“Prenatal Taramada Güncel Durum”

Artık Ultrason Gereksiz mi?

Prof. Dr. Ali ERGÜN

GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum

Anabilim Dalı

/50 1

Prenatal USG

• ABD’ de canlı doğumların %67’sinde uygulanmakta

• USG Taraması tüm obstetrik hasta grubuna uygulanmalı mı???

- Tüm fetüsler anomali ve gebelik komplikasyonları açısından taranmalıdır

- Spesifik medikal endikasyonlarda USG kullanımı

- Nonmedikal amaçlarla kullanılmamalıdır

Martin J., National Vital Statistics Report;

2003

ACOG Committee on Ethics; 2004, AIUM Practice Guidelines; 2007,

ACR Practice Guidelines; 2007, Reddy UM 2008

/50 2

Temel Obstetrik Ultrasonografik

Değerlendirme

• Fetal viabilite ve sayı (Çoğul gebeliklerde koryonisite)

• Gestasyonel yaşın tayini

• Fetal biometri

• Fetal prezentasyon

• Fetal kardiyak aktivite dökümantasyonu

• Plasental görünüm ve lokasyon

• Amniyotik sıvının değerlendirilmesi

• Konjenital anomalileri saptamaya yönelik fetal anatominin incelenmesi

Salomon LJ, Ultrasound Obstet Gynecol; 2011

/50 3

Fetal ölüm & Handikap 2005

• Fetal anomaliler • Plasental/maternal • Preterm doğum • Doğum travmaları

11-14 hf

Fetal anom. 20-23 hf

Fetal anomali

Preterm doğum

PET / FGR

10

20

30

40

50

60

70

Ris

k (

%)

0

0 10 20 30 40 50 60

Servikal uzunluk (mm)

Preterm doğum Pre-eklampsi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0.5 1 1.5 2 2.5 3

Ort. uterin arter PI

Ris

k (

%)

/50 4

Preterm birth

Previous preterm delivery

Scans for cervical length:

12, 16, 18, 20, 22, 24 wks

Cerclage if cervix <25 mm

Progesterone 200mg / night 18-34 wks

/50 5

Preterm birth

NO Previous preterm delivery

Scans for cervical length:

12 and 22 wks

Cerclage if cervix <15 mm

Progesterone 200mg / night 18-34 wks

/50 6

Gebe Populasyonu

1 20

Fetal Anomali Prevalansı % 1-3

Anöploidi Prevalans

Trizomi 21 1/700

Trizomi 18 1/5.000

Trizomi 13 1/16.000

Yüksek Riskli Gebelikler 100

/50 7

Prenatal Tanı;

• 1. Tarama testleri

• 2. Diagnostik Testler

• 3. cf-DNA (trizomi 21, 18, 13, sex kromozomları?)

- LDT (laboratory derived tests)

- FDA onayı yok

/50 8

Tarama Testleri;

• - Maternal Yaş

• - Triple Test

• - Genetik Sonogram

• - NT + Maternal Yaş

• - Birinci Trimestir Kombine

• - Dörtlü Test

• - Ardışık Testler

• - cf-DNA

/50 9

“Impact of a new national screening policy for

Down’s syndrome in Denmark;

“population based cohort study”

• Birinci trimestir tarama (2004-6), sonuçlar (2005-6)

• 19 merkez, yılda 65 000 gebelik

• Sonuçlar;

- Down send. Doğum; 2000-4 yılda 55-65, 2005’te 31, 2006’da 32

- Toplam CVS ve AS sayısı; 2000’de 7524, 2006’da 3510

- DR; 2005’te %86, 2006’da %93 ve FP sırası ile %3.9 ve %3.3

Ekelund CK, Tabor A Nov 2008, BMJ

/50 10

Koryon villüs

örneklemesi

Yüksek-risk (> 1/ 50)

Populasyonun %2

Trizomi 21’in %88

Ultrasonografi ile

tarama (22 GH)

Düşük-risk (<1/1000)

Populasyonun %78

Trizomi 21’in %1’i

Intermediate-risk (1/50–1000)

Populasyonun %20’si

Trizomi 21’lerin %11’i

Risk

>1 / 100

Risk

<1 / 100

Değerlendirmeye ekle:

Nazal kemik

Duktus venosus akım

Triküspit akım

Hepatik arter akımı

Maternal yaş, fetal nukal translüsensi ve maternal serum serbest β-hCG and PAPP-A

N=111,340

T21 n=709

Anepleudilerin erken taranması

/50 11

Prenatal Testlerin Spekturumu

Serum

Tarama

Amnio NIPT Kombine Serum

Taramalar, NT,

Ultrason

TARAMA TANI

CVS

/50 12

/50 13

3080 olgu

Anoploidi oranı;1/14

T 21+18;1/25

/50 14

Karyotipleme;

• Anoploidi

- kromozom anomalilerinin %73’ü

- %90’ı trizomi 21, 18, 13, x ve y ve bunlar tüm

karyotip anomalilerinin %65’i

• Aberasyon(delesyon, ring, translokasyon,

duplikasyon)

• Birinci ve 2. trimestirde görülme oranı 3.’den fazla

/50 15

Testin prospektif performansını gösteren tek çalışma

49 Merkez

11.263 Hasta

11.105 Uygulama

190 Anoploidi (1/58)

143 T21

47 T18

Genel populasyondaki prevalans 1/700

/50 16

/50 17

Fetal Anomaliler

• Birinci trimestir US ile ciddi konjenital anomalilerin

% 40-70’inin tanısı mümkün

• Yüksek risklerde bu oran %84

• Duktus venosus, NT, Triküspit regürjitasyonu,

hepatik arterde düşük rezistans

Becker R 2006, Syngelaki A 2011

/50 18

Fetal Defektlerin Erken Tanısı

Euploid fetuslarda Majör Defektler

488 / 44,859

Bazen Saptananlar n=209 (43%)

Daima Saptananlar n=150 (31%)

Saptanamayanlar n=129 (26%)

/50 19

Akrania

Holoprosensefali

Exomphalos

Gastroşizis

Megasistis

Body stalk anomalisi

Fetal Defektlerin Erken Tanısı

Daima Daima Saptananlar

/50 20

Bazen Saptananlar

Spina bifida 14% Ventrikülomegali 9% Fasial Yarıklar 5% Major Kardiak defekt 33% Diafragmatik Herni 50% Lethal İskelet Displazisi 50% Absent el / ayak 62%

6

5

4

3

2

1 85 75 65 55 45

CRL (mm)

Bra

in s

tem

dia

mete

r (m

m)

Fetal Defektlerin Erken Tanısı

/50 21

M-95th 3 4 5 >5.5

Nuchal translucency (mm)

Majo

r card

iac d

efe

ct

(/1

000)

<M

127

64

35

18

9 5

0

5

0

1

0

0

1

5

0

Atzei et al 2005, n=6,921

History NT

Dete

ction r

ate

(%

)

0

10

20

30

40

Fetal Yapısal Defektlerin

Erken Tanısında NT

0

5

1

0

1

5

2

0

2

5

3

0

3

5

4

0

3 4 5 6

DV normal

X0.5

DV abnormal

x3

A priori

risk

NT (mm) R

isk f

or

card

iac d

efe

cts

(%

)

/50 22

Screening for major structural

abnormalities at the 11-14 week

ultrasound scan (2006)

/50 23

Artmış NT, Normal Karyotip

• Submikroskopik kromozomal anomali (1/10)

• Kardiak anomaliler, özellikle duktus dependan

• Fasial kleft, 19 kat fazla

• Genetik sendromlar

- Genetik sendrom, fetal hidrops, perinatal ölüm oranı(%10)

- Noonan sendromu, kas-iskelet

• Erken çocuklukta gelişme geriliği

• Artmış fetal kayıp oranı

• Makrozomi

Leung TY 2011, Wald NJ 2008, Souka AP 2005, Miltaft CB 2012, Souka AP 1998, Poon LC 2011 /50 24

/50 25

Soft Marker’lar

Down (%) Normal (%)

• Nukal Fold 20-33 0.5-2

• Absent NB (1.Tr) 65 (0-80) 0.8(0.3-2.5)

• Absent NB (2.Tr) 30-40 0.3-0.7

• Hipop. NB (2.Tr) 50-60 6-7

• HEB 13-21 1-2

• Pyelektazi 10-25 1-3

• Ventrikülomegali 4-13 0,1-0,4

• EIF 21-28 3-5

• CPC 30-40 1-3(Tr.18)

• ARSA 18-47 1-2

/50 26

Diğer Belirteçler

• Sandal gap, kulak uzunluğu, klinodaktili, geniş iliak

açı, mikrognati

• Doppler

- D. Venosus; - Euploid (%3), Tr. 21(%66), Tr.18(%58), Tr.13(%55)

- Triküspit Regürjitasyonu; - Euploid (%0,9), Tr.21(%55,7), Tr.18(%33.3), Tr. 13(%30),

Turner(%37.5)

/50 27

Genetik Sonogram

• Primer tarama testi değil

• 2. basamak olabilir

• Sadece yapısal anomaliler

• Faster; Genetik sonogram ilave edilirse;

- Sensitivite sırasıyla,

(Quadruple, integre, stepwise,ve contingent test için,)

- % 81, 93, 97, 95’ten, % 90, 98, 98, 97 olacaktır.

Aagard-Tillery KM 2009

/50 28

Yapısal Anomaliler

Down bebeklerin 1/3’ünde;

- KVS anomali (VSD, A-V kanal)

- MSS anomalisi (mild ventrikülomegali)

- GIS anomalisi (duodenal atrezi)

- Kraniofasial (kistik higroma, artmış NF, brakisefali)

- Fetal Hidrops

Papp C 2008

/50 29

Yapısal Anomaliler

• Yapısal anomalili 386 fetüste %11 anormal karyotip

• Anomali tipine çok bağımlı

- Omfalosel; KC(+), 3/34, KC(-), 12/14

- Kistik Higroma; 1. Tr. Trizomi, 2. Tr. Monozomi X

• FGR (trizomi 18, triploidi, trizomi 13)

Anoploidi olanların hemen hepsinda yapısal defekt var

• SUA

- İlave belirteçler varsa önemli

Wiladidmiroff JW 1998, Nyberg DA 1989, Bahado-Singh RO 1997 /50 30

Trizomi 18

• Genetik sonogram + biokimya, %2-3 false + ile %90 sensitivite

• Gebelik 19 hf veya büyük, genetik sonogram normalse A/S gereksiz

• Genetik sonogram ile 19-20 haftada, %0 false + ile %100 sensitivite

• IUGR + polihidramnios, clenched hands

Lai S 2010, Nyberg DA 1993

/50 31

Trizomi 13

• US bulguları zengin

• Birinci trimestirde çoğunun tanısı mümkün

/50 32

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sap

tam

a o

ran

ı %

3 F

PR

(%

)

Trizomi 21 algoritmanın kullanılması

Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 13

• Trisomy 21 algoritmayı kullan

• Algoritmanın kombinasyonu:

trizomi 21, trizomi 18 ve trizomi 13

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Dete

ction r

ate

at

3.1

% F

PR

(%

)

Trizomi 21 Trizomi 13 Trizomi 18

Trizomi 18 & 13 taraması

/50 33

Triploidi

• IUGR, ekstra kromozom seti;

- maternal ise küçük kalsifiye plasenta+oligohidr.

- paternal ise büyük molar plasenta

• Olguların %90’ından fazlasında

- Fasial, MSS, NTD, renal anomali, sindaktili,

clubbed feet, 2 damarlı kordon, NF artışı

Jauniaux E 1996

/50 34

Turner Sendromu

• Çoğunluğu 1. trimestir düşük

• Kistik higroma

• Hidrops

• Kardiak(koarktasyon)

• NF artışı

• Kısa femur

Bronshtein M 2003

/50 35

ACOG 2007

• Tüm gebelere 20. haftadan önce anoploidi taraması

yapılmalı

• Tüm gebelere maternal yaşa bakılmaksızın invaziv

test seçeneği sunulmalı

• Diagnostik test önerilecek grup

- Önceden trizomi

- En az 1 veya 2 major anomali

- Kromozomal translokasyon, inversiyon veya anoploidi olan bireylerde

• Tarama, Tr. 21 ve 18’de, diğerlerinde US etkili

/50 36

/50 37

Sonuçlar (ISPD 2013)

• Cf-DNA Tr.21 ve 18?, diğerleri?

• False +,-

• Mozasizm

• Çoğul gebelik(DR düşük, vanishing twin?)

• Obezlerde testte yetersizlik

• Mendelian mikrodelesyon ve bazı durumlarda

invaziv test gerekli

• SONUÇ; NIPD? / NIPS? ;İkincil bir tarama testi?

/50 38

N Engl J Med 2012; 367 (23): 2175-84

Chromosomal Microarray for PND

/50 39

Maternal Kan, cf-DNA

• 1. Yeri henüz belli değil

• 2. İnvaziv testlerle kıyaslanamaz

• 3. İnvaziv testlerde mikroarray şansı var

• 4. Daha fazla veri ve daha az maliyet gerekli

• 5. Daha geniş populasyonlarda ve düşük risklerde

daha fazla çalışmaya gerek var

/50 40

US/Maternal Kan

• Anoploidilerde fetal anomali oranı

• US - fetal anomali

• US – perinatal seyir

• Cf-DNA – low risk grupta etkinlik?

• Maliyet

/50 41

Normal Karyotip

Ölüm veya major defekt

Souka et al, 2001 n=1,320

%69

> 6.5 mm

%14

3.5-4.4 2.5-3.4 NT

%3

5.5-6.4

%33

4.5-5.4

%23

Anormal karyotip

Snijders et al, 1998 n=96,127

> 6.5 mm

%65

%21

3.5-4.4 NT 2.5-3.4

%3

5.5-6.4

%50

4.5-5.4

%33

11-13+6 hafta ultrasonu

Artmış NT – Normal karyotip

/50 42

Sonuçlar

• Tarama testleri

- False +/-

- Down olgularının 1/6’sı yakalanamıyor

- High risklerin %95’inin bebeği normal

• NIPT

- Kullanılan teknolojiye göre farklılıklar

- Sonuç için yeterli miktar gerekli

- Low riskler? Endikasyon?

- CVS/Amniosentezin yerini alabilir mi?

/50 43

/50 44

/50 45