Pseudo tu snc sida

LESIONES LESIONES PSEUDOTUMORALES DEL PSEUDOTUMORALES DEL

SNC EN SIDASNC EN SIDA

Dr. Reinaldo Torres AravenaDr. Reinaldo Torres AravenaBecado NeurocirugíaBecado Neurocirugía

H. Clínico U. de ChileH. Clínico U. de Chile

IntroducciónIntroducción

Julio 1981Julio 1981

5 Pacientes 5 Pacientes Sexo masculinoSexo masculino HomosexualesHomosexuales

GeneralidadesGeneralidades Retro virusRetro virus

Acción directa viralAcción directa viral

InmunodeficienciaInmunodeficiencia

Afecta en forma global a todo los Afecta en forma global a todo los sistemassistemas

Pandemia 40 millones de afectadosPandemia 40 millones de afectados

Compromiso NeurológicoCompromiso Neurológico

H Manji and R Miller, 2004

TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS

ToxoplasmosisToxoplasmosis

1923 primer caso niña recién nacida1923 primer caso niña recién nacida

Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii Protozoo intracelularProtozoo intracelular

Descubierto 1908 Túnez y BrasilDescubierto 1908 Túnez y Brasil

Ciclo vitalCiclo vital

ToxoplasmosisToxoplasmosis

Si no se trata, altamente mortal.Si no se trata, altamente mortal.

La causa La causa masmas común de lesiones común de lesiones ocupantes de espacio SNCocupantes de espacio SNC

EndémicoEndémico

Altamente tratableAltamente tratable Recuperación total alto porcentajeRecuperación total alto porcentaje

Reactivación de infección previaReactivación de infección previa

Gaensler, 2004Gaensler, 2004Joung, 1998Joung, 1998

CD4 CD4 < 100 < 100 mmmm33

Se produce encefalitis necrotizante Se produce encefalitis necrotizante por formación de múltiples accesos de por formación de múltiples accesos de pared fina.pared fina.

Gaensler, 2004Gaensler, 2004

30 % seroprevalencia en niños entre 10 a 30 % seroprevalencia en niños entre 10 a 12 años de edad12 años de edad

10 – 30 % HIV positivo fallecen por 10 – 30 % HIV positivo fallecen por toxoplasmosis toxoplasmosis

18 – 58 % de seroprevalencia en 18 – 58 % de seroprevalencia en mujeres indiasmujeres indias


Entre un 20 a 70 % de seroprevalencia EEUUEntre un 20 a 70 % de seroprevalencia EEUU

Clínica (SNC)Clínica (SNC)

CefaleaCefalea FiebreFiebre Disminución del nivel de concienciaDisminución del nivel de conciencia Signos focalesSignos focales (puede confundirse con encefalitis (puede confundirse con encefalitis

subaguda de infección por VIH)subaguda de infección por VIH)

SerologíSerologíaa

Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico

Du Pasquier, I. J. Koralnik, 2003

Múltiples masas con realce rodeadas de Múltiples masas con realce rodeadas de edema vasogénicoedema vasogénico

ImagenologíaImagenología


Lesiones relativamente pequeñasLesiones relativamente pequeñas

Lesiones mas grandes se realzan en Lesiones mas grandes se realzan en anillosanillos

Las más pequeñas con patrón sólidoLas más pequeñas con patrón sólido

(1 a 4 cm de diámetro)(1 a 4 cm de diámetro)

Zonas afectadas con más Zonas afectadas con más frecuenciafrecuencia

Ganglios basalesGanglios basales (signo de mayor frecuencia)(signo de mayor frecuencia) Sustancia blancaSustancia blanca CortezaCorteza

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialLinfoma del SNCLinfoma del SNC


TT22 También hipointensidad: calcificaciones o También hipointensidad: calcificaciones o

hemorragiashemorragias (especialmente despues de tto. ATB)(especialmente despues de tto. ATB)

HiperintensasHiperintensas

TratamientoTratamiento

Infecciones por Hongos Infecciones por Hongos

Célula Criptococócica, con núcleo y organelas citoplásmicas, rodeada de pared celular, espacio pericapsular y cápsula. 25.000x.

CriptococcusCriptococcus neoformansneoformans

Meningitis criptocóccicaMeningitis criptocóccica

Forma de Forma de presentaciónpresentación

Entre 5 y 15% de los pacientes infectados por VIH con Entre 5 y 15% de los pacientes infectados por VIH con importantes variaciones geográficasimportantes variaciones geográficas

2% Norte de Europa2% Norte de Europa

20 – 30% Africa y sureste asiático20 – 30% Africa y sureste asiático

IncidenciaIncidencia

National Institute of Mental Health andNeurosciences

(NIMHANS)

1990-2002 588 casos Sur de India 25% 12 % coexistencia TBC + toxoplasmosis

Wadia RS, Pujary,. y cols, 2001Wadia RS, Pujary,. y cols, 2001

ClínicaClínica

Déficit neurológicoDéficit neurológico Signos meníngeosSignos meníngeos PapiledemaPapiledema

Signos y síntomas no específicos y Signos y síntomas no específicos y larbadoslarbados

Meningitis es leve por la Meningitis es leve por la escasaescasa respuesta inflamatoria respuesta inflamatoria de los ptes VIHde los ptes VIH

Puede producir hidrocefaliaPuede producir hidrocefalia


Se presenta cuando CD4 Se presenta cuando CD4 < 100 mm< 100 mm33

Manji, 2004Manji, 2004Jung, C., 1998Jung, C., 1998


Realce meníngeo es normalmente mínimo, si Realce meníngeo es normalmente mínimo, si es que existees que existe

Gaensler, Gaensler, 20042004

Estudios de imagen son normales Estudios de imagen son normales **

Diagnóstico es por aumento de antígenos Diagnóstico es por aumento de antígenos de criptococco en sangre y LCRde criptococco en sangre y LCR

Otra forma de presentación Otra forma de presentación radiológicaradiológica

Aumento del tamaño de los espacios de Virchow-RobinAumento del tamaño de los espacios de Virchow-Robin

Están llenos de Están llenos de criptococcoscriptococcos

Pseusoquistes Pseusoquistes gelatinososgelatinosos

TATACC Áreas redondeadas de contornos suavesÁreas redondeadas de contornos suaves

Isodensas con el LCRIsodensas con el LCR No realzan con contraste (las distingue No realzan con contraste (las distingue

de los abcesos de la toxoplasmosis)de los abcesos de la toxoplasmosis)


HistopatologíaHistopatología

PatologíaPatología

Otros …Otros …

HistoplasmosisHistoplasmosis


CandidiasisCandidiasis AspergilosisAspergilosis CoccidioidomicosisCoccidioidomicosis

LINFOMA PRIMARIO LINFOMA PRIMARIO CEREBRALCEREBRAL

IntroducciónIntroducción

Linfoma no Hodking agresivoLinfoma no Hodking agresivo

I. Zazpe, P. de Llano y cols., 2005

Se origina en:Se origina en: CerebroCerebro OjoOjo LeptomeningesLeptomeninges Médula espinalMédula espinal

** Sin evidencia de linfoma en otra localización al Sin evidencia de linfoma en otra localización al momento del diagnósticomomento del diagnóstico

Se presenta cuando CD4 Se presenta cuando CD4 < 50 mm< 50 mm33

Marcelo Corti, Florencia Villafañe, 2004

Células de tipo B (Indistinguible de los linfomas Células de tipo B (Indistinguible de los linfomas sistémicos NH)sistémicos NH)

Se desconoce porqué se desarrolla en un Se desconoce porqué se desarrolla en un órgano que carece de sistema linfáticoórgano que carece de sistema linfático

HipótesisHipótesisCélulas neo se originan en un Células neo se originan en un

órgano linfoide y luego se órgano linfoide y luego se asientan en el SNC (moléculas asientan en el SNC (moléculas

de adhesión)de adhesión)


Relacion con VEBRelacion con VEB Shankar, SK., 2005

IncidenciaIncidencia

Ha aumentado 1,000 a 3,000 vecesHa aumentado 1,000 a 3,000 veces Se presenta 2 a 5 % de los pacientes Se presenta 2 a 5 % de los pacientes

con sidacon sida 1 % VIH (-)1 % VIH (-)

1,5 : 11,5 : 1 ♂ ♀♂ ♀


Peak 60 añosPeak 60 años

ClínicaClínica

Focalidad neurológica Focalidad neurológica 50 a 80%50 a 80%

Síntomas neuropsiquiátricos 20 a 30%

Hipertensión intracraneal 10- 20% Crisis epilépticas 5- 20%


Déficit pares craneanos múltipleDéficit pares craneanos múltiple Tiempo medio entre el comienzo de los síntomas Tiempo medio entre el comienzo de los síntomas

y el disgnóstico es de dos añosy el disgnóstico es de dos años

DiagnósticoDiagnóstico

SPECT y PCRSPECT y PCR100 % Sensibilidad100 % Sensibilidad

60 % Especificidad60 % Especificidad

Manji, 2004

Du Pasquier, I. J. Koralnik, 2003

Sangre Sangre

LCRLCR83 a 83 a 100% Sensibilidad100% Sensibilidad93 a 100 % Especificidad93 a 100 % Especificidad


Se presenta frecuntemente como lesiones Se presenta frecuntemente como lesiones intraparenquimatosasintraparenquimatosas


Supratentoriales Supratentoriales 85%85% Infratentoriales Infratentoriales 15%15%

Localizaciones frecuentes:Localizaciones frecuentes:

A nivel periventricular

Lóbulos frontales Núcleos basales

Dg diferencial más importante es con toxoplasmosis Dg diferencial más importante es con toxoplasmosis cerebralcerebral


Caracterización de la lesión Caracterización de la lesión


Lesiones únicas de gran tamañoLesiones únicas de gran tamaño Sust blanca periventricularSust blanca periventricular

Shankar, 2005

TACTAC

Lesiones hiperdensas que captan contrasteLesiones hiperdensas que captan contraste

De forma homogénea (>70%)

Patrón “bolas de algodón volantes”


RMNRMN

T2T2 Isointensas o hipointensas En contacto con el espacio subaracnoideo y que

se realzan con contraste

Pueden presentar edema perilesional y efecto masa

En contacto con epéndimo y meninges + captación En contacto con epéndimo y meninges + captación homogénea de contrastehomogénea de contraste

Patrón tipo Patrón tipo meningiomameningioma

No presentan calcificaciones y No presentan calcificaciones y son múltiplesson múltiples

Desapararecen con la Desapararecen con la administración de corticoides administración de corticoides

(TU fantasma)(TU fantasma)I. Zazpe, P. de Llano y cols., 2005

Anatomía patológicaAnatomía patológica

Células neoplásicas son idénticas a la de los Células neoplásicas son idénticas a la de los linfomas sistémicoslinfomas sistémicos

MacroscópicamenteMacroscópicamente se asemeja a los gliomas se asemeja a los gliomas de alto grado (pueden ser infiltrativos y zonas de alto grado (pueden ser infiltrativos y zonas necróticas)necróticas)

MicroscópicamenteMicroscópicamente →→ masas de células masas de células linfoides densamente pobladaslinfoides densamente pobladas

Células neo alrededor de los vasos Células neo alrededor de los vasos


HistologíaHistología

Tinción hematoxilina-eosina (40 X). Patrón angiocéntrico.

Infiltrado perivascular concéntrico de células tumorales.

Tinción de CD20 (40 X). Loslinfocitos tumorales expresan el

antígenoCD20, que es marcador de los

linfocitos B. Los linfocitos marcadospor la tinción se agrupan principalmente

a nivel perivascular, aunquetambién pueden encontrarse dispersos

en el parénquima cerebral.

Tratamiento Tratamiento CorticoideaCorticoidea QuimioterapiaQuimioterapia RadioterapiaRadioterapia


Recidivan hasta 90% en el primer añoRecidivan hasta 90% en el primer año

Biopsia estereotáctica precoz sin precoz sin corticoidescorticoides

Metotrexato IV mediante reservorio Ommaya

Radiación holocraneal 45 GyRadiación holocraneal 45 Gy

Health & Medicine

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