04 : 201,2 03/04: 396

DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM ADULTOS IMUNOCOMPETENTES - 2009

Jornal de Pneumologia, 2009 - Suplemento

Definição

• Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos.

• PAC: fora do ambiente hospitalar ou até 48h do internamento.

PAC em adultos imunocompetentes

• Doenças do aparelho respiratório: quinta causa de óbitos no Brasil

• Datasus: quase um milhão de internações hospitalares por ano.

• PACs foram a 2ª causa de internação-783.480 casos em 2003.

• Internação > limites extremos (<5 anos e > 70 anos), com leve predominância no sexo masculino.

Diretrizes para pneumonias adquiridas na comunidade em

adultos imunocompetentes, SBPT - 2009

Manifestações Clínicas

• Dx: sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior (tosse, expectoração, falta de ar e dor torácica) e manifestações sistêmicas (confusão, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias e T>37,8°C)

Diagnóstico Radiológico

• Rx tórax PA e perfil– diagnóstico, gravidade, comprometimento

multilobar e etiologias alternativas, tais como abscesso e TB; além de obstrução brônquica, derrame pleural e monitorização da resposta ao tratamento

• O padrão radiológico (lobar, broncopneumônico e intersticial) não pode ser usado para predizer o agente causal, ou mesmo separar grupos de agentes (C)

Diagnóstico Radiológico

• O Rx tórax deve ser repetido após 6 semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico.

• TC tórax: dúvidas sobre a presença de infiltrado pneumônico, detecção de complicações e na suspeita de neoplasia.

Exames complementares

• SpO2 deve ser observada na rotina, antes do uso eventual de O2 .

• Gasometria arterial: SpO2 ≤ 90% em ar ambiente e em casos de pneumonia grave

• Hipoxemia: O2 suplementar e admissão hospitalar (A)

Exames complementares

• Ur > 65 mg/dL: gravidade

• HC: < 4000 leuc mau prognóstico

• Proteína C Reativa

• Procalcitonina (ainda não rotineiro)

Exame do escarro

• Bactérias: Benefício controverso

• Pesquisa de BAAR: Importante!

• Pesquisa de fungos

Culturas

• Rendimento imediato baixo.• Desnecessário em pacientes ambulatoriais.• A comprovação da etiologia não resulta em

menor mortalidade, quando comparada com a antibioticoterapia empírica adequada e instituída precocemente.

• Indicação: PAC grave ou nos casos de pacientes internados com falha do tratamento inicial .

Testes Sorológicos

• Diagnóstico retrospectivo: Importância epidemiológica

• Mycoplasma

• Coxiella

• Chlamydophila

• Legionella

• Vírus

Antígenos Urinários

• Legionella pneumophila

• Pneumococos

Abordagem Inicial

PACPAC

ONDE?ONDE? QUAL?QUAL? COMO?COMO?

Critérios de gravidade e

internação na PAC

Fatores prognósticos adversos:Fatores prognósticos adversos:

•Idade > Idade > 6565 anos anos

•CConfusão mental recenteonfusão mental recente

•UUréia >50mg/dLréia >50mg/dL

•FFRR.>=30ipm.>=30ipm

•PPAS<90 e/ouPAD<=60mmHgAS<90 e/ouPAD<=60mmHg

Co-morbidades descompensadasCo-morbidades descompensadas

SatO2<=90%recenteSatO2<=90%recente

RX multilobar/bilateralRX multilobar/bilateral

Fatores:psicossociaias e Fatores:psicossociaias e sócioeconômicossócioeconômicos

Impossibilidade de uso Impossibilidade de uso de VOde VO

Tratamento Tratamento ambulatorialambulatorial

Tratamento Tratamento internadointernado

NÃONÃO

NÃONÃO

NÃONÃOSIMSIM

CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE PAC GRAVEDE PAC GRAVE

Critérios MaioresCritérios Maiores

•Necessidade de VMNecessidade de VM

•Choque sépticoChoque séptico

Critérios MenoresCritérios Menores•PaOPaO22/FiO/FiO22<250<250•Envolvimento multilobarEnvolvimento multilobar•PaS<90mmHgPaS<90mmHg•PaD<60mmHgPaD<60mmHg

Critério de EwigCritério de Ewig- recomenda-se a admissão na UTI - recomenda-se a admissão na UTI quando presentes pelo menos 2 dos 3 critérios quando presentes pelo menos 2 dos 3 critérios menores e pelo menos 1 dos 2 critérios maioresmenores e pelo menos 1 dos 2 critérios maiores

PAC em pacientes sem indicação de internação

PAC em pacientes com indicação tratamento hospitalar (enfermaria)

PAC em pacientes com indicação tratamento hospitalar (UTI)

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Vírus respiratórios H. influenzae

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Vírus respiratórios H. influenzae

Legionella spp

S. pneumoniae GRAM-negativos H. influenzae Legionella sp S. aureus

Condição PatógenosAlcoolismo Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella

pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacteriumtuberculosis

DPOC Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella cararrhalis,Chlamydophila pneumoniae

Aspiração Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes

Abscesso S. aureus-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia,M. tuberculosis, atypical mycobacteria

Fezes de pássaros/morcegos

Histoplasma capsulatum

Pássaros Chlamydophila psittaci

Coelhos Francisella tularensis

Gatas parturientes Coxiella burnetti (Q fever)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

Condição PatógenosHotel ou navio < 2 sem

Legionella species

Solos arenosos( NE Brasil, SO EUA)

Coccidioides species, Hantavirus

Leste asiático SARS

Surto de Influenzae Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus,H. influenzae

Tosse > 2 sem, vômitos pós tosse

Bordetella pertussis

Bronquiectasias Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Usuários de Drogas injetáveis

S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae

Obstrução endobrônquica

Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

Bioterrorismo Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plague),Francisella tularensis (tularemia)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

Tratamento

Tratamento

Terapia combinada vs. monoterapia

• A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco.

• A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque .

• A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia .

Fracasso Terapêutico